Anormal Servikal Sitolojide Yönetim Dr.Sinan Berkman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Serviks Kanseri Tarama Testleri Sitoloji Konvansiyonel Sıvı bazlı CİN 2+ yakalama sensitivite ve spesifitesi benzer Yanlış negatiflik % 0-35 Yanlış pozitiflik % 5 Sıvı bazlı sitolojide sıvıdan HPV çalışılabilir HPV testleri Tarama amaçlı kullanılan HPV testleri yalnızca yüksek riskli HPV tiplerini kapsar. Sitolojiye oranla CİN 2+ için sensitivitesi daha  ( >%90) spesifitesi daha  %3-4 yanlış negatiflik oranı (ASCUS/LSIL Triage çalışmasında) Serviks adenokanseri ve öncüllerini daha iyi saptar

ASCCP* Guidelines J Lower Genital Tract Diseasa Vol 17. No 5, 2013. *American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

ASCCP Öneri Terminolojisi Önerildi (recommended) : Tek seçenek ve iyi kanıt varlığında Tercih edilir (preferred) : Birden çok seçenek var ancak bir tanesi en uygun Kabul edilebilir (acceptable) : Birden fazla seçenek var, ya diğer seçenek daha iyi ya da seçenekler arasında bariz fark yok Önerilmez (not recommended) : Yapılmasının yararlılığına dair zayıf kanıt ve yan etkilere bağlı marginal riskler söz konusu Kabul edilemez (unacceptable) : Kullanımasına karşı güçlü kanıt var

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler 2006 kılavuzundan sonra 9 yıllık (2003-2010) periyotta 1.400.000 kadını içeren çalışmayı takiben kılavuz güncellenmiştir.* ASCCP, ACS, 22 diğer kuruluş ve dernekle birlikte anormal servikal smear yönetiminde revizyon yapmış ve yeni kılavuz 14-15 Eylül 2012 yayınlanmıştır. HPV daha çok işin içine girmiştir. Cotest (HPV DNA + Sitoloji) servikal patolojilerin yönetiminde daha fazla yer almaya başlamıştır. Servikal lezyonların takip aralıkları uzatılmıştır. İleri evre lezyon yönetiminde değişiklik yoktur. *Katki HA et al:J Lower Genit Tract. 2013.

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler Sitoloji negatif ancak endoservikal hücre yok:  Erken sitoloji tekrarı gerekmez. ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir. Yetersiz Sitoloji:  HPV negatif bile olsa sitoloji tekrarı gerekir. HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi  Kolposkopi önerilir. ASC-US’ta hemen Kolposkopi önerilmez 12 ay sonra sitoloji , sitoloji negatif ise 3 yıl sonra sitoloji tekrarı Rutin tarama ve cotesting aralıkları açılmıştır.

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler < 21 yaş kadınlar servikal smear taraması programdan çıkarıldı. < 30 yaş altındaki kadınlarda HPV DNA bakılmasından vazgeçildi. Tarama yöntemlerine cotest (HPV DNA ve Sitoloji) eklendi ve zaman aralığı 5 yıl olarak belirlendi. Sadece Sitoloji ile takip tamamen reddedilmedi ve zaman aralığı 3 yıl olarak belirlendi. Servikal Pap smear tarama programın sonlandırma zamanı 65 yaş olarak belirlendi.

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler Taramaya Başlama Yaşı: Tarama 21 yaşında başlamalı 21 yaşından küçükler ilişkiye başlama yaşı erken olsa bile taranmamalı Tarama Sıklığı: Yıllık herhangi bir tarama önerilmiyor Kanser insidansını azaltmıyor. Geçici HPV enfeksiyonlarının prevalansı yüksek Gereksiz girişim ve tedavi sayısı artıyor Maliyet artıyor HPV Aşılı Kadınların Taraması: Tarama HPV aşısı durumuna göre değişmemeli

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler 21-29 Yaş Arası Kadınlar: 3 yıl arayla yanlızca smear ile tarama Kanser insidansı azalmıyor Kolposkopi sayısı artıyor 30 yaş altı kadınlarda HPV prevalansı yüksek (1 yıl içinde %70, 2 yıl içinde %90 spontan regresyon) 30-65 Yaş Arası Kadınlar: 3 yıl arayla yanlızca smear ile tarama 3 yıldan sık tarama yapılırsa invazif kanser insidansı çok az değişirken kolposkopi sayısı çok artmakta Tarama aralığı 3 yılı geçince ise kanser riski artıyor 5 yılda bir smear ve HPV birlikte (cotesting)

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler 65 Yaş Üstü Kadınlar: Daha önce yeterli tarama yapılmış Son 20 yıl içinde CİN2 + lezyon saptanmamış kadınlarda herhangi bir taramaya gerek yoktur. Yeterli negatif tarama: Son 10 yıl içinde arka arkaya 3 negatif sitoloji veya arka arkaya 2 negatif cotest Son yapılan test son 5 yıl içinde yapılmış olmalı CIN2, CIN3 veya AIS Anamnezi Olanlar: Rutin tarama en az 20 yıl devam etmeli. 1. ve 2. yıl cotest, 3 yıl sonra tekrar cotest ve sonrasında rutin tarama. “Yaş 65’i geçse dahi”

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler 21 yaş altı : Tarama yok 21-30 yaş arası : Servikal sitoloji 3 yıl ara ile 30-65 yaş arası : Servikal sitoloji 3 yıl ara ile veya Cotest 5 yıl ara ile 65 yaş üzerinde : Taramayı sonlandır (Son 10 yıl içerisinde, 3 ardışık negatif sitoloji veya 2 ardışık negatif cotest sonucu) CIN 2 + serviks lezyonu : En az 20 yıl servikal taramaya devam Histerektomi sonrası : Tarama yok (son 20 yılda CIN 2 + olmamak kaydı ile)

ASCCP Guidelines Patolojik smear sonuçlarının yönetimi Sitoloji CIN 2-3 % Kanser % ASCUS 5 – 17 0.1 – 0.2 ASC-H 24 – 94 1 LGSIL 28 0.1 HGSIL 60 – 80 2 AGC 38 3 – 17

Rutin Tarama (HPV - / bilinmiyor) Yetersiz Sitoloji HPV Bilinmiyor Herhangi bir yaş HPV Negatif Yaş ≥ 30 HPV Pozitif Yaş ≥ 30 Sitoloji Tekrarı 2 - 4 ay sonra KOLPOSKOPİ Pozitif Negatif Yetersiz Sitoloji ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin Tarama (HPV - / bilinmiyor) Cotesting @ 1 yıl (HPV +)

Sitoloji Negatif - EC/TZ Komponenti Yok Yaş (21-29) Yaş ≥30 HPV negatif HPV bilinmiyor Sitoloji Tekrarı @ 3 Yıl (Kabul edilebilir) HPV testi (Tercihan) HPV pozitif Sitoloji + HPV testi @ 1 Yıl veya Genotipleme Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet

Sitoloji Negatif - HPV Pozitif Yaş ≥30 Cotesting Tekrarı @ 1 Yıl (Kabul edilebilir) HPV DNA Tipleme @ 1 Yıl (Kabul edilebilir) Sitoloji negatif ve HPV negatif ≥ASC ve HPV pozitif HPV 16 ve/veya 18 pozitif HPV 16 ve/veya 18 negatif Kolposkopi Cotesting tekrarı @ 1 Yıl Cotesting tekrarı @ 3 Yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

ASC-US Yönetimi İnsidans: %4.4 Biyopside ASC-US olguları CIN 2,3 %5 - 17 İnvaziv Kanser %0.1 - 0.2 ASC-US olguları %20-30  LGSIL % 4-17  HGSIL % 0.14  Karsinoma in situ % 0.46  İnvaziv kanser Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 346-355, 2007. Amer J Obstet Gynecol 340-345, 2007. Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000

ASC-US Yönetimi Sitoloji Tekrarı HPV Testi @ 1 Yıl (Tercihan) Negatif ≥ ASC HPV pozitif (LGSIL Yönetimi) HPV negatif Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Cotesting Tekrarı @ 3 Yıl Rutin Tarama (Sitoloji @ 3 Yıl) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *21-24 Yaş arası yönetim değişir

LGSIL HPV enfeksiyonunun iyi bir göstergesidir. LGSIL’de yüksek riskli HPV-DNA pozitifligi %76.6 civarında bulunmuştur. Kolposkopide CIN 2+ lezyon yakalama şansı %12-30. LGSIL olguları, HPV ile uyumlu değişiklikler, hafif displazi veya CIN 1 lezyonları içermektedir. Takipte regresyon olasıllığı  %62-80 Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 346-355, 2007. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 340-345, 2007.

ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet LGSIL Yönetimi LGSIL HPV testi negatif LGSIL HPV testi yok LGSIL HPV testi pozitif Kolposkopi Cotesting tekrarı @ 1 Yıl Gebelik yok ve Lezyon Yok ECC Yapılır Yetersiz Kolposkopi ECC Yapılır Yeterli Kolposkopi ve Lezyon var ECC Uygundur Cotesting negatif ve HPV negatif ≥ ASC veya HPV pozitif CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting tekrarı @ 3 Yıl

ASCCP Önerilerine Göre Yönet HGSIL Yönetimi LEEP (Gör ve tedavi et) Kolposkopi (ECC ile birlikte) veya CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Gebe ve 21-24 Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.

ASC-H HGSIL’den ayırt edilemeyen atipik skuamöz hücreler Tüm ASC olgularının ~ %5-10’unun ASC-H ASC-H sitoloji sonuçlarının, CIN 2,3 tespitindeki PPV %48-56 ASC-H’da CIN 2,3 prevalansı ASC-US’a göre çok daha  ASC-H aynı HGSIL gibi ele alınmalıdır ASC-H olgularında HPV durumuna bakılmaksızın  Kolposkopi ECC, lezyon görülmezse uygulanmalıdır. ASC-H olgularının ilk değerlendirilmesinde loop electrosurgical excision (LEEP) rutin olarak uygulanmamalıdır.

ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASC-H Yönetimi Kolposkopi CIN 2,3 YOK CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

“Atipik Glandüler Hücreler” AGC ABD’de 2003’de görülme oranı %0.4 AGC nedenleri: İnflamasyon Hiperplazi Displazi Serviks kanseri Endometrium kanseri Tuba veya over kanseri Detaylı değerlendirme (Kolposkopi, ECC, HPV tiplemesi, Endometrium biyopsisi) Biyopsi konfirmasyonlu AİS  % 0 - 8 İnvaziv kanser  % 1 - 9 Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000 Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 346-355, 2007. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 340-345, 2007.

“Atipik Glandüler Hücreler” AGC Kolposkopi + Endoservikal örnekleme + HPV-DNA testi >35 yaş Düzensiz kanama  Endometrial örnekleme <35 yaş Atipik endometrial hücreler  Endometrial örnekleme CIN 2,3 / AIS  ASCCP önerilerine göre yönetim CIN / Glandüler lezyon yok  6 ay aralarla sitoloji “4 kez” ASC veya LGSIL  KOLPOSKOPİ HGSIL veya AGC  Diagnostik eksizyonel prosedür “LEEP”

AGC Yönetimi Kolposkopi Cotesting Cotesting İlk Tanı AGC-NOS İlk Tanı AGC (favor neoplasia ) veya AIS CIN2 +, AIS veya Kanser YOK CIN 2+ fakat Glanduler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK Cotesting (1. ve 2. Yıl) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Diagnostik Eksizyonel Prosedür Her ikisi de negatif ≥ ASC *Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır Cotesting (3 Yıl sonra) Kolposkopi

ASCCP Guidelines 21 – 24 Yaş Arası Yönetim

(Sadece ASC-US için kabul edilebilir) ASC-US veya LGSIL Yaş 21 – 24 Reflex HPV Testi (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) Sitoloji Tekrarı @ 1 Yıl (Tercihan) HPV pozitif Normal, ASC-US veya LGSIL ASC-H, AGC, HGSIL HPV negatif Sitoloji tekrarı @ 1 Yıl Kolposkopi Sitoloji negatif x 2 ≥ ASC Rutin tarama Rutin tarama

ASC – H ve HGSIL Yaş 21 – 24 Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 İki negatif sitoloji ve HGSIL kolposkopik bulgusu yok Sitoloji ve Kolposkopi ile gözlem* @ 6 ay aralarla 2 Yıl HGSIL kolposkopik lezyon veya HGSIL persistansı (1 Yıl) Biyopsi Diğer sonuçlar HGSIL persistansı (2 Yıl ve CIN 2,3 gösterilememiş) CIN 2,3 Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyonel prosedür ASCCP Önerilerine Göre Yönet * Kolposkopi yeterli - ECC negatif olmalıdır. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir.

ASCCP Guidelines Gebede Yönetim

Gebede LGSIL Adölesan olmayanlara kolposkopi önerilir. ECC yapılmamalıdır. Kolposkopik muayene postpartum 6 haftaya ertelenebilir. Kolposkopik muayenede Sitolojik Histolojik veya Kolposkopik CIN2,3 veya Kanser şüphesi olmayanlarda takip postpartum döneme bırakılır. Gebelik sırasında kolposkopik veya sitolojik muayene önerilmez. CIN 2,3  ASCCP önerilerine göre yönetilir. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 346-355, 2007. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 340-345, 2007.

Kolposkopi ertelemesi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Gebede LGSIL Kolposkopi (Tercihan) Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) *CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum Takip *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok

Gebelerde HGSIL ve ASC-H KOLPOSKOPİ önerilir. CIN 2, CIN 3 veya kanser kuşkusu olan lezyonlardan biyopsi ECC kabul edilmez. Diagnostik eksizyon “LEEP” invaziv kanser kuşkusu olmadığı sürece kabul edilmez. HGSIL olan gebelerde CIN 2,3 saptanmadığı takdirde sitolojik ve kolposkopik muayene postpartum 6. haftaya kadar yapılmaz. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 346-355, 2007. Thomas C, Wright Jr,MD et al.: Amer J Obstet Gynecol 340-345, 2007.

Gebelerde HGSIL ve ASC-H Kolposkopi (ECC yapılmaz) İnvaziv Kanser Kuşkusu İnvaziv Kanser CIN 2,3 Postpartum 3 ayda bir kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyon

Gebelikte Kolposkopi Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır Hasta, gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir ECC yapılmaz Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir LGSIL ve ASC-US için kolposkopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir CIN 3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biyopsi sınırlı kullanılmalıdır Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir Gebelikte brush sitoloji güvenlidir

Anormal Servikal Sitoloji: Sonuç Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır HPV DNA testi Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır Yakın ve uzun süreli takip şarttır

Teşekkür ederim…