KALÇA ARTROPLASTİSİ SONRASI REHABİLİTASYON

KALÇA ARTROPLASTİSİ Hemiartroplasti, eklemin sadece bir yüzeyinin çıkarıldıktan sonra eklem yüzeyini kaplayan bir materyalin yerleştirilmesidir. Total artroplastide ise her iki eklem yüzleri çıkarılarak, yerine suni eklem yerleştirilir.

Kalça Hemiartroplastileri (Endoprotezleri) Femur başı ve boynu metal protez ile değiştirilmektedir. İleri yaşta ve sistemik medikal sorunları olan hastalarda operasyon süresinin kısalığı, daha az travmaya yol açmaları ve dolayısıyla daha az postoperatif morbiditeye neden olarak çok kısa sürede hastanın mobilize olmasına olanak sağlamaları nedeniyle avantajlıdırlar.

Endikasyonları Sadece femur başının patolojik olduğu ve asetabulumun sağlam olduğu durumlarda(femur boyun kırığı ve femur başının avasküler nekrozları) uygulanmaktadır.

Kontrendikasyonları Kalça ekleminde aktif veya geçirilmiş infeksiyon varlığı Asetabulum yüzeyinde bozukluk olması Genç yaştaki veya 65 yaşın üzerindeki fizyolojik olarak aktif hastalar

Komplikasyonları 1. Cerrahi teknik ile ilgili komplikasyonlar: Proksimal femurda kırık, protez sapının femur korteksinden çıkması, protezin yanlış açıda konulması ve protezin dislokasyonudur. 2. Diğer komplikasyonlar: Derin ven trombozu, Ooperasyon bölgesinde hematom, Periferik sinir yaralanması, Enfeksiyon, protezin kırılması, Protezin gevşemesi, protez başının asetabulum içine protrüze olmasıdır.

Total Kalça Protezleri Eklemin her iki yüzünün de değiştirilmesi esasına dayanır. % 90-95 hastada protezin ömrü 10 yıl kadardır, % 85’inde 20 yıl protez fonksiyonları devam eder. Fiksasyon tiplerine göre çimentolu ve çimentosuz (biyolojik fiksasyon) olarak iki tipi vardır.

Endikasyonları İstirahatte ve gece olan, konservatif tedaviye yanıt vermeyen sürekli ağrı, total kalça artroplastisi için başlıca endikasyon nedenidir. Ağrı ile birlikte eklemde ileri derecede veya tam EHA da kısıtlılığının olması ve günlük yaşam ve iş aktivitelerinin olumsuz yönde etkilenip yaşam kalitesinin bozulması ikinci önemli nedendir.

Total Kalça Artroplastisi Endikasyonları Osteoartrit İnflamatuar Artritler (RA, JRA, AS) Femur Başı Avasküler Nekrozu Piyojenik Artrit veya Osteomiyelit Kalça Eklemi Tüberkülozu

Kemik Tümörleri Akondroplazi Önceden geçirilmiş başarısız / komplikasyonlu kalça operasyonları Kalça Osteotomileri Renal Hastalıklar (KS Kullanımı, Alkolizm) Slipped Capital Femoral Epifizis

Kontrendikasyonları Aktif eklem infeksiyonu, cilt, akciğer, mesane veya diğer bir bölge enfeksiyonu Nöropatik artropati Femur ve pelviste komponentlerin sabitliğine yetecek kadar kemik dokunun olmamasıdır. Abduktor kas güçsüzlüğü ve ilerleyici nörolojik hastalıklar Ekstremitenin vasküler bozuklukları

Çimentolu (Sementli) Total Kalça Protezi Çimento yardımıyla protezi kemiğe fiske etme prensibine dayanır.

65 yaş üzerindeki veya beklenen ömürleri 15 yıldan az olanlar Kemik kalitesi kötü olan ve bu nedenle çimentosuz bir fiksasyonun mümkün olmadığı hastalar Geçmişte lokal infeksiyon öyküsü bulunan ve çimento içine karıştırılan yüksek doz antibiyotiğin yararlı olduğu düşünülen hastalar Kalça ekleminde tümör bulunan hastalarda sementli artroplasti tercih edilir.

Çimentosuz (Sementsiz) Total Kalça Protezi Çimentolulardan başlıca farkı, biyolojik fiksasyon sağlayan protezin şekli ve yüzey yapısıdır. Proteze binen yüklerin kemiğe olabildiğince aktarılabilmesi için implantın temas yüzeyi geniş olmalı ve bu yüzey subkondral veya kortikal kemiğe sağlam bir şekilde oturmalıdır.

Çimentosuz total kalça protezleri asetabuler ve femoral komponentin yüzey özelliklerine göre porlu (gözenekli) yüzeye sahip olanlar ve “press-fit” yani basınçla oturanlar olmak üzere iki grupta sınıflandırılabilir. Genel endikasyonlara ek olarak hastanın yaşının 50’nin altında olması ve kemik kalitesinin iyi olması sayılabilir.

Kalça artroplastilerinde implantın ömrünün olumsuz yönde etkileyen faktörler hastanın yaşının genç olması, yüksek fiziksel aktivite ve hastaya özel bazı medikal durumlardır. Özellikle 50 yaş altı hastalarda çimentolu protezlerde yüksek gevşeme oranına karşın, çimentosuz protezlerde 10 yıllık sürede sonuçlar daha yüz güldürücüdür.

Genç hastalarda kullanılan çimentosuz protezlerde en sık karşılaşılan komplikasyonlar polietilen aşınması ve protez çevresinde osteolizdir. Bu komplikasyonların artmasına neden olan başlıca faktörler ise henüz sonuçları iyi belirlenmemiş ve suboptimal protez tasarımlarının kullanılmasıdır.

Total kalça artroplastisinde en sık kullanılan iki cerrahi yaklaşım posterior ve anterolateral yaklaşımdır. Posterior yaklaşım daha popülerdir fakat postoperatif dislokasyon insidansı yüksektir.

Total Kalça Protezi Komplikasyonları - I Derin ven trombozu (% 50-80) Enfeksiyon Dislokasyon Trokanterik komplikasyonlar (trokanterde kaynama sorunları ortaya çıkmaktadır)

Total Kalça Protezi Komplikasyonları- II Heterotopik ossifikasyon (< % 5) Bacak boyunda farklılık Periferik sinir yaralanması (% 1-3) Vasküler yaralanmalar (< % 1) Hematom oluşumu Femur kırıkları ve pelvisin yorgunluk kırıkları

KALÇA ARTROPLASTİSİ SONRASI REHABİLİTASYON Rehabilitasyon Hedefleri; Protezin dislokasyonuna karşı önlem almak Hastayı mümkün olduğunca erken mobilize etmek Komplikasyonlara karşı önlem almak Hastanın yardımcı yürüme cihazları ile bağımsız transfer ve ambulasyonunu sağlamak Ağrısız kalça eklemi hareketi sağlamak Kalça çevresi kaslarını güçlendirmek Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız hale getirmek

Başarılı bir rehabilitasyon programı için postoperatif ağrının giderilmesi esastır. Derin ven trombozuna karşı proflaksi başlatılır. Pnömotik kompresyon çorabı ve ekstremite elevasyonu venöz dönüşe yardım eder.

Hastanın ekstremitesi, postoperatif dislokasyonu önlemek için askıya alınır. Ya da iki bacak arasına üçgen şeklinde yastık yerleştirilerek kalça yaklaşık 15º abduksiyonda tutulur. Ayılma odasında mutlaka direkt grafi çekilmelidir çünkü çoğu dislokasyon cerrahi odası ve ayılma odası arasındaki transfer esnasında oluşur. Kalçanın 90º’den fazla fleksiyonuna ve nötral pozisyondan adduksiyon ve rotasyonlarına izin verilmez.

Postoperatif 1. gün derin solunum, ayak bileği pompası, kuadriseps ve gluteal izometrik egzersizlere başlanır. Erken dönemde düz bacak germe, femoral komponente gereksiz rotasyonel stres bindirdiği ve kasık ağrısı yapabileceği için yararsızdır.

24-48 saat içinde drenler çekildikten sonra mobilizasyon başlar. Hasta 2. gün yatak kenarında veya sandalyede oturtulur. Aşırı fleksiyonu önleme için sandalye yükseltilir ve adduksiyon ve internal rotasyonu önlemek için uyluklar arasına bir yastık yerleştirilir. Fleksiyon kontraktürüne neden olacağından oturmalar yarım saatle kısıtlanır.

Yürüme genellikle 2. gün başlar. Yaşlı hastalara denge ve stabilite için yürüteç gerekir. Opere ekstremiteye verilecek yük miktarını komponentlerin fiksasyon biçimi, trokanterik osteotomi veya kemik grefti varlığı belirler.

Sementli (Çimentolu) Artroplastiler 1. günde kudriseps ve tibialis anterior izometrik egzersizleri ile tedaviye başlanır. Alt ekstremite hafif abduksiyonda ve nötral pozisyonda tutulur. 2. günde hastanın yatak kenarına veya yüksek bir sandalyeye oturup bacağını sarkıtmasına izin verilir ve aktif kuadriseps egzersizlerine başlanabilir.

3. günde hasta yatak dışında yürüteç ile yavaşça ayağa kaldırılır ve yaklaşık 12 kg civarında ağırlık vererek ambulasyona başlanır. Bu tahmini ağırlık hastaya banyo baskülü ile vereceği ağırlık hissettirilerek öğretilir. 5. günde verilen ağırlık giderek arttırılarak 25 kg’a çıkılır. Hasta dengesini sağlayabilirse koltuk değnekleri verilir.

7. günde merdiven inip çıkma egzersizlerine başlanır 7. günde merdiven inip çıkma egzersizlerine başlanır. Merdiven çıkarken önce sağlam bacak atılır. 8. günde banyo küvetine veya duşa girip çıkma, oturma kalkma öğretilir.

Yatarken diz altına yastık yerleştirmesi önlenmelidir. Fleksiyon kontraktürü olanlarda kalça ekstansiyon egzersizleri teşvik edilmelidir. Yatarken diz altına yastık yerleştirmesi önlenmelidir. Postoperatif 5. gün pron pozisyonunda kalça fleksörlerini germe egzersizlerine başlanabilir. Yara iyileşmesi tamamlandığı zaman hastalar ev egzersiz programına devam etmek koşulu ile taburcu edilir ve ayaktan takibe alınırlar.

Total Kalça Protezinde Ev Egzersiz Programı I. İzometrik Egzersizler Gluteal grup: Kalçalar sıkılır, 3’e kadar sayılır ve gevşetilir. Abduksiyon: Bacakları açan kaslar sıkılır. Bacakların hareket etmemesi gerektiği unutulmamalıdır. 3’e kadar sayılır ve gevşetilir.

Kuadriseps grubu: Uyluklar sıkılır, dizin arkası yatağa doğru bastırılır. 3’e kadar sayılır ve gevşetilir. Ayak bileği izotonik: Bacaklar düz iken ayak bilekleri yukarı kaldırılır, 3’e kadar sayılır ve gevşetilir. Sonra ayak bileği aşağı döndürülür, 3’e kadar sayılır ve gevşetilir.

II. Kalça ve Diz Fleksiyonu: Topuk yatağın üzerinde baş istikametine doğru kaydırılır. Diz göğse doğru getirilir. 3’e kadar sayarak tutulur. Sonra topuklar kaydırılarak tekrar başlangıç pozisyonuna getirilir. III. Modifiye Düz Bacak Kaldırma: Topuk yatağın üzerinde yatak başucuna doğru kaydırılır. 3’e kadar sayarak tutulur. Sonra diz bükülmeden yavaşça indirilir.

IV. Abduksiyon: Bacaklar düz ve ayak parmakları tavana bakacak şekilde ameliyat olan bacak sağlam bacaktan uzaklaştırılır (bacak yataktan kadırılmadan) ve tekrar başlangıç durumuna getirilir.

V. Diz ROM: a) Sandalyeye ayaklar zemin üzerinde yerleşecek şekilde oturulur ve sonra bacak düzleştirilir, 3’e kadar sayılır ve yavaşça indirilir. b) Aynı oturma pozisyonunda bacak yarıya kadar düzleştirilir, 3’e kadar sayılır, sonra yavaşça indirilir. VI. Postural Egzersizler

Operasyondan sonra 3-4 hafta kadar hastalar ayaktan izlenir, yara kontrol edilir ve koltuk değnekleri ile ağırlık tedrici olarak, tam olana kadar arttırılır. 6. haftaya kadar ekstremiteler abduksiyon ve nötral pozisyonda tutulmalı ve yükseltilmiş tuvalet kullanmaya devam edilmelidir. Bu süre kapsül iyileşmesi için gereken süredir.

Postoperatif 6. haftada protezli taraftaki koltuk değneği bıraktırılır Postoperatif 6. haftada protezli taraftaki koltuk değneği bıraktırılır. Bundan 2 hafta sonrada karşı taraf koltuk değneği bıraktırılır ve ele baston verilir. Cerrahiden 2,5-3 ay sonra uzun yürüyüşler hariç hastaların çoğu bastondan kurtulmuş olur. Pek çok hasta için aktif ve pasif eklem hareket açıklığı geri dönüşümü normaldir. Bu dönüşüm yetersiz ise nazikçe düzeltici germe egzersizleri yapılabilir. Kalçada önceden var olan hareketlerin kaybı heterotopik ossifikasyona işaret edebilir.

Postoperatif 6. ayda röntgen ve fizik muayene bulguları iyi ve kas gücü normale yakınsa yüzme, stasyoner bisiklet, golf gibi hafif sporlara izin verilebilir. Koşma ve raket sporları gibi kalçaya tekrarlayıcı yük bindiren ve aşırı pozisyonlar verdiren aktivitelere izin verilmez.

Biyolojik Fiksasyon (Sementsiz-çimentosuz) Postoperatif 4. güne kadar rehabilitasyon programı aynıdır. 4. gün ayak düz olarak, hafifçe yere değdirilebilir (yaklaşık 7,5 kg). Yük verme biyolojik fiksasyon oluşana dek arttırılmaz. 6. haftada çekilen radyografide protez üzerinde bulanık, radyolüsen alanlar başlamış ise biyolojik fiksasyon (ingrowth) başlamıştır. Yükseltilmiş tuvalet ve abduksiyon yastığı bırakılabilir. Banyo baskülü ile öğretilerek yaklaşık 15 kg yük vermeye başlanır.

7. haftada 25-30, 8. haftada yaklaşık 35 kg’a (veya vücut ağırlığının yarısına) ulaşılır. 9. hafta sonunda direkt grafide sonuçlar tatminkar ise bastona geçilebilir. 10. hafta tamamlanınca hastaya giderek yürüme mesafesini arttırması ve bastonu uzun yürüyüşler dışında bırakabileceği öğütlenir. 6 ay sonra hafif sportif aktivitelere izin verilebilir.