İntra-Abdominal Enfeksiyonlar Dr. Cihangir Akyol Ankara Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım Peritonit: Peritonun tamamen veya bir kısmının inflamasyonu Kimyasal ve İnfeksiyöz nedenler İntra-abdominal infeksiyon: Peritonit sonrası lokal bulguların oluşumu İntra-abdominal sepsis: Peritonit sonrası sistemik bulguların oluşumu

İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım Peritonit:

İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama - Etyolojik Primer Peritonit Spontan Peritonit Tbc peritonit Periton diyalizine bağlı hastalar Sekonder Peritonit Organ Perforasyonu Ameliyat sonrası Travma sonrası Tersiyer Peritonit İntraabdominal Apseler

İntraabdominal İnfeksiyon Primer Peritonit Spontan Peritonit Tbc peritonit Diyaliz hastalarındaki peritonit Aerobik flora (Monomikrobiyal) % 78 Enterobacteriacae (%50 E. Coli) % 19 Gr (+) Koklar Çocuklarda = Kulak inf./ ÜSYE Erişkinlerde = Siroz / Dializ / Nefrotik sendr Tedavi= Medikal

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder Peritonit Organ Perforasyonu (en sık neden) % 80 ince bağırsak % 20 kolon Ameliyat sonrası En sık neden anastomoz kaçağı Travma sonrası Eşlik eden yaralanmalar – MM  Peritonitin en sık nedeni

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder Peritonit: İki fazlı infeksiyon İlk faz: Fakültatif anaeroblar (akut peritonit yapar) Mortaliteden sorumlu ör: E. Coli // endotoksin // akut peritonit // toksik tablo Kronik faz: Zorunlu anareoblar Apse formasyonu ör: B. Fragilis Polimikrobiyal

İntraabdominal İnfeksiyon Tersiyer Peritonit Etyoloji belirsiz Primer – Sekonder Tersiyer İmmunsüpresyon Virulansı düşük, fırsatçı mikroplar Kandida / Staph. Epidermidis / Enterobact. Prognoz kötü MODS / Mortalite oranı yüksek İntraabdominal İnfeksiyon

İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama // İntraabdominal Apseler Fakültatif ve zorunlu anaeroblar // mikrobiyal sinerjistik etki Lokalize Prognozu daha iyi Karın içi infeksiyonu ile eş anlamlı değildir

İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi

İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi Mezotel hücreleri ve damardan zengin gevşek bağ dokusu Makrofaj, mezotel hücreleri ve lenfositlerden zengin Toplam alan: ~ 1.8 m2 = vücut yüzey alanı Periton pasif membran, yarı geçirgen Normalde steril 50 ml sıvı bulunur Sıvı devamlı dolanım halindedir – Diafragmatik yüzey – Pompa !

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji Peritoneal inflamatuar cevap Lokal vasodilatasyon Mikrovasküler permeabilite artar Koagülasyon sistemi tetkiklenir PMN olay yerine gelir Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio lacia

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji Peritoneal inflamatuar cevap Mediyatör cevabı Sıvı elektrolit kaybı Hipovolemik Makro-mikrosirkülasyonda bozulma MSOY

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Bakteriyel invazyon Peritoneal inflamasyon Anatomik Fizyolojik Mikrobiyolojik Hücresel değişiklikler olur Moleküler İmmunolojik

İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit Toplam alan: ~ 1.8 m2 = vücut yüzey alanı Peritonun 1 mm kalınlaşması - sıvı sekestrasyonu

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Peritoneal savunma Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme Mezotel hücre hasarı- Mast hücre degranülasyonu Hücresel // Makrofaj – Nötrofil Humoral aktivasyonu // Kompleman – Koagulasyon sistemleri İnfeksiyonun lokalize edilmesi

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Peritoneal savunma Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme Peritoneal bakteri 6dk duktus torasikus, 30 dk kan kültürü (+)

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji / Peritoneal defans Increased survival from peritonitis after blockade of transdiaphragmatic absorption of bacteria. Dumont AE et al. Surg Gynecol Obstet 1986 Çekal perforasyon Diaf. Blokaj (-) Diaf. Blokaj (+) Mortalite % 80 % 14 Kan kültürü (+) % 81 % 48

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Paradoksal etkiler ! Hızlı eliminasyon – bakteriyemi - sistemik etkiler Aşırı sıvı sekestrasyou – hipovolemi – şok Sınırlama – duvar örülmesi bakterinin temizlenmesini önler

İntraabdominal İnfeksiyon İnfeksiyonun Şidettini Belirleyen Faktörler Bakteriyel bulaş miktarı Mikroorganizmanın virulansı Lokal çevre (oksijen, sinerjizim, bulaş süresi) Ortamdaki etkenler (safra, kan, intestinal içerik vs) Konakçı cevabı (lokal, bölgesel, sistemik) Başlangıç tedavisinin zamanı ve etkinliği

İntraabdominal İnfeksiyon Mikrobiyoloji

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder peritonit / Etyoloji Kaynak Wittmann Solomkin Christou Pacelli Mide-Duod. % 31 % 11 % 22 % 17 İnce-Bağırsak % 13 % 7 % 31 % 11 Kolon % 20 % 25 % 15 % 9 Appendiks % 22 % 24 % 8 % 29 HPB % 11 % 11 % 11 % 16 Postoperatif ? % 20 ? % 18

İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit etyolojisi AÜTF / İbni Sina Hastanesi 96 vaka (2003-2004) / (A. Appandisit hariç) Peritonit Etyolojisi Organ perforasyonu % 70 Bağırsak iskemisi % 21 Travma % 5 Postoperatif % 2 Diğer % 2

Sınırlandırılmış püy - cerahat birikimi Püy İntra Abdominal Apse Sınırlandırılmış püy - cerahat birikimi Püy İnflamasyonun ürünü Ölü hücre – doku Bakteri Lökosit - makrofaj

İntra Abdominal Apse Sınıflandırma İntra-peritoneal apse Viseral apse Retroperitoneal apse

Peritoneal Boşluk Anatomisi Küçük Bursa Büyük Bursa Subphrenik Boşluk Sağ / Sol Sub-hepatik Boşluk Parakolik Alan Pelvik Boşluk İnterloop Apse

Karaciğer Duodenum

Viseral Apseler Karaciğer apsesi Splenik apse Pankreatik apse Böbrek apsesi

Retroperitoneal apse Primer Sekonder Kan yolu ile yayılım sonucu Komşu organ enfeksiyonu

Drawing of the anatomy of the retroperitoneal spaces at the level of the kidneys. The anterior pararenal space (APRS) is located between the parietal peritoneum (PP) and the anterior renal fascia (ARF) and contains the pancreas (Pan), the ascending colon (AC), and the descending colon (DC). The posterior pararenal space (PPRS) is located between the posterior renal fascia (PRF) and the transversalis fascia (TF). The perirenal space (PRS) is located between the anterior renal fascia and the posterior renal fascia. Ao = aorta, IVC = inferior vena cava, LCF = lateroconal fascia. Rajiah P et al. Radiographics 2011;31:949-976

Retroperitoneal apse Etyoloji Oran (%) Renal Hastalık 47 GI Hastalık – Apendisit, Divertikülit, Crohn 16 Hematojen Yayılım 11 Ameliyat sonrası apse gelişimi 8 Kemik hastalığı 7 Travma 4.5 Malignite 4 Çeşitli 3

İntraabdominal İnfeksiyon Klinik Bulgular Genel durum değerlendirmesi (bilinç, renk) Vital bulgular (Ateş, tansiyon, nabız, solunum) Karın ağrısı Bulantı, kusma ? Distansiyon Peritoneal irritasyon / Rebound – Defans Adinamik ileus

İntraabdominal İnfeksiyon Laboratuvar Lökositoz >25.000 / mm3 (mortalite artar) <4.000 / mm3 (mortalite artar) Formülde sola kayma Asidoz Böbrek fonksiyon bozukluğu Hipervizkozite Tanısal periton lavajı (ml’de 500  lokosit)

İntraabdominal İnfeksiyon Tanı Kültürler Direkt grafiler Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Sintigrafi Tanısal peritoneal lavaj Laparoskopi

İntraabdominal İnfeksiyon Radyoloji

İntraabdominal İnfeksiyon Radyoloji

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Temel uygulamalar Sıvı-elektrolit replasmanı Organ fonksiyon desteği Ampirik antimikrobiyal tedavi İnfeksiyon kaynağının kontrolü

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Antibiyotik seçimi Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Wong PF et al. Cochrane Database Syst Rev 2005 5094 hasta // 44 çalışma Üstünlük yok Hepsi eşdeğer

İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisine dikkat ! Multi rezistan bakteri gelişimi Geniş spektrum Körlemesine tedavi Yan etkiler Olası etkenlere yönelik İlaç konsantasyonu

İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisinin kesilmesi Afebril hasta (>48 saat) Normal beyaz küre sayısı Bant hücre sayısı < % 3 GİS fonksiyonlarının normale dönmesi 2567 hasta // 11 prospektif data Tekrar infeksiyon oranı % 0 Stone HH, Arch Surg 1985

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü İnfeksiyon kaynağının kontrolü Odak kontrolü - Bulaşın cerrahi yolla giderilmesi Kontaminasyonun kontrolü GİS devamlılığının sağlanması / Normal anatomi ve fonksiyon Perkütan drenaj Bakteri-toksin ve nekrotik materyalin azaltılması Debridman Drenaj Reziduel bakteriler için antibiyotik

Perkütan Drenaj Cerrahiye göre kolay Avantajları Uygunluk Genel anestezi gerekmez Maliyet Uygunluk Anatomik yerleşim İyi sınırlanmış uniloküle kavite Teknik yetersizlik

Perkütan Drenaj Kontrendikasyonlar Kontrendikasyon olmayan Drenaj yolu uygun olmaması Septalı apse Koagülopati Kontrendikasyon olmayan Multipl apse Enterik bağlantısı olan apse Drenaj yolunun solid organı geçmesi

Figure 1. Transverse CT image obtained at the level of the piriformis muscle in a patient with a deep pelvic abscess (black arrow), while the patient was supine. Underlying the gluteus maximus muscle is the piriformis muscle (white arrow), which crosses the center of the greater sciatic foramen. Anterior to the piriformis are the neurovascular structures (arrowhead). Harisinghani M G et al. Radiology 2003;228:701-705

Figure 4. Transverse CT image obtained in a prone patient shows a presacral abscess that originated from a postsurgical fluid collection (arrow). The location of the abscess warranted a transpiriformis approach for optimal drainage. The catheter is visible in the piriformis muscle (arrowhead). Immediately after the procedure, the patient experienced pain that spontaneously resolved within 24 hours. Harisinghani M G et al. Radiology 2003;228:701-705

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü Orta hat kesisi Örnek – Gram boyama Diversiyon Debridman Lavaj (sıcak serum – antiseptik yok) Drenaj Fasiyayı kapa – cildin 3-4 gün sonra kapat Relaparotomi kararı

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Peritoneal lavaj Sorunlar !!! Yapılmalı mı ? Nasıl yapılmalı ? İntraoperatif-Postoperatif Solüsyon ne olmalı ? (SF / Antibiyotik // Antiseptik) Mikro organizma yayılımını artırır mı? Peritneal defans mekanizmalarını engeller mi?

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Dren sorunu Dren kullanılacaksa: Yumuşak Kısa süreli Kapalı sistem Asla drenlere güvenme !!

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Cerrahi Abdominal Kavitenin Temizlenmesi Laparotomi Mekanik temizlik (kompres) İntra operatif lavaj Sürekli lavaj (postoperatif dönem) Açık karın (Laparostomi) Planlı Abdominal onarım

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR Planlı Abdominal Onarım // STAR Mortalite riski yüksek vakalar (APACHE II >15) Kesin onarıma izin vermeyen hemodinamik dengesizlik Massif abdominal duvar kaybı İnfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılamaması Debridman / Nekrozektominin yeterli yapılamaması Kontrol edilemeyen kanama Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu Bağırsak iskemisi

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR Planlı Abdominal Onarım // STAR

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR Planlı Abdominal Onarım // STAR

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın) Karın kapatılamadığı durumlar: Massif abdominal duvar kaybı Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu Aşırı fasya kaybı olan durumlar Karın kapatılması yapılmaması gereken durumlar: Tekrar karın açılacaksa Kompartman sendromu

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. The peritoniis study group of SIS-E. Hau T et al. Arch Surg 1995 Planlı relaparotomi Gerektiğinde re laparotomi 38 38 Mortalite % 21 % 13 MOF % 50 % 24 İnfek. % 68 % 39 Kaçak % 16 % 0 Tekrarlayan sepsis % 16 % 0

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi 377 Diffüz peritonit Planlı relap. Gerektiğinde relap. Hasta sayısı 152 225 Mortalite % 37.5 % 21 Kaynak kontrolü (+) // Mortalite % 19 % 10 Kaynak kontrolü (-) // Mortalite % 59 % 86 Kaynak kontrollünün önemi Eğer kaynak kontrollü ilk ameliyatta yapılamıyorsa planlı relaparotomi yapılmalı Billing A et al, Lagenbeck Arch Surg 1992

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz AÜTF / İbni Sina Hastanesi Ocak 2003- Haziran 2005 687 Akut Karın (558 Akut Appandisit) Perforasyon (+) Perforasyon (-) Vaka sayısı 96 33 Mortalite 39 (% 40) 2 (% 6)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH 230 Obstrükte kolon malignitesi Hepsi acil opere Prospektif data

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH Obstrükte kolon tümörü // 230 Prospektif ardışık hasta Peritonit (-) Peritonit (+) Yara infeksiyonu % 31.5 % 55 Major yara inf. % 12 % 25 Reoperasyon % 6.7 % 13.9 Mortalite % 11 % 19.4

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama APACHE II Mannheim peritonit indeksi Altona peritonit indeksi Progresif peritonit skoru MODS skoru

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Yaş Yüksek APACHE skoru Organ disfonksiyonu Malnutrisyon Dirençli mikroorganizma Geçikmiş cerrahi

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Yaş Mortalite 20-30 % 5 31-40 % 7 41-50 % 12 51-60 % 15 61-70 % 33 71-80 % 35 81-90 % 46 Wittmann DH, W J Surg 1990

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Eşlik eden hastalık Mortalite Miyokard infarktüsü anamnezi % 60 Kronik böbrek yetmezliği % 55 Kalp yetmezliği % 53 Neoplazi % 48 Aritmi % 43 Diabetes Mellitus %42 Pulmoner amfizem % 33 Hipertansiyon % 27 Risk faktörü olmayan % 22 Wittmann DH, W J Surg 1990

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Kaynak Mortalite İnce Bağırsak % 38 Kolon % 37 Pankreas % 36 Mide duodenum % 22 Genitoüriner % 21 Safra yolları % 16 Appendiks % 13 Wittmann DH, NY 1991

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Organ yetmezliği Mortalite % Sayı // Organ yetmezliği Anaya DA et al. Surg Infec 2003

İntraabdominal İnfeksiyon Mortalite Operatif tdv standardizasyonu Mortalite Penisillin Fonksiyonel destek İmmun -modülasyon Yıllar