Çocuklarda Temel Yaşam Desteği ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU Çocuklarda Temel Yaşam Desteği

Yaşam desteği (kardiyo-pulmoner canlandırma): Hayati organların hücresel fonksiyonlarını korumaya yönelik olarak, mekanik ve farmakolojik ajanlar kullanılarak spontan solunum ve dolaşımın geri döndürülmesidir. Temel yaşam desteği: Yaşam desteği sırasında kurtarıcının hiç bir alet veya ilaç kullanmadan sadece kendi imkanları ile yaşam desteği sağlamasıdır.

Yaşam Kurtarma Zinciri Temel yaşam desteği alması gerekenlerin çoğu hastane veya bir başka sağlık kurumu dışındaki çocuklardır ve bu hastalara bir an önce girişimde bulunulması yaşam kurtarıcı olacaktır. Çocuk nüfusun çok fazla olduğu ülkemizde Temel Yaşam Desteği henüz istenilen düzeye ulaştırılamamıştır. Yaşam desteği birbirini izleyen bileşenlerden oluşur. Öncelikle çoğu zaman korunmasız olan çocukların her türlü kazaya neden olabilecek tehlikelere karşı korunmaları gereklidir ve kaza olasılığını artıran tehlike etmenleri de azaltılmalıdır. Tüm önlemlere karşın yaşam desteği gereksinimi olduğunda, temel yaşam desteği uygulanır ve 112 acil sistemi aranır. Acil sağlık sistemi ile gelen ekip, gereksinimi olan çocuklara Yaşam Desteği uygulamalarını yaparak, sağlık kurumuna naklini sağlar, destek sağlık kurumunda devam ettirilir ve canlandırma sonrası bakım yapılır.

Pediyatrik Hayat Zinciri Önleme Hızlı İYD İYD sonrası bakım Erken TYD 112 2016 2010

Yenidoğan bebek: Yaşamın ilk 28 günü (ilk ay) Süt Çocuğu: Birinci aydan ilk yılın sonuna (12 aya kadar) kadar Çocuk: 1 yaş-Ergenlik Dönemi: Sağlık personeli 1-8 yaş : Halk Temel Yaşam Desteği’nde girişimler ve yapılış sırası, farklı yaş gruplarına göre değişmektedir. Bu nedenle çocuklarda belirlenen yaş gruplarını hatırlamak yararlı olacaktır. Sağlık personeli için ergenlik dönemi ve üzeri, halktan kurtarıcılar için 8 yaşın üzerindeki olanlara yapılan girişimler erişkin gibidir.

Epidemiyoloji Kalp hastalıklarına bağlı kardiyak arrest yaygın değildir Solunum veya dolaşım yetmezliğinin nedenleri daha çok hastalıklar veya travmadır.  Solunum veya dolaşım yetmezliğinin nedenleri daha çok travma veya hastalıklardır  Kalple ilgili nedenlere bağlı kalp durması erişkinlerden farklı olarak yaygın değildir  En sık nedenler: Enfeksiyonlar, motorlu araç yaralanmaları, zehirlenmeler, suda boğulma, duman inhalasyonu, astım, nöbetler, ateşli silah yaralanmaları ve ani bebek ölüm sendromudur.

Epidemiyoloji En sık görülen nedenler: Enfeksiyonlar (pnömoni, sepsis vb) Travma Zehirlenmeler Suda boğulma Duman inhalasyonu Astım Nöbetler Ateşli silah yaralanmaları Ani bebek ölüm sendromu

Yaşam desteği gerekebilecek hastalar 1-Solunum tipi ve sayısındaki (taşipne, bradipne, yaşa uygun olmayan bulgular 2- Ani gelişen siyanozu, hipoksisi olan hastalar 3- Taşikardi, bradikardi ve/veya düzensiz ritmi olan hastalar 4- Nabızları zayıf olan, kutis marmoratusu olan ve/veya kapiller dolum süresi 3 saniyeden uzun olan hastalar 5- Ani bilinç değişikliği olan, konvülziyon geçiren hastalar 6- Ateş ile birlikte peteşileri olan hastalar 7- Bilinç değişikliği olan travma hastaları

YAŞAM ORANI 100% 50% 0% Solunum durması Solunum-dolaşım durması

Berg MD. Pediatr Clin N Am 2008 Bebek ve çocuklarda göğüs basıları göğüs ön-arka çapının en az 1/3’ü kadar olmalıdır. Bu bası derinliği bebeklerde yaklaşık 4 cm, çocuklarda 5 cm kadardır. Göğüs basısı infantlarda intermamalian çizginin hemen altına, büyük çocuklarda sternumun alt yarısına ksifoide gelmeyecek şekilde yapılır ve göğsün genişlemesine izin verilmelidir. Göğüs expanse olmadan basıya devam edilirse itratorasik basınç yüksek kalır buda göğüse kan dönmesini ve bir sonraki basıda daha az kan atılmasına neden olur. 10 Berg MD. Pediatr Clin N Am 2008 10

ABC ?, CAB ? Erişkin VF kardiyak arrestlerde kompresyon, ventilasyondan daha önemli Tek kurtarıcıda 30 kompresyonla başlamak ventilasyonu 18 sn geciktirir (çift kurtarıcıda daha kısa) Asfiktik kardiyak arrestlerde ise ventilasyon daha önemli Daha fazla hastanın KPR almasının sağlanması umularak CAB uygulaması önerilmekte

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Basamakları C (Circulation): Dolaşımın sağlanması A (Airway): Havayolunun açılması B (Breathing): Solunumun sağlanması

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Girişim Basamakları Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Yanıtsızsa, arrest bulguları varsa kalp basılarına başla (1 kez, 30 bası) Telefon et Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: Var mı? Yeterli mi? Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine devam et, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, Değişiklik yoksa canlandırmaya devam et.

Ne zaman KPR gerekli ? Uyaranlara yanıtsız Solumuyor veya gasping yapıyorsa Sağlık çalışanları 10 sn içinde nabız kontrolü ile nabız palpe edemezlerse Kardiyak arrest olarak kabul edilir

C; Tek kişi: 30 göğüs kompresyonu/ A, B: 2 solunum başla Uyarana yanıtı değerlendir Yanıtsız veya gasping yapıyorsa Bir kişi 112’yi arayacak (OED/defibrilatör) Tek kişi, ANİ ARREST 112 ara, (OED/defibrilatör) nabız kontrolü (max. 10 sn) var 3 sn’de bir solut, 20/dk Eğer, yeterli oksijen ve ventilasyona rağmen kötü perfüzyonla birlikte nabız < 60/dk ise göğüs kompresyonu başla 2 dk’da bir nabız kontrolü yok C; Tek kişi: 30 göğüs kompresyonu/ A, B: 2 solunum başla İki kişi: 15 göğüs kompresyonu/ 2 solunum başla Etkili KPR Hız en az 100/dk Bası derinliği en az göğüs ön-arka çapın 1/3’ü (infant 4 cm, çocuk 5 cm) Göğsün tam kalkmasına izin ver Mümkün olduğunca ara verme Aşırı ventilasyondan kaçın İki dk sonra, 112 ara, (OED/defibrilatör) OED gelince hemen kullan Ritim kontrolü şoklanabilir ritim mi? evet hayır KPR devam (2 dk) 2 dk’da bir ritim kontrolü İleri yaşam desteğine ulaşıncaya kadar 1 şok ver Hemen KPR başla (2dk)

Çocukta “Sadece göğüs basısı”? KA öncesi; Pa O2↓, Pa CO2↑, pH ↓ Akciğer oksijen rezervi yetersiz “Kurtarıcı soluk” ve ventilasyon şart Büyük çocukta ani gelişen arrestlerde uygulanabilir Hiç KPR yapılmamasına tercih edilmeli 22 22

Sadece göğüs basısı KPR ? Bebek ve çocuklarda ventilasyonun önemli rolü olduğu gösterilmiştir Buna karşılık, ventilasyon yapamayan ya da yapmak istemeyen halktan kurtarıcıların ventilasyon yapmadan sadece kardiyak kompresyon yapmaları önerilmiştir Havayolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi ile ventilasyonun sağlanması pediatrik kardiyopulmoner resusitasyonun temel bileşenlerinden olup, özellikle kardiyak arrestin nedeni asfiksiyse ya da arrest durumu asfiksiyle komplike olduysa havayolu açıklığı ve ventilasyonun sağlanmasının önemi artmaktadır. Hastane dışında havayolu açıklığını sağlamaya yönelik olarak havayolu açma manevraları (orofaringeal havayolu kullanılarak ya da kullanılmadan), çocuklarda havayolu kontrolünün ya da pozitif basınçlı ventilasyonun maske-kese ventilasyonuyla kısa süre için sağlanması şeklindeki 2005 yılı önerilerine ek bir değişiklik yapılmamıştır. Havayolu kontrolü ya da maske-kese ventilasyonu etkili olmuyorsa uygun şekilde eğitilmiş sağlık personeli tarafından supraglottik havayolu gereçlerinden yararlanılabilir. Maske-Kese İle Ventilasyona Karşılık Entübasyon: Transport süresi kısa olacaksa, hastane dışındaki ventilasyon desteği gereksinimleri olan bebek ve çocuklar için maske-kese ile ventilasyon önerilmektedir. Maske-Kese İle Ventilasyona Karşılık Supraglottik Havayolu Gereçleri: Maske-kese ile ventilasyon, pediatrik resusitasyonun ilk adımlarında acil ventilasyon gereksinimi varlığında tercih edilen tekniktir. Maske-kese ile ventilasyonun yetersiz olduğu bebek ve çocuklarda havayolu güvenliği ve ventilasyon desteği için, uygun şekilde eğitilmiş sağlık personeli tarafından laringeal maske (LMA) kullanılabilir. Bebek ve çocuklarda, kardiyak arrestin nedeni solunumsal (asfiksi) ya da kardiyak (ventriküler fibrilasyon) da olsa canlandırma sırasında havayolu güvenliği sağlandıktan sonra aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Dakika ventilasyonunun yaşa göre sınır değerlerin daha altındaki miktarlarda uygulanmasıyla canlandırma sırasında uygun ventilasyon-perfüzyon oranını sürdürebilecek kadar ventilasyon sağlandığı gibi, aşırı ventilasyonun zararlı etkilerinden de korunulabilir. Optimal tidal volüm ya da solunum hızının ne kadar olduğu konusunda yeterince veri bulunmamaktadır. 23

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Girişim Basamakları Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Yanıtsızsa, arrest bulguları varsa kalp basılarına başla (1 kez, 30 bası) Telefon et Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: Var mı? Yeterli mi? Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine devam et, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, Değişiklik yoksa canlandırmaya devam et.

1) Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla Sadece gerekli ise çocuğu bir yerden başka bir yere alın (Örneğin yangın alanından uzaklaştırma, bir trafik kazası ile karşılaştığımızda yoldaki bebeği kaldırıma almamız gibi). Enfeksiyondan koruyucu genel koruma önlemlerini de alınız (eldiven, biyobariyer vb). Öncelikle kurtarıcı kendinin ve çocuğun güvenliğini sağlamalı ve sadece gerekli ise çocuğu bir yerden başka bir yere almalıdır (Örneğin yangın alanından uzaklaştırma, bir trafik kazası ile karşılaştığımızda yoldaki bebeği kaldırıma almamız gibi). Ayrıca kurtarıcı, enfeksiyondan koruyucu genel koruma önlemlerini de almalıdır (eldiven, biyobariyer vb).

2) Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et Yaralanma var mı? Boyutu? Çocuğun bilinci açık mı? Çocuğa yüksek sesle seslenerek, yanıt alınamamışsa hafifçe dokunarak ve vurarak, vereceği yanıtın derecesi değerlendirilir. Spinal zedelenmeden şüpheleniliyorsa gereksiz yere hareket ettirilmemeli, sallanmamalıdır. Eğer birden fazla kişi varsa bir kişi 112’yi aramalı, aynı zamanda boyun omurlarının sabitlenmesi için yardımcı olmalıdır. Çocuk yanıt vermiyor ancak soluyor ya da solumaya çabalıyorsa temel yaşam desteği basamakları uygulanmalı, hemen 112 aranarak, bir an önce ileri yaşam desteği yapılabilecek bir merkeze çocuğun taşınması sağlanmalıdır. Kurtarıcı yaralanmanın olup olmadığını, boyutunu ve çocuğun bilincinin açık olup olmadığını hızlıca değerlendirmelidir. Çocuğa yüksek sesle seslenerek, yanıt alınamamışsa hafifçe dokunarak ve vurarak, vereceği yanıtın derecesi değerlendirilir. Bunu yaparken eğer spinal zedelenmeden şüpheleniliyorsa gereksiz yere hareket ettirilmemeli, sallanmamalıdır. Çünkü bu tür girişimler zedelenmeyi arttırabilir. Eğer birden fazla kişi varsa bir kişi 112’yi aramalı, aynı zamanda boyun omurlarının sabitlenmesi için yardımcı olmalıdır. Eğer çocuk yanıt vermiyor ancak soluyor ya da solumaya çabalıyorsa temel yaşam desteği basamakları uygulanmalı, hemen 112 aranarak, bir an önce ileri yaşam desteği yapılabilecek bir merkeze çocuğun taşınması sağlanmalıdır.

3) Dolaşımı kontrol et Altın standart nabız kontrolüdür Diğer işaretler: Solunumun olması Öksürüğün olması Uygulayıcının solutmasına tepki göstermesi Kalp durmasında dolaşım bozulacak, santral nabız alınmayacaktır. Dolaşımın değerlendirilmesinde altın standart nabız kontrolüdür. Dolaşımın yeterli olup olmadığının değerlendirilmesindeki diğer işaretler; solunumun olup olmaması, öksürüğün olup olmaması ve kurtarıcı solutmaya tepki olup olmamasıdır. Eğer kurtarıcı, dolaşımdan emin değilse göğüs basısına başlanmalıdır. Süt çocuğu ve çocukta gereksiz göğüs basısına bağlı komplikasyon oranının düşük olduğu rapor edilmiştir.

Sağlık çalışanlarının bile bebek ve çocuklarda nabız varlığı ya da yokluğunu sağlıklı değerlendiremedikleri gösterilmiştir. Sağlık çalışanlarının çoğu nabız varlığının hızlı ve kesin değerlendirmesini güçlükle yapabilmektedir. Özel bazı birimlerde çalışan sağlık çalışanlarının nabzın hızlı ve kesin değerlendirilmesi bakımından daha yetkin olduğu görülmüş ancak bu konuda çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle tüm sağlık çalışanlarının nabız değerlendirmesi yükümlülüğü tamamen ortadan kaldırılmamakla beraber, şart da koşulmamıştır. Canlandırma sırasında kardiyopulmoner resusitasyonun etkinliğinin göstergesi olarak kapnografi ya da kapnometriyle soluk sonu karbondioksit basıncı (pETCO2) ölçümünün, canlandırmanın başarısı ve sonucu bakımından belirleyici olduğu hakkında yeterince veri bulunmaktadır. Kapnometri/kapnografi kardiyopulmoner resusitasyonun kalitesini yansıtabilse de, bebek ve çocuklarda resusitasyonun başarısının öngörülmesindeki güvenirliği hakkında yeterli bilgi yoktur.

Nabız palpasyonu (ya da nabız yokluğu) kardiyak arrestin ya da göğüs kompresyonu gereksiniminin tek belirtisi olarak değerlendirilmemelidir. Kazazede yanıtsızsa, normal solumuyorsa ve diğer yaşamsal belirtileri yoksa halktan kurtarıcılar göğüs kompresyonuna başlamalıdır. Sağlık çalışanları nabız kontrolü yapmalıdır. Yaşamsal bulguları olmayan bebek ve çocuklarda sağlık çalışanları 10 saniye içinde kesin nabız kontrolü yapamazsa kardiyopulmoner resusitasyona başlamalıdır.

Dolaşımın değerlendirilmesi (Nabız muayenesi-1 yaşın altında) Üst kolda dirsek ile omuz arasında işaret ve orta parmak ile brakiyal arter palpe edilir Diğer bir yol femoral arterin palpasyonudur.

Dolaşımın değerlendirilmesi (Nabız muayenesi-1 yaşın üstünde) 2.-3. parmak ile trakea ile sternokleidomastoid kas arasındaki karotid arter palpe edilir Palpasyon 10 saniyeden uzun süreli yapılmamalıdır Nabız yoksa veya 60/dk’ın altında iken periferik dolaşım bozukluğu bulguları varsa kalp masajına başlanır. Sağlık personeli, femoral nabızı da palpe edebilir.

SÜT ÇOCUKLARINDA KALP MASAJI İki parmak tekniği: Bir el ile sırt desteklenir iken diğer elin 2-3. parmakları, iki meme başını birleştiren çizginin hemen altında, sternum üzerine dik olarak yerleştirilerek masaj yapılır Basının derinliği göğüs ön arka çapının 1/3 – 1/2’si kadar olmalıdır (4 cm).

BEBEKLERDE KALP MASAJI Baş parmak tekniği Her iki el sırt ve göğsü kavrayacak şekilde sarılır Başparmaklar, iki meme başını birleştiren çizginin hemen altında, sternum üzerine dik olarak yerleştirilerek masaj yapılır

ÇOCUKLARDA KALP MASAJI Vücut boyutuna veya kurtarıcının vücut boyutuna göre tek veya iki elle El topuğu, iki meme başını birleştiren çizgi hizasında, orta hatta sternum üstüne yerleştirilir, ksifoide veya kostalara bası yapılmaz Göğüse 1/3 - 1/2 derinlikte bası yapılır. (Çocuk: 5 cm, adolesan 6 cm)

ERİŞKİNLERDE KALP MASAJI El topuğu, iki meme başını birleştiren çizgi hizasında, orta hatta sternum üstüne yerleştirilir. Göğüse 5-6 cm derinlikte bası yapılır. 30 kalp basısı yapılmalıdır.

Çocuklarda Dolaşım Desteği Bir döngü ve etkin şekilde 30 kalp basısı yapılmalıdır.

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Girişim Basamakları Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Yanıtsızsa, arrest bulguları varsa kalp basılarına başla (1 kez, 30 bası) Telefon et Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: Var mı? Yeterli mi? Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine başla, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, Değişiklik yoksa canlandırmaya devam et.

4) Telefon et “Önce telefon et” ? “Önce CPR uygula ? Acilen müdahale etmemiz gereken bir çocuk ile karşılaşıldığında, olay yerinde başka biri daha varsa kurtarma işlemlerini yaparken diğerinin 112’yi araması gerekir. Eğer başka kimse yoksa ve çocuğa acil girişim gerektiren neden biliniyorsa nedene göre, eğer neden bilinmiyorsa çocuğun yaşına göre ilk müdahale yapılır:

Telefon et Kalp durmasının en olası nedenine göre karar verilecek Bir sağlık elemanının tanık olduğu aniden kollaps gelişen tüm hastalarda (çocuk, erişkin dahil): “Önce telefon et” Uyarılara yanıtsız halde bulunan çocuklarda ve hipoksi (asfiksi)ye bağlı arrest gelişen tüm yaş gruplarındaki hastalarda: Önce CPR uygula (5 döngü veya yaklaşık 2 dk) Acil girişimde bulunmamız gereken bir çocuk ile karşılaşıldığında, yanımızda biri varsa kurtarma işlemlerini yaparken yanımızdakinin 112’yi araması gerekir. Eğer yalnız isek ve çocuğa acil girişim gerektiren nedeni biliyorsak nedene göre, eğer bilmiyorsak çocuğun yaşına göre ilk girişim yapılır: -Eğer çocuk 8 yaşından daha küçük (Sağlık personeli için 18 yaşından daha küçük) ise: 5 döngü kalp-solunum desteği (KPR) işlemleri yapılır ondan sonra telefon edilir. Çünkü kalp-solunum durmasının nedeni çoğunlukla kalp kaynaklı değil (ani kardiyak kollaps hariç) daha çok solunumsaldır ve ilk aşamada solunum desteğinin yapılması gerekir -Eğer çocuk 8 yaşından daha büyük (Sağlık personeli için 18 yaşından daha büyük) veya erişkin ise: Uyarılara yanıtsız hastalarda ilk değerlendirmeden hemen sonra önce telefon edilir ondan sonra KPR yapılır. Çünkü bu yaş grubunda kalp-solunum durmasının nedeni, solunumsal nedenlerden çok kalple ilgili nedenlere bağlıdır (travma, ilaç doz aşımı gibi solunum sorununa neden olan durumlar hariç). Yaşam desteği yapan kişi sağlık personeli ise ve kalp-solunum durmasının nedeninin asfiksi olduğu düşünülüyor ise önce 5 döngü KPR yapmalı sonra telefon edilmelidir.

Kurtarıcı halktan bir kişi ise: İlk değerlendirme yapılıp önce KPR başlanır, 2 dk’nın sonunda, telefon edilir, yardım gelene dek KPR yapılır.

Kurtarıcı sağlık personeli ise: Ani kollaps gelişimine tanık olunan tüm hastalarda (çocuk, erişkin dahil), önce KPR başlanıp, 2 dakikanın sonunda telefon edilir. Uyarılara yanıtsız halde bulunan çocuklarda (1 yaş-Ergen) ve hipoksi (asfiksi)ye bağlı arrest gelişen tüm yaş gruplarındaki hastalarda, önce KPR uygulanır, ondan sonra 112’ye telefon edilir. Erişkinlerde (ergen ve üstü) ise uyarılara yanıtsız hastalarda ilk değerlendirmeden sonra önce KPR başlanır, sonra telefon edilir KPR’ye devam edilir. Kurtarıcı sağlık personeli ise:  Ani kollaps gelişimine tanık olunan tüm hastalarda (çocuk, erişkin dahil), önce telefon edilir.  Uyarılara yanıtsız halde bulunan çocuklarda (1 yaş-Ergen) ve hipoksi (asfiksi)ye bağlı arrest gelişen tüm yaş gruplarındaki hastalarda, önce KPR uygulanır, ondan sonra 112’ye telefon edilir.  Erişkinlerde (ergen ve üstü) ise uyarılara yanıtsız hastalarda ilk değerlendirmeden hemen sonra önce telefon edilir ondan sonra KPR yapılır.

Telefonla 112 arandığında aşağıdaki bilgilerin verilmesi yararlı olacaktır: Olay yerinin adresi Olayın niteliği (trafik kazası, yanık vs) Çocuk/Çocukların sayısı Çocuk/Çocukların durumu Verdiğiniz yardım hakkında bilgi Karşı taraftan istenen diğer bilgiler

5) Hava yolunu aç: Sert, düz bir yüzeye sırt üstü yatırıldıktan sonra havayolu açılır Havayolunu rahatlatma pozisyonu (koklama pozisyonu) Baş geri-çene yukarı manevrası Çene itme manevrası (servikal travma şüphesi varsa) Hipoksemi ve solunum durması, ani genel durum bozulmasının ve kalp-solunum durmasının asıl nedeni olabileceği gibi bunlara katkıda da bulunabilir. Bilinçsiz olan çocuklarda kasların gevşemesi, dilin arkaya yer değiştirerek hava yolunun daralmasına/kapanmasına neden olabilir. Bilinçsiz, solunumu olmayan biri ile karşılaşıldığında derhal havayolu açılmalıdır. Havayolu çocuk sert ve düz bir yere yatırıldıktan sonra açılır. Travma şüphesi: Uyarılara yanıtsız halde bulunan travmalı olgularda öncelikle havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Boyun omurlarında zedelenme şüphesi varsa baş hareket ettirilmeyip “çene itme” hareketi ile hava yolu açılmalıdır. Ancak “çene itme” hareketi havayolu açıklığını sağlamada yetersiz kalıyorsa özenli bir şekilde hafif ekstansiyon uygulanarak “Baş geri Çene yukarı” hareketi yapılabilir Bilinci açık olan ve kendiliğinden soluyan ancak solunum işlevini güçlükle yapabilen birinde sadece hava yolu açma hareketleri uygulanmalı, hava yolu açma girişimi (entübasyon, havayolu gereci gibi…) yapılmaksızın, zaman kaybetmeden ileri yaşam desteği olanağının olduğu bir yere taşınması sağlanmalıdır.

Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu) Süt çocuğunda Oksiputun çıkıntısı boynun fleksiyonuna neden olur, bu da havayolunu tıkayabilir. Omuzun altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır.

Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu) İki yaşın üzerinde Boyun fleksiyonu havayolunu tıkayabilir. Başın altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır.

Havayolunun açılması (Baş geri-Çene yukarı manevrası) Tek el ile çene hafifçe kaldırılır, diğer el ile alın geriye doğru itilir Sırt üstü yatan bilinci kapalı bebekte oksiputtaki çıkıntı, boyunda fleksiyona ve havayolu darlığının artmasına neden olur. Koklama pozisyonu verilerek (omuz altına bir yükselti ile) kulak tragusları omuz çıkıntısı ile aynı hizaya getirilerek hava yolu açılır (Şekil-2). İki yaşın üzerindeki çocuklarda oksiput altına ince katlanmış bir havlu konularak havayolu rahatlatılır (Şekil-2). Eğer yine de havayolu açıklığı tam olarak sağlanamıyorsa Baş geri-Çene yukarı veya Çene itme (travma şüphesi varsa) hareketleri eklenebilir. Travma şüphesi yoksa 1 yaş üstündeki çocuklarda bu manevra ile hava yolu açılır. Bu manevrada baş nazikçe nötral pozisyonda tutulur, alına konulan bir el ile baş geri itilir, böylece boyun hafif ekstansiyona gelir. Diğer el ile de eş zamanlı olarak alt çene yukarı itilir. Böylece mandibula yukarı dışa doğru kaldırılmış olur (Şekil-3). Bu manevrayı yaparken ağzın kapatılmamasına ve çene altındaki yumuşak dokuların itilmemesine dikkat edilmelidir. Çünkü bu tip yanlış uygulamalar, havayolunu açma işlemi yerine havayolunun daha fazla tıkanmasına neden olur. Bu arada yabancı cisim, diş, sekresyon veya kan varsa bunlar temizlenir.

Baş geri-Çene yukarı hareketi

Havayolunun açılması (Çene itme manevrası-Servikal travma şüphesi varsa) Eller yüzün her iki yanına yerleştirilir ve çene, parmaklar ile çene açısından yukarı doğru itilir Bu manevra ile çene ve dil ileri doğru kayar ve boyunda harekete neden olmadan havayolu açılır

Bebek ve çocuklarda boyunda spinal kord zedelenmesi yaygın değildir Bebek ve çocuklarda boyunda spinal kord zedelenmesi yaygın değildir. Ancak boyun omur yaralanma şüphesi varsa çene iki elle yukarı ve dışa doğru itilir. Bu manevra ile çene ileri itilip hava yolu açılırken boyun hareket ettirilmemiş olur

Uyarılara yanıtsız halde bulunan travmalı olgularda öncelikle havayolu açıklığı sağlanmalı “Çene itme” manevrası havayolu açıklığını sağlamada yetersiz kalıyorsa hafif ekstansiyon uygulanarak “Baş geri Çene yukarı” manevrası yapılabilir

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Girişim Basamakları Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Yanıtsızsa, arrest bulguları varsa kalp basılarına başla (1 kez, 30 bası) Telefon et Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: Var mı? Yeterli mi? Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine başla, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, Değişiklik yoksa canlandırmaya devam et.

6) Solunumu kontrol et Bak: Göğüs ve karın kalkıp iniyor mu? Dinle: Burun ve ağızdan verdiği havayı dinle Hisset: 10 saniyeden uzun sürmeyecek bir sürede çocuğun ağızdan verdiği havayı hisset. 6) Solunumu kontrol et Solunum BAK-DİNLE-HİSSET: Çocuğun yüzüne doğru eğilip kendi yanağımızı çocuğun ağız ve burnu üzerine getirerek gözlerimizle karın ve göğsün inip kalktığını, kulaklarımız ve yanağımızla da solunum sesini dinleyip veya hava giriş-çıkışı olup olmadığını hissedebiliriz Yok Var Yeterli Yetersiz

Solunumun değerlendirilmesi

Eğer solunumu yok ya da yeterli değilse: İki kez solutun Bebek ve çocuklarda ventilasyonun önemli rolü olduğu gösterilmiştir. Buna karşılık, ventilasyon yapamayan ya da yapmak istemeyen kurtarıcıların ventilasyon yapmadan sadece kardiyak kompresyon yapmaları önerilmiştir.

HAVAYOLU VE VENTİLASYON Havayolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi ile ventilasyonun sağlanması pediatrik kardiyopulmoner resusitasyonun temel bileşenlerinden olup, özellikle kardiyak arrestin nedeni asfiksiyse ya da arrest durumu asfiksiyle komplike olduysa havayolu açıklığı ve ventilasyonun sağlanmasının önemi artmaktadır.

Hastane dışında havayolu açıklığını sağlamaya yönelik olarak havayolu açma manevraları (orofaringeal havayolu kullanılarak ya da kullanılmadan), çocuklarda havayolu kontrolünün ya da pozitif basınçlı ventilasyonun maske-kese ventilasyonuyla kısa süre için sağlanması şeklindeki 2010 yılı önerilerine ek bir değişiklik yapılmamıştır. Havayolu kontrolü ya da maske-kese ventilasyonu etkili olmuyorsa uygun şekilde eğitilmiş sağlık personeli tarafından supraglottik havayolu gereçlerinden yararlanılabilir.

Solunumun yeterli olduğunu düşünüyorsanız ve çocukta travma şüphesi yoksa: İyileşme (rahatlatma) pozisyonuna getirin. Yan yatırılan çocuğun bir eli ve kolu başının altına konur ve çocuk yan yatırılır. Böylece hava yolu açıklığının devamlılığı sağlanmış olur. Eğer baş veya boyunda travma şüphesi varsa boyun bölgesi özenle sabitlenerek sırt üstü pozisyonunda tutulmalıdır.

Rahatlatma Pozisyonu Hava yolunun açıklığını idame ettirmek Solunum Var/ Yeterli Rahatlatma Pozisyonu Hava yolunun açıklığını idame ettirmek Servikal vertebra stabilitesini sağlamak Çıkıntılı kemiklere ve sinirlere olan basıyı önlemek Çocuğun solunumunu ve rengini gözlemek Çocuğa girişim yapılabilmesini sağlamak

İyileşme (Koruma) Pozisyonu

7) Hastayı solut: Solunum Yok Var, yetersiz veya SOLUT Hekim dışındaki sağlık personeli “kurtarıcı solunum” yapıp yapmama kararını erişkin hastalar için solunumun “yeterli olup olmamasına” göre; süt çocuğu ve çocuklarda ise solunumun var olup olmadığına göre verecektir. Hekim ise tüm yaş gruplarında solunumun “yeterli olup olmadığına” göre karar verecektir. Hayat kurtarıcı ilk solunumlar en az iki kez ve derin olarak verilmelidir. Her solunum 1 sn sürmeli, iki solunum arasında ekspirasyona zaman tanıyacak kadar veya göğsün eski haline gelmesine izin verecek kadar süre bırakılmalıdır. Solunum hacminin yeterliliği göğüs hareketleri ile anlaşılır. Doğru hacim veriliyorsa her solutmada göğüs havalanır. Aşırı solutmanın (solunum sıklığını yüksek tutmak, çok derin solutmak veya çok kuvvetli solutma uygulamak) zararlı etkileri olabileceğinden kaçınılmalıdır. Solutma için varsa balon-maske kullanılır. Eğer yoksa ağızdan ağza solunum uygulanır. Ağızdan ağza solunum uygulanırken biyobariyer, mendil vs kullanılarak sekresyon, kan vs bulaşı engellenebilir. Kurtarıcı solutmadan sonra hastanın kendiliğinden solunumu gelmezse solutmaya devam edilir. Kalp masajı gerektirmeyen süt çocuğu ve çocuklarda solunum hızı: 12-20/dk (yaklaşık 3-5 saniyede bir solunum), erişkinlerde ise 10-12 solunum/dk (yaklaşık her 5-6 saniyede bir solunum) olmalıdır. SOLUT

Kalp masajı gerektirmeyen Solutma hızı Kalp masajı gerektirmeyen Süt çocuğu ve çocuklarda 12-20 solunum/dk (yaklaşık 3-5 saniyede bir), Erişkinlerde ise 10-12 solunum/dk (yaklaşık her 5-6 saniyede bir) Sağlık personelinin müdahale ettiği, “ileri hava yolu” sağlanan olgularda tüm yaş gruplarında 8-10 solunum/dk (yaklaşık her 6-8 saniyede bir) Hekim dışındaki sağlık personeli “kurtarıcı solunum” yapıp yapmama kararını erişkin hastalar için solunumun “yeterli olup olmamasına” göre; süt çocuğu ve çocuklarda ise solunumun var olup olmadığına göre verecektir. Hekim ise tüm yaş gruplarında solunumun “yeterli olup olmadığına” göre karar verecektir. Hayat kurtarıcı ilk solunumlar en az iki kez ve derin olarak verilmelidir. Her solunum 1 sn sürmeli, iki solunum arasında ekspirasyona zaman tanıyacak kadar veya göğsün eski haline gelmesine izin verecek kadar süre bırakılmalıdır. Solunum hacminin yeterliliği göğüs hareketleri ile anlaşılır. Doğru hacim veriliyorsa her solutmada göğüs havalanır. Aşırı solutmanın (solunum sıklığını yüksek tutmak, çok derin solutmak veya çok kuvvetli solutma uygulamak) zararlı etkileri olabileceğinden kaçınılmalıdır. Solutma için varsa balon-maske kullanılır. Eğer yoksa ağızdan ağza solunum uygulanır. Ağızdan ağza solunum uygulanırken biyobariyer, mendil vs kullanılarak sekresyon, kan vs bulaşı engellenebilir. Kurtarıcı solutmadan sonra hastanın kendiliğinden solunumu gelmezse solutmaya devam edilir. Kalp masajı gerektirmeyen süt çocuğu ve çocuklarda solunum hızı: 12-20/dk (yaklaşık 3-5 saniyede bir solunum), erişkinlerde ise 10-12 solunum/dk (yaklaşık her 5-6 saniyede bir solunum) olmalıdır. Sağlık personelinin girişimde bulunduğu, ileri hava yolu (entübasyon, laringeal maske gibi) olan olgularda tüm yaş gruplarında 8-10 solunum/dk (yaklaşık her 6-8 saniyede bir solunum) uygulanmalıdır.

Hastayı iki kez etkin şekilde solut (SÜT ÇOCUĞUNDA) Uygulayıcının ağzı çocuğun ağız ve burnunu kapsayacak şekilde yerleştirilir, eğer ağız ve burun tam kapsanamazsa ağızdan ağıza solutulur.

Süt çocuğunda (bebekte) ağızdan ağza solunumda, ağız ve burnu içerecek şekilde solutma yapılır

Hastayı iki kez etkin şekilde solut (BİR YAŞIN ÜZERİNDE) Havayolu açılırken, uygulayıcının ağzı çocuğun ağzını kapsayacak şekilde yerleştirilir, burun kapatılarak solutulur.

Çocuklarda ise ağızdan ağza solutma yapılırken burun kapatılır ve yine derin olarak solutma işlemi yapılır

Hastayı iki kez etkin şekilde solut (Balon-Maske ile) Baş parmak ve işaret parmağı maskeye yerleştirilir (C şekli), diğer üç parmak ile çene altından tutularak (E şekli) yukarı doğru çekilir.

Hastayı iki kez etkin şekilde solut (İki kişi ile Balon-Maske uygulaması) Bir kişi E-C tekniğini uygularken diğer kişi balon-maske ile solutma işlemini yapar

Solutmada dikkat edilecekler Aşırı solutmadan kaçınılmalı, Solunum yaptırırken yeterli hız ve derinlikte olmasına dikkat edilmeli, Solutma yaptırdıktan sonra yükselen göğsün yeniden eski haline gelmesine izin verilmeli

Pozisyonu kontrol et ve tekrar solut Göğüs yeterince havalanıyor mu? Hayır Evet Eğer hastanın bilinci kapalı ise soluturken midenin havayla dolmasını engellemek için krikoide bası yapılabilir (Sellick manevrası). Mide distansiyonunu engellemek için orogastrik sonda konulabilir. Hasta kendiliğinden solumaya başlayana kadar solutma işlemine devam edilir. Hasta solunuma başlayınca ‘’iyileşme (koruma)’’ pozisyonuna alınır. Eğer solutma ile hava rahat giriyor ve göğüste genişleme oluyor ise hava yolu açık demektir. Eğer hava girişi yok veya göğüs genişlemiyorsa ya hava yolu kapalı (tıkanıklık var) ya da verilen basınç ve hacim yeterli değildir. Çoğunlukla bunun nedeni uygunsuz baş-boyun pozisyonu olduğundan öncelikle pozisyon düzeltilerek yani “havayolu açma hareketi” yeniden yapılarak solutma işlemi tekrarlanır. Tüm bunlara rağmen halen solutulamıyorsa yabancı cisimden şüphelenilmelidir. Pozisyonu kontrol et ve tekrar solut Yabancı Cisim?

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (ÇTYD) Girişim Basamakları Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Yanıtsızsa, arrest bulguları varsa kalp basılarına başla (1 kez, 30 bası) Telefon et Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: Var mı? Yeterli mi? Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine başla, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, Değişiklik yoksa canlandırmaya devam et.

Kalp masajı/solutma oranı Kalp masajı ve solutma yapılan hastalarda mümkün olduğunca kalp masajına ara verilmemeli Kalp masajı/solutma oranı Çocuklarda iki veya daha fazla kurtarıcı varsa 15:2, tek kurtarıcı varsa 30:2 Erişkinlerde ise her iki durumda da 30:2

Çocuklarda Solunum-Dolaşım Desteği Her döngü 15 veya 30 kalp masajı ve iki solutma şeklindedir. Yaklaşık 20 saniye sürmeli ve Dakikada 100 kalp masajı yapılmalıdır. Eğer kalp hızı 60/dk’ın üzerinde ve solunumu yoksa Kalp masajı sonlandırılır ve Solunuma dakikada 12-20 kez olacak şekilde devam edilir.

ERİŞKİNLERDE KALP MASAJI El topuğu, iki meme başını birleştiren çizgi hizasında, orta hatta sternum üstüne yerleştirilir. Göğüse 3,5-5 cm derinlikte bası yapılır. Her döngü 30 kalp masajı ve iki solutma şeklindedir. Bir dakikada 100 kalp masajı yapılmalıdır.

Çocuklarda Solunum-Dolaşım Desteği Kalp masajının etkinliği; Arteriyel nabızların palpasyonu Soluk sonu CO2 ölçümü ile değerlendirilir.

YABANCI CİSİM

Yeniden pozisyon ver ve solut Göğüs havalanıyor mu? Hayır Evet Yeniden pozisyon ver ve solut Yabancı Cisim?

YABANCI CİSİMLE TIKANMA Yabancı cisme bağlı ölümlerin %90’ı 5 yaş altında görülür. Krup ve epiglottit’ten ayırımı yapılmalıdır Kısmi tıkanma/tam tıkanma ayrımı yapılmalıdır Yabancı cisim çıkartma manevraları: Süt çocuğu: Sırt vuruşu Göğüs vuruşu Bir yaş sonrası: Abdominal manevra

YABANCI CİSİMLE TIKANMA Kendiliğinden öksüren ve solunum çabası olan çocuğa müdahale etme Öksürük yetersizse Sesi kesilirse Solunum sıkıntısı artarsa Stridor (Hırıltı) gelişirse Çocuk tepki vermemeye başlarsa müdahale et

SÜT ÇOCUĞUNDA YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI Bir el ile göğüs desteklenerek baş gövdeden daha aşağıya kaydırılır Diğer elin topuğu ile iki skapula arasına 5 kez vurulur Cisim çıkmamışsa: Bebek sırtüstü pozisyona getirilir. Bir el ile sırt ve baş desteklenerek trandelenburg pozisyonuna getirilir. Sternum alt yarısına baş yönüne doğru bası yapılarak göğüs kafesi toplam 5 kez sıkıştırılır Abdominal manevra yapılmamalıdır

BİLİNCİ AÇIK ÇOCUKTA YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI (HEIMLICH MANEVRASI) Çocuğa ne yapılacağını anlat Bir eli yumruk yapıp diğer eli üzerine sararak, göbeğin üstü-sternumun altına gelecek şekilde yerleştir Yabancı cisim çıkana kadar veya hastanın bilinci kapanana kadar içeri-yukarı doğru bastırılır.

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUKTA YABANCI CİSMİN ÇIKARTILMASI Parmak körlemesine sokulmamalıdır Ağızda yabancı cisim varsa, diğer el ile çıkartılır. Farinksteki yabancı cismi sadece sağlık personeli çıkarmaya çalışmalıdır. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra tekrar solutulur

Göbek ile sternum arasına iki el üst üste yerleştirilir ve kilitlenir BİLİNCİ KAPALI ÇOCUKTA YABANCI CİSMİN ÇIKARTILMASI (HEIMLICH MANEVRASI) Göbek ile sternum arasına iki el üst üste yerleştirilir ve kilitlenir 5 kez yukarı ve içe doğru bastırılır

TEMEL YAŞAM DESTEĞİNDE ÖZEL DURUMLAR Travmada Temel Yaşam Desteği Suda Boğulmada Temel Yaşam Desteği

Travmada Temel Yaşam Desteği En yaygın hata havayolunun açılması ve idamesinin sağlanmasında ve servikal vertebra immobilizasyonundaki yetersizliktir Havayolunun açılmasında mutlaka çene itme manevrası uygulanmalıdır. Bu manevra havayolu açıklığını sağlamada yeterli olamıyorsa Baş Geri Çene Yukarı manevrası gözönüne alınabilir. Hava yolu kan, yumuşak doku, diş parçaları ile tıkalı olabilir.

İmmobilizasyon

Suda Boğulmada Temel Yaşam Desteği Hipoksinin süresi ve şiddeti prognozu belirler Su, yabancı cisim olarak değerlendirilmemelidir. A (Airway): Havayolunun açılması B (Breathing): Solunumun sağlanması C (Circulation): Dolaşımın sağlanması