FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME Doç. Dr. Funda Özdemir

Gebelik sırasında fetüsün sağlık durumu bir çok testle izlenebilir Gebelik sırasında fetüsün sağlık durumu bir çok testle izlenebilir. Hemşire fetal değerlendirme testleri hakkında annenin eksik bilgilerini saptayarak testlerin amaçları, yararları, riskleri, sınırlılıkları ve alternatifleri hakkında anneyi bilgilendirmeli, Korkuları varsa gerekli desteği vermeli, Test sırasında rahatı sağlamak için gerekli önlemleri almalıdır.

USG incelemesi için üç yöntem vardır USG incelemesi için üç yöntem vardır. Bunlar; trans abdominal endovajinal translabial incelemedir. Trans abdominal USG: işlem için annenin karnına geçirgen bir jel uygulandıktan sonra transduser (iletme sistemi) anne abdomeninden bir baştan bir başa hareket ettirilir. Bu sırada annenin mesanesi dolu olmalıdır. Endovajinal USG: Vajina içine uygulanan endovajinal transduser yapılara daha iyi yaklaşacağı için transabdominal ultrasona göre daha iyi görüntü verir.

İşlem tam olarak açıklandıktan sonra kadın litotomi pozisyonunda hazırlanır. Vajinal transduserin etrafı kondom ya da eldiven parmağı gibi steril bir kılıfla kaplanır. Böylece hem vajene kolay girmesi sağlanır hem de görüntüyü netleştirmek için kılıf etrafına iletken bir jel sürme imkanı olur. Bu yöntemde mesanenin dolu olması gerekmez.

Gebeliğin ilk trimesterinde endovajinal usg kullanımı daha çok tercih edilir. Bu yöntemle yapılan usg’de aşağıdaki bilgiler elde edilir. *intrauterin gestasyonel kesenin varlığı *embriyo-fetüsün tanılanması *fetüs sayısı *fetal kardiyak aktivite Baş ile sakrum arası mesafe Uterus ve adneksiyal yapıların değerlendirilmesi

İkinci trimesterde USG ile Fetal bipariyetal çap Femur uzunluğu abdominal ve baş çevresi ölçümleri ile gebelik yaşı ve fetal ağırlık tahminleri yapılabilir. Üçüncü trimesterde fetal büyüme hızı ilk iki trimesterdeki kadar muntazam değildir. Bu nedenle USG ile fetal yaşın değerlendirilmesi zordur, hata payı vardır.

Seri halinde alınan USG değerleri ile intrauterin büyümenin değerlendirilmesinde kullanılır. Böylece intrauterin büyüme geriliği tesbit edilebilir. Ayrıca fetal anatominin USG ile değerlendirilmesi İle majör ve minör yapısal anomaliler tesbit edilebilir.

Plasentanın ve amniyotik mayinin değerlendirilmesi: plasentanın gelişmesi ve yerleşmesi gebelik boyunca USG ile değerlendirilebilir. Amniyotik mayi miktarını değerlendirmede kullanılan amniyotik mayi volümü tekniğinde USG kullanılarak amniyotik mayi ceplerindeki mayi miktarı değerlendirilir. Fetüsün çevresi amniyotik mayi ile çevrelendiği için fetal kol kıvrımları arasında ya da fetal kol ve yüz gibi boşluklarda amniyotik mayi cepleri oluşur.

5 kriter vardır ve bunlar fetüsün sağlık ststüsünü belirler. BİYOFİZİKSEL PROFİL 5 kriter vardır ve bunlar fetüsün sağlık ststüsünü belirler. Bunlar: Fetüsün solunum hareketi Vücut hareketleri Fetal tonüs Amniyotik mayi volümü Fetal kalp atım reaksiyonudur. İlk dördü USG, sonuncusu ise NST ile belirlenir.

Biyofiziksel Değişkenler Normal (2 Puan) Anormal (O Puan) Fetal Solunum Hareketi 30 dakika içinde en az bir kez ortaya çıkan ve en az 30 saniye süren solunum hareketi 30 dakika içinde solunum hareketnr an ması Vücut Hareketleri 30 dakika içinde en az 3 ayrı vücut/ekstrem-ite hareketi 30 dakika içinde 2 ya da daha az vücut/ekstremite hareketi Fetal Tonüs Fetal ekstremite ya da gövdenin aktif bir ekstansiyonu takiben fleksiyona dönmesi ya da ellerin açılıp kapanması Yavaş bir ekstansiyonu takiben kısm siyon ya da ekstremitelerin tam ekst siyonda olması Fetal Kalp Hızı Reaksiyonu 20 dakika içinde, fetal hareketler ile ilgili en az iki kez ortaya çıkan, en az 15 saniye süren ve dakikada 15 atım yükselen kalp hızı 20 dakika içinde 2 kezden daha az çıkan ve dakikada 15 atımdan daha selen kalp hızı 27.06.2018

Fetal hareketlerin anne tarafından değerlendirilmesi Anneye fetal hareketleri 18. gebelik haftasından itibaren hissedebileceği ve bu hareketlerin giderek kuvvetleneceği hakkında bilgi verilir. Hareketlerde yavaşlama ya da durma önemlidir. Normal hareket sayısı değişmekle birlikte sağlıklı bir fetüs 3 saat içinde en az 10 kez hareket eder.

Fetal hareketler en uygun yemekten sonraki 1 saat içinde değerlendirilir. Böylece annenin istirahat saati ile sayma periyodu çakışır. Yan pozisyon tercih edilmelidir. Anne elini fundusa koyarak fetal hareketleri hisseder. 3 saat içinde 10’dan daha az hareket ortaya çıkıyorsa ya da fetüsün hareketlerinde yavaşlama oluyorsa ya da 10 hareketin oluşması her gün daha uzun sürede gerçekleşiyorsa hemen doktoruna başvurması gerektiği anlatılır.

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Fetal taşikardi: fetal kalp hızının 10 dakikalık süre içinde 160 atım ve daha fazla olmasıdır. Orta şiddette taşikardi dakikada 160-180 atım, şiddetli taşikardi ise dakikada 180 atımdan daha fazladır. Fatel bradikardi: 10 dakikalık süre içinde fetal kalp hızının 120 atımdan daha az olmasıdır. Hafif bradikardi 100-120 atım/dak arası, orta bradikardi ise 100 atım /dak dan daha az, ciddi bradikardi ise 70 atım /dak dan daha azdır.

PERİYODİK DEĞİŞİMLER Akselerasyon (hızlanma): fetal kalp hızında artmadır. Normalde fetüs hareket ederken ve kontraksiyonlar sırasında kalp hızı artar. Buna akselerasyon denir. Deselerasyon (yavaşlama): monitörde kontraksiyonlar sırasında fetal kalp hızında görülen yavaşlamadır. Erken, geç ve değişken olmak üzere üç tipi vardır.

Erken deselerasyon: uterus kontraksiyonları ile eş zamanlı ortaya çıkar. Yavaşlamanın en derin noktası konraksiyonun en doruk noktasıdır. Erken deselerasyon genellikle fizyolojiktir ve daha çok fetüs başı perineye dayandığında ortaya çkar. Eylemin başında ortaya çıkması bir baş- pelvis uygunsuzluğunu düşündürür.

Geç deselerasyon: anneden plasentaya giden kan akımı tehlikeye girdiğinde fetal kalp hızı yavaşlar. Bu yavaşlama kontraksiyon başlaması ile hemen ortaya çıkmaz. Uterus kontraksiyonlarının basıncı arttıkça fetal kalp hızı düşmeye devam eder ve fetüsün oksijeni azalır. Kontraksiyonu takiben uterusa olan kan akımının artması ile normale döner. Plasental dolaşımdaki akut bir sıkışmaya bağlı gelişen geç yavaşlamalar anneyi sol yana çevirme ve oksijen uygulama ile düzeltilebilir. Bazen annenin sırt üstü yatması ile de geç deselerasyon oluşabilir.

Değişken deselerasyon: kontraksiyonlar ile fetal kalp hızı arasında zaman ve şekil olarak bir ilişki yoktur. Umblikal kord sıkışması sonucu gelişen bir yavaşlamadır. Fetal hipoksi gelişir. Deselerasyondaki değişkenlik kordun sıkışma derecesinin her kontraksiyonda farklı olmasındandır.

NONSTRESS TEST Nonstres": doğum eylemi sıkıntısı yok anlamında kullanılan bir kelimedir). Nonstres test, Spontan ya da uyarılmış fetal hareketler sırasında, fetal kalp hızındaki değişiklikleri değerlendirmektedir.

Anne adayının eline üzerinde bir düğme olan bir çubuk verilir Anne adayının eline üzerinde bir düğme olan bir çubuk verilir. Test esnasında bebek oynadığında bu düğmeye basması istenir. Yaklaşık 20 dakika boyunca cihaz bebeğin kalp atışlarında meydana gelen değişiklikleri kağıda aktarır. Bu kağıda NST trasesi adı verilir.

NST ne zaman çekilmelidir. NST 32/33 NST ne zaman çekilmelidir ? NST 32/33. gebelik haftasından itibaren uygulanmaktadır.

Fetal hareketler sırasında fetal kalp hızında artma; Yeterli oksijenasyon, Fetüsün merkezi sinir sistemi ile kalp arasındaki sağlıklı ileti ve Fetüsün uyarılara cevap verebilme özeliklerini göstermektedir.

Nonstress Testin Değerlendirilmesi Fetal distres olmayan sağlıklı bir fetusun NST trasesinde çok tipik bulgular vardır: Kalp dakikada 120-160 arası atar. Kalp atışları dalgalanmalar gösterir. Değişkenlik adı verilen bu dalgalanma bebeğin sinir sisteminin sağlıklı olduğunun en önemli göstergelerinden biridir. Bunlara ek olarak sağlıklı fetusun vücut hareketleri esnasında kalp atımı hızlanır belli bir süre sonra yine normal hızına döner. Trasede bu esnada kalp atım hızında yükselmeler oluşur. Bu yükselmelere akselerasyon adı verilir. NST yorumlanmasında kalp atım hızı, değişkenliğin derecesi ve akselerasyonların büyüklüğü ve süresi (yükselmenin derecesi) temel alınır.

Nonstress Testin Değerlendirilmesi Devam 20 dakikalık inceleme sonucunda bazı kriterler yerine gelirse bebek sağlıklı demektir. Bu durumda reaktif (reaktif=uyarana cevap veren-burada uyaran bebeğin kendi hareketidir) NST'den bahsedilir. NST 20 dakika boyunca reaktif olmamışsa bebeğin uykuda olduğundan şüphelenilir. Bu durumda belli bir süre bebeğin uyanması beklenir ya da fetal akustik stimulasyon cihazı denen ve bebeğe ses uyarısı vermek için özel tasarlanmış bir cihaz karna yerleştirilerek bebek uyandırılmaya çalışılır. Bir süre sonra tekrar NST yapılır. Reaktiflik kriterleri yine oluşmamışsa nonreaktif NST'den bahsedilir.

Nonstress Testin Değerlendirilmesi Reaktif Nonstress Test (negatif) – * 20 dakikalık süre içerisinde en az iki fetal hareketin olması, * Bu hareketler sırasında kalp hızında en az 15 atımlık artma (akselerasyon) ve * En az 15 saniye süren akselerasyonların olması gerekmektedir.

Nonreaktif (pozitif) Nonstress Test; Fetal hareketlerin yokluğu ya da fetal hareketler olduğu halde 15 atımdan daha düşük akselerasyonların varlığıdır.

İŞLEM ÖNCESİ NST UYGULAMA *Gebenin iki saat öncesi yemek yemiş olması gerekir (Karbonhidrattan zengin bir diyet önerilir). *Testten 2 saat öncesinde sigaraiçmemiş, alkol almamış olması gerekir *Barbiturat türevi ilaç almamış olması gerekir. *Gebe testten hemen önce idrarını yapma konusunda teşvik edilir

İŞLEM SIRASINDA *Eğer gebe NST ilk kez çektirecekse test ile ilişkin Bilgi verilir ve sorular cevaplandırılır *Gebeye uygun pozisyon verilir.

Kontraksiyon Stress TEST (CST) CST plasentanın solunum fonksiyonunun değerlendirilmesidir. CST uteroplasental fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılırken, NST yalnızca fetal durumu gösterir. CST 28. gebelik haftasından önce yapılmaz, 32-34. gebelik haftasından sonra yapılır. Doğuma kadar haftada bir yada iki kez tekrarlanmalıdır.

Uterus kontraksiyonları intrauterin basıncı arttırarak uteroplasental kan akımında azalmaya neden olur. Bu durumda fetüsün oksijenlanmesi azalır. Sağlıklı bir fetüz bu azalmayı tolere edebilir. Ancak plasental rezervin yeterli olmadığı durumlarda fetüste hipoksi, myokard depresyonu ve fetal kalp hızında düşme ortaya çıkar.

CST işlemi 1. 5-2 saat kadar sürer CST işlemi 1.5-2 saat kadar sürer. Gebenin mesanesinin boş olması istenir. Test sırasında sırt üstü hipotansif sendromu önlemek için gebeye semifowler yada yan pozisyon verdirilir. CST işleminde 10 dakikalık sürede üç rahim kasılması varken bebek kalp atışlarının kayıdı yapılır.Rahim kasılmaları ya spontan vardır ya da oksitosin veya meme ucu stimülasyonu ile sağlanabilir.

Anenin abdomenine fetüsün sırt ya da göğüs kısmına fetüsün kalp atışlarının değerlendirmek için ve uterusun fundusuna uterus kontraksiyonlarını değerlendirmek için iki cihaz yerleştirilir. Uterus stimülasyonu için en çok IV oksitosin uygulaması uygulaması yapılır.

Protokole göre uygulanan oksitosinden sonra, 10 dakikalık süre içinde 40-60 sn süren, en az üç kontraksiyonun gelmesi ve geç deselerasyon görülmemesi, test sonucunun negatif (normal) olduğunu gösterir. Uterus kontraksiyonlarının %50’sinde ya da daha fazlasında geç deselerasyon görülürse test sonuçları pozitif (anormal) kabul edilir.

Uterus kontraksiyonlarının %50’sinden daha azında geç deselerasyon görülmesi durumunda şüpheli bir sonuç vardır. Aşırı uterin aktivite (kontraksiyonların iki dakikadan az aralarla gelmesi ve 90 sn den uzun sürmesi ya da uterus tonüsünde inatçı artış) ile ortaya çıkan geç deseleras- yonlarda hiperstimülasyonda bahsedilir.

Meme ucu uyarısı tekniği ile CST Meme ucu uyarısı ile uterus kontraksiyonlarını uyaracak oksitosin salgılanması sağlanır. Anne elbiselerinin üstünden meme ucunun önce birini 2 dk uyarır. Sonra diğer meme ucuna aynı işlemi uygular. Tüm işlem 4 kez tekrarlanır. Eğer kontraksiyon başlamamış ise çift taraflı stimülasyon 10 dakika sürdürülür. 10 dk içinde 3 kontralsiyon ortaya çıkarsa işlem durdurulur.

Eğer uterus kontraksiyonları sırasında fetal kalp hızında azalma olursa, meme ucu uyarısına devam edilmez ve anne sol yana yatırılarak dakikada 7-10 litreden maske ile oksijen verilir. Anne gözlem altında tutularak doktora haber verilir.

Not: Pozitif CST %50 oranında hatalı sonuç verebilir Not: Pozitif CST %50 oranında hatalı sonuç verebilir. Bunun nedeni uterus kontraksiyonları sırasında oluşan aortakaval kompresyon, oksitosinle uyarılan kontraksiyonlar sırasında artan uterus tonüsü ve uterus kontraksiyonlarının ortaya çıkardığı stresin herhangi bir standardizasyonunun olmamasıdır.

NST ile fetal kalp hızındaki değişiklikler değerlendirilerek ek bilgi de elde edilebilir. Reaktif bir NST varsa ve fetal kalp hızı ortalama değişkenlik gösteriyorsa doğumda fetüsün durumu iyi seğreder. Eğer nonreaktif NST ve azalmış değişkenlik varsa doktor sezeryan doğum ya da trial indüksiyon düşünebilir.

amniyosentez Bir iğne ile anne abdomeninden uterin kaviteye girilerek, amniyotik mayi örneği alınması işlemidir. Basit bir işlemdir ve komplikasyon gelişmesi nadirdir (%1’den az)

Gebeliğin 16-18. haftalarında kromozomal ve biyokimyasal değerlendirme (enzim analizi ve nöral tüp defekti için alfa-feto-protein ölçümü), 30-35. haftalarından sonra ise akciğer maturitesini değerlendirmek (Lesitin/Sfingomyelin oranı, fosfatilgliserol ve fosfotilkolin testleri) için kullanılır.

Me konyum tanılanması: bir çok fetal hipoksi olgusu barsak peristaltizminde artmaya ve anal sfinkterde gevşemeye neden olmakta ve bunun sonucunda da mekonyum amniyotik mayiye geçebilmektedir. Amniyotik mayi normalde berraktır fakat mekonyumlu olması rengini yeşilimsi yapar.

Koryonik villus örneklemesi Bu işlem gelişen plasentanın sınırındaki koryonik villilerden doku örneğinin alınmasını ifade eder. Bu işlem ilk trimesterde genetik hastalıkların tanılanması amacıyla yapılır. Amniyosenteze göre daha erken teşhis olanağı sağlar. Ancak amniyosenteze göre gebeliğin kaybedilme riski daha fazladır.

fetoskopi Kan ya da deri örneği için fetüsün direk olarak gözlenmesi işlemidir. Fetal hemoglobinopati, immün yetmezlik, koagülasyon bozukluğu, metabolik hastalıklar, kromozom anomalileri, Rh hassasiyeti ve ciddi deri defektlerini teşhis etmeye yarar.

Perkutan umblikal kan örneği= kordosentez İntrauterin olarak umblikal korddan kan örneği alınmasıdır. Bu işlem fötoskopi yerine yaygın olarak kullanılır.

Kaynaklar TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.