Postmenopozal Kanamalara Yaklaşım Dr. Mustafa Başaran Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Konu çok klasik gibi görünse de aslında bu alanda da değişiklikler var. Bu nedenle klasik başlıklar yerine sırası ile bazı sorular sorup önce bu sorunun mevcut literatür ile cevabını verip sonrasında da bu cevabı tartışmaya çalışacağım.

Menopoz nedir? 12 ay süre ile başka patolojik bir durumun eşlik etmediği bir şekilde adetlerin kesilmesi sonrasında retrospektif olarak tanı konulan bir durumdur. Median yaş 51.4 y Komplet veya komplete yakın folliküler tükenme ile hipoestrojenizm ve yüksek FSH seviyeleri ile karakterize… Greendale GA, J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr;98(4):1483-91

Tanıyı nasıl koyacağız? Ya bir yıl geçecek, veya SWAN study (Study of Women Across the Nation) Mevcut estradiol ve FSH seviyeleri (bir önceki ölçüm değerleri ile birlikte), yaş, cinsiyet, menopozal geçiş dönemi, ırk/etnisite, serumun alındığı siklus dönemi (erken folliküler mi?) 2 yıl önce 0.902 1 year before 0.926 Son adet 0.945 Casper RF. UpToDate 2013 Clinical manifestations and diagnosis of menopause

STRAW raporu tanımları ASRM Practice Committee. Menopausal Transition. Fertil Steril 2008

Postmenopozal kanama nedir? Postmenopozal herhangi bir hormon tedavisi almayan bir kadında görülen herhangi bir uterin kaynaklı kanamadır. Miktar önemli değil Ama ilk yılda görülen ve henüz menopoz tanısı almamış veya perimenopozal dönemdeki hastalarda nasıl tanı konur? Bu dönemde yine TV USG ile değerlendirme ön plana çıkıyor. Goodman A. UpToDate 2013 Postmenopausal uterine bleeding

Ne kadar sık görülür? Tüm jinekoloji başvurularının %5’i Endometrial kanser %10 civarı (%1-25 arası) En sık neden atrofik kanamalar Erken menopozal dönemde sık (yıllar ilerledikçe sıklığı azalıyor) Erken dönemde 409/1000 kişi yıl Geç dönemde 42/1000 kişi yıl şeklinde Goodman A. UpToDate 2013 Postmenopausal uterine bleeding

Postmenopozal kanama nedenleri nelerdir? Atrofik kanamalar %30 >>> %59 Eksojen estrojen %30 Endometrial karsinom %15 * Endometrial polipler %10 Endometrial hiperplazi %5 Diğer %10

Atrofik endometriumda neden kanama görülür? Hipoestrojenizm endometrium ve vajende atrofiye neden olur. Kollaps olan atrofik endometrial yüzeyler az veya hiç sıvı içermediği için intrakaviter sürtünmeyi engelleyemezler. Yüzey epitelindeki mikroerozyonlar kronik inflamatuvar reaksiyon (kronik endometrit) oluşturur. Bu durum klinikte hafif kanama veya lekelenme şeklinde görülür. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45:1

Postmenopozal kanaması olan hasta nasıl değerlendirilir? Transvaginal Ultrasonografi Sonohisterografi Histeroskopi Endometrial örnekleme

Transvajinal sonografi nasıl kullanılıyor? Yapılacak ilk test! Genel bir tarama sağlar (internal genital organlar, kitle lezyonları, serbest sıvı vs.) Daha ileri tanısal değerlendirme gereken hastaları saptamada faydalıdır. En nihayetinde ise endometriumu değerlendirmeyi sağlar Endometrial atrofisi olan hastalarda gereksiz invaziv girişimlerden kaçınmamızı sağlayabilir

Transvajinal sonografi neden vazgeçilmez? Tüm internal genital yapılar olası etyoloji açısından değerlendirilir. Endometrium net bir şekilde değerlendirilir. Örnekleme gerekip gerekmediği için bir tarama testi gibi kullanılır! Yani USG bulguları ile biyopsiden vazgeçilebilir (!) ama biyopsi yapılarak USG’den vazgeçilemez. Yani aslında postmenopozal kanama tanısında altın standart vazgeçilmez test TV USG (kişisel görüş). Endometrium kanseri tanısında altın standart endometrial biyopsi ama postmenopozal kanama tanısında altın standart TV USG.

Endometrium nasıl ölçülür? Sagital kesit Çift kat endometrium ölçülür. En kalın yer İki bazal tabaka arası ölçüm yapılır. Serbest sıvı ölçüme dahil edilmez. Barwick TD. Imaging of endometrial carcinoma. Clinical Radiology 2006:61:545

Endometrial parametreler? Endometrial kalınlık Endometrial eko Endometrial heterojenite Patolojik olgularda power Doppler Pulsatilite indeksi sınırı 1.0 alınıyor Doppler kanlanma paterni Tek besleyen damar varlığında polip düşünülürken Diffüz multipl kanlanma malignite lehine değerlendirilir

Endometrial örnekleme yapılmalı mı? Hem evet, TV USG ile değerlendirme yetersiz olduğu durumlarda veya anormal olduğu durumlarda yapılmalı. Hem hayır, TV USG <4mm veya <5mm düzenli endometrium var ise biyopsi gerekli değil Bu olgularda az da olsa tip II endometrial kanser riski Cevap hem evet hem hayır. Hayır çünkü riski düşük TV USG’de düzenli ve ince endometrium görüldüğü durumlarda yapılması gerekli değil. Evet çünkü bir şekilde riski yüksek ise veya endometrium kalın, düzensiz vs yani sonografik anomali söz konusu ile histolojik tanı ve ekartasyon için gerekli. Peki TV USG bu kadar bilgi verici ise endometrial örnekleme yapılmalı mı? Evet yapılmalı ama aslında soru ne zaman? ACOG, Comittee Opinion,2009 Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565 UpToDate 2013 ‘Postmenopausal uterine bleeding’

Endometrial örnekleme nasıl yapılmalı? Biyopsi şeklinde Günümüzün altın standard yaklaşımı %11 yanlış negatiflik oranı var Society of Gynecologic Oncology Ezen (dişli aletler) Yakan (koter veya loop) Küçük parça alan (punch) kullanımını önermiyor! ± Endometrial sitoloji de mümkün Bu durumda önce sitoloji sonra biyopsi Trimble CL. Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol 2012;120:1160 UpToDate 2013 ‘Endometrial sampling procedures’

Endometrial örnekleme nasıl yapılmalı? 1 Farketmez Hasta için en konforlu ve kolay şekilde yapılmalı Trimble CL. Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol 2012;120:1160 UpToDate 2013 ‘Endometrial sampling procedures’

Endometrial biyopsi nasıl yapılmalı? 2 Dilatasyon ve küretaj Endometrial örnekleme Genellikle ameliyathanede Zor olgularda kullanılır Perforasyon dahil riskler daha yüksek (0.1 vs 2.6%) Düşük basınçlı (Pipelle, endocell vs) Çok konforlu <3mm çap %5-15 endometrial yüzey örneklenir %0-8 doku gelmez Yüksek basınçlı (Vabra, Karman, Isterometro vs) Rahatsız edici Elde edilen doku D/C’ye yakın Küçük poliplerde ve kanamalarda törapötik olma olasılığı yüksek UpToDate 2013 ‘Endometrial sampling procedures’

Endometrial biyopsi ne kadar başarılı? Yanlış negatif Endometrial örnekleme yöntemleri %15 D&C %11 Yanlış pozitif bildirilmeyecek kadar düşük Dimitraki M. Clinical evaluation of women … Arch Obstet Gynecol 2011;283:261

Diğer yöntemler neler? Salin İnfüzyon Sonohisterografi (SIS) Fokal lezyonların tanısı ve ayırıcı tanısında faydalıdır Muhtemel disseminasyon riski Histeroskopiye göre daha maliyet etkin, daha hızlı ve kolay Histeroskopi Fokal lezyonların tanısı, ayırıcı tanısı ve tedavisi Tedavi avantajı var Objektif 3 boyutlu ultrasonografi Volüm ölçümü Yaygın değil, ekstra fayda? Grimbizis A prospective comparison… Fertil Steril 2010:94;2720

3B Ultrasonografi nasıl değerlendirilir? Kornual bölgenin 3D görüntüleri ile değerlendirme yapılıyor Bu konuda bir yenilik PMK olgularında endometrial volümün değerlendiriliyor eşik değer 13 ml alındığında Sensitivite %100 Pozitif prediktif değer %91 Genellikle kurumlarda vajinal 3D prob olmuyor, abdominal 3D prob ile görüntü de o kadar kaliteli olmuyor Genel kanı olarak faydası sınırlı… Yaman C. Gynecologic oncology 2008: 110, 390 Davidson KG. Radiologic Clinics of North America, 2003: 41, 769–780

Sonohisterografi/Histeroskopi endometrial kanser hücrelerinin yayılma riski nedir? CO2 (%27) veya salin (%23) endometrial hücreler periton sıvısında gösterilmiş (≠metastaz!) İntrauterin basınç 40 mmHg altında ise herhangi bir risk yok Genel kanı prognoz üzerine herhangi bir etkisi yok Pozitif sitoloji rapor ediliyor ama evreyi değiştirmiyor. Bizim kendi hastalarımızda ise hep negatif ! Rose PG, Mendelsohn G, Kornbluth I. Hysteroscopic dissemination of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998;71:145 Nagele F. Endometrial dissemination…Hum Reprod 1999;14:2739 Solima E. Hysteroscopy in endometrial cancer. AJOG 2008;198:214

Yönetimin farklı olduğu özel gruplar hangileri? Tamoksifen kullanan hastalar Hormon replasman tedavisi kullanan hastalar Hiperestrojenik durumlar

Tamoksifen kullanan hastaların yönetimi nasıl? ACOG önerisi, yıllık Pelvik muayene Pap test 0.2/1000 normal populasyon, 1.6/1000 kişi/yıl tamoksifen kullanan hastalar 17/100bin kişi/yıl sarkom riski Tedavi öncesi tarama önemli Endometrial morfoloji değiştiği için kalınlık yerine semptomatoloji önemli (kanama=biyopsi) USG bulguları ile biyopsi önerilmiyor 20 mg/gün standard dozlarda görülen tümörler normal populasyonda görülenlerden farklı değil ACOG 2008. Committee Opinion: Tamoxifen Uterine cancer

Hormon replasman tedavisi alan hastaların yönetimi nasıl? Düzenli HRT kullananlarda kanama görüldüğünde (günümüzde en sık PMK nedeni) TV USG çekilme kanamasının başlamasının hemen sonrasında yapılması öneriliyor Bu dönemde kalınlık 4 mm alındığında %9 hastada endometrial patoloji saptanıyor Endometrial kalınlık biyopsi için kanamadan daha önemli bir endikasyon

Geleceği görebilir miyiz? Hayır! Ama… Moleküler sitoloji en iyi tahmin (kişisel görüş!) Sıvı bazlı endometrial sitoloji ile Pap testin aksine tanı ve prognostik bir çok faktör değerlendirilebilir Tekrar edilebilirliği histolojik kesitler ile benzer Cytobrush plus, Endocyte, Endogyn, Uterobrush fırçaları Norimatsu Y. The role of liquid-based preparation… Acta Cytol. 2013;57:423 Watanabe J. Liquid-Based Preparation for Endometrial Cytology Cancer 2009;117:254

Endometrial sitoloji ARID1A Moleküler testler Tanı Prognoz Tarama ? Ayırıcı tanı (light green body; LGB) Biyopsi ile kombine (%100) Tek başına (tip II endometrial kanser) Cyclin A p53 Estrogen receptor a (ER-a) Progesterone receptor B (PR-B) PTEN Beta-Catenin ARID1A Papaefthimiou M. LBC associated with curettage. Cytopathology 2005: 16; 32

Norimatsu 2013 Yanoh K. Japanese Society of Clinical Cytology terminology Acta Cytol 2012; 56: 233

Teşekkür ederim…