PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ Prof. Dr. Murat AKKAYA Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

İlk kez 1900 yılında Dr. William HUNTER ağız infeksiyonlarının birçok sistemik hastalıktan sorumlu olduğunu iddia etmiştir.

Mattila ve ark. tarafından 1989 yılında yayınlan ve ateroskleroz ile orofasiyal infeksiyonlar arasındaki ilişkiyi gösteren ilk çalışma periodontal hastalıkları miyocard infarktüsü için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlamıştır. Mattila ve ark ise,

Dişeti hastalıkları mikroorganizmalardan kaynaklanan iltihaplardır Dişeti hastalıkları mikroorganizmalardan kaynaklanan iltihaplardır. Dişeti hastalıklarını oluşturan mikroorganizmaların hastalık yapma güçleri yüksek olduğundan, bulundukları ağız bölgesinden kan dolaşımına girdiklerinde özellikle kalp ve damar sistemine yerleşip buralarda da sorunlara neden olmaktadırlar. Ağız bakımına önem vermeyen bireylerde görülen mikroorganizmalar ve salgıladıkları zararlı ürünler kanın akışkanlığını azaltarak damarların daralmasına, tıkanmasına ve kalp krizi gibi ölümcül kalp damar hastalıklarına yol açmaktadırlar.

Dental problemlerin toksik şok sendromu ve beyin apsesine neden olduğu vakalar rapor edilmiştir. (Eley ve Manson, 2004) ++++++ Bu yolla,

Periodontal Hastalıklar Serebrovasküler Hastalıklar Wu ve ark., 2000 Solunum Yolu Hastalıkları Hayes ve ark., 1998 Baş ve Boyun Kanseri Tezal ve ark., 2005 Osteopöröz Wactawski-Wende, 2001 Kardiyovasküler Hastalıklar Mattila ve ark., 1989 Beck ve ark., 1996 Erken Doğum ve DDA Offenbacher ve ark., 1996 Kürklü, 2002 Diabetes Mellitus Kıran ve ark., 2005

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Aterosklerozis Koroner kalp hastalığı Anjina Myokard infarktüsü

PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDA NE TÜR BİR İLİŞKİ OLDUĞU İDDİA EDİLMEKTEDİR

Derin periodontal cep ve eksik diş sayısının KVH’lar için önemli bir risk faktörü olduğu iddia edilmektedir. (Latronico M ve ark., 2007)

Ağız hijyen düzeyi kalp hastalıklarıyla ilişkili bulunmuştur Ağız hijyen düzeyi kalp hastalıklarıyla ilişkili bulunmuştur. Kötü ağız hijyenli kişiler, iyi hijyeni olanların iki katı kardiyovasküler hastalık riski altındadırlar. (Syrjanen J.ve ark. 1989)

Periodontitisli hastalarda kardiyovasküler hastalık riski periodontitis olmayanlara göre %25 artmaktadır. Daha genç yaştaki erkeklerde ise risk %70’e kadar çıkmaktadır. (DeStefano ve ark. 1993)

Koroner kalp hastalığı olanların CD, PlI, BOP değerleri sağlıklılara göre daha kötüdür. (Machuca G ve ark., 2012)

Sigara, dislipidemi, hipertansyon ve diabet gibi risk faktörleri bir çok hastada koroner aterosklerozisin varlığını açıklayamamaktadır. (Grau ve ark., 1995) Kronik enflamatuar reaksiyona neden olan lokalize enfeksiyon bu bireylerde kardiyovasküler hastalığın altında yatan bir mekanizma olarak öne sürülmektedir.

İnflamasyonun ateroskleroz patogenezinde önemli bir rol oynadığına inanılmakta ve ateroskleroz ile diğer inflamatuar hastalıklar arasındaki muhtemel ilişkiye dikkat çekilmektedir. (Belstrøm D ve ark., 2012)

Periodontal hastalıklar, kronik kalp hastalığının geleneksel risk faktörlerinden bağımsız bir risk faktörü yada markırıdır. (Humpherey LL ve ark., 2008)

Kronik kalp hastalıklarının prevalans ve insidansı periodontal hastalıklarla birlikte artar ve bu nedenle de risk faktörü olarak tanımlanabilirler. (Bahekar AA ve ark., 2007) +++++++ Bu meta analiz çalışmasında-------------------------------------bu ilişkiyi ve periodontal hastalıkların tedavisiyle riskin azaldığını ispatlamak için ise prospektif çalışmalara ihtiyac vardır denilmektedir

Periodontal hastalık ile sistemik hastalıklar arasındaki ilişki epidemiyolojik çalışmalar ile belgelenmiştir. Son dönemlerdeki çalışmalar ise nedensel ilişkilerin biyolojik mekanizmasının incelenmesi üzerine yoğunlaşmıştır. (Chun YH ve ark. 200) ++++++++ Gördüğünüz gibi

Periodontal Hastalıklar ile Kardiyovasküler Hastalıklar Arasındaki Muhtemel Nedensel İlişki Mekanizması

Periodontal İnfeksiyonun Kan Vizkozitesi Üzerine Etkisi Fibrinojen Beyaz kan hücresi sayımı Von Willebrand faktörü Kan vizkozitesi İskemik Kalp hastalığı

BAKTERİYEMİ Periodontal hastalık sonucu ülsere olmuş cep epiteli mikroorganizmalar ve ürünleri için sistemik dolaşıma bir giriş kapısı oluşturarak bunların diğer organlara yayılma imkanını verir. Bakteriler ve ürünlerinin dolaşıma karışması KVHlar için oral enfeksiyonlarla bağlantılı biyolojik olayların başlatan bir faktör olarak görülür

Aktif periodontitisi olan hastaların enfekte olan tüm cep yüzeyleri toplamı avuç içi kadar bir yara bölgesi demektir (Page RC., 1998).

2 cm’lik ayak tabanı ülseri enfekte periodontal cep içindeki ülsere epitelden daha küçüktür Periodontitiste 8-20 cm.

Dental işlemlerde bakteriyemi riski İşlem bakteriyemi % Tek diş çekimi 51 Çok diş çekimi 68-100 Subgingival kazıma 51-83 Gingivektomi 83 Tam kalınlık flap 33-83 Kanal tedavisi 0 -31 İp kullanımı 20-58 Çiğneme 17-50 Diş fırçalama 7 -50 Açık yara yüzeyleriyle ilişkili olarak Dental işlemlerin farklı düzeylerde bakteriyemi riski dışında sadece ağız bakım işlemleri ve çiğneme sırasında da bakteriyemi oluşabilir

Vasküler Endotelyal Aktivasyon Bakteriler dolaşıma girdikten sonra konak immün hücreleri tarafından hızla temizlenirler. Uzak organlarda yaşayabilmek ve etki edebilmek için geliştirdikleri stratejilerden bir tanesi de bu mikroorganizmaların vasküler endotelyal hücreleri istila etme yeteneğidir. (Desphande ve ark., 1998; Dorn ve ark., 1999) İstila sonrasında ise oradaki faaliyetlerini sürdürürler

Monositler ve Doku Makrofajları ile Etkileşim P.gingivalis ile enfekte insan aortik endotelyal hücrelerinde monosit adezyonunda artış gözlenmiştir. P.gingivalis zincirleri ile monositlerin enfeksiyonu proenflamatuar sitokinler, TNF-α ve IL-6 nın migrasyonu ve ekspresyonunu arttırır. Ayrıca LDL tutulumu artar ve köpük hücre formasyonu ilerler. (Pollreisz veark., 2010) Major bir periodontal patojen olan Porphyromonas gingivalisin bakteriyemi yoluyla sisteme yayıldığında aterosklerozisi arttırdığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Amano A ve ark., 2012

Pro-trombotik ve Pro-koagülan Etkiler Periodontitisli hastalarda artmış platelet aktivasyonunu kanıtlayan çalışmalar vardır. Bu aktivasyon periodontal organizmaların plateletler üzerine direk etkilerine veya vasküler endotelyal veya düz kas hücrelerinin üzerine indirek pro-trombik etkisine dayandırılabilir Pro-trombik/Pro-koagülan evre antimikrobiyal defansa hizmet eder.

Oral Bakteriler ve Ateromatik Plak Bozulması Bakteri veya bakteri ürünleri, stabil olmayan bir plağın fibröz kılıfının yırtılmasıyla yada lokal trombozisi tetikleyen apoptoz ile plak erozyonu sonucunda aterosklerozda kritik rol oynayabilir. (Virmani ve ark., 2006; libby, 2009)

(Xu ve ark., 2001; Edfeldt ve ark., 2002) Aterosklerozla İlişkili Kalıtsal İmmün Sinyallerin Periodontal Bakterilerle Aktivasyonu Tool-like reseptörlerin ve onların sinyal yolaklarının aktivasyonu ve mikrobiyal infeksiyona karşı spesifik cevaba yol açar. Tool-like reseptörlerin ekspresyonu, aterosklerotik lezyonlarda makrofajlar ve endotelyal hücrelere indüklenir. (Xu ve ark., 2001; Edfeldt ve ark., 2002)

Periodontal Patojenlerle Oksidatif Stres İndüksiyonu Periodontitisin aterogenezde etkisinin olabileceği diğer bir yol da oksidatif stres indüksiyonudur. Reaktif oksijen türleri aracılığı ile LDL oksidasyonu, makrofajlar tarafından kolesterol alımı ve köpük hücre formasyonu için ön şarttır. (Stoll ve Bedszus, 2006)

Periodontal Tedavinin Kardiyovasküler Hastalıklar Üzerine Etkisi Ayrıca periodontal tedavi fibrinojen ile beyaz kan hücre seviyesini de düşürmüştür.

Periodontal hastalıklar, koroner kalp hastalıklarıyla ilişkili markırları yükseltirler. Periodontal tedavinin uygulandığı gurupta CRP seviyesi > 3mg/L olan denek sayısı %38 düşmüştür. (Bokhari SA ve ark., 2012)

Periodontitisin tedavisi ve önlenmesi ile aterosklerozun önlenmesine katkı sağlanabilir. (Tonetti MS., 2009)

Periodontal tedaviyle sitemik inflamasyon markırlarında düzelme ve endotelial disfonksyonun önlenmesi sağlanabilir. (Behle JH ve ark., 2006)

Intima media kalınlığında tedavi sonrasında 12 Intima media kalınlığında tedavi sonrasında 12. ayda anlamlı bir azalma görülmüştür (Piconi ve ark., 2009). Tonitelli ve ark., (2009) ise periodontal tedavinin flow mediated dilatattion üzerine pozitif etkisini rapor etmişlerdir.

Gözlem çalışmaları periodontal hastalık ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilşikiyi desteklemektedir. Her ne kadar kısa dönem çalışmalar periodontal tedavi girişimlerinin sistemik inflamasyon ve endotelyal disfonksiyonda azalma rapor etseler de, KVH’ ğı önlediklerine yada sonuçlarını etkilediklerine dair delil yoktur. (Lockhart ve ark., 2012) Periodontal hastalık ve KVH ların her ikiside sigara, yaş ve diabetus mellitus gibi ortak risk faktörlerine sahiptirler.

Ortak Risk Faktörleri Genetik Yatkınlık Periodontal Hastalık Sigara Diyabet Sosyoekonomik düzey Stres Obezite Yanlış beslenme Fiziksel aktivite eksikliği Diş tedavisinden yararlanmamak Sağlık bilincinin olmaması Diğer faktörler Periodontal Hastalık Aterosklerozis/Trombozis Kardiyovasküler Hastalık

Periodontitisin kardiyovasküler hastalıklar ve aterosklerozis için risk faktörünü arttırdığına dair deliller sınırlıdır. (Niedzielska I ve ark., 2008) ++++++ Bu çalışmalara göre-----------------------------------------------------------Orofasiyal infeksiyonlar ile sistemik sağlık arasında direkt bir ilişki ispatlanamamıştır.

  Amerikan Kalp Birliği (AKB) mevcut bilimsel delillerin ışığında periodontal hastalık ile kalp hastalığı arasında neden ve etki ilişkisinin bulunamadığını bildirmiştir. Her ne kadar bu değerlendirmede direkt ve sonuç yaratan bir ilişki bulunmasa da periodontal ve kalp hastalıklarının ortak risk faktörleri nedeniyle birlikte görülebileceğini kabul etmişlerdir. Aynı zamanda her iki durum da inflamasyon markırları üretirler.

Amerikan Kalp Birliği’nin literatür değerlendirmesi dişhekimliğinin; “İyi bir ağız sağlığı olmadan sistemik sağlık olamaz” mesajını destekler…..

Dişhekimleri, kalp ve periodontal hastalıklar arasında uzun süredir bir ilişkiden şüphelenmektedirler. ANCAK Sağlık profesyonelleri, bu hastalıklar arasında neden ve etki yorumu yapmadan önce temkinli olmalıdırlar…