HAVA YOLU YÖNETİMİ VE HIZLI SERİ ENTÜBASYON

Acil Havayolu Yönetimi Hastanın hızlı değerlendirilmesi ile birlikte havayolunun kontrolü ve yeterli ventilasyonun sağlanması beyin ve diğer vital organların sekonder hasarlarını önleyebilir. Acilde havayolu açıklığının sağlanması ve korunması bir hastanın bakımında en öncelikli 2

Acil Havayolu Yönetimi Acil hekimlerinin temel becerileri içindedir Resüsitasyonun köşe taşı Başarılı hava yolu girişimi hava yolu bilgisi ve yeterli girişimsel beceri gerektirir. Acil hekimi için en zor iş hangi hava yolu tekniğini kullanacağı kararı Başın repozisyonu gibi kolay veya cerrahi gibi komplike olabilir

Bizim Seçeneklerimiz Farklı? ANESTEZİYOLOJİ ACİL Planlı Korku planı hazır Havayolu açılamazsa; Hasta uyandırılır Tekrar planlanır Ekip kahve içmeye gider Acil Hasta hazır değil Doktor hazır değil Havayolu açılamazsa; Hasta kaybedilir Ekip 

Havayolu Yönetimine Başlama Kararı Hızlı karar vermeli Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyonun klinik bulgu ve semptomlarına dayanarak Genellikle laboratuar sonuçlarına bakılmaksızın Üç temel kriterin değerlendirilmesi ile başlar Havayolu açıklığını sağlamada ya da korumada başarısızlık Ventilasyon veya oksijenlenme yetersizliği, Hastanın beklenen klinik seyri ve bozulma olasılığı(zehirlenme,multisistem travma…) Acil serviste oksijenasyon ve ventilasyon tek başına klinik değerlendirme için güvenilmez Pulse oksimetre ve kapnografi trakeal entübasyon ile ilgili kararlara yol gösterici olabilir

Havayolu Anatomi Anatomik havayolu Üst hava yolu oral/nazal kaviteden vokal kortlara kadar Alt hava yolu trekeadan akciğerin içine uzanır Bu yol boyunca her yerde obstrüksiyon oluşabilir

Havayolu Yönetimine Başlangıç Yaklaşımları Noninvaziv Hava Yolu Yönetimi Temel Havayolu Açma Yöntemleri Baş geriye–Çene yukarı (Head Tilt Chin Lift) Çene itme (Jaw–Thrust) Oral Airway Nazal Airway Bag-Valve Mask(BVM)

1.Pozisyon

Hasta Pozisyonu Değişmiş mental durum, somnolons ve uyku instrinsik ve ektrinsik kas tonusunu deprese eder ve obstrüksiyona neden olur. Boynun ektensiyonu ve mandibulanın öne hareketi (Koklama pozisyonu) hiyoid kemiği anteriora hareket ettirir, sırayla laringeal inletten epiglotisi kaldırır trafından laringeal inlet obstrüksiyona neden olur. Bu boyun ektensiyonu ile basitçe azaltılabilir. Somnolonse ve komatöz hastada dilin geriye kaçması major neden olmasına rağmen anestezi almış hastada farinksi tıkadığı görülmemiş MRI çalışmaları dilin anteriora ektensiyonunu obstüksiyonu azalttığını göstermemiştir Hasta başı altına katlanmış havlu veya köpük kauçuk yükselti konulması bu pozisyonu sağlar

Çene asma (servikal travma varlığı) Hasta Pozisyonu Baş geri çene yukarı Çene asma (servikal travma varlığı) trafından laringeal inlet obstrüksiyona neden olur. Bu boyun ektensiyonu ile basitçe azaltılabilir. Somnolonse ve komatöz hastada dilin geriye kaçması major neden olmasına rağmen anestezi almış hastada farinksi tıkadığı görülmemiş MRI çalışmaları dilin anteriora ektensiyonunu obstüksiyonu azalttığını göstermemiştir Hasta başı altına katlanmış havlu veya köpük kauçuk yükselti konulması bu pozisyonu sağlar

2.Yardımcı Havayolu Araçları

OROFARINGEAL AIRWAY Dilin geriye doğru yer değiştirmesi ile gelişen üst havayolu tıkanması Glosso-farengeal (gag) refleks kaybı Bilinci kapalı olan hasta Uygun boy: Ön kesici dişler ile mandibula köşesi arasındaki mesafe yada ağız kenarı-kulak memesi arası

OROFARINGEAL AIRWAY

NAZOFARINGEAL AIRWAY Orofaringeal havayolunu tolere edemeyen bilinçli hasta Gag refleksi (+) Ağız etrafında masif travması olan hastalar Uygun Boy: Erişkinde genellikle 6-7 mm çap ; uzunluk, burun ile tragus arasındaki mesafe

BALON-VALV-MASKE (BAG VALV MASKE)İLE VENTİLASYON

BALON-VALV-MASKE (BAG VALV MASKE)İLE VENTİLASYON Plastik şeffaf maske Havanın dolduğu balon kısmı, Expiriumda hava çıkışına izin veren valf kısmı Hastanın yüzüne oturan maske kısmı Balon kısmı pozitif basınçla havanın akciğerlere iletilmesini sağlar Valv kısmı expirasyon havasının balona dönmeden geri çıkmasını sağlar En önemli problem tek kişi ile hava kaçağı yükektir

III. İleri (İnvaziv)Havayolu Açma Yöntemleri

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Açık ve güvenilir havayolu sağlamak ve sürdürmek için en uygun yöntemdir. Belli düzeyde deneyim ve beceri gerektirir. Sadece eğitimli, tecrübeli personel ve gerekli malzeme varlığında yapılmalıdır. 18

Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları Apne Hipoksemi Üst havayolu obstrüksiyonu Solunum yetmezliği Havayolunun aspirasyondan korunması Göğüs duvarı travması ve yelken göğüs tedavisi Multisistem travma (GKS:8 ve altı)

Yöntemler Direk Laringoskopi ile Orotrekeal Entübasyon Alternatif trakeal entübasyon Uyanık entübasyon Nazotrakeal Entübasyon Digital Entübasyon Transilüminasyon Fiberoptik Laringoskopi İndirekt Fiberoptik Laringoskop Video Laringoskopi Retrograde Trakeal Entübasyon

RSI(Rapid-Sequence Intubation) Hızlı Ardışık Entübasyon

RSI uygulama basamakları (7P) Preparation (hazırlık) Preoxygenation (preoksijenizasyon) Pretreatment (premedikasyon) Paralysis with induction (indüksiyon ajanı ile NMB) Positioning (hasta pozisyonu) Placement of tube (entübasyon) Postintubation management (Entübasyon sonrası bakım)

1.Preparation (Hazırlık)

1.Preparation (Hazırlık) Monitörizasyon: kardiyak ritim, otomatik kan basıncı, Pulse O2, ETCO2 dedektör, vücut ısısı Aspiratör Oksijen: bag-valve-mask (BVM) sistemine bağlanmış yüksek akımlı oksijen sistemi Havayolu ekipmanları: değişik boylarda yüz maskeleri, oral-nazal airwayler, balonu kontrol edilmiş endotrakeal tüpler, fleksible stile, ışığı kontrol edilmiş laringoskop ve blade

1.Preparation (Hazırlık) Hava yolu yönetim değerlendirmesi (LEMON) Look externally for signs of difficult intubation Fasial travma, dişlerin boyu ve hareketliliği, sakal varlığına bakılılr Çene hareketleri değerlendirilir Küçük mandibula, büyük dil, kısa-kalın buyun zor entübasyon işaretleri Evaluate the “3-3-2 rule” 3-3-2 kuralının değerlendirilmesi (kesiciler arası<3 parmak, hyoid/mental aralık<3 parmak veya tiroid-ağız mesafesi<2 parmak ise potansiyel zor hava yolunu gösterir) Mallampati Hastanın ağzını açıp damak, dil ve orofarinksi gözlenir,acilde yapmak zor!!!!

1.Preparation (Hazırlık) Hava yolu yönetim değerlendirmesi (LEMON) Obstruction/Obesity Neck mobility Boyun hareketliliğinin değerlendirilmesi (travma yokluğunda)

2.Preoxygenate (preoksijenizasyon) O2 maskesi veya solunumu yeterli değilse balon maske ile hasta en az 3 dk. [ideali 5 dk] %100 O2 ile solutulmalıdır. Bu ölü boşlukların O2 ile dolmasını sağlayarak işlemin uzama riskine karşı zaman kazandırır

2.Preoxygenate (preoksijenizasyon) Preoksijenizasyon kritik ve sıklıkla göz ardı edilen bir basamak. Nitrojen alveol seviyesinde fizyolojik olarak oksijenle yer değiştirerek, AC’lerin fonksiyonel residuel kapasitesinde O2 rezervuarı oluşturur (nitrogen washout). Bu da sağlıklı bir erişkinin arteriyel oksijen desatürasyonu oluşmadan önce 3-6 dakikalık apneyi tolere etmesine izin verir.

2.Preoxygenate (preoksijenizasyon) Hızlı Hipoksemi: Obezite, hipermetabolik durumlar, primer solunum problemleri (KKY, ARDS, yaygın pnömoni vs.), KAH varlığında dikkatli olunmalı. Apne indüklendiğinde kısa sürede desatürasyon gelişebilmektedir.

3. Pretreatment (Premedikasyon) Farinks, larinks ve trakeanın laringoskop ile fiziksel ve direk stimülasyonu pressor yanıt - Sempatik sistem aktivasyonuyla kan basıncında ve kalp hızında geçici artış - Normalde beklenen MAP 35 mmHg, nabız 30/dk ve 5 dk süren bir artış - Nadiren geçici disritmiler Aspirasyon veya farinks, larinks ve trakeanın aynı şekilde manipulasyonu intrakraniyel basıncı arttırır İntraoküler, intrakraniyal ve kardiyovasküler ciddi yan etki

4.İndüksiyon ve Paralizi Hızlı etki gösteren bir indüksiyon ajanı ve hemen sonrasında nöromusküler bloke edici ajan kullanımı

4. İndüksiyon İdeal indüksiyon ajanı: hızlı bilinç kaybına yol açarak laringoskopi ve entübasyonu kolaylaştıran, kısa etki süresine sahip, hemodinamik, solunum ve intrakraniyel basınç açısından minimal değişikliğe neden olan ajandır. Sedatif ajanların çoğu kardiyovasküler depresyona sebep olmakla beraber; bu etki hipovolemik-hipotansif hastalarda daha belirgindir. Her ilaç kendi özelliğine göre uygun klinik tablolarda kullanılmalıdır.

4. Paralizi Nöromusküler Blokerler Depolarizan ajanlar Asetil kolin reseptörlerine non kompetetiv olarak bağlanırlar Süksinilkolin Lysthenon® 100 mg/5 ml amp 1.5 mg/kg IVP Non-depolarizan ajanlar Vecuronium Norcuron® 10 mg flk 0.1-0.15 mg/kg IVP Pancuronium Pavulon® 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP Atracurium Tracrium® 25-50 mg amp 0.15-0.2 mg/kg; 0.5 mg/kg/hr Rocuronium Esmeron® 1-1.2 mg/kg

5.Positioning Boynun 30o fleksiyonu, glottisin görüntülenmesi için oral ve faringeal hatları aynı hizaya getirir. Başın 20o ekstansiyonu ile laringeal hat da aynı düzlem içine girer

6.Placement (Entübasyon) 1. Laringoskopu sol ele alınır 2. Endotrakeal tüp (ETT) yerleştirme, aspirasyon katateri için sağ el kullanılır 3. Hastanın ağzının sağ köşesinden blade yerleştirilir. 4. Blade aşamalı olarak ilerletilir 5. Epiglottis görülür 6. Blade dil kökü ile epiglottisin birleşim yerine yerleştirilir (Vallecula) 7. Larinks ortaya çıkar 8. Tüp laringeal açıklıktan ilerletilir 9. ETT yeri kontrol edilir 10. Balonu şişirilir 11. ETT sabitlenir

6.Placement (Entübasyon) Apne, çene kaslarında gevşeme veya ventilasyona karşı direncin azalması hastanın entübasyon için yeterli gevşemeye ulaştığını gösterir Erkeklerde 8-8,5mm Kadınlarda 7,5-8 mm çaplı ET kullanılır Bundan sonra 45 en geç 120 sn. içinde entübasyon gerçekleştirilmelidir

6.Placement (Entübasyon) Entübasyon süresi uzarsa ısrar edilmemeli ve balon maske ile %100 O2 solutulmalıdır Preoksijenizasyon sağlandıktan sonra deneyimli bir kişi tarafından girişim tekrarlanır Girişimlerde başarı elde edinilemezse krikotirotomi yapılmalıdır Gelişebilecek en önemli komplikasyon tüpü özofagusa yerleştirmek ve bunun farkına varmamak ile sağ ana bronş entübasyonudur

Komplikasyonlar Travma(dil, dudaklar,diş, farinks, trakea) Özefagus veya sağ ana bronş entübasyonu Hipoksemi, disritmi Kanama, hematom Vokal kord hasarı Farigo-özefagial perforasyon Gastrik regürjitasyon

Endotrakeal Tüp Yerleşiminin Doğrulanması Primer doğrulama Bilateral göğüs ekspansiyonunun izlenmesi Bilateral aksilla ve epigastriumun dinlenmesi Tüpte ekspirium ile kondensasyon Sekonder doğrulama Ösafageal entübasyon tespit cihazı Ekspirium havasındaki karbondioksit-Kapnograf.

End-tidal CO2 (ETCO2) Dedektörleri kalorimetrik yöntem Kesin ETCO2 tespitler için yeterince doğru değildir. Kapnograf gerçek zamanlı karakteristik CO2 dalga formlarını gösterir. Yanlış yerleştirilmiş hipofaringeal tüp ucu normal oksimetri ve kapnografiyi gösterir Bu yanlış yetersiz tüp yerleşim derinliği, yetersiz ventilasyon volümü ve göğüs grafisinde yanlış tüp yerleşimi ile tanınabilir pH sensitif kağıt filitresi olan kalorimetrik yöntem Kesin ETCO2 tespitler için yeterince doğru değildir. Kapnograf gerçek zamanlı karakteristik CO2 dalga formlarını gösterir. Persistant pozitif kapnografi formasyonu tüp yerleşimi ile ilgili kesin yaklaşım

7.Postintubation Management (Entübasyon sonrası bakım) PAAG Mekanik ventilasyon için BZ ve opioid kombinasyonları Midazolam (0.1 mg/kg) ve fentanyl 3-5 µg/kg Propofol infüzyonu (5-10µg/kg/dak) ve ek analjezi

IV. Diğer Havayolu Açma Yöntemleri

LMA ETE yapılamazsa uygulanabilir. Körlemesine uygulandığı için hızlı, basit ve kolaydır Mide regürjitasyonu ve aspirasyon riski vardır.