ANKSİYETE Prof Dr Süheyla Ünal

Öğrenim hedefleri Korku ve kaygının tanımını yapar Kaygının işlevini tanımlar Normal ve hastalık düzeyindeki kaygının ayırımını yapar Hastaların kaygıyı ifade etmede kullandıkları farklı terimleri söyler Kaygının oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar

Öğrenim hedefleri Kaygının toplum içindeki sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler Kaygının ayırıcı tanısında yapılan sık hataları açıklar DSM-5 sınıflamasına göre anksiyete bozukluklarını sınıflandırır Morbid seyreden nedenlerinin sıklığını yaş ve cinsiyete göre sıralar Morbiditesi yüksek nedenleri öncelikle düşünür

Öğrenim hedefleri Erken yapılan ayırıcı tanının prognoza etkisini açıklar Kaygının farklı hastalıklarda görülebilecek özelliklerini sınıflar Farklı hastalıklarda görülen belirtilerin özelliklerini mekanizması ile açıklar. Farklı hastalıklarda başlangıç niteliğini tanımlar. Farklı hastalıklarda sık görülen ortaya çıkma zamanını belirtir.

Öğrenim hedefleri Farklı hastalıklarda görülen “arttıran/azaltan” “neden/durum” özelliklerini mekanizmaları ile açıklar. Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri mekanizması ile açıklar Farklı hastalıklarda semptomun görülmesi açısından riskli olan grupları gerekçesi ile açıklar

Öğrenim hedefleri Bir olguda risk faktörlerini belirler Eşlik edebilen tüm semptomları sayar Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar Eşlik edebilen tüm bulguları sayar Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik bulgu paketini açıklar

Öğrenim hedefleri Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden bulguların hastalık gelişim sürecindeki ilişkilerini açıklar Bir olguda semptoma eşlik eden bulguları epizoda uygun belirler

Öğrenim hedefleri Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar Ayırıcı tanıda kullanılan lab yöntemlerini semptomun özelliklerine uygun olarak seçer Lab yöntemlerinin ön tanıda yer alan hastalığa uygun sonuçlarını açıklar Ayırıcı tanıda kullanılan görüntüleme yöntemlerini semptomun özelliklerine uygun olarak seçer

Öğrenim hedefleri Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların semptomlarını özellikleri ile ayırt eder Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların bulgularını özellikleri ile ayırt eder Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların lab bulgularını özellikleri ile ayırt eder Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların görüntüleme bulgularını özellikleri ile ayırt eder

Öğrenim hedefleri Bir olguda ayırıcı tanı yapar Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerinin mekanizmasını açıklar Hastalığın epizoduna uygun tedavi protokolünü açıklar Bir olguda tedavi planı yapar

Öğrenim hedefleri Hastalığa etki eden psikososyal etkileri sonuçları ile açıklar Psikososyal etkilerin mekanizmasını açıklar Psikososyal tedavi protokolünü açıklar Psikososyal tedaviyi hastaya açıklar Hastalığın patojen mekanizmasına uygun farmakoterapötik ajanları sayar Farmakoterapötik tedavi protokolünü açıklar

Öğrenim hedefleri Medikal tedaviyi hastaya açıklar Hastalığın tedavisine uygun tamamlayıcı tedavi şekillerini sayar Komorbid hastalıkları sayar Komorbid hastalıkların tedavi endikasyonlarını açıklar Semptomun acil durum kriterlerini açıklar

Öğrenim hedefleri Semptomun acil durum tedavi protokolünü açıklar Semptomun acil durum tedavi protokolünde bulunan ilaçların veriliş şekillerini nedenleri ile açıklar

Öğrenim hedefleri Semptomun komorbid sevk kriterlerini açıklar Semptomun tedavi komplikasyonlarının sevk kriterlerini açıklar Semptomun acil sevk kriterlerini açıklar Semptomun tedavi sevkini yapar Tedavi edilmemiş semptomun komplikasyonlarını sayar Komplikasyonların sevk kriterlerini açıklar.

Kaygı Tüm insanların yaşadığı ve “nedeni bilinmeyen korku hali” olarak tarif edilen bir duygulanım şeklidir. Kişinin hissettikleri korku duygusuna çok benzerdir; ancak, kişi “neden korkuyorum” sorusuna yanıt veremez.

İyi tanımlanmış tehdit Bilinmeyen ya da hastalıklı şekilde tanımlanmış tehdit Korku Kaygı Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenleyen oss ile ilişkilidir Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir Korku ve kaygı kavramlarını tanımlar

Kaygının işlevi Çevrede olanlardan haberdar olma Geleceği planlama Çevre koşullarına uyum sağlama Tehdit durumlarında “kaç ya da savaş” tepkisini harekete geçirme Kaygının işlevini tanımlar

Kaygının işlevi Ağrı nasıl vücutta bir şeylerin yolunda gitmediğini haber veriyorsa kaygı da ruhsal dengemizi zorlayan bir olay olduğunu bize haber vermek üzere varolmuş bir duygulanımdır.

İşlevsel Kaygı Hafif ya da orta düzeyde kaygı daha iyi anlamamızı, daha hızlı ve daha uygun tepki vermemizi, başa çıkma becerilerimizin gelişmesini sağlar  Akut orta düzeyde kaygı ve korku performansı arttırır Normal ve hastalık düzeyinde kaygının ayırımını yapar

Hastalıklı kaygı Süregen yüksek düzeyde kaygı plan yapma kapasitesini, uygun yargılamada bulunmayı, becerileri kullanmayı, yararlı bilgiyi kavramayı engelleyerek düşünme ve eyleme geçmeyi ketleyebilir Normal ve hastalık düzeyindeki kaygının ayırımını yapar

Hastalıklı kaygı Kaygının patolojik oluşunu belirleyen üç ölçüt söz konusudur Şiddet Süre Günlük hayatı etkilemeye başlaması ve işlevselliği bozması

Hastalıklı kaygı Hafif +1 – hafif kıpırdanış, uyarılma, meydan okuma, yapıcı eyleme hazırlık Orta +2 –huzursuzluk ↑, güven↓, odaklanma↓, savunma eylemine hazırlık Şiddetli +3 – aşırı duyarlılık, algısal çarpıtmalar, savaşmaya ya da kaçmaya hazırlık Panik +4 –savaşma/kaçma ya da donakalma, öfke, dağılma

Hastalıklı kaygı Olağan durumlar konusunda akılcı olmayacak şekilde, orantısız olması Düşüncede çarpıtmalara neden olması Günlük etkinlikleri engellemesi Kontrol etmede güçlük yaşanması Şiddetli ve yoğun olması Kaçınma ve kaçmaya yönlendirmesi Belirgin bir sıkıntı, zorlanma oluşturması Uyumu bozması

Kaygı sözcükleri Daraltı Bunaltı Sıkıntı Gerginlik Anksiyete Tasa Endişe Evham Vesvese Kuruntu Hastaların kaygıyı ifade etmede kullandıkları farklı terimleri söyler

Evham Gelecekteki olası tehlikelerle ilgili olarak kontrol edilemez düzeye ulaşabilen olumsuz duygularla yüklenmiş düşünceler Gelecekteki olumsuz olaylara karşı hazırlıklı olmamızı sağlar Aşırı olduğunda yaygınlaşarak kişinin ”şimdi”yi yaşamasını engelleyerek işlevselliğini bozar

Kaygı ifadeleri “Sıkıntı geliyor, bunalıyorum ve boğulacak gibi oluyorum”. “Telefon çalsa kötü haber alacakmışım gibi geliyor, çok heyecanlanıyorum. Çocuklarımın ya da yakınlarımın başına kötü bir şey gelmiş olabileceğini düşünerek çok endişeleniyorum” “Aniden bir çarpıntı başlıyor, nefesim daralıyor. Kalp krizi geçiriyorum sanıyorum”.

Alarm sistemi Zihnimiz sorunlar ve tehlikeler karşısında bizi uyaracak erken uyarı sistemine sahiptir Bu sistem tehdit ya da tehlike karşısında organizmayı hızla harekete geçirerek savaş/kaç mekanizmaları aracılığı ile varlığını sürdürme çabasına girişir Geçmişte yaşamda varkalmak için fiziksel tehlikelere karşı harekete geçerken, günümüzde zihnimizdeki olumsuz bir düşünce ile bile tetiklenebilmektedir

Tehdite gösterilen tepkiler Uyaran Talamus Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi Duygusal tepki Amigdala Somatosensory korteks Hipotalamus Motor Korteks Planlı, istemli davranış Savaş ya da kaç tepkisi

SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaygının nörobiyolojisi FRONTAL KORTEKS . Uyaranların yorumu, tehdit algısı . Açık bellek, öğrenme . Koşullanmış korku ve duygusal belleğin söndürülmesi Ety:GABA/benzodiazepin reseptör kompleksi, 5 HT BASOLATERAL AMİGDALA Koşullanma Ety:5 HT, NA SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ . Otonomik belirtiler . Duygusal bellek Ety: NA STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaçınma davranışı Ety:5HT Lowry (2002) Kaygının oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar

Kaygının nörobiyolojisi Limbik Sistem (striatum, thalamus, amygdala, hippocampus, hypothalamus) Korku koşullanması Beklenti anksiyetesi Beyin sapı (raphe çekirdeği, lokus seruleus) Uyarılma, dikkat, irkilme OSS’nin kontrolü Solunumun kontrolü Periferik sistem Otonomik uyarılma HPA aksı aktivasyonu Visceral duyum aktivasyonu

Yaşam döngüsünde kaygının görünümleri Tepkisel bebek Ayrılık kaygısı Sosyal kaçınma Panik bozukluk Baskılanmış çocuk Tanıdık olmayanlardan kaçınma, utangaçlık, çabuk ağlama Sosyal fobi Yaş Yıllar .3 2 5 8 13 14-18 20 30 Adapted from: Pollack, et al., Psych Clin NA, 1995;18(4):785-801

Görülme sıklığı Toplumda yaşam boyu görülme sıklığı %5 Tüm kültürlerde en sık görülen mental hastalıktır Korku uyaranları ve kaygının içeriği kültüre göre değişkenlik gösterir Kadınlarda erkeklere göre %40-45 daha sık Başlangıç yaşı ortalama 13 Kaygının toplum içindeki sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler

Ayırıcı tanıda sık yapılan hatalar Gerçekçi bir korku yaşantısı olabilir Anksiyete bozukluğu düşünülen hastalarda daha sonra organik hastalık saptananların oranı %42 Diğer psikiyatrik hastalıklara da sıklıkla eşlik ettiği için hastanın diğer belirtileri ve belirtilerin öyküsü ayrıntılı sorgulanmalıdır Kaygının ayırıcı tanısında yapılan sık hataları açıklar

DSM-5 sınıflandırmasına göre kaygı bozuklukları Agorafobi Özgül fobi Sosyal kaygı bozukluğu Panik bozukluğu Panik atak Ayrılık kaygısı bozukluğu Seçici mutizm Yaygın endişe bozukluğu Madde/İlacın neden olduğı anksiyete bozukluğu Diğer tıbbi nedenlere bağlı anksiyete bozukluğu DSM-5 sınıflamasına göre anksiyete bozukluklarını sınıflandırır

Görülme sıklığı ve başlama yaşı Başlama yaşı Görülme sıklığı % Panik Bozukluk geç ergenlik,30’lu yaşlar 1.5 -3.5 Agorafobi 0.6-1.6 Özgül fobi 10 -11 Sosyal fobi orta ergenlik 3 -13 YEB çocukluk/ergen K>E 3 - 5 Ayrılma anksiyetesi çocuk/yetişkin 5.5 bozukluğu Seçici mutizm çocuk/yetişkin 1-5/10000 Morbid seyredenlerin sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler

Kaygılı hastada akla gelecek durumlar Anksiyete bozuklukları Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Genel tıbbi durumlara bağlı kaygı bozukluğu Madde zehirlenmesi ya da yoksunluğu Ajite depresyon Diğer ruhsal hastalıklar Morbiditesi yüksek nedenleri öncelikle düşünür

Erken tanının önemi Kaygı patolojik düzeye ulaşır ulaşmaz, kaygıyı azaltacak tedaviler uygulanır, kaygıyla uygun şekilde başa çıkma mekanizmaları geliştirilirse kişi bu süreçten güçlenerek, dayanıklılık geliştirerek çıkabilir. Erken yapılan ayırıcı tanının prognoza etkisini açıklar

Kaygının farklı yüzleri Fobi Özel bir durum ya da nesneden mantıklı olmayacak düzeyde korkma Panik Bozukluk Ani, nedensiz korku atakları, arada beklenti kaygısı Yaygınlaşmış Endişe Bozukluğu Herhangi bir neden olmaksızın abartılı ve süregen bir kaygı hali, düşüncelerin duygusal bileşenin işlemlenemeyip, otonom belirtilerin kısıtlanması Kaygının farklı hastalıklarda görülebilecek özelliklerini sınıflar

Kaygı bozukluğu belirtileri PANİK BOZUKLUK Nefes güçlüğü Göğüs ağrısı Baş dönmesi Biliş: Ölme, bayılma, delirme korkusu YAB Kas gerginliği Baş ağrısı Biliş: Yaşamım kendi kontrolünde olmadığına dair endişe ÖZGÜL FOBİ Kaygı Taşikardi Otonomik uyarılma Kaçma/Kaçınma Biliş: Korku SOSYAL FOBİ Yüz kızarması Konuşma ketlenmesi Tremor Biliş: Mahcup düşmekten korkma Farklı hastalıklarda görülen belirtilerin özelliklerini mekanizması ile açıklar.

Başlangıç niteliği Panik bozuklukta aniden başlar Agorafobide, kaçmanın mümkün olamadığı durumlarda tetiklenir Fobik bozuklukta fobik uyarana maruz kalındığında başlar Yaygın kaygı bozukluğunda sürekli bulunur Hemen tüm kaygı bozuklukları stresli olayları takiben başlar ya da şiddetlenir Farklı hastalıklarda başlangıç niteliğini tanımlar.

Ortaya çıkma zamanı Panik bozuklukta genellikle akşamları ve gece uykuda ortaya çıkabilir Yaygın kaygı bozukluğunda her zaman bulunur, sürekli uyarılma nedeniyle uyku bozukluğu oluşturur Fobilerde fobik uyarana maruz kalındığında ortaya çıkar Ayrılık kaygısında, bağlanma nesnesinden ayrıldığında ortaya çıkar Farklı hastalıklarda sık görülen ortaya çıkma zamanını belirtir.

Kaygının şiddetini etkileyen durumlar Hasta kaygı yaşama olasılığı olan yerlerden kaçındığında kaygısı geçici olarak azalır. Ancak bu kaçınmalar, kaygının bilişsel, duygulanımsal ve davranışsal belirtileri döngüsel bir şekilde birbirlerini etkileyerek pozitif geribildirim mekanizmasıyla bulguların şiddetlenmesini sağlar Farklı hastalıklarda görülen “arttıran/azaltan” “neden/durum” özelliklerini mekanizmaları ile açıklar.

Risk etkenleri Ailede anksiyete bozukluğu öyküsü Kaygılı mizaç Madde kullanımı öyküsü Tıbbi hastalık öyküsü Olumsuz duygulanım özellikleri Yalnızlık Düşük sosyoekonomik düzey … Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar

Risk etkenleri Kendisi için önemli olan birinden ayrılma tehdidi Gelişimsel faktörler (Aşırı ebeveyn koruyuculuğu veya yoksunluğu, sıcak ve yakın ilişki eksikliği) Stresli yaşam olayları (Karşılaşılan tehlikeler, geçirilen hastalıklar, travmalar)

Risk etkenlerinin nörobiyolojik mekanizmaları Genetik yatkınlıkla anksiyete duyarlılığı Panik için 1. derece yakınlarında olanlarda ailesel geçiş riski %17-20 GABA/benzodiazepin reseptör işlev bozukluğu, GABA düzeyinde azalma Temporal lob aktivitesinde artma Amigdala aşırı aktivitesi ve aktivite düzensizliği, aşırı otonomik tepki Lokus seruleusta aktivite artması Noradrenerjik sistemin aşırı etkinleşmesi 5-HT reseptör işlev bozuklukları Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri mekanizması ile açıklar

Risk grupları Aile öyküsü olanlar Tıbbi hastalık öyküsü olanlar Madde kullanımı öyküsü olanlar Travma ya da olumsuz yaşam olayı öyküsü olanlar Kullandığı ilaçlara, yeni ilaç başlamaya, ilaç kesmeye bağlı *Organizmanın tehdit algısını tetikleyebilecek herhangi bir etkenin varlığı Farklı hastalıklarda semptomun görülmesi açısından riskli olan grupları gerekçesi ile açıklar

Risk etkenlerini sorgulama Ayırıcı tanı ve tedaviyi planlama açısından her olguda yatkınlaştırıcı, tetikleyici, sürdürücü risk etkenleri ve koruyucu etkenler mutlaka sorgulanmalıdır. Bir olguda risk faktörlerini belirler

Eşlik eden belirtiler Kaygı organizmanın tehdit ve tehlikede olduğunu gösterdiği için tıbbi ve psikiyatrik hastalıkların tüm belirtileri kaygıya eşlik edebilir Ayırıcı tanı, eşlik eden belirtilerin özellikleri göz önünde bulundurularak yapılır Eşlik edebilen tüm semptomları sayar

Panik bozukluk belirti paketi Aralıklı olarak beklenmedik panik atakların olması Atakların sıklığının periyodisite göstermesi Giderek artan ataklar 1 aydan uzun süren beklenti anksiyetesi Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Agorafobi belirti paketi Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma Kapalı yerler Sırada beklemek Araba kullanmak Toplu taşım araçlarına binmek Yalnız kalmak Kalabalık Alışveriş merkezlerinde bulunmak İki ya da daha fazla durumdan kaçınma 6 aydan uzun sürme

Özgül fobi belirti paketi 6 aydan uzun süre, işlevselliği bozacak düzeyde bir nesne ya da durumdan aşırı korkma Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Sosyal kaygı bozukluğu belirti paketi 6 aydan uzun süre sosyal ortamlarda bulunurken ya da performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak Bu durumlardan kaçınmak İşlev bozukluğu göstermek Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Yaygın endişe bozukluğu belirti paketi En az 6 aydır çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde En az iki alanda; İş, aile ve çocuklar, sağlık, gelir, küçük sorunlar konusunda kontrol edilemez aşırı endişe hali Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi, Potansiyel bir tehlikeden korunmak için plan yapma, erteleme, güvence arama Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Tıbbi nedenlere bağlı kaygı bozukluğu belirti paketi Tıbbi durumlara bağlı olarak ortaya çıkan obsesyon, anksiyete atakları ya da yaygın endişe hali Travmatik beyin hasarı, diğer beyin lezyonları, tiroid, adrenal bez gibi endokrin sistem hastalıklarına bağlı özgün belirtiler Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozuklukları Kardiovasküler:Anjina, aritmiler, MI, SVT Endokrin/Metabolik: Cushing, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoglisemi, hiperkalemi, feokromastoma, B12 ve folat eksikliği Nörolojik: SSS tümörleri, demans, migren, inme, TIA, epilepsi, Parkinson hastalığı Solunum sistemi: Astım, KOAH, pulmoner emboli Diğer: Anemiler, SLE *Her hastalığa özgü belirtiler sorgulanmalıdır.

Maddeye bağlı kaygı bozukluğu belirti paketi Madde/ilaç kullanımı ya da yoksunluğuna bağlı oluşan kaygı belirtileri Kullanılan maddenin uyuşturucu/uyarıcı olmasına göre ortaya çıkan ek belirtiler Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Ayrılık kaygısı bozukluğu belirti paketi 6 aydan uzun süre kişinin bağlanma figüründen ayrılma durumunda ya da ayrılma beklentisinde aşırı kaygı yaşaması Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Seçici mutizm belirti paketi Akıcı konuşma becerisine sahip olduğu halde konuşmanın gerektiği sosyal durumlarda konuşmama (karşı cinsle konuşamama, sadece belirli kişilerle konuşma, belirli meslek gruplarıyla konuşma) Bireyin eğitim ve meslek becerilerini ya da sosyal iletişimini engellemesi En az bir ay sürmesi Konuşma başarısızlığının bilgi eksikliğinden veya konuşulan dille ilgili olmaması

Başka yerde tanımlanmamış kaygı bozuklukları Daha önce tanımlananların dışında sorunlu kaygı durumları Eşik altı ya da atipik belirtiler Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Eşlik eden bulgular Kardiyovasküler sistem: Çarpıntı, kan basıncı artışı ya da azalması, bayılacak gibi olma/ bayılma Solunum sistemi: Hızlı soluma, boğulacak gibi olma, göğüs üzerinde basınç hissi Gastrointestinal sistem: İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, mide yanması Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Eşlik eden bulgular Sinir-kas sistemi: Reflekslerde artış, irkilme tepkisi, el titremesi, kaslarda sertlik, yüz kaslarında gerginlik, genel bir halsizlik, hareketlerde sarsaklık Deri: Terleme, yüzde kızarma/solma, kaşınma, sıcak/soğuk basması Üriner sistem: Sık sık idrara çıkma Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Eşlik eden davranış bulguları Huzursuzluk, fiziksel gerginlik, titreme, irkilme tepkisi, aşırı uyarılma, hızlı konuşma, koordinasyon kaybı, kazaya yatkınlık, kişilerarası ilişkilerden çekilme, kaçma, kaçınma, baskılanma Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Eşlik eden bilişsel bulgular Dikkat ve odaklanma azlığı, unutkanlık, yargılama hataları, zihinsel aşırı uğraş, düşüncede durmalar, algı alanı daralması, yaratıcılıkta ve üretkenlikte azalma, bilinç bulanıklığı, nesnellik kaybı, kontrolünü kaybetme korkusu, korkutucu görsel imajlar, yaralanma, hastalanma ya da ölme korkusu, kabuslar Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Eşlik eden duygular Korku, sonunun geldiği hissi, sinirlilik, acelecilik, tahammülsüzlük, sabırsızlık, öfke, suçluluk, utanma, engellenme, çaresizlik, terör, donakalma, duygusuzluk Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Tipik bulgu paketleri PANİK BOZUKLUK Sık nefes alma Taşikardi Hipertansiyon YAB Kaygılı, gergin bir duruş Tanı öykü ile konur ÖZGÜL FOBİ Korku nesnesi ile karşılaştığında aşırı uyarılma bulguları Diğer zamanlarda bulgusuz Tanı öykü ile konur SOSYAL FOBİ Yüz kızarması Konuşma ketlenmesi Tremor Terleme Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik bulgu paketini açıklar

Agorafobiye özgü bulgu paketi Muayenede kaygılı görünüm dikkati çeker Öyküde; Kaygılı duygulanım- Panik atak geldiğinde kaçamayacağını düşündüğü ortamlarda kaygının bedensel belirtilerini yoğun hissetme Kaçınma temelli başa çıkma mekanizmaları kullanma İşlev bozukluğu sergileme

Ayrılık kaygısına özgü bulgu paketi Psikiyatrik muayene belirgin bir bulgu saptanmayabilir Öyküde bağlanma kişisinden ayrı kalındığında sempatik sinir sistemi aktivasyonu yakınması dile getirilir

Seçici mutizme özgü bulgu paketi Hasta yakınları tarafından getirilmiş olabilir Mutistik durum psikiyatrist için de devam edebilir Tanı öyküden yola çıkılarak konur

Bulguların hastalık gelişim sürecinde etkileşimi Kaygının bilişsel, duygulanımsal ve davranışsal belirtileri döngüsel bir şekilde birbirlerini etkileyerek pozitif geribildirim mekanizmasıyla bulguların şiddetlenmesini sağlar Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Olgu Bayan A, 27 yaşında. Psikiyatri polikliniğine huzursuzluk, tetikte olma hissi, çabuk yorulma, kendini işine verememe yakınmaları ile başvuruyor. Zaman zaman kötü giden bir şey olacağı duygusu yaşadığını ve yakınları için endişelendiğini belirtiyor. Geleceği için endişe duyuyor ve bunu kontrol etmekte zorlanıyor. Bu yakınmalarının 1 yıla yakındır devam ettiğini söylüyor. Çabuk tepki verme, aşırı sinirlilik ve uykuya dalmada güçlükten yakınıyor. Psikiyatrik görüşme esnasında sürekli huzursuz olan, sık sık nefes alan yapan hastada saptayabileceğiniz bulgular nelerdir? Bir olguda semptoma eşlik eden bulguları epizoda uygun belirler

Olguda psikiyatrik muayene bulguları Kaygılı, gergin, huzursuz görünüm Bilinç açık, koopere Dikkatte azalma, dikkati odaklama güçlüğü Duygulanım: Kaygı ve huzursuzluk, çabuk uyarılma Düşünce içeriğinde “kötü şeyler olacağına dair korkulu bekleyiş” bulunuyor.

Ayırıcı tanıda kullanılan laboratuvar yöntemleri Anksiyete oluşturma potansiyeli olan tıbbi hastalıklar içinde MI, pulmoner emboli, serebrovasküler olaylar gibi yaşamı tehdit edici olanlar öncelikle düşünülerek, ayırıcı tanı için gerekli tetkikler hızla istenmelidir Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların laboratuvar bulguları Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri

Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri MI: EKG Pulmoner emboli: PA akciğer filmi SVO: Beyin MR Tiroid hastalıkları: Tiroid USG Ayırıcı tanıda kullanılan görüntüleme yöntemlerini semptomun özelliklerine uygun olarak seçer

Ayırıcı tanı Anksiyete bozukluklarının alt tipleri Ajite depresyon Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Prepsikotik, predemansiyel süreç Genel tıbbi durum Madde zehirlenmesi ya da yoksunluğu Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar

Ayırıcı tanı için Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların semptomlarını özellikleri ile bulgularını özellikleri ile lab bulgularını özellikleri ile görüntüleme bulgularını özellikleri ile ayırt edici özelliklerini dikkate almak gerekir

Yoğun kaygının tedavisi Amigdala etkinliğini azaltmak için Farmakoterapi-B blokür Psikoterapi-Davranışçı terapi PFK etkinliğini arttırmak için Farmakoterapi:BZD, GABAerjik ajanlar, 5 HT Psikoterapi: Dinamik, Bilişsel, Destekleyici Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar

Tedavi planı Yoğun kaygıyı giderme Etyolojik nedene ve problemlere yönelme Eşlik eden hastalıkları/durumları saptama ve müdahale etme Relapsları önleme Hastalığın epizoduna uygun tedavi protokolünü açıklar

Hastalığı etkileyen psikososyal etkenler Güvensiz bağlanma Erken travmalar, erken kayıplar Aşırı koruyucu ebeveyn Olumsuz sosyal koşullar Eğitim düzeyi düşüklüğü Yalnız yaşamak Hastalığa etki eden psikososyal etkileri sonuçları ile açıklar

Psikososyal etkilerin mekanizmaları Erken bebeklik döneminde anneyle/bakıcıyla güvensiz bağlanma Erken çocukluk travmaları Olumsuz yaşam koşulları Sosyal destek azlığı Psikososyal etkilerin mekanizmalarını açıklar

Psikoterapötik uygulamalar Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak Anksiyete belirtilerinden korkmamayı öğrenmek Davranıçcı terapi Kaygı oluşturan durumlarla yavaş bir şekilde karşılaşma Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması Psikososyal tedavi protokolünü açıklar

Kaygının psikoterapisinde temel mantığın açıklanması Kaygıyı azaltmak için kaçma/kaçınma davranışına yönelmek, kaygının pekişmesini ve giderek şiddetlenmesini sağlar Kaygı uyaran duruma maruz kalındığında ise bir süre kaygı tırmansa da, bir süre sonra sabitlenir, sonra da azalmaya başlar O nedenle kaygı uyaran duruma maruz kalmak sorunun çözümü için uygun bir tutumdur Psikososyal tedaviyi hastaya açıklar

Tedavi planlama Hastanın yaşı, eğitim durumu, içgörüsü, motivasyonu, tedavi seçimine göre tedavinin planlanması önem taşır Hastanın beklentisi ilaç tedavisinden yana ise farmakoterapi planlanır Psikoterapiye uygunsa ve beklentisi bu yönde ise psikiyatriye sevk edilir Bir olguda tedavi planı yapar

SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Farmakoterapi FRONTAL KORTEKS . Uyaranların yorumu, tehdit algısı . Açık bellek, öğrenme . Koşullanmış korku ve duygusal belleğin söndürülmesi BDT/ SSRIs/BDZs BASOLATERAL AMİGDALA Koşullanma SSRI, BDZ, beta blokür SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ . Otonomik belirtiler . Duygusal bellek SSRI, BDZ, beta blokür STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaçınma davranışı SSRI, davranışçı tedavi Lowry (2002) Hastalığın oluş mekanizması üzerinden etki eden farmakoterapötik ajanları sayar

Farmakoterapi Benzodiyazepinler Beta blokürler Serotonerjik ilaçlar Geri Dönüşümlü Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (RİMA- Moklobemid)) Antikonvülsanlar (Pregabalin) Farmakoterapötik ajanları sayar

Tedavi protokolü Panik bozukluk, Fobik bozukluklar, Ayrılık kaygısı SSRI+BZD+Beta blokür (15 gün-2 ay) RIMA+BZD+Beta blokür SSRI veya RIMA en az bir yıl devam edilip, azaltılarak kesilir Yaygın anksiyete bozukluğu SNRI+Pregabalin Farmakoterapötik tedavi protokolünü açıklar

Medikal tedavinin hastaya açıklanması Kullanacağı ilaçların etki mekanizmaları, başlama dozları, etkinin başlama süresi, yan etkiler, yan etkilerin süresi, doz arttırımı, tedavinin süresi, tedaviyi sonlandırma süreci SSRI BDZ Kaygı şiddeti Zaman (haftalar) Tedavi süresi Kesme 6 12 Medikal tedaviyi hastaya açıklar

Tamamlayıcı tedaviler Grup psikoterapisi Gevşeme eksersizleri Uğraş terapisi Hastalığın tedavisine uygun tamamlayıcı tedavi şekillerini sayar

Eş hastalanma Kaygı, depresyon ve madde kullanım bozuklukları sıklıkla birlikte bulunurlar Kaygı bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları sayar

Depresyonla birlikteliği Kaygı Endişe/korku Panik ataklar Bedensel belirtiler Ajitasyon) Dikkat azlığı Uykusuzluk Huzursuzluk Yorgunluk İntihar riski Çökkün duygudurum Umutsuzluk Kilo Kaybı İlgi ve haz kaybı Suçluluk Aşırı uyarılmışlık Çaresizlik Fobiler Kompulsiyonlar Hem anksiyete hem depresyon belirtileri birlikte bulunur Çarpıntı, titreme, ağız kuruluğu gibi otonomik belirtiler olabilir

Komorbid hastalıkların tedavisi Depresyon işlev bozukluğu oluşturacak düzeyde ise Madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı gelişmişse Komorbid hastalıkların tedavi endikasyonlarını açıklar

Acil durum kriterleri İlk panik atak İntihar girişimi Disosiyatif belirtiler Semptomun acil durum kriterlerini açıklar

Acil durum tedavisi Panik atak tedavisi Basit direktiflerle soğukkanlılığı sağlamak Güven sağlamak, gerilimi azaltmak Kesekağıdına nefes aldırmak Panik atak konusunda bilgilendirme Lorazepam, alprazolam ya da beta blokür verme Hastalığın acil durum tedavi protokolünü açıklar

Acil tedavi Benzodiyazepinler ağızdan verilmelidir. Im uygulamanın etkisi geç başlar. Iv uygulama solunum depresyonu yapabilir. Beta blokürler acil tedavide uygun seçenektir Semptomun acil durum tedavi protokolünde bulunan ilaçların veriliş şekillerini nedenleri ile açıklar

Komorbid sevk kriterleri Ağır depresyon Madde kötüye kullanımı/entoksikasyonu/bağımlılığı Tıbbi nedenler Hastalığın komorbid sevk kriterlerini açıklar

Tedavi komplikasyonları sevki Serotonin sendromu Serotonin kesilme sendromu Benzodiyazepin bağımlılığı Semptomun tedavi komplikasyonlarının sevk kriterlerini açıklar

Acil sevk kriterleri Ölümcül bir tıbbi hastalık şüphesi varsa Kaygı katastrofik düzeydeyse Panik atak, müdahaleye rağmen yatışmadıysa İntihar riski ya da girişimi varsa Serotonerjik sendrom gelişmiş durumlar Serotonin kesilme belirtileri gelişmiş durumlar Hastanın psikiyatriye acil sevk kriterlerini gerekçeleri ile açıklar

Psikiyatriye sevk Tedaviye dirençli durumlar Komorbiditesi olan durumlar İşlev bozukluğu belirginleşmiş durumlar Semptomun tedavi sevkini yapar

Komplikasyonlar Depresyon (%50) Madde bağımlılığı Belirgin işlev bozukluğu Tedavi edilmemiş semptomun komplikasyonlarını sayar

Komplikasyonların sevk kriterleri Depresyon ağırlaştığında Kaygı tolere edilemez düzeye geldiğinde İşlev bozukluğu ilerlediğinde Komplikasyonların sevk kriterlerini açıklar