JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ

Overler Anatomik Bölgeler Tüpler Uterus Fundus Corpus Serviks Vagina Vulva

Anatomi

Yerel yayılım

Lenfatik Yayılım

Uterus içi boş muskuler bir organdır. Anatomi Uterus içi boş muskuler bir organdır. Üç bölümü vardır: Fundus, korpus ve serviks Uterus iki bağ ile pelvis duvarına yapışmıştır: Broad ligament (parametrium): İki periton katmanından oluşur Round ligament: Düz kaslardan oluşur. Lenfatikleri: Paraservikal, eksternal iliak (obturator), hipogastrik, common iliak ve paraaortik

Common Iliac Lymph Nodes 1. Medial common iliac 2. Intermediate common iliac 3. Lateral common iliac 4. Subaortic common iliac 5. Common iliac nodes of promontory External Iliac Lymph Nodes 6. Medial external iliac 7. Intermediate external iliac 8. Lateral external iliac 9. Medial lacunar (femoral) 10. Intermediate lacunar (femoral) 11. Lateral lacunar (femoral) 12. Interiliac external iliac 13. Obturator (external iliac obturatory)  

Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında dördüncü sırada 50 000 yeni karsinoma in situ saptanıyor Servikal Smear taramasıyla invaziv karsinoma görülme sıklığı azalmıştır Latin Amerika da çok, Yahudi ve Avrupalılarda az görülür

Epidemiyoloji RİSK FAKTÖRLERİ Serviks kanseri düşük sosyoekonomik düzeyli kadınlarda daha sık görülür İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması Çocuk sayısının fazla olması Hormonal faktörler (Dietilstilbesterol) Herpes virus tip-2/ HPV tip 16-18

Doğal Seyir Büyük çoğunluğu squamo-kolumnar epitel birleşim yerinden köken alır. Kronik servisit, şiddetli displazi ve karsinoma in situ zemininde gelişir Karsinoma in situ saptanan olguların yaklaşık %20-30’unda 10-20 yıl içinde invaziv karsinom gelişir.

Doğal Seyir 3 mm’nin altındaki mikroinvaziv kanserlerde (IA1) lenf nodu metastazı %1’dir Tümörün görülmediği ancak derin invazyon gösterme eğilimi olan 5mm’den az derin invazyonu olan olgularda (IA2) lenf nodu metastazı %5-8 Serviks kanserlerinin %10-30’u alt endometrial kavite invazyonu yapar ve bu sağkalımı olumsuz etkiler

Doğal Seyir Lenfatik yayılım yolu: Paraservikal, parametrial, obturator, eksternal iliak, hipogastrik, common iliak ve paraaortik lenf nodları Muskuler tabaka içinde zengin lenfatik ağ vardır, lenfatik metastaz sık görülür.

Klinik Prezentasyon İntraepitelyal yada erken servikal lezyonlar semptom vermeden periodik sitolojik incelemelerle saptanabilir İlk semptom postkoital spotting İntermenstrüel kanama, metroraji Özellikle ileri lezyonlarda yeşilimsi vajinal akıntı

Klinik Prezentasyon Akıntı kötü kokulu ve kanamayla birlikte olabilir Ağrı genellikle nekroz ve pelvik inflamatuar hastalıkla ilişkilidir Paraaortik nod tutulumuna bağlı epigastrik ağrı olabilir Üriner ve rektal semtomlar ileri lezyonlarda ortaya çıkabilir

Tanısal Çalışmalar Genel Öykü Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyi de içeren fizik muayene Özel İşlemler Sitolojik smear papanicolaou):Amerikan Cancer Society, 20 yaşından önce seksüel olarak aktif olanlarla 20 yaşından sonra 65 yaşına kadar ilk 2 yıl, yılda bir olmak üzere, daha sonraki yıllarda 3 yılda bir yapılmasını önermektedir

Tanısal Çalışmalar I; Normal, II; Atipi III; Displazi, IV; Karsinoma in situ, V; İnvaziv karsinoma

Tanısal Çalışmalar Kolposkopi: Ektoserviks ve endoserviksin bir bölümünü değerlendirmede yararlıdır. 10-15 kez büyütme kapasitesi vardır. Konizasyon: Ektoserviks ve endoserviksin büyük bölümünün konik olarak çıkarılmasıdır. Servikste lezyon görülemiyorsa ve endoservikal tümör şüphesi varsa yapılır. Endoservikal kanalın %50’si bu yöntemle taranır ve kalan bölümü içinde küretaj uygulanır

Tanısal Çalışmalar Punch biyopsi: Servikste görülebilir lezyon varlığında birkaç noktadan punch biyopsi alınarak tanı konulabilir. Biyopsi serviksin dört kadranından alınmalı ve eğer tutulum şüphesi varsa vajenden de alınmalıdır

Tanısal Çalışmalar Dilatasyon ve küretaj: Endoservikal kanal ve endometriyumun değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır Sistoskopi, rektosigmoidoskopi (evre IIB, III, IVA) Radyografik çalışmalar: Akciğer grafisi İntravenöz pyelografi Baryumlu lavman BT veya MRI PET

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar Laboratuar çalışmaları Tam kan sayımı, Rutin biyokimya, Tam idrar ve Tümör markırları

Evreleme (FIGO) 0 Karsinoma In Situ I Uterusta sınırlı Ia Preklinik mikroinvaziv (Sadece mikroskopik) Ia1 Minimal mikroskopik stromal invazyon Ia2 Derinlik 5 mm’den horizontal yayılım 7 mm’den az Ib Ia2’den büyük tümör 1b1 < 4 cm. 1b2 > 4 cm II Alt 1/3 vajen yada pelvik duvara ulaşmamış uterus dışına invaze tümör IIa Parametrial invazyon yok IIb Parametrial invazyon var III Pelvik duvara ulaşmış / alt 1/3 vajene invazyon / Hidronefroza neden olmuş / Non fonksiyone böbrek IIIa Alt 1/3 vajen invazyonu IIIb Pelvik duvara ulaşmış / Hidronefroza neden olmuş/ Non fonksiyone böbrek Iva Mesane yada rektum mukoza tutulumu / Pelvis dışına taşmış tümör Ivb Uzak metastaz

Tedavi (Karsinoma In Situ) TAH ile tedavi edilir, hastanın yaşı ve overlerin durumuna göre overler bırakılabilir Hasta çocuk istiyorsa yakın izlem ile konizasyon yapılabilir Terapotik konizasyon uygulanan 795 olgudan 19’unda (%2.3) nüks karsinoma in situ ve 9’unda (%0.9) invaziv karsinom (Kolstad ve Klem) Kolposkopi konizasyonda önemlidir Genel durumu cerrahiye uygun olmayan olgularda intrakaviter radyoterapi yapılabilir (45 Gy A noktasına)

Tedavi (Evre IA) İnvazyon derinliği en önemli belirleyici faktördür 1 mm’den az invazyon olanlarda yakın izlemle konizasyon (histerektomi) yapılabilir (Kolstad) Erken invaziv lezyonlar TAH ya da modifiye radikal histerektomi ile tedavi edilebileceği gibi intrakaviter radyoterapi ile de tedavi edilebilir (A noktası dozu 60-75 Gy) 3 mm’den az stromal invazyonda lenf nodu tutulumu %1’den azdır, bu yüzden LN disseksiyonu ve RT gerekmez.

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA) Radyoterapi ve cerrahiyle elde edilen sonuçlar aynıdır Hastanın genel durumu, lezyonun karekteri ve tedavi merkezinin tutumu tedavi yaklaşımını belirler Gençlerde over fonksiyonlarının korunması için cerrahi seçilebilir Seksüel fonksiyonların korunmasında cerrahi daha etkilidir

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA) Cerrahi pelvik hastalığın tam olarak belirlenmesine olanak verir ancak pelvik hastalığın evrelenmesinin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir Bulky lezyonlarda radyoterapi ve ekstrafasiyal konservtif histerektomi önerilebilir

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IIB, III ve IVA) Bu olgularda standart tedavi yaklaşımı küratif radyoterapidir Olguların durumuna göre parametrial Boost eklenebilir Rest tümör olan olgularda pelvik ekzenterasyon uygulanabilir Konkomitan olarak uygulanan sisplatinin lokal kontrolü arttırdığı bildirilmektedir

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ Lokal ileri serviks kanserlerinde standart tedavi definitif radyoterapi olmakla birlikte beş yıllık sağkalım oranları % 15-85 arasında değişmektedir. Bu sonuçlar megavoltaj radyoterapinin kullanılmaya başladığı 1950’li yıllardan bu yana belirgin bir artış göstermemiştir. 1999’da yayınlanan randomize çalışmalarda kemoradyoterapinin tek başına radyoterapiye üstünlüğü saptanmıştır.

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ RT’ye bağlı hasarın onarımını inhibe etmesi Hücrelerin RT’ye duyarlı fazlarda toplanması Nonprolifere hücrelerde proliferasyonun başlaması Hipoksik hücre fraksiyonunun azaltılması RT’den bağımsız olarak sitotoksik etki göstermesi

ENDOMETRİUM KANSERİ Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında meme ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırada olup en sık görülen genital trakt kanserleridir.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ En önemli risk faktörü östrojen olup özellikle postmenapozal dönemde alınan eksojen östrojen dozuyla direkt ilişki saptanmıştır. Obesite ve hipertansiyon Yüksek sosyoekonomik düzeylilerde sık görülür. Gebelik sayısı az olanlarda sık 50 yaşından sonra menapoz Meme, over ve kolon kanseri öyküsü Ailede endometrium veya diğer malign hastalıkların bulunması

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Endometrial hiperplazi Tamoksifen kullanımı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Doğal Seyir Büyük bölümünde hastalık uterusta sınırlıdır ve evre-I hastalıktır. Lezyon mukozadan köken alır ve derine doğru invazyon gösterir. Myometriumun yarısından fazlasına invazyon prognozu önemli ölçüde olumsuz etkiler Eğer tedavi edilmezse lezyon servikse, vajene, parametriumlara, mesane yada rektuma invaze olur.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Doğal Seyir Serviks stromal invazyon durumunda lenf nodu tutulum olasılığı %36’dır. Histolojik grade ile lenfatik invazyon riski ve prognoz arasında yakın ilişki vardır. En sık yayılım yolları direkt ve lenfatik yayılım olup hematojen yayılım ileri evrelerde ortaya çıkar.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Klinik Prezentasyon İlk semptom genelikle vajinal kanamadır. İleri lezyonlarda seröz ve piskokulu yeşilimsi vajinal akıntı Uterusun basısına bağlı olarak rektal yada üriner semptomlar görülebilir. Uterusun büyümesi ve arkaya doğru yer değiştirmesine bağlı olarak bel ağrısı olabilir. Fizik bulgu olarak vajende kan, eğer lezyon servikse ilerlemişse tümör görülebilir. Uterus büyük olarak palpe edilir ve eğer parametrial tutulum varsa palpasyonde bu saptanabilir.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar Genel Öykü Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyide içeren fizik muayene Endometrial biopsi veya aspirasyon küretaj Fraksiyone dilatasyon ve küretaj (Eğer biopsi yada aspirasyon ile tanı konamazsa) Akciğer grafisi Servikal biopsi Cerrahi öncesi üriner görüntüleme (IVP, USG veya CT) Tam kan sayımı, tam idrar ve rutin biyokimya İleri evre veya semptomlar varsa Sistoskopi Sigmoidoskopi CT ya da MRI Baryumlu lavman opak grafi

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Evreleme (FIGO) Cerrahi evreleme esastır 0 Karsinoma In Situ IA Endometriumda sınırlı IB İnvazyon < 1/2 miyemetrium IC İnvazyon > 1/2 miyemetrium IIA Endoservikal glandüler invazyon IIB Servikal stromal invazyon IIIA Serozaya invazyon / Adnekslere invazyon / *Pozitif peritoneal sitoloji IIIB Vaginal metastaz IIIC Pelvik / paraaortik nodal yayılım IVA Mesane yada rektum mukoza tutulumu IVB Uzak metastaz / İnguinal nod metastazı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I) İnvazyon derinliği ve histolojik grade belirleyici faktörlerdir. Total abdominal histerektomi bilateral salpingoooforektomi ve bilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi ile tedavi edilirler. Evre IA ve evreIB grade 1-2 tümörlerde ek tedavi gerekmez.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I) Evre IB grade-3 olgularda ve evre IC grade 1-2-3 olgularda eğer pelvik paraaortik lenfadenektomi yeterliyse sadece vaginal kaf irradyasyonu yeterlidir. EvreIC grade-3 veya yetersiz lenfadenektomİ durumunda ise tüm pelvis ışınlaması ve vaginal kaf irradyasyonu yapılır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre II) Bu olgularda en iyi sonuçlar cerrahi ve postoperatif radyoterapi ile alınmaktadır. TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır. Servikal stromal invazyon durumunda lenf nodu metastaz olasılığı %25-50 arasında bildirilmektedir. Postoperatif eksternal tüm pelvik radyoterapi ve vaginal brakiterapi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre III) Bütün evre III olgularda postoperatif radyoterapi tercih edilmekle birlikte radyoterapi alanları tümör yayılımına göre belirlenir. TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır. Pozitif peritoneal sitoloji durumunda tüm abdomen 30 Gy ile tedavi edilebilir. Pelvik doz 50.4 Gy’e çıkıldıktan sonra Vaginal kafa endokaviter tedavi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre III) Paraaortik lenf nodu tutulumu varsa paraaortik alan eklenir ve bu alandan 45 Gy verilir. Unrezektabl tümörlerde tümör yayılımına göre tedavi edilir ve parametrial tutulum durumunda parametriuma yönelik boost uygulanabilir.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (IV) Evre IVA olgular tek başına radyoterapi ile tedavi edilirler. İyi medikal durumu olan pelvik duvara fikse olmayan olgular pelvik egzenterasyonla tedavi edilebilir. Evre IVB olgularda kanama ve ağrı gibi semptomlar için palyatif radyoterapi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (IV) Uterin papiller seröz karsinoma ve clear cell kanserler Bu tümörler tüm endometrium kanserlerini %10’unu oluştururlar. Over kanserlerinde olduğu gibi erken dönemde peritoneal yayılım görülür. Tedavi tartışmalı olmakla birlikte TAH-BSO ve de bulking cerrahiyi takiben kemoterapi veya fosfor 32 veya total batın ışınlaması uygulanabilir.

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ KOMPLİKASYONLARI Proktit Rektal ülser Sigmoidde darlık İnce barsak obstrüksiyonu Malabsorbsiyon Kronik sistit Üretral darlık İnkontinans Pelvik abse Pulmoner emboli Vaginal vault nekrozu Bacak ödemi Vagjinal darlık Tromboflebit Rektovajinal fistül Sigmoid perforasyonu İnce barsak perforasyonu Vesikovajinal fistül Pelvik hemoraji

BRAKİTERAPİ Vücut içindeki doğal boşluklardan yararlanarak yada direkt olarak doku içerisine uygun aplikatörlere radyoaktif madde yerleştirilerek uygulanan radyoterapidir İntrakaviter brakiterapi: Jinekolojik tümörler, akciğer, özofagus ve nazofarenks İnterstisyel brakiterapi: Dil, ağız tabanı, beyin, yumuşak doku sarkomları ve prostat

BRACHYTHERAPY Low-dose rate brachytherapy High-dose rate brachytherapy Dose rate 0.4-2 Gy/h; treatment time 24-144 hours High-dose rate brachytherapy Dose rate more than 12 Gy/h; treatment time of a few min.

APPLICATORS FOR BRACHYTHERAPY

LOCATION OF POINT A and POINT B

BRACHYTHERAPY

VULVA ve VAJİNA KANSERLERİNDE EVRELERE GÖRE TEDAVİ PLANLAMASI

VAJİNA KANSERİ Primer nadir. Skuamöz hücreli (%93) Melanom Adenokarsinom En sık %1/3 üst arka duvar Sekonder (%90) 1.serviks 2.endometrium

ETİYOLOJİ Kronik irritasyon Enfeksiyonlar Radyasyon Hormonlar (DES) İmmunosüpresyon VAİN

LENFATİK DRENAJ Üst 2/3  Servikal ve Derin Pelvik L.N Alt 1/3  İnguinal L.N  Pelvik L.N Arka  Rektal L.N  Derin Pelvik L.N

EVRELEME Evre 1  Vajina mukozasında lokalize Evre 2  Vajina altı dokuları tutmuş / pelvik duvara ulaşmamış 2a Paravajinal tutulum 2b Parametrial tutulum(pelv.duv.(-))

Evre 3  Pelvik duvara ulaşmış 2/3 üst  pelvik L.N(+) 1/3 alt  inguinal L.N (+) tek taraf Evre 4 4a  Rektum ve mesane mukozasına veya pelvis dışına yayılım Bilateral inguinal L.N (+) 4b  Uzak organ metastazı

EVRE-1 İlk seçenek RT Eksternal RT+İC RT 1/3 üst  Radikal Histerektomi+Pelvik Lenfadenektomi Yüzeyel ve Lokalize  İC RT(60-65 Gy) interstisyel imp.

EVRE-2 İlk seçenek RT Eksternal RT + İC RT

EVRE 3-4 İlk seçenek RT Eksternal RT + İC RT Parametrial alan (+)  ek 10 Gy Pelvik kontrol %25-30

RT ALANI Ön arka pelvis alınır. Proksimal sınır L5 üstü Lateral sınır küçük pelvise 1,5 cm marj Distal sınır radyoopak tampona 2 cm marj (tüm vajina)

Vajina 2/3 alt(+) ↓ Pelvis+İnguinal alan İnguinal alan boost

İNTRAKAVİTER RT Vajina 1/3 üst  Tandem + ÇO Vajina 2/3 alt Silindir İnterstisyel implantasyon

RADYOTERAPİ DOZU Pelvis ve vajina  45-50 Gy İnguinal eksik dozu 10-15 Gy İntrakaviter RT  20-25 Gy

VULVA KANSERİ Postmenapozal , >60 yaş Skuamöz hücreli (%85-90) Melanom Sarkom Adenokarsinom %70 labia major ve labia minör

ETİYOLOJİ Pruritis Kötü hijyen Kronik irritasyon Liken Sklerozis Enfeksiyonlar VIN

Rejyonel L.N  İnguinal L.N (Yüzeyel) ↓ LENFATİK DRENAJ Rejyonel L.N  İnguinal L.N (Yüzeyel) ↓ Direk İnguinal L.N (Derin) yayılım ↓ olmaz Pelvik L.N Klitoris bölgesi L.N

EVRELEME-1 Evre 1  Vulva veya perinede<2cm L.N (-) 1a  Stromal invazyon <1mm 1b  Stromal invazyon >1mm Evre 2  Vulva veya perinede >2cm

Evre 3  Vajina, anüs,alt üretra veya tek taraflı rejyonel L.N yayılımı Evre 4a Üst üretra,mesane veya rektal mukoza, bilateral rejyonel L.N yayılımı Evre 4b  Pelvik L.N dahil uzak metastazlar

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Lenf nodu tutulumu Evre Lenfovasküler invazyon İnvazyon derinliği Tümör çapı

Lenfovasküler invazyon RT İnv.derinliği > 5 mm EVRE-1 Geniş lokal eksizyon Basit vulvektomi Lenfovasküler invazyon RT İnv.derinliği > 5 mm C.S < 8 mm Reeksizyon / RT

EVRE-2 Radikal vulvektomi+inguinal L.N disek. Tm lateralde  İpsilateral L.N disek. Tm santralde  Bilateral L.N disek. ↓ L.N (+) >2  L.N RT Geniş lokal eks. veya basit vulv. + BLND

EVRE 3-4 Radikal vulvektomi+inguinal L.N disek. Pelvik egzantrasyon?  Pre-op RT+Op. Kemoterapi

RT ENDİKASYONLARI L.N (+) > 2 Lenfovasküler invazyon Kapsül invazyonu İnvazyon derinliği > 5mm Tümör çapı > 4 cm C.S (+) < 8mm

RT ALANI Lineer hızlandırıcı Kurbağa pozisyonu Vulva + Pelvik ve İnguinal L.N

RT ALANI İnguinal L.N bölgesine ek doz

KOMPLİKASYONLAR Cilt reaksiyonu Üretrit Sistit Proktit Vajinal fibrozis Fistül

TAKİP İlk 3 yıl  3 ay arayla 3-5 yıl  6 ay arayla > 5 yıl  1 yıl arayla