VERTREBRAL VE SPİNAL(OMURGA) YARALANMALAR Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

Spinal kord travmaları; erkeklerde, gençlerde, sıcak aylarda ve yaz mevsiminde daha çok görülmektedir. Araştırmalar; omurilik yaralanmalarındaki ölümlerin % 10’unun ilk 5 dakikada (solunum durması, kardiyak arest) ve % 54’ünün ise ilk yarım saatte olduğunu ortaya koymaktadır. 2 (Hausman 2006; Hancı 2007; Türeci 2007).

Spinal kord; oldukça karmaşık bir kemik-bağ yapısı ve hareket sistemi çerçevesinde, yaşamsal önem ve fonksiyonları olan bir omurilik segmentini korumaktadır.

Mesane ve bağırsak kontrolünde kayıpla sonuçlanır. Spinal kord travması Motor fonksiyon; Duyu; Refleks aktivite; Mesane ve bağırsak kontrolünde kayıpla sonuçlanır. Ayrıca spinal kord travmalı hastalar; beden imajı, rol performansı ve otonomide değişimin bir sonucu olarak önemli davranış ve emosyonel sorunlar da yaşayabilirler. 4 (Hausman 2006).

ANATOMİ Spinal kord kendisinden çıkan sinir köklerinin oluşturduğu periferik sinirler aracılığı ile beyin üst merkezlerinden gelen yada bu merkezlere ulaşması gereken mesajları ileten önemli bir yapıdır. Omurga travmalarında yaralanmaya son derece açık bir nöral yapıdadır.

ANATOMİ Vertebral kolon yukarıda kafa kaidesi aşağıda ise pelvis ile birleşir. Her bir vertebra önde gövde kısmı arkada içinde medulla spinalis (MS) ve sinir köklerinin geçeceği arka elemanlar olarak ayrılır. Vertebral kolon 5 ayrı bölgeden oluşmaktadır.

Spinal Kord Travmalarının Nedenleri Trafik kazası (% 39-45), Şiddet (% 24-25) Düşme (% 22), Spor kazaları (% 8, kayak, futbol gibi), Derinliği bilinmeyen suya yüksekten dalma, İş kazaları, Ateşli silah yaralanmaları, Zorlayıcı aşırı fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri, Sırt ve bele ağır cisim düşmesidir. 8 (Dramalı ve ark. 2003; Warms 2004; Hausman 2006).

SPİNAL KORD YARALANMALARI(SKY) Torakal vertebralar daha korunaklıdır. Vücut ağırlığının büyük kısmını taşıyan lumbal vertebralar en büyük vertebra grubudur. Kompresyon kırıkları ve intervertebral disk kaymalarına en duyarlı olan vertebra grubudur.

ANORMAL HAREKET

DİREK TRAVMA

SIKIŞTIRICI MEKANİZMA Vertebraların ön kısmında soğurulan kuvvetler kompresyon veya patlama kırıklarına sebep olabilir. Sığ sulara baş önde atlayanlarda ve yüksekten topukları üzerine düşenlerde görülür.

Yaralanma bölgesi Tüm çalışmalarda düşmeler sonrasında torakal ve lomber vertebralarda hasarlanma gözlenmektedir. Özellikle yüksekten topukları üzerine düşmelerde topuktan iletilen kuvvet lomber vertebraların korpuslarında patlama kırıklarına ve dislokasyonlara sebep olmaktadır.

FITIKLAŞMA : Vertebralar arasında bulunan diskler çeşitli travmalar sonucu fıtıklaşıp vertebral kolon içindeki kanala fıtıklaşıp medulla spinalise bası yapabilir. Fıtıklaşma derecesine ve seviyesine göre kişide değişik semptomlar olacaktır.

Servikal Vertebra Travması Vertebra yaralanmaları içinde en sık görülür. Künt, penetran ya da vertikal bası sonucu oluşur. En sık S5 ve S6 düzeyinde yaralanma görülür. Servikal spinal kordun; * tam kesisi kuadriplejiye,(kol ve bacakların ikisini birden etkileyen felç durumu) * S2 ya da S3 düzeyindeki yaralanma, tam solunum felcine, * S4-5-6 düzeyindeki yaralanma, klavikula altında derin tendon refleksi ve duyu kaybına neden olur. Servikal Vertebra Travması Servikal vertebra yaralanmalarında belirti ve bulgular travmaya maruz kalan bölgeye, büyüklüğüne ve oluşum mekanizmasına göre değişiklik gösterir. 18

Belirti ve bulgular Boyunda hassasiyet ve ağrı, Ekstremitelerde zayıflık, hissizlik, uyuşukluk, paralizi, Kan basıncında ve nabız sayısında azalma - düşme, Bilinçte değişiklikler, Belden aşağıda sıcaklık hissi, sırtta terleme, El bileği ve dirsekte fleksiyon (+), ekstansiyon (-), Palpasyon sırasında ağrı, hassasiyet, lokal ödem, deformite, Pitozis, ağız solunumu, S1 düzeyindeki travmalarda, başın “Cock-Rubin” (ördekbaşı gibi öne eğik) pozisyonunda olması, Erkeklerde penisin ereksiyonu. 19 (Eti Aslan 2004).

Torasik Vertebra Travması Spinal kordun bu alanı yapısal olarak daha iyi korunduğundan ve daha az hareketli olduğundan, torasik vertebralarda yaralanma daha az görülür. Ancak yaralanma olduğunda, sıklıkla yaralanma T12 düzeyindedir. * T1 düzeyindeki yaralanmalar; solunum gücünde azalma, parapleji ve kısmi bağımlılığa; * T2 ve T7 düzeyindeki yaralanmalar ise, paraplejiye neden olur. Torasik Vertebra Travması (Eti Aslan 2004; Hausman 2006). 20

Lomber Vertebra Travması Lomber travmalar, servikal vertebralardan sonra en sık yaralanan vertebralardır. Travma sonucu yaralanma en sık L1 ve L5 düzeyinde görülür. * Parapleji oluşur ve hasta destekle yürüyebilir. Lomber Vertebra Travması (Eti Aslan 2004; Hausman 2006). 21

Primer yaralanmayı kötüleştirir ve morbiditeyi arttırır. hiperfleksiyon, hiperekstansiyon, vertikal kompresyon (dikey olarak baskı altında sıkışması), aşırı rotasyon, penetran travmalar (ateşli silah yaralanmaları vb.) sonucu gelişir. Primer yaralanmayı kötüleştirir ve morbiditeyi arttırır. Sekonder yaralanmalar, nörojenik şok, vasküler hasar, hemoraji, iskemi ve sıvı elektrolit dengesizliğini içerir. 22 (Weigelt ve Klein 2002; Hausman 2006). 22

Spinal Kord Yaralanması Kafa (baş-boyun-yüz) travması Araç kazaları Dalma kazaları Yüksekten düşme veya atlama Ezilme yaralanmaları Yıldırım çarpması Baş-boyun-gövde ve karına silah yaralanmaları Çoklu travma Travma sonrası bilinci kapanan hastalar’da mutlaka birlikte spinal kord yaralanması geçirmiş olabileceği düşünülmelidir.

SKY-Hafif Yaralanma SKY olan her hastada nörolojik defisit yoktur. Anstabil kemik yaralanması spinal kord veya sinir huzmesi travması olmadan da görülebilir. Yerel ağrı, aynı yerleşimde hareket esnasında ağrı ve palpasyon yada perkusyon esnasında yerel hassasiyet mevcuttur.

SKY- Ağır Yaralanma Ciddi akut SKY olan hastalarda travmanın seviyesine göre duyu, refleks, otonom ve motor kontrollerde kayıplar meydana gelir. Spinal şok ciddi SKY’de karşımıza çıkabilir : hemipleji veya quadrpleji, refleks kaybı (arefleksia) ve hafif hipotansiyon durumudur. Hipotansiyon nörojenik kökenli olup sempatik tonusun kaybına bağlıdır.

SKY- Ağır Yaralanma Hipovolemik şokun aksine nörojenik şokta deri sıcak, pembe, kurudur, yeterli idrar çıkışı vardır ve bradikardi vardır. Vücut ısısını regüle edecek yeti de giderek kaybolur.

SKY- Ağır Yaralanma Servikal travma geçiren hastalarda en tehlikeli durum üst boyun omurga yaralanmalarıdır. İnterkostal ve diafragma kaslarına giden sinirlerin harabiyetine bağlı kişilerde solunum arresti kısa dönemde ortaya çıkar. Bu hastaların hava yolunun açılması ve solunumun devamlılığının sağlanması önceliklidir.

Sürücü Kaskını Çıkarma Tek kişilik teknik : 1- Kaskın bağlarını açın 2- Hastanın başucunda durun. 3- Kaskı çıkarmadan önce hastanın omuzlarının altına küçük bir yastık veya havlu rulosu koyarak boynun nötral pozisyona getirilmesini sağlayın.

Sürücü Kaskını Çıkarma 4- Ellerinizle başlığı iki tarafından kulak hizasında tutun ve mümkünse başlığı gevşetin. 5- Baş ve boynu aynı doğrultuda tutun ve başlığı yavaşça çekmeye başlayın.

Sürücü Kaskını Çıkarma 6- Burnu aşmak için geriye doğru eğin. 7- Burnu geçince nötrol pozisyona dönün. 8- Oksiput geçilince, parmaklar oksiputu çerçeveleyene, el ayaları da başlığın kenarında kalana dek, sakin ve düzenli hareketlerle ellerinizle ilerleyin.

Sürücü Kaskını Çıkarma 9- Daha sonra el ayalarınızın sakin ve düzenli hareketleriyle başlığı yavaş yavaş itin. 10- İşlem sona erene kadar baş ve boynu aynı doğrultuda tutmaya devam edin.

Sürücü Kaskını Çıkarma İki kişilik teknik : 1- Kaskın bağları açılır. 2- Ayakucunda duran kişi ellerini oksiput ve çeneye yerleştirir. 3- Baş ucundaki ikinci kişi baş ve boynu aynı doğrultuda tutarak kulakların üzerinden başlığın kenarlarını gevşetir.

Sürücü Kaskını Çıkarma 4- Geriye doğru eğerek burun aşılır ve nötral pozisyona geri dönülür. 5- Başlık kaydırılır. 6- İkinci kişi baş ve boynu aynı doğrultuda tutar. 7- Birinci kişi boyunluk, bant ve köpük yastıkları yerleştirir.

Sürücü Kaskını Çıkarma İki Parçalı Teknik : 1- Bir kişi elleri çene ve oksiputa yerleştirerek baş ve boynu aynı doğrultuda tutar. 2- Başlık kulak hizasında koronal düzlemde alçı testeresiyle kesilir. 3- Bağlantılar ve köpük kesilir.

Sürücü Kaskını Çıkarma 4- Ön bölüm çıkarılır. 5- Arka bölüm kaydırılarak çıkarılır. 6- Boyunluk, bant ve köpük yastıklar uygulanır.

Birincil Değerlendirme A (Airway): Hayayolu açıklığının sağlanması B (Breathing): Solunumun sağlanması ve sürdürülmesi, C (Circulation): Dolaşımın sürdürülmesi, C (Cervical) : Servikal stabilizasyon D (Disability): Yetersizliklerin değerlendirilmesi (Nörolojik değerlendirme), E (expose): Hastanın giysilerini çıkarma, E (Environmental): Çevre güvenliği F (Foley) : Foley sonda G (Gastrik) : Gastrik sonda (N/G) aşamalarını içerir. 45

SKY- İlk ve Acil Yardım İlkeleri Endotrakeal Entübasyon : Ağır SKY geçiren hastalarda hava yolunun erken açılması ve solunumun devamlılığının sağlanması önemlidir. Entübasyon sırasında baş nötral pozisyondan uzaklaşmamalıdır. Acil vertebra immobilizasyonu : Seconder yaralanmaları önler ve kalan spinal kord fonksiyonunu korur. Hastalarda sert boyunluk veya diğer benzer araçlarla servikal immobilizasyonu da içeren tam omurga stabilizasyonu yapılmalıdır.

SKY- İlk ve Acil Yardım İlkeleri Hastalar sert sırt tahtası ile transport edilmelidir. Deri zedelenmesi ve bası yaralarını önlemek için tahtanın 2 saatten önce hastanın altından alınması gerekir. Sıvı resüsitasyonu da spinal kord resusitasyonuna eşlik etmelidir. Dış kanamalara müdahale edilmeli. Olası bir iç kanama için tetikte olunmalıdır. Kapalı SKY yüksek doz metilprednizolon (30mg/kg IV 15dk yükleme ve 45 dk sonra 5.4 mg/kg/saat 23 saat boyunca devam edilir). Antiödem tedavi ile MS basısı en aza indirilir.

Dolaşımın sağlanması Kardiyovasküler fonksiyon yetersizliği otonom sinir sistemindeki bozulmaya bağlı olarak gelişir. Genellikle yaralanma T6 düzeyinin üzerindedir. Bradikardi, arteryal kan basıncında düşme ve beden sıcaklığında düşme sempatik uyarının kaybından kaynaklanır. Spinal kord da perfüzyonun bozulması nedeniyle sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması tedaviyi gerektirir. (Hausman 2006). 48

Solunumun sürdürülmesi Boyundaki yaralanmayı daha da kötüleştireceğinden başı arkaya eğip, çeneyi kaldırma manevrası kullanılmamalıdır. Bilinçsiz hastalarda çene öne çekilerek boyunu hareket ettirmeden dil dışarı çekilebilir(airway). Havayolunda kan, tükürük, kusmuk varsa aspire edilmeli ve oksijen verilmelidir. Hastaya havayolu açıklığını sağlamak için airway yerleştirilir, yüksek konsantrasyonda oksijen verilir Sekresyonları çıkarması için öksürmeye cesaretlendirilir ya da aspire edilir, Eğer gerekli ise entübasyon uygulanır, 49

Hareketsizliğin sağlanması Havayolu sağlandıktan sonra baş ve gövde atellenmelidir, böylece yerinden oynamış kemik parçalarının medulla spinalisi zedelemesi önlenir. Hastanın başı iki elle tutularak tespit edilir. Hiçbir zaman baş ve boyun bükülmemelidir. Aşırı derecede öne veya arkaya eğilmemelidir. Tespit sırasında direnç veya ağrıda artma olursa, daha fazla traksiyon uygulanmamalı boyun deforme olarak atellenmelidir. 50

Sekonder yaralanmaların önlenmesi Sekonder yaralanmaları önlemek için; hastaya sırt üstü pozisyon verilir, immobilizasyon sağlanır, pozisyon verilirken, uygun teknik kullanılır (vertebra kolon düz tutularak), hasta sert bir zemin üzerine yatırılır. 51 (Eti Aslan 2004).

Tartışma Emniyet kemeri olmayanlarda komplet defisit oranı (%28.9), emniyet kemeri olanlara göre (%19.6) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde çok olarak görülmüştür.

Her ne kadar emniyet kemeri kullanımına bağlı ikincil yaralanmalar görülse de hayatı tehdit edici birincil yaralanmaları önlediği için mutlaka kullanılmalıdır.

Emniyet kemeri spinal travmaları önlemede tek başına yerli değildir koltuk başlarının mutlaka bulunması ve sürücü yada yolculara göre mutlaka ayarlaması sağlanmalıdır.