OLİGOMETASTATİK HASTALIKTA RADYOTERAPİ Dr. Züleyha Akgün

tanım Spektrum teorisi: Kanser dokusu içinde sessiz ve agresif hücreler bulunur. Lokal/bölgesel rezidü hastalık uzak metastazlara neden olabileceğinden lokal/bölgesel tedavi önemlidir (Hellman, 1994) Oligometastaz: Sınırlı sayıda ve yerleşimde metastatik hastalık (Weichselbaum, R. R. & Hellman, S, 1995) Orta dereceli metastatik kapasitesi olan tümörlerin yayılımı bazı organlara sınırlıdır ve metastazları da sınırlı sayıdadır (Weichselbaum, R. R. & Hellman, S, 2011) Bu grup hastalarda lokal tedaviler etkili olabilir

tanım Niibe, Jpn J Clin Oncol 2010

tanım Oligometastatik NSCLC çalışmaları hastalarının çalışmaya alım kriterlerinin 5 ve altı metastaz ile sınırlar, fakat hastaların çoğunluğunu 3 ve altı metastazı olan hastalar oluşturur¹ Yaygın hastalıkta oligometastatik NSCLC rölatif prevalansı %26-50 ² ¹ Parikh RB, Cronin AM, Kozono DE, Oxnard GR, Mak RH, Jackman DM, et al. Definitive primary therapy in patients presenting with oligometastatic non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2014) 89:880–7. ²Yano T, Okamoto T, Haro A, Fukuyama S, Yoshida T, Kohno M, et al. Local treatment of oligometastatic recurrence in patients with resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer (2013) 82:431–5.

tanım

nasıl olur? Uppal A, Clin Exp Met, 2014

kim bunlar?

kim bunlar? Adezyon, invazyon, motilite ve intrasellüler iletişim iki veya daha çok miRNA tarafından değiştirilebilir Uppal et al, Oncotarget 2015

nasıl tanıyalım? Beyin MR PET-BT Patoloji Moleküler çalışma… PETCT ile evre1-3 hastalıkta %15 oranında evre 4’e upgrade olmuş, bununla beraber genel sağkalım oranları da artmıştır Beyin MR dan başka bir yöntemle değerlendirilmemelidir Resimdeki sağ akciğerdeki kitleyi görüyoruz soldaki nodulu de görüyoruz onun aktivitesinin olmadığını da görüyoruz ama bu M1a

nasıl tanıyalım? Metastaz sayısının yanısıra; yaş, performans durumu, tümör hacmi, histoloji, tümör yerleşimleri, progresyon hızı, genetik de agresif lokal tedavinin faydasını belirlemede gözönüne alınmalı Camidge DR, Pao W, Sequist LV. Acquired resistance to TKIs in solid tumours:learning from lung cancer. Nat Rev Clin Oncol (2014) 11:473–81. Uzun süre crizotinib kullanmış hastalardaki progresyon için oligorezistan tanımı yapılmıştır

tedavi Cerrahi; metastatik hastalarda patolojik konfirmasyon, semptomların eliminasyonu açısından faydalı Agresif metastaz tedavisi ilk olarak sınırlı beyin metastazında gösterildi. Radyofrekans ablasyon da lokal tedavide kullanılıyor Gelişen teknoloji ile radyoterapi de etkili lokal tedavi seçenekleri arasındadır SBRT, BED 100 üzerinde olduğunda cerrahi ile yarışabilecek kontrol oranlarına sahiptir Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ,et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med (1990) 322:494–500. Patchell faz3 randomize çalışmada cerrahi+WBRT uyglanan hastaların WBRT den daha uzun yaşadığını gösterdi 40 hafta/15 hafta, ancak komorbid hastalar rt sepetindeydi

tedavi Bergsma, Frontiers in Oncology, 2017

akciğer Cerrahi ile tarihsel serilerde akciğer metastazlarında hastalıksız sağkalım ve tüm sağkalımın arttığı gösterilmiştir. Çeşitli prospektif çalışmalarda SBRT’nin etkinliği ve güvenirliği gösterilmiştir. Rusthoven et al. Prospektif faz 2 çalışma; 2 yıllık lokal kontrol %96, grade 3 events %8

akciğer Badakhshi, Strahlenther Onkol 2013

akciğer NCCN version1.2018 M1a Karşı akciğer de tümör nodulü/nodülleri Plevral, perikardiyal nodül/nodüller Plevral, perikardiyal effüzyon M1b: Toraks dışı tek organda tek metastaz(bölgesel olmayan lenf nodülü dahil) M1c: Toraks dışı multipl metastaz

akciğere nasıl yaklaşalım HAREKET YÖNETİMİ YAPAMIYORSAK UZAK DURALIM Respiratory gating Realtime tumor tracking 4D CT simülasyon Abdominal kompresyon, nefes tutma 3x18 Gy Double arc 10 MVFFF

akciğer BED10˃50 Gy

akciğer 8x7,5 Gy 3x20 Gy

sürrenal NSCLC hastalarının ilk başvuruda %5-10’unda ortaya çıkar, soliter metastaz olarak %2-3’ünde gözlenir SBRT ile lokal kontrol oranları %74’ü bulmuştur

karaciğer İlk tanıda KC tutulumu %5’den azdır(SCC’de daha fazla) Rusthoven ve ark. Faz1/2 prospektif çalışmada 63 hastada 3 cm ve altındaki tm lerde 2 yıllık lokal kontrolü %100 olarak bildirdi Kamran ve ark NSCLC KC metastazlarının radyosensitif olduğunu bildirdi 3x18 Gy Double arc, 6 MVFFF

karaciğer Badakhshi, Strahlenther Onkol 2013

karaciğere nasıl yaklaşalım Kontrastlı BT(mümkünse trifazik) konturlama için Fiducial görüntü rehberliği için faydalı olabilir Hareket kontrolü esas 3x20 Gy Double arc, 10MVFFF

lenf nodları Conde-Moreno, Clin Trans Oncol, 2016

diğer organlar Soliter kemik ve cilt metastazlarını kapsayan daha az data var, çalışmaların çoğu oligometastaz grupla sınırlı değil RTOG 0631 çalışması oligometastatik hastalıkta lokalize spine met 1x8 Gy & 1x16 Gy sonuçları bildirilmedi

diğer organlar 24 Gy/1 fr, Grade 3-4 toksisite gözlenmemiş 1x24 Gy 10 MVFFF, Double arc

fraksiyon 14 randomize çalışma/3576 hasta/1988-2005 Uzamış fraksiyone rejimler torasik semptomları daha çok azaltmaz Performans skoru iyi ise daha çok fraksiyon ve doz ile OS artar Uzamış fraksiyone ve yüksek dozlu rejimlerde yan etkiler daha fazla

doz/fraksiyon 668 hasta/7 çalışma/Cerrahi&RT Agresif torakal tedavi ile OS artar Agresif grupta 1 yıllık OS %74, palyatif grupta %32.3 RT dozu 40 Gy üzeri

RT+sistemik tedaviler KT & Lokal konsolidatif tedavi+KT Lokal tedavi+KT ile PFS uzar(11.3 vs 3.9 ay )

RT+sistemik tedaviler? Tek kol faz 2 çalışma Evre IV NSCLC (6 ˃met), 24 hasta Erlotinib + SBRT PFS 14.7 ay, OS 20.4 ay

RT+sistemik tedaviler Pembrolizumab+RT & Pembrolizumab Median OS 10.7 vs 5.6 ay

R çalışmalar, çalışmalar… Platin bazlı KT THE IAEA PHASE III RANDOMIZED TRIAL ON CHEMOTHERAPY +/- RADIOTHERAPY IN ADVANCED NSCLC(NCT00864331) Evre IIIB/IV NSCLC Konvansiyonel RT Hedef: tümör+ LN <200cc max volume ( sphere of 7.2 cm) Hayat beklentisi > 3 ay PFS Platin bazlı KT OS R KT sonrası torasik RT (10 Gy/1fx, 16 Gy/2fx) n=185 ASTRO 2017 Abstract 223 + 224, Rathod et al. + Jeremic et al.

ASTRO 2017, P. Iyengar, V. Tumati, Metastatik NSCLC KT CR Progression PR Stabil hastalık SBRT/hipofx +KT Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer: A Randomized Phase II Trial (CONSORT) People with progression after 1st line therapy were eligible? Thought they would be switched to 2nd line. Look at bracket and arrows please. So your arm says SAbR to all sites of disease – yet bottom line says primary disease either treated with SAbR or hypo – which is it? Clarified. Hipofx: LN + ise 40 Gy/15 fr ASTRO 2017, P. Iyengar, V. Tumati,

Lewis, Am J Clin Oncol, 2015

nerdeyiz?

sonuç olarak… İzole metastazlarda lokal tedavi düşünülmeli Tümör hacmi önemli Hastanın performansı önemli Metastaz sayısı 1-3 de başarı en çok Hastalıksız süre( 6 aydan uzun ise başarı artar)

sonuç olarak… Uygun evre 4 NSCLC hastalarında radikal radyoterapi(SBRT, hipofr) rejimlerin önemi giderek artmaktadır Hastalıksız sağkalım faydası gösteren tek kollu çalışmalar var (Iyengar et al., Gomez et al.) Randomize çalışmalar devam ediyor, gidişat olumlu Güncel sistemik tedavilerle(TKI, immunoterapi) beraber uygulamalar bazı faz1/2 çalışmalarda güvenli gözüküyor ve optimal kombinasyonlar araştırılıyor Multidisipliner çalışmaya her zamankinden daha çok ihtiyacımız var

Teşekkürler…

RT ne zaman yapılmalı, KT ile eş zamanlı metastatik odakların tamamının küratif tedavisi düşünüle bilir mi? Metastatik odakları palyatif dozlar da mı bırakalım? Metastatik nodüllerin RT’sini düşünür müsünüz? Nasıl düşünürsünüz, hangi dozda yapmak gereklidir?