OMURGA YARALANMALARI

AMAÇLAR Bu bölümün sonunda sağlık ekibinin; Vertebraların anatomik ve fizyolojik yapısını kavraması, Travmalı hastada vertebra yaralanmasının belirti ve bulgularının saptaması, Hastaya girişim ve stabilizasyon yöntemlerini uygulanması, Vertebra yaralanmasının neden olacağı sorunların belirlenerek gereken önlemlerin alınması, Hastanın nakil şekli, hastane öncesi bakım ve hastane kaynaklarının kullanımı için uygun hasta bakım kriterlerini belirlemesi amaçlanmaktadır. 1

EPİDEMİYOLOJİ Türkiye’de özellikle genç nüfusu etkileyen trafik kazalarının yoğunluğu nedeniyle omurga yaralanmalarının görülme sıklığı da oldukça fazladır. Omurga kırıkları tüm trafik kazası yaralanmalarının %4.1’ini oluşturmaktadır. Bunların; %40’ı servikal, %35’i torakal, %22’si lomber vertebra kırıklarıdır. Ortalama yaralanma yaşı 25 olup, hastaların %88,1 i ise erkektir. 2

ETYOLOJİ Motorlu taşıt kazaları % 46 Düşmeler % 26 Dalma / Spor % 11 Ateşli silah / bıçaklanma % 10 Diğerleri % 7 3

Anatomi ve Fizyoloji 7 boyun, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral (birleşik), 4 koksiks (birleşik) olmak toplam 33 vertebra (omur) ve bu vertebralar arasında bulunan intervertebral disklerden meydana gelmiştir. .... 4

5

6

Kimlerde Boyun Travmasından Şüphelenmeliyiz ? Taşıt kazaları Dalma kazaları Yüksekten atlama veya düşmeler Klavikulaların üzerinde (baş, boyun, yüz) yaralanmalar Ezilme yaralanmaları Yıldırım çarpması Baş, boyun, gövde ve karına ateşli silah yaralanmaları Çoklu travmalı hastalar Travma sonrası bilinci kapalı olan hastalar 7

Araç İçi Trafik Kazası A. Pelvis fraktürü B. Pelvis fraktürü veya femur dislokasyonu C. Yüz yaralanması D. Boyun yaralanması 8

Direksiyon Tipi Yaralanma Boyunda yumuşak doku yaralanmaları Servikal vertebra fraktürleri Larynx ve trakea yaralanmaları Sternum fraktürü Miyokard kontüzyonu Perikard tamponadı Hemo-Pnömotoraks Flail chest İntraabdominal organ yaralanmaları: Dalak, KC, barsak, böbrek 9

Kırbaç Hareketi Şeklinde Yaralanma 10

Servikal Yaralanma Tipleri 11

Servikal Yaralanma Tipleri Hiperflexion 12

Servikal Yaralanma Tipleri Hyperextension 13

Servikal Yaralanma Tipleri Distraction 14

Hastane öncesi problemin boyutu tahmin edilemez. Tanı; ileri tetkikler (radyografi) ile hastanede konur. Acil ekip omurga travmalarına aksi kanıtlanıncaya kadar ciddi bir problem gibi girişimde bulunmalıdır. Özellikle, öyküde şiddetli bir travma / düşme varsa hiçbir belirti görülmese bile spinal yaralanma olasılığı düşünülmelidir. Travma sonrasında bilinci kapalı tüm hastaların ve yüz-kafa derisi yaralanması olan hastaların spinal yaralanma şüphesi nedeniyle baş, boyun ve gövdesi sabitlenmelidir. 15

Semptom ve Bulgular Ağrı........ Spinoz çıkıntılarda palpasyonla hassasiyet Deformite....omurgalarda deformite varsa ciddi bir bulgu Laserasyon ve Kontüzyon...Yüz ve boyun bölgesinde yaralanma varsa servikal yaralanmadan şüphelen Paralizi/ Anestezi..... Extremitelerde duyu kaybı ya da uyuşukluk 16

17

Otonom Sistemin Fonksiyon Bozukluğunun Bulguları Sempatik otonomik aktivitenin kaybına bağlı olarak bradikardi Vazomotor kontrol ve periferik damar direncinin kaybı nedeniyle hipotansiyon Priapizm Terleme ve titreme kaybı Poikilotermi (vücut sıcaklığında hava koşullarına bağlı olarak değişme) Mesane ve barsak kontrolünün kaybı 18

VERTEBRA YARALANMALARININ TANILANMASI-1 Omurilik yaralanmasına ilişkin hiç bir bulgu görülmese bile omurga travması varmış gibi girişimde bulunulmalı. Omurgada yaralanma oluşturan (trafik kazaları, sığ havuza dalma, yüksekten düşme, ezilme, göçük altında kalma, yıldırım çarpması, omurga düzlemine isabet eden ateşli silah yaralanmaları) travmalarda kazanın oluş şekline ilişkin bilgiler elde edilmeli. Omurga yaralanması olan her hastada omurilik yaralanmasının da olması şart değildir. Alanda bunun ayırımı yapılamayacağından omurilik yaralanması olasılığını göz önüne alarak girişimde bulunulmalı. 19

VERTEBRA YARALANMALARININ TANILANMASI-2 Muayene esnasında spinoz çıkıntılara dokunularak şekil bozukluğu, hassasiyet ve deformiteler tespit edilmeli Alt ve üst ekstremitelerde his ve güç kaybı olup olmadığı kontrol edilmeli Muayene esnasında omurga yaralanmasını düşündüren bir bulgu elde edilmişse, hasta hareket ettirilmeden derhal omurgasının immobilizasyonu sağlanmalı 20

VERTEBRA YARALANMASINDA ACİL GİRİŞİM-1 Öykü Alma Kazanın oluş mekanizması Kazanın üzerinden geçen zaman Hareket ettirilip ettirilmediği Yaralıdaki değişiklikler Özellikle boyun ve sırtta ağrı varlığı 21

VERTEBRA YARALANMASINDA ACİL GİRİŞİM-2 Birincil Değerlendirme A. Havayolunun Açılması Vertebra yaralanmalarında baş-boyun-gövde düzlemi hareket ettirilmemeli Hava yolu, “çeneyi öne itme manevrası” ile açılmalı Baş oynatılmadan çene aşağı çekilip orofaringeal havayolları/airway yardımıyla açılmalı Ağız içinde olması muhtemel olan kan, kusmuk, tükürük gibi sekresyonlar bir aspiratör yardımıyla temizlenmeli 22

Birincil Değerlendirme-1 B. Solunumun Sağlanması Solunum kontrol edilir. Nörojenik paradoksal solunum varlığı araştırılır. Alt servikal ve üst torakal vertebralar (C4-T12) yaralandığında; göğüs kafesi, inspirasyonda alçalırken, ekspirasyonda yükselir. Vertebra yaralanması 4. servikal omur bölgesinden oluşmuşsa diyafram felç olur, çok ciddi solunum sıkıntısı gelişir. Abdominal solunum görülür. Hastanın bilinci açıksa bilgilendirilerek spontan solunum desteklenir ve oksijen desteği sağlanır. Bilinç kapalı ise dakikada 20 soluk olacak şekilde ventile edilir. Hasta entübe edilecekse başı nötral pozisyonda desteklenir. 23

Birincil Değerlendirme-2 C. Dolaşımın Sağlanması Dolaşım kontrol edilir. Nörojenik şok gelişmişse, damar çapını kontrol eden sinirler paralizi olmuş demektir. Damarların genişlemesi sonucunda dolaşım sisteminin hacmi artar. Kan damarlarda göllenir. Buna bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Kalbe yeteri kadar kan dönemediği için dolaşım yetmezliği gelişir. Nörojenik şoku tedavide; öncelikle hasta atellenmeli ve sedyenin ayak kısmı kalp seviyesinden 25 cm kadar yukarı kaldırılarak trendelenburg (şok) pozisyonu verilmelidir. Vücudun diğer bölgelerinde kanama varsa tampon yapılarak kanama kontrol altına alınır. 24

Birincil Değerlendirme-3 D. Bilincin Değerlendirilmesi AVPU yöntemi ile değerlendirme, aralıklı olarak skorlar kaydedilir. A: Alert :Uyanık V: Verbal :Uyarana yanıt var P: Pain :Ağrılı uyarana yanıt var U: Unresponsive :Yanıt yok E. Taşıma Hastanın giysileri kesilerek omurga tahtasına alınır, Sabitlenir ve nakli sağlanır. 25

Omurga Travmalı Olguya Yaklaşım Akış Şeması 26

İkincil Değerlendirme-1 Hastanın pozisyonu ve genel durumu omurilik yaralanması hakkında fikir verebilir. Hastanın vital bulguları ölçülür. Hipotansiyonla birlikte normal/ bradikardik nabız ve ılık deri spinal şok göstergesidir. Hipotansiyonla birlikte soluk, soğuk ve nemli deri bulguları varsa hipovolemik şok akla gelmeli ve nedenleri araştırılmalıdır. 27

Olası Şok Çeşitleri Hipovolemik Şok Belirtileri Nörojenik Şok Belirtileri Taşikardi Soğuk, soluk, nemli cilt Bilinç bulanık İdrar çıkışı az Bradikardi Sıcak, kuru cilt Bilinç normal İdrar çıkışı normal 28

İkincil Değerlendirme-2 Hasta baştan ayağa dokunarak muayene edilmelidir. Baş, yüz ve boyundaki deformiteler saptanmalı, hafif palpasyonla hassasiyetler belirlenmelidir. Göğüs kafesi ve karın muayene edilerek yaralanma bulguları araştırılır. Omurilik yaralanması varlığında, hastalar ağrıyı hissetmeyecekleri için karın ve alt ekstremite yaralanmaları fark edilmeyebilir. Bu nedenle muayene dikkatli yapılmalı, motor güçsüzlük gözden kaçırılmamalıdır. İdrar ve gaita inkontinansı, priapizm gibi bulgular omurilik yaralanmasının göstergesidir. 29

İkincil Değerlendirme-3 Bilinci açık hastada ekstremitelerin felçli olması omurilik yaralanmasının en kesin bulgusu kabul edilir. Hareket, ağrı ve pozisyon duyuları muayene edilir: Parmağın aşağı veya yukarı hareketini hissediyor mu? İğne ucu batırılmasında ağrı duyuyor mu? Omuriliğin yaralanma seviyesini tespit etmek için ayak başparmak ucundan iğne ucu ile ağrı duyusu muayene edilmeye başlanır, proksimale doğru devam edilir. 30

İkincil Değerlendirme-4 Bilinci açık hastanın motor fonksiyon muayenesinde ekstremitelerin hareketi değerlendirilir. Bilinci kapalı hastada motor muayene, başparmak ucuna verilecek ağrılı uyaran ile hastanın ekstremite hareketi değerlendirilerek yapılır. Omuriliğin birincil yaralanması kaza anında meydana geldiğinden alanda omurganın hareketine engel olmalı, hipoksi ve şoka karşı önlem alınmalıdır. Bunun için erken immobilizasyon, sıvı takviyesi ve oksijen desteği şarttır. 31

OMURGA YARALANMALARINDA İMMOBİLİZASİYON Başın immobilizasyonu Boyunluk takılması Kaskın çıkartılması KED kullanımı Kütük çevirme Sırt tahtasının kullanımı Kepçe sedye kullanımı 32

33

34

35

Boyunluk Sert ayalanabılır (ideal) yumuşak(uygunsuz) 36

Boyunluk 37

38

39

Kask Tipleri 40

Kaskın çıkartılması 41

Kaskın çıkartılması 42

Kaskın çıkartılması 43

Kaskın çıkartılması 44

KED kullanımı 45

KED kullanımı 46

Araçtan Yaralı Çıkartma – HATA! KED kullanımı Araçtan Yaralı Çıkartma – HATA! 47

Araçtan Yaralı Çıkartma - I KED kullanımı Araçtan Yaralı Çıkartma - I 48

Araçtan Yaralı Çıkartma - II KED kullanımı Araçtan Yaralı Çıkartma - II 49

KED kullanımı 50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

Özet - I Alanda oldukça hızlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Olay yerinde hızlı ve etkin öykü alınmalıdır. Havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Solunum ve dolaşım değerlendirilmeli, gerekli destek sağlanmalıdır. Oksijenizasyon sağlanmalıdır. Şoka karşı önlem alınmalı, gerekliyse girişim yapılmalıdır. Kısa nörolojik muayene hızla yapılmalıdır. 68

Özet - II Spinal yaralanması/şüphesi varsa baş, boyun ve gövde immobilizasyonu sağlanmalıdır. İkincil hasar oluşmaması için erken immobilizasyon, sıvı takviyesi ve oksijen desteği şarttır. İkinci değerlendirme ile eşlik eden sorunlar belirlenmelidir. Hastanın uygun bir hastaneye nakli sağlanmalıdır. 69