Olgu Sunumları

Olgu-1 2 yaşındaki erkek çocuğu ani başlayan ve artan solunum sıkıntısı nedeniyle Acil Servise getiriliyor. Öncesinde burun akıntısı olmadan boğuk öksürüğü olmuş. Sabah oral alımı iyi olup etrafla ilgiliyken oyun oynarken semptomları başlamış. İlk değerlendirmede çocuk annesinin kucağında huzursuz ve nefes almakta zorlanmakta, belirgin burun kanadı solunumu, interkostal ve suprasternal çekilmeleri var, her nefes alıp vermede inspiratuar stridoru ve boğuk öksürüğü duyuluyor.

Olgu-1 FM: Oral mukoza ve cilt soluk, KTA:155/dk, DSS: 25/dk, TA:95/75 mmHg, aksiller vücut ısısı 36.4 C, kalp sesleri normal ve KDZ < 2 sn, solunum sesleri orta bölgelerde iyi iken aksiller bölgelerde azalmakta idi. Stridoru belirgin. Bilinci açık, siyanozu var. ??

Olgu-1 Hızlı bir kardiyopulmoner değerlendirme yap Hastanın solunum sıkıntısı var. Solunum güçlüğünde inspiryum-ekspiryum ayrımı yapılmalı Toraks girişi ve üstü hava yolu darlığı inspiratuvar semptomlara yol açar Bu semptomlar çekilme ve stridor Üst hava yolu tıkanıklığı olan çocuklar göreceli daha az soluk alıp verirler, çünkü solunum hızı arttıkça hava akım türbülansı ve direnci artar, solunum işi artar

Olgu-1 Bebeklerde DSS >60/dk , çocuklarda DSS>50/dk ise üst hava yolu hastalığı olma ihtimali zayıftır Eğer hava yolu tıkanıklığı glottis (vokal kordlar) ya da daha aşağısında ise öksürük sesi daha kabadır ve boğuk-havlar tarzdadır Tıkanıklık daha yukarıda ise ses daha yumuşak ve boğuk olabilir (retrofarengial apse veya hipertrofik tonsillit) Eğer üst hava yolu tıkanıklığı ağır olursa hem inspiryumda hem ekspiryumda solunum güçlüğü görülebilir.

Olgu-1 Ayırıcı tanı: Yüksek ateş ve hızlı gelişen solunum güçlüğü bakteriyel trakeit, Ani başlayan, genellikle geceleri ortaya çıkan ve öncesinde hafif ateş, burun akıntısı, öksürük semptomları olabilen laringotrakeit (krup) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Daha önce tamamen sağlıklı çocukta ani gelişen solunum sıkıntısı ve üst hava yolu tıkanıklığı bulguları yabancı cisim aspirasyonunu düşündürmelidir Anamnezde preterm doğum öyküsü, mekanik ventilasyon ve tekrarlayan krup ataklarının olup olmadığı sorgulanmalı Tekrarlayan krup atakları subglottik stenoz, vasküler halka, hemanjiom veya laringeal papillom gibi anatomik problemleri düşündürür

Olgu-1 Çocuğu rahat ettiği pozisyonda muayene etmek gerekir Ajitasyon solunum işini arttırır. Tedavi için nemlendirilmiş O2 verilebilir. Çocuk monitörize edilmeli Taşikardisi solunum sıkıntısı düzeldikçe azalacaktır Eğer KTA ‘da hızlı düşüş, gasping ve bradikardi gelişiyorsa solunum yetmezliği artmış olup kardiak arrest açısından dikkatli olmak gerekir

Yabancı cisim??? Kısmi / tam tıkanma?? Siyanoz? Öksürebilme / ses çıkarabilme / stridor derecesi Bilinç durumu

Tedavi: Yabancı cisim çıkarma manevraları Ayakta ya da otururken Heimlich manevrası Bilinci kapanırsa; yere sırt üstü yatırıp abdominal bası Gerektiğinde kardiyak basılar/entübasyon

Olgu-1 SO2’de ani düşüş solunum yetersizliği belirtisi olabilir SO2 iyi olması solunum yetersizliğinin düzeldiğini ya da olmadığını göstermez, çünkü yeterli solunum için oksijenlenmenin yanında yeterli ventilasyonun da olması gerekir Pulse oksimetre hiperkarbi hakkında bilgi vermez.

Olgu-1 Sonuç olarak; Üst hava yolu darlıklarında inspiratuvar semptomlar belirgindir

Olgu-2 11 aylık, öyküsünde özellik olmayan erkekbirkaç gün süren öksürük ve burun akıntısının ardından, ani gelişen solunum güçlüğü nedeniyle 112’ye haber veriliyor. Son üç gündür salbutamol oral olarak verilmiş fakat solunum güçlüğü artmış. 112 görevlisinin hastayı ilk değerlendirmesinde; uyanık, huzursuz, hafif siyanoze. Vücut ısısı 38 derece.

Olgu-2 İnspiryumda belirgin interkostal ve suprasternal çekilmeleri var, zorlu ve uzamış ekspiryumu var. Dinlemekle akciğer distaline hava girişi azalmış ve ekspiryumda hışıltı (wheezing) duyuluyor. KTA:164/dk, DSS:64/dk, kalp sesleri normal ama derinden geliyor, distal nabızları zayıf.

Olgu-2 Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme Monitorizasyon ve pulse oksimetre Yüksek akım oksijen ver (rezervuarlı) Beta-2 agonist Tekrar tekrar nebül verilebilir (sürekli ya da saat başı ya da 2-3-… saat aralarla, gereksinimi ölçüsünde) Rahat ettiği pozisyonda bırak Solunum yetersizliğindeki çocuklar ani bozulabilir, entübasyon hazırlıklarını yap ve hızlı transportu sağla.

Olgu-2 Yapılmaması gerekenler Hastalığı küçümsememek Havayolunu garantiye almadan damar yolunu açmak Sadece nazal kanül ile O2 vermek Hastayı yatmaya zorlamak

Olgu-2 Hastanın nebülizatörle tedavisi sırasında solunum güçlüğü azalmışken birden bilinci kapanıyor, bradikardi gelişiyor ve solunumu duruyor. Ambulansta iki kişiyiz, bir kişi pozisyon verirken diğeri kardiyak kompresyona başlıyor. Nabızları alınmaya başlanınca göğüs basısı bırakılıyor. Elle ventilasyona başlanıyor

Olgu-2 Ventilasyon dakikada 12-20 nefes şeklinde ekspiryuma yeterli süre tanıyarak yapılmalıdır. Yüksek basınçtan kaçınılmalıdır. Bu hastalarda pnömotoraks riski olduğundan dikkatli ambulanmalıdır

Olgu-3 Acil servis nöbeti sırasında olgu-2’deki hasta 112 tarafından ambulanarak getiriliyor. Soluk, uyaranlara tepkisiz ve apneik, KTA:110/dk, oksijen satürasyonu % 84-90 arası değişmekte ?

Olgu-3 Hasta solunum arrestinde Yeterli havayolunu, oksijenizasyon ve ventilasyonu sağlayarak kardiyopulmoner arest gelişimini önle Entübasyon hazırlıkları yap Ambu, uygun ETT, laringoskop, bıçak ve aspiratör Hastane personeli arasında görev paylaşımı yap (Ekip lideri, solunuma müdahale eden, dolaşıma müdahale eden, monitörize eden, damar yolu açan, tedavileri ve girişimleri not eden, gözlemde bulunan sağlık görevlileri belirlenir)

Olgu-3 Damar yolu açılması (entübasyon öncesi) Öyküyü derinleştir Hastaneye ya da yoğun bakıma yatış öyküsü, Uygun tüp ile entübe et Kaflı tüp tercih edilmelidir (3 mm iç çaplı) Entübasyon sonrası kaf basıncı kontrol edilmeli Hastanın hiperkarbisini yüksek hız ve hacimle ventile ederek düşürmeye çalışma

Olgu-3 Tüpün yerini kontrol et Tüpteki buhar, dinlemekle bilateral solunum seslerinin alınması ve göğüs ekspansiyonu tüpün yerinde olduğunu kesin göstermez, EtCO2 bak PA akciğer filmi çek, tüpün yerini gör Tüpü sabitle Nazogastrik tüp tak Akut bronşiolit tedavisine devam et

Olgu-3 Yapılmaması gerekenler; Hastalığın ciddiyetini kavramada gecikme Entübasyonda gecikme Yüksek tidal volüm ve hız uygulama Göğüs basısı ile başlama Tüpün yerini değerlendirmeyi unutma

Olgu-3: 11 aylık, bronşiolitli, solunum yetersizliğindeki erkek çocuğu) Hastanın izleminde 3 nolu kaflı tüp ile entübasyonu sonrası EtCO2’i görülüp, PA akciğer filmi çekilmiş. 10 cc/kg’dan bir kez SF verilmiş. Oksijenizasyonu düzelen hasta yoğun bakım ünitesine sevk edilmiş.

Olgu 4 2 aylık erkek hasta kusma ve ishal şikayeti ile getirildi. GD kötü, letarjik. DSS 45/dk, dinlemekle doğal. KTA 209/dk/R, KDZ 8 sn, ekstremiteler soğuk, proksimal nabızlar zayıf palpe ediliyor, distal nabızlar palpe edilemedi. TA: 60 mmHg. EKG dar QRS’li sinuzal taşikardi.

Olgu 4-Dekompanse şok O2 açıldı Damar yolu bulunamadı IO yoldan % 0.9 NaCl 20 ml/kg (KTA 195) 2  20 ml/kg % 0.9 NaCl IO Bilinç açık, KTA 160 /dk

Olgu 5 4 yaşında kız hasta ateş ve döküntü şikayeti ile getirildi. Karın bölgesinde peteşileri olan hastanın genel durumu kötü. GKS 9. Deri soğuk. DSS 38/dk. KTA 177/dk/R, KDZ 7’’, TA 75/40 mmHg.

Olgu 6 11 aylık erkek hasta ateş, huzursuzluk ve solukluk şikayeti ile getirildi. 10 gündür bu şikayetleri varmış. FM: GD orta, şuur açık, huzursuz. Siyanotik. Ateş 39 C, SDS: 48/dk, dinlemekle akciğer sesleri kaba. KTA 194/dk/R, 1/6 sistolik sufl. Kalp sesleri derinden geliyor. KDZ 4’’. pH 7.28, PCO2 30, HCO3: 16.8 BE - 6

Olgu 6-Telekardiyografide kardiyomegalisi var.

Frank Starling

Olgu-6. KARDİYOJENİK ŞOK ABC Oksijen SF 5-10 ml/kg, 30-60 dakikada, 1 doz İnotrop (Dobutamin ± Adrenalin ± Dopamin)

Olgu 7 Daha önce sağlıklı olan ve evlerinin bahçesinde oynarken genel durumu bozulan 4 yaşında erkek hasta acil servise getirildi. Bilinci kapalı, soğuk, el ve yüzü şişmiş. Solunum düzensiz ve stridoru var. KTA 140/dk. SDS 30/dk ve TA 90/40

Olgu 8 Acil Servise 4 yaşında erkek çocuğu ani gelişen solunum sıkıntısı nedeniyle getiriliyor. Gelişimi iyi ve öncesinde sağlık problemi olmayan çocuğun yanında tiner şişesi bulunuyor. 112 transportu sırasında maskeyle O2 vermiş. Geliş saturasyonu %90, taşipneik, huzursuz, burun kanadı solunumu ve çekilmeleri var. KTA:145/dk, DSS:50/dk, TA:115/75mmHg, Aksiller Ateşi:36.6 C.

Olgu 8 Fizik muayenesinde yaygın krepitasyonları var, aksiller bölgelerde hava girişi azalmış ve orta bölgelerde solunum sesleri kabalaşmış. Nabızları canlı alınıyor, KDZ<2sn.

Olgu 8 Hızlı kardiopulmoner değerlendirme Monitorizasyon Pulse oksimetre O2 tedavisi (geri dönüşümsüz rezervuarlı) NIV düşünülebilir Entübasyon hazırlığı yap Kan gazı al Akciğer filmi çek Damar yolunu aç

Olgu 8 Yapılmaması gerekenler Yetersiz yaklaşım Oksijenizasyonu sağlamadan damar yolu açmak Üst hava yoluna yönelik tedavi uygulamak Oksijenizasyonu sağlamadan önce kan gazı sonucunu beklemek

Olgu 8- 4 yaşında erkek çocuğu Hastanın %100 O2’e rağmen SO2:%78’e düşüyor, DSS:60/dk ve KTA:160/dk’a çıkıyor Nabızlar alınıyor,letarjik fakat ağrılı uyarana yanıtı var Damar yolu açılan hastanın PA akciğer grafisinde bilateral opasitesi ve diffüz infiltrasyonu var, Hastanın vitalleri daha da kötüye gidiyor, 4,5 nolu kaflı ETT ile entübe ediliyor Tüp iç çapı: Yaş/4 +3,5

Olgu 8 Tüpün yeri kontrol ediliyor Entübasyon sonrası O2 saturasyonu %100 FiO2’e rağmen %86 ölçüldüğünden yüksek PEEP uygulanıyor Tiner gibi hidrokarbon birleşikleri akciğerlerde difüz pulmoner hasara neden olmakta (ARDS?) Tedavinin ana amacı O2 ve yeterli organ perfüzyonunu sağlamak olmalıdır

Olgu 8 Parankimal hastalığı ve alveolar kollapsı olan hastalarda yüksek PEEP uygulanılmalı İnpiryum zamanı uzarsa ortalama havayolu basıncı artar, O2 saturasyonu iyileşir

Olgu 9 11 yaşında erkek çocuk, beyin tümörü tanılı, ameliyat öncesi hazırlık için Ara Yoğun Bakım’a alınmış. Steroid verilmiş. Hastanın annesi çocuğunun düzensiz nefes alıp verdiğini söyleyerek sizi odasına çağırıyor. İlk değerlendirmede hasta sözlü uyarana cevap vermiyor, solunumu yavaş, derin ve apneik. Rengi soluk, KTA:60/dk, DSS:12/dk, kalp atışları ve solunum düzensiz, nabızları canlı, KDZ<2sn, ağrılı uyarana ekstansör cevabı var. IR:azalmış.

Olgu 9 Hastada KİBAS ve herniasyon bulguları var Hızlı olunmazsa kardiyak ve solunumsal arrest olabilir Hipoventilasyon yaptığı için hiperkabi ve hipoksi gelişecektir, intrakranial basıncı arttıracaktır Ambulamaya başla (sellick manevrası?) Damar yolu aç Acil entübasyonda krikoid basısının etkinlik ve güvenliği yeterince açık değildir. Bu nedenle, krikoid basısı ventilasyonu güçleştiriyor ya da entübasyonu geciktiriyorsa krikoid basısına son verilmelidir.

Olgu 9 Entübe etmeden önce sedasyon ve nöromuskuler blokaj yapılmalı Monitorize et Pulse oksimetre Stabilize edince spesifik tedavi (mannitol) Yeterli ventilasyonu sağla

Olgu 9 Yapılmaması gerekenler: Tanıda gecikme Yeterli ventilasyon sağlayamama Ventilasyonu sağlamadan damar yolu açmak için zaman kaybetmek Yeterli ventilasyon sağlamadan tek başına mannitol vermek