İNSAN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ YRD.DOÇ.DR. SERPİL KALAYCI

BÖLÜM 10 BOŞALTIM SİSTEMİ (SYSTEMA RENALE)

BOŞALTIM SİSTEMİ GEREKLİ Mİ?

BOŞALTIM SİSTEMİNİN GÖREVLERİ NELERDİR? Kanın hacmini ve basıncını ayarlar. Na, K, ve Cl gibi elektrolitlerin plazma konsantrasyonlarını ayarlar. Kalsiyum seviyesini ayarlar. H ve H2CO3 seviyesini dengeler. Üre ve ürik asidi atar. Toksinlerin detoksifikasyonunda karaciğere yardımcı olur. Eritropoitein hormonunu üretir. Glukoneojenezi karaciğer ile birlikte gerçekleştirir.

BÖBREKLER (REN, NEFROS) Böbrekler omurgalılarda bulunan boşaltım organlarıdır. Şekil olarak fasulyeyi andırırlar. Boyları 9 ile 13 cm civarındadır. Böbrekler başta üre olmak üzere vücudumuzdaki zararlı atıkları süzerek bu atıkları idrar yolu ile vücuttan atmaya yarar. Böbrekleri inceleyen bilimin adı nefrolojidir. Adını böbrek kelimesinin Yunancasından alır (nephros). Böbreklerin içindeki süzme birimlerine 'nefron' adı verilir. Toplamda iki böbreğimizde bir milyon nefron bulunur. 

BÖBREKLER (REN, NEFROS) Böbrekler, karın bölgesinin arka bölümünde yani karın zarının arka bölgesinde yer alırlar. Böbreklerin sağda olanı diyaframın hemen altında ve karaciğerin arkasında, soldaki ise diyaframın altında ve dalağın arkasında bulunur. Böbreklerin ikisinin de üstünde böbrek üstü bezleri bulunur. Sağda bulunan böbrek soldakine göre bulunduğu yerden dolayı 1 - 2 cm daha aşağıda yer alır. Karın zarı arkasında bulunan böbreklerin boyutları 9 ile 13 cm arasında değişir. Genel olarak sol böbrek sağ böbreğe göre biraz daha büyüktür. Onikinci göğüs omuru ile üçüncü bel omurlarının arasında bulunurlar. Böbreklerin üst bölümleri 11. ve 12. kaburgalar tarafından korunmaktadırlar. Böbrek üstü bezleri ile birlikte böbrekler yağ dokusuyla çevrelenir ve buna pararenal yağ denilir. Bu yapıdaki böbrek zarı renal fasiya olarakta bilinir ve bütünüyle sarılmış durumdadır. 

BÖBREKLERİN İÇ YAPISI Her bir böbreğin medial kısmında hilum veya hilus adı verilen böbreğin arter, ven, lenfatik ile sinirlerinin girip çıktığı ve oluşan idrarın böbrekten uretere boşaltılmaya kadar beklediği çukur bir bölge bulunur. Böbreğin medulla kısmında renal piramidler denilen ve 8-18 kadar olan koni biçimli çok sayıda doku kitleleri vardır. Böbrek piramitlerinin tabanı korteks ile medulla arasındaki sınırdan başlar ve üreterin huni biçimli üst ucunun devamından oluşan böbrek pelvisine doğru uzanan papillada son bulur. Pelvisin dış sınırı majör kaliks denilen açık ceplerle aşağıya doğru uzanır ve her papilla da tüplerden idrar toplayan minör kalikslere açılır.

NEFRON Böbreğin idrar oluşumunu gerçekleştiren fonksiyonel birimidir. Her bir böbrekte yaklaşık 1-1.2 milyon kadar nefron vardır. Bu sayı, yeni nefron oluşumu gerçekleştirilemediği için hayatın ilerleyen yıllarında azalmaya başlar. Normal yaşlanma ile ortaya çıkan böbrek hasarı sonucunda yaklaşık 40 yaşlarından sonra her 10 yıl için nefron sayısı % 10 azalır. Her bir nefron renal tubül ve renal korpüskül olmak üzere iki önemli kısımdan meydana gelmiştir. Bu ayrım tubüler ve vasküler olarak da gerçekleştirilebilir.

NEFRON Korpüskül bölümü plazmayı süzer, tubüler kısım ise süzülmüş sıvıdan atılacak olan idrarı oluşturur. Renal korpüskül kapiller ağ olan glomerulus ve onu çevreleyen çift duvarlı epitelden meydana gelmiş yapı olan glomerular kapsül veya Bovvman kapsülünden meydana gelmiştir. Glomerul kapilerler, diğer kapiler ağlar ile karşılaştırıldığında daha yüksek hidrostatik basınca sahiptir. Glomerul kapilerlerden filtre olan sıvı Bovvman kapsülünün içine ve oradan da proksimal tubül içine akar. Nefronun tubül yapısı kıvrımlı tubül olarak da adlandırılır.

BOWMAN KAPSÜLÜNÜN BÖLÜMLERİ Proksimal Kıvrımlı Tubül: Bowman kapsülüne yakın uç olduğu için bu adı almıştır. Buradaki epitel hücreleri mikrovilluslara sahiptirler ve fırça kenar yapısı oluştururlar. Bu hücreler sayesinde glomerulusta kandan filtre edilen sıvıdan su, üre, elektrolitler, glukoz ve bazı aminoasitlerle polipeptidlerin reabsorbe edildikleri (geri emildikleri) yerdir. Su ve sodyum çok büyük oranda buradan reabsorbe edilir. Bunların yanı sıra Ca ile K gibi elektrolitler, üre, ürik asit (nukleik asitlerin metabolizması sonucu oluşur), askorbik asit, glukoz, keton cisimleri, HP04, Cl, S04 ve HC03; penisilin, histamin, organik asitler ve organik bazlar reabsorbe edilir.

BOWMAN KAPSÜLÜNÜN BÖLÜMLERİ Henle (Nefron) Kulpu veya İlmiği: Proksimal tubülden sonra gelen kısımdır. Bu da kendi arasında ikiye ayrılır. İnen Henle kulpu ince ve oldukça dardır. Bu kısım "U" dönüşü yaptıktan sonra çıkan kulp olarak adlandırılır. Bu kısım ise kalındır. İnen Henle kulpunda suyun, sodyum, klor ve ürenin reabsorpsiyonu devam eder. Çıkan kulpta ise sodyum, klor ve bikarbonatın reabsorpsiyonu devam eder.

BOWMAN KAPSÜLÜNÜN BÖLÜMLERİ Distal Kıvrımlı Tubül: Tubüler yapının son kısmıdır. Yapı olarak proksimal tübüle benzer fakat mikrovilluslar daha azdır. Bu bölgenin bazal yüzünde çok sayıda mitokondri bulunur. Bu mitokondriler buradan gerçekleşen aktif taşıma için gerekli enerjiyi sağlarlar. Na, K, ve Cl gibi iyonların absorpsiyonu çabuk bir şekilde gerçekleştirilirken, hidrojen iyonları filtrata ekstre edilir yani salgılanır. Bu bölge suya ve üreye karşı geçirgen değildir.

BÖBREKLERİN FİZYOLOJİSİ Üç temel olay ile gerçekleşir. 1. Filtrasyon: Plazma sıvısının glömörülden glömörül kapsülüne geçmesidir(damardan-tüplere). Dakikada geçen sıvı miktarına yani filtrat miktarına glömörüler filtrasyon (GFH)hızı denir.

BÖBREKLERİN FİZYOLOJİSİ 2. Reabsorpsiyon (Geri emme): Su , glukoz ve bazı elektrolitler gibi vücut için faydalı ve gerekli maddelerin aktif ve pasif transport mekanizmaları ile kana geri alınmasıdır.

BÖBREKLERİN FİZYOLOJİSİ 3. sekresyan (Salgılama, ifraz: Metabolik atıkların nefronun değişik bölümlerinde kapillerlerden tübüllere verilerek idrara katıldıkları olaydır.

Böbreklerden hangi organik maddeler atılır? Üre: En bol bulunan organik atıktır. Kreatinin: Genellikle kaslarda enerji elde ederken kreatin fosfatın, kreatin fosfataz enzimi ile yıkımından ortaya çıkar. Ürik asit: Nukleik asitlerin, pürinlerin katabolizmasından her gün yaklaşık 480 mg ürik asit oluşur.

İDRARIN KONSANTRASYONUNUN AYARLANMASI Böbrekler vücutta bulunan suyun durumuna göre dilue (seyreltik) veya konsantre (yoğun) idrar çıkarır. İnsanın değişik şartlarda hayatta kalabilmesinde oldukça önemli bir mekanizma olan idrarı yoğunlaştırabilme özelliği sayesinde böbrekler 50-1400 miliOsmol/litre yoğunlukta idrar oluşturabilir. Vücutta su fazla ise fazla suyun atılması ile 50 mOsm/l kadar sulu idrar, suyun az olduğu durumlarda ise 1200-1400 mOsm/1 kadar yoğun idrar meydana getirilebilir. Böylelikle vücuttan su kaybı minumuma inmiş olur. Bir canlı, idrarını ne kadar yoğunlaştırabiliyorsa o kadar az idrar çıkarır. Bu sayede daha az su kaybedilir. Bu durum özellikle sıcak bölgelerde yaşayan veya yüksek sıcaklıklara dayanabilen birçok hayvanın ortak özelliğidir.

İDRARIN KONSANTRASYONUNUN AYARLANMASI İdrarı yoğunlaştırabilme yeteneğinin bir başka avantajı deniz suyu veya ona yakın yoğunluktaki suların kullanılabilirliği üzerinedir. Örneğin bir deniz kazazedesi deniz suyunu içerse bir süre sonra ölür. Okyanus sularının 2000-2400 mOsm/l olan osmolaritesi insanın maksimum kapasitesinin yaklaşık iki katıdır, insanın bunu dışarı atabilmesi için fazladan bir litre daha su kullanması gerekir. Zaten suyun yokluğunda gerçekleşen bu olay hücrelerinin: dehidratasyonuna ve neticede ölüme yol açar.

İDRARIN KONSANTRASYONUNUN AYARLANMASI İlginç bir örnek olarak idrarı yüksek yoğunlaştırabilme yeteneğine sahip (10 000 mOsm/I'ye kadar) bir canlı olan Avustralya zıplayan faresi eğer gerekirse deniz suyunu rahatlıkla içme suyu olarak kullanabilir.

İdrarın Özellikleri Günlük idrar miktarı alınan sıvı miktarı ile ilişkilidir. Normalde günde 1200-1500 mililitre (mL) arasında idrar meydana gelir. Sıvı alımı az ise veya böbrek yetmezliği gibi bir hastalık varsa idrar miktarı 1200 mL’nin altına düşer ve azalmış kabul edilir. Sıvı alımı artarsa, şeker hastalığı varsa veya idrar söktürücü bir ilaç kullanılıyorsa günlük idrar miktarı artarak 1500 mL’nin üzerine çıkar.

Üreterler Böbrek ile mesane (idrar torbası) arasındadırlar. Her bir böbrekten mesaneye uzanan birer tane üreter vardır. • Erişkinlerde yaklaşık 22-30 cm uzunluğundadır. Kas liflerinden oluşmuş boru şeklinde yapılardır.  • Normalde böbrekte oluşan idrarın mesaneye ulaştırılması pasif değil üreter kaslarının yukardan aşağıya dalga şeklinde kasılması sonucu gerçekleşen aktif bir olaydır. • Üreterin böbrek çıkışından hemen sonra, kalça hizasındaki büyük damarlar komşuluğunda ve mesaneye girmeden önce çapı daha küçük olduğu için idrar yolu taşları takılabilir. Takılınca kolik tarzda (kıvrandırıcı) ağrılara neden olabilir ve idrarın böbrekten mesaneye geçmesi zorlaşır. Üreter taşın neden olduğu engeli aşmak için daha güçlü kasıldığında ağrılar da dayanılmaz hal alır.

Mesane İdrarın depolandığı yerdir. Yoğun kas liflerinden oluşmuştur. Mesane dolduğunda yaklaşık 500ml. lik kapasiteye sahiptir. Genişleme ve güçlü kasılma özelliğine sahiptir. Kasıldığı zaman idrar mesaneden üretraya geçer.

Üretra Kanal şeklindedir, idrarı mesaneden dışarı atar. Erkek ve kadınlarda farklı yapıya sahiptir: Kadınlarda kısadır ve düz seyreder. Bu nedenle kadınlarda üretradan taşların geçmesi erkeğe göre daha kolaydır. Erkeklerde uzundur ve 2 kez kıvrılma yapar ve daralır. Bundan dolayı taşlar bu bölgelerde takılabilir. Şiddetli sancı ve idrarda tıkanmaya sebep olabilir.

Miksiyon ve Ürinasyon İlk doluluk: Mesane kapasitesinin yaklaşık %40’ı dolu iken meydana gelir, kişiyi çok rahatsız etmez ve göz ardı edilebilir. İlk miksiyon hissi: Mesanenin yaklaşık %60’ı dolu iken meydana gelir olur, uygun ortamda miksiyon yapılır ancak istenir ise miksiyon ertelenebilir. Kuvvetli miksiyon hissi: Mesanenin %90’dan fazlasının dolması durumunda meydana gelir, kaçırma korkusu olmaksızın devamlı bir işeme isteği vardır.

Akut ve Kronik Renal Yetmezlik Akut Böbrek Yetmezliği Böbreklerin ani bir şekilde, günler hatta saatler içinde görevini yerine getirememesi durumudur. Böbreklerin ani bir şekilde vücuttaki atık suyu boşaltamaması, kanı temizleyememesi söz konusu olduğunda sindirim sistemi ve kalp de dahil olmak üzere bütün vücut olumsuz etkilenir. Vücutta su toplanmasına ve kas güçsüzlüğüne sebep olur. Akut böbrek yetmezliği acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Gerekli tedavi yapılmadığında veya geç müdahale edildiğinde hastada kalıcı hasarlar bırakabilir, kronik yetmezliğe dönüşebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Zamanında yapılan tedavi ile hastalığın iyileşmesi mümkündür.

Akut ve Kronik Renal Yetmezlik Kronik Böbrek Yetmezliği Kronik kelimesinin anlamı gerçekleşmesi zaman alan ve sürece yayılan, kalıcı demektir. Kronik böbrek yetmezliği de akutta olduğu gibi bir anda gelişmeyen, böbreklerdeki işlev kaybının zamana yayıldığı ve geri dönüşü çok da mümkün olmayan hasarların kaldığı durumdur. Akut yetmezlikte iyileşme ve böbreğin sağlığına kavuşması mümkün iken kronik yetmezlikte iyileşme söz konusu değildir. Kronik yetmezlikte yapılan tedavi böbreğin iyileşmesine yönelik değil, hastalığın ilerlememesine yöneliktir. Kronik yetmezliğin ilerlediği ve son aşamaya geldiği durumlarda hastalar diyalize ve böbrek nakline ihtiyaç duyarlar.

Glomerulonefrit Glomerülonefrit böbreklerinizin atıklardan ve aşırı sıvılardan kurtulma yeteneğine hasar veren bir böbrek hastalığıdır. Ayrıca glomerül hastalığı denilen glomerülonefrit, (ani bir iltihaplanma nöbeti şeklinde) akut veya (zaman içinde gelişecek şekilde) kronik olarak meydana gelebilir. Glomerülonefrit başka bir nedene bağlı olmadan meydana gelirse ona primer glomerülonefrit denir. Eğer lupus veya şeker hastalıkları gibi başka bir rahatsızlık neden oluyorsa buna ikincil glomerülonefrit denir. Tedavi, sizde görülen glomerülonefrit türüne bağlıdır.

Pyelonefrit Pyelonefrit, idrar yoluyla böbreklere kadar ulaşmış bakterilerin neden olduğu irinli bir iltihaptır. Bu üst idrar yolu enfeksiyonu olarak ta tanımlanır. Akut ve kronik seyirli etkili olabilir. Böbrek pelvisiyle parankimini tutan enflamuar ve enfeksiyöz bir rahatsızlıktır. Daha çok proteus, E. coli ve klebsiella türleri etkili olur. Nadir olarak hematojen yolla yani kanla böbreğe ulaşabilirler. Bu rahatsızlıkta böbrek büyük ve ödemli halde olur. Kortikal ve subkapsüler küçük apse odakları bulunur. Akut pyelonefrit daha çok kadınları etkilemektedir. Bunu hazırlayan etkenler arasında üriner sistem taşları, üriner sistem anomalileri, diyabet, gebelik, üriner sistemde olan katater, stent gibi yabancı cisimler, ağrı kesici ilaç alışkanlıkları sayılabilir.   

Böbrek taşları Sık karşılaşılan sağlık problemlerinin başında gelen böbrek taşları idrarda çözülemeyen ve atılamayan kristallerin bir araya gelmesiyle oluşur. Tekrarlayıcı böbrek taşı olanlarda bazı tavsiyelere dikkat edilerek taşın yeniden oluşumu engellenebilir ya da yeniden oluşması geciktirilebilir. Yaşamsal faaliyetlerimizin devamı için gerekli olan kimyasal işlemlerin sonunda oluşan atık maddelerin vücuttan atılma yerlerinden biri böbreklerdir. Ayrıca vücut için gerekli bazı maddelerin seviyesinin ayarlanması da böbrekler tarafından yürütülür.

Böbrek taşları Böbrek taşları, idrarda çözülemeyen ve atılamayan kristallerin bir araya gelmesiyle oluşur. Bu kristallerin bazıları vücuttaki kristal ve taş oluşumunu engelleyecek bazı kimyasal maddelerin eksikliği ya da fazlalığı nedeniyle oluşurken bazıları ise gıdalarla alınan maddelerden oluşmaktadır. Üriner sistem taşları birçok maddenin değişik kombinasyonlarla bir araya gelmesiyle oluşur. Yani birçok taş cinsi vardır ve her taş cinsinin oluşum mekanizması ayrı ayrıdır. Her insanda taş oluşma riski vardır. Sıklıkla 20–50 yaşlarında görülürken, 30’lu yaşlar hastalığın en sık görüldüğü yaş grubudur. Erkekler kadınlara göre 3 katı daha fazla risk altındadır.

İdrar yolları iltihapları Bakteriler; pek çok idrar yolu iltihabı sindirim sistemini etkileyerek bakteri meydana gelmesini sağlar. Eğer ki bu bakteriler idrarın dışarı atıldığı bölgeye geçiş sağlarsa ve sidik borusuna ulaşırsa iltihaplanmaya neden olur. Bakterilerin idrar merkezine geçişi genelde anüs aracılığıyla olduğu düşünülür. Özellikle tuvalet temizliği aşamasında temizlik sağlanırken tuvalet kâğıdının ilk olarak anüse değdirilip ardından da genital bölgeye dokundurulması, mikrobun üretaya geçişini sağlar ve üreteda iltihaplanma durumu gerçekleşir. İdrar yolu iltitabının kadınlarda sık görülme nedeni ise bu olaya bağlıdır.

Diabetes insipitus Diabetes insipidus aşırı idrara çıkma, aşırı susama ve aşırı su içme ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Sık idrara çıkma (özellikle gece idrara çıkma) ve gece idrar kaçırma en önemli belirtileridir. İdrar soluktur, renksizdir ve konsantrasyonu düşüktür. Belirtileri benzemesine rağmen Diabetes mellitus’tan (şeker diyabeti) tamamen farklıdır. Nedenleri ve tedavileri birbirine benzemez. Diabetes insipidus’ nun iki önemli tipi vardır. En sık görüleni vazopressin adlı hormonun eksikliği sonucu gelişir. Diğer diabetes insipidus formu “nefrojenik diabetes insipidus” dur. Böbrekler vazopressine (antidiüretik hormona) cevap vermez. Bu hastalığa bazı böbrek hastalıkları ve ilaçlar yol açar.

Dializ tedavisi Böbrek kalp tarafından pompalanan kanı alarak glomerüllerden geçirir ve idrar oluşturur. Böbrek idrar yapımı, sayesinde; alınan gıdaların sindirilmesi sırasında açığa çıkan zehirli maddelerin ve fazla suyun uzaklaştırmasını sağlar.Böbrekler ayrıca renin hormonu sayesinde kan basıncının kontrolünde, eritropoetin hormonu sayesinde kan hücrelerinin üretiminde ve kalsiyum fosfor dengesini düzenleyerek kemik metabolizmasında etkilidir. Böbrek fonksiyonlarının % 80 – 90’nı kaybetmiş olan hastalarda diyaliz tedavisine başlanmalıdır

Dializ tedavisi Diyaliz Tedavisi İki Şekilde Uygulanır. Hemodiyaliz: Hasta kanının damardan alınarak özel makineler kullanılarak temizlenip tekrar hastaya verilmesi sistemidir. Hastanın ihtiyacına göre bir veya üç defa uygulanır. Periton Diyalizi: Hastanın karın boşluğuna verilen sıvıya atık maddelerin geçmesi ve daha sonra bu sıvının boşaltılması esasına dayanır. Bu işlem için makineye ihtiyaç yoktur.

Böbrek nakli Böbreklerimiz hayati organlardır. Kronik böbrek yetmezliği ise böbreklerin işlevlerinin kalıcı olarak bozulması anlamına gelir. Günümüzde kronik böbrek yetmezliğinin bilinen tek tedavisi en sık yapılan organ nakli olan böbrek naklidir. Ancak kronik böbrek yetmezliği hastalarının bir kısmı diyaliz seçeneğini kullanmaktadırlar. Diyaliz, böbrek fonksiyonlarının sadece bir kısmını (kısmen) yerine getirebildiği için böbrek nakline alternatif olarak düşünülmemelidir. Üstelik diyalizdeki hastalar için katı diyetler, su kısıtlaması, seyahat engeli, sosyal hayattan soyutlanma, iş veya eğitimden geri kalma, çocuk hastalarda gelişme geriliği gibi birçok olumsuzluk söz konusudur.

Böbrek nakli Diyalizdeki hastalar böbreklerin yerine getirdiği görevlerin çoğundan yoksun olduklarından yoğun olarak ilaç kullanmak zorundadırlar. (tansiyon, kan yapımı ilaçları vs.) Bu nedenlerden dolayı da böbrek nakli olan hastaların, diyalizdeki hastalara oranla yaşam kaliteleri ve süreleri çok daha iyidir. Hastalar, başarılı bir böbrek nakli ve ameliyat sonrası takip ile sağlıklı bireyler olarak hayatlarını sürdürebilmektedir.

TEŞEKKÜRLER…