SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR (SVH) Kan damarlarındaki bir patoloji varlığına bağlı olarak beyinde ortaya çıkan bozukluklar 3. en sık ölüm nedeni

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR (SVH) Klinik ve cerrahi tedavi temelinde üç kategoride incelenir: Trombozis, Embolizm ve Kanama Tüm bu olaylarda gelişen akut bulgular klinikte “İNME” adını alır

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR (SVH) Patofizyoloji ve patolojik anatomi yönünden SVH lar iki kategoride incelenir: Kan desteği ve SSS dokusu oksijenasyonunun bozulması sonucu oluşan HİPOKSİ, İSKEMİ ve İNFARTÜS SSS damarları rüptürüne bağlı olarak KANAMALAR

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR Hipertansif serebrovasküler hastalıkların bazı tipleri her iki kategorinin özelliklerini de taşıyabilir En sık görülen SVH lar Ateroskleroza sekonder trombozis Embolizm Hipertansif intraparenkimal kanama Anevrizma rüptürü

HİPOKSİ, İSKEMİ VE İNFARKTÜS

BEYİN ve DOLAŞIM Beyin vücut ağırlığının % 1- 2 sini oluşturur ve sürekli glukoz ve oksijen desteğine ihtiyaç duyar Kardiyak debinin % 15 i ve total vücut oksijen tüketiminin % 20 si beyindedir

BEYİN ve DOLAŞIM Serebral dokunun her 100 gramı dakikada 50 ml kan alır ve bu miktar her koşulda sabit tutulmaya çalışılır Oksijen beyinde salt bir metabolik madde değil aynı zamanda sınırlayıcı bir maddedir.

Beyinde Oksijen azalması Fonksiyonal hipoksi - pO2 azalmış olabilir - Kanın O2 taşıma kapasitesi bozulmuştur İskemi - Kalıcı ya da geçicidir - Hipotansiyon gibi perfüzyon basıncı azalmasına sekonder olabilir - Küçük ve/veya büyük damar tıkanıklıklarına ya da kesilerine bağlı olabilir

Beyinde kan akımı azalmasında hasar oluşumunu etkileyen faktörler Kollateral dolaşımın varlığı ya da yokluğu İskeminin süresi Kan akımı azalmasının şiddeti ve hızı İskeminin etkilediği bölge ve iskeminin boyutu

- Global serebral iskemi (Diffüz iskemik / hipoksik ensefalopati) Kardiak arrest, şok ve şiddetli hipotansiyonda - Fokal serebral iskemi (Lokal kan akımının obstrüksiyonuna bağlı infarktüs) Trombüs, emboli, ateroskleroz ; büyük damarlarda Vaskülitler, hipertansif arteriosklerozlar ; küçük damarlarda

GLOBAL SEREBRAL İSKEMİ (Difüz iskemik hipoksik ensefalopati) Kardiak arrest, şok ve şiddetli hipotansiyonda kanın periferik göllenmesinden dolayı serebral perfüzyon bozulur Şiddeti ve sonuçları değişkenlik gösterir Hafif olgularda yalnızca geçici postiskemik konfüzyon hali olur ve doku hasarı olmaksızın tam iyileşme gerçekleşir Şiddetli olgularda ise; yaygın nöron kaybı olur ve hastalarda şiddetli nörolojik bozukluklar ile koma hali ve ölüm görülebilir

Beyinde yer alan hücreler arasında da hipoksi ve iskemiye hassasiyet farklıdır Nöronlar en hassas iken, glial hücreler (oligodendrositler ve astrositler) daha dayanıklı Beynin farklı bölgelerinin ve farklı hücrelerinin iskemi ve hipoksiye karşı farklı yanıt vermesine “selektif hassasiyet” denir. - bölgesel serebral kan akımı - hücresel metabolik işlev ve hız

Şiddetli iskemilerde yaygın (global) nöron ölümü olur. Bu ölüm bölgesel hassasiyetten bağımsız yaygın bir ölüm olabilir ve “beyin ölümü” ne kadar gidebilen bir hasar yaratabilir. Beyin ölümü: EEG de beynin nöronlarının “izoelektrik ya da düz” elektriksel aktivite göstermesi yanı sıra beyin sapı hasarı, solunum yokluğu, reflekslerin yokluğu ve serebral perfüzyonun yokluğu ile karakterli

Hipoksi ve iskemiye bağlı yaygın bir nöronal hasar durumunda solunumu olmayan hasta solunum cihazında iken beyinde ilerleyici bir otolitik hasar ortaya çıkar Böyle bir beyin dokusu yumuşak, formaldehit ile tespit edilemeyen ve boya tutmayan bir dokudur ve buna “Respiratör beyin” denir.

GLOBAL SEREBRAL İSKEMİ (Difüz iskemik hipoksik ensefalopati) Morfolojik olarak beyin şiş, giruslar genişlemiş ve sulkuslar daralmış olarak görülür Kesit yüzeyinde beyaz ve gri cevher ayrımı silikleşmiştir

- Erken değişiklikler: ilk 24 -48 saatte Histopatolojik olarak irreversible iskemik zedelenme (infarktüs) üç ayrı kategoride incelenir - Erken değişiklikler: ilk 24 -48 saatte Nöronlarda eozinofili, mikrovezikülasyon, nükleer değişiklikler - Subakut değişiklikler: 2 gün-2hafta Nekroz, makrofaj ve PMNL infiltrasyonu, vaskülarizasyon ve gliozis - Tamir: 2 haftadan sonra Nekrozun ortadan kaldırılması ve normal nöronal dokunun yapısının bozularak gliozis gelişimi

FOKAL SEREBRAL İSKEMİ Lokal kan akımının obstrüksiyonuna bağlı fokal iskemi ya da şiddetli ise infarktüs gelişimi ile karakterli vasküler hasardır Tıkanan damara bağlı infarktın büyüklüğü, yeri, doku hasarının derecesi başta kollateral akım olmak üzere diğer faktörlere bağlıdır.

Beyin kan akımının tamamen kesilmesi 12-15 sn içinde elektriksel aktivitenin baskılanmasına, 2-4 dk içinde kortikal nöronlarda sinaptik uyarılabilirliğin inhibisyonuna ve 4-6 dk içinde elektriksel uyarılabilirliğin inhibisyonuna neden olur.

Normal erişkin beyninde istirahatte serebral kan akımı dakikada yaklaşık 50-55 ml/100 g’dır ve serebral metabolik oksijen oranı dakikada 165 mmol/100 g’dır. Deneysel fokal beyin iskemisinde belirgin iskemik akım eşikleri vardır.

Kan akımı dakikada 15 ml/100 g’a inildiğinde beyin elektriksel hasar için bir eşiğe ulaşır, ancak bu nöronlar normalde fonksiyon görmediği halde iyileşme potansiyeline sahiptir. Membran hasar eşiği olarak bilinen 2. seviye kan akımı, dakikada 8ml/100 g’a düştüğünde ortaya çıkar ve hücre ölümü ile sonlanabilir.

Bu eşikler iskemik penumbra için üst ve alt kan akım limitlerini belirler. İskemik penumbra ( = azalmış perfüzyon alanı)’daki nöronlar fonksiyonel olarak sessizdir ancak yapısal olarak ve potansiyel olarak kurtarılabilirler.

FOKAL SEREBRAL İSKEMİ Asıl kollateral akım kaynağı Willis poligonudur Anterior, posterior ve orta serebral arterlerin distal dalları ile kortikal-leptomeningeal anastomozlar beyin yüzeyi için kısmi bir kollateral akım ortamı yaratırlar Ancak talamus, bazal ganglionlar ve derin beyaz cevher gibi derin penetran arterlerle beslenen alanlar için kollateral şansı pek yoktur.

FOKAL SEREBRAL İSKEMİ Trombotik ve iskemik olayların kaynakları: - Ateroskleroz - Hipertansiyon - Diabetes Mellitus - Vaskülitler - CADASIL (Cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) - CAA (Cerebral amyloid angiopathy) - Embolizm

Ateroskleroz En sık nedendir En sık oluşum yerleri karotis bifürkasyonu, orta serebral arter orjini ve baziler arter sonudur Buralardan kaynaklanan trombüsler ciddi iskemik olaylara neden olabilir.

Vaskülitler PAN SSS nin primer angiitisi İnfeksiyöz vaskülitler (özellikle immün yetmezlikli hastalarda Sifiliz, Tbc, Toxoplazma, CMV ve aspergillusa bağlı)

CADASIL Herediter Notch3 geninde mutasyon Klinik olarak infarktlar ya da kanamalar sonucu sık inmeler oluşur Histopatolojik olarak beyaz cevher ve leptomeninkslerdeki arterlerde tunica media ve adventisyad konsantrik kalınlaşma Damar duvarında PAS (+) bazofilik granüler madde birikimi ve düz kas kaybı var

Embolizm Kalpteki mural trombüsden A.Carotis den Çocuklarda kardiyak anomalilerden Kalp cerrahisi sonrası Tümör embolisi Yağ embolisi Hava embolisi

İnfarktlar morfolojik olarak iki gruba ayrılır Hemorajik (kırmızı) infarktüs: - sıklıkla embolik olaylarla birliktedir - makroskopik olarak multipl peteşial kanamalarla birlikte görülür - kanama daha çok hasarlı damar ve dokunun kollaterallerin varlığı ya da tıkayıcı etkenin çözülmesine bağlı olarak reperfüzyon sonucudur - mikroskopik olarak damar dışı eritrositler vardır

Hemorajik olmayan infarktüs (soluk, anemik infarktüs) - Sıklıkla trombozis sonucudur. - Doku soluk, şişkin ve yumuşaktır - Kortikomedüller ayrım belirsiz - 2-10 günde beyin jel kıvamında ve kırılgan hale gelir - 10 gün- 3 hafta sonra beyin dokusu erir ve bu alanda sıvı dolu boşluk oluşur

İnkomplet infarktüs: - Fokal iskemi alanında oluşur - Glial hücreler ve çevre destek dokusu sağlam iken nöronların selektif nekrozu ile karakterlidir Spinal kord infarktüsü: - Aortadan kaynaklanan dallarda oluşan bir sorun sonucu hipoperfüzyon ile oluşur -

İNTRAKRANİAL KANAMA

İNTRAKRANİAL KANAMA Beynin her yerinde görülebilir. Travmalara sekonder ya da serebrovasküler hastalıklara bağlı (non-travmatik) olabilir

İNTRAKRANİAL KANAMA Serebrovasküler nedenli kanamalar başlıca 3 başlıkta incelenir: - İntraserebral ya da intraparenkimal - Subaraknoidal ya da anevrizma rüptürüne bağlı kanamalar - Vasküler malformasyonlara bağlı kanamalar

İntraserebral ya da intraparenkimal kanamalar Genellikle 50 yaşın üzerinde ve kadınlarda daha sık Çoğu küçük intraparenkimal damar rüptürüne bağlıdır En sık neden kronik hipertansiyon ve hipertansiyonun neden olduğu damar yapısı bozukluklarıdır Klinik olarak belirgin olup olmaması büyüklüğü ve lokalizasyonu ile ilgilidir

İntraserebral ya da intraparenkimal kanamalar Hipertansiyonda büyük arterlerdeki ateroskleroz gelişiminde hızlanma, küçük arterlerde hyalen arterioloskleroz, şiddetli olgularda proliferatif değişiklikler ve damar duvarında fokal nekrozlar görülür. Bazen hipertansiyonda Charcot-bouchard anevrizmaları denilen küçük anevrizmalar da gelişir ve buralar rüptür odakları olarak kanamalara neden olurlar

İntraserebral ya da intraparenkimal kanamalar Diğer non travmatik kanama nedenleri sistemik koagülasyon bozuklukları, açık kalp cerrahisi, neoplazmlar, amiloid angiopati, vaskülitler, fusiform anevrizmalar vasküler malformasyonlar

İntraserebral ya da intraparenkimal kanamalar Morfolojik olarak; Hipertansif intraparenkimal kanamalar putamen (%50-60), talamus, pons ve nadiren de hemisferlerde görülür Bazal ganglionlarda ve talamusda görülenler ganglionik kanamalar, hemisferlerde görülenler ise lobar kanamalar adını alır

İntraserebral ya da intraparenkimal kanamalar Mikroskopik olarak; Kanama alanında damar dışına çıkmış eritrositler, ödem, çevre beyin parenkimine bası yapan kanama alanı, hemosiderinli ve köpüklü makrofajlar, iskemik nöronal ve glial değişiklikler görülür

Subaraknoidal kanama (SAK) ve Sakküler anevrizma rüptürü Subaraknoidal kanamalarının en sık nedeni sakküler (Berry) anevrizmalardır Diğer nedenler; - travmatik hematomun yayılımı - ventrikül içine hipertansif intraserebral kanama - vasküler malformasyonlar - hematolojik bozukluklar - tümörler

Sakküler anevrizma Sakküler anevrizmalar postmortem otopsi materyallerinin % 2 sinde vardır SAK ın en sık nedenidir Herediter olduğu düşünülmekle birlikte HT’ lu hastalarda ve sigara içimine sekonder olarak edinilmiş de olabilir Sıklıkla anterior sirkülasyonda bulunur %20-30 olguda multipl olabilir

Sakküler anevrizma İnce duvarlı, translüsan, kırmızı renkli, birkaç mm den 2-3 cm e kadar değişen çapta kesecik Willis poligonunda daha sık Duvarında aterom plakları kalsifikasyonlar ve trombotik tıkanıklıklar olabilir Anevrizmada kas tabakası az ya da yok, hyalinize kalın intima var.

Anevrizma yerleşimi Serebral anevrizmalar genellikle Willis Poligonu ve onu oluşturan büyük boy damarların proksimal dallanma bölgesinde yerleşir. Distal yerleşimli olanlara çok daha az rastlanır A.Comm. Anterior kompleksi %40 A.Carotis interna %30 A.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10

Vasküler Malformasyonlar Beynin vasküler malformasyonları 4 grupta incelenir Arteriovenöz malformasyonlar Kavernöz hemanjiomlar Kapiller telenjiektaziler Venöz anjiomlar

Arteriovenöz malformasyonlar Beyinde yaygın ve Subaraknoid boşluğa uzanan yapılar Makroskopik olarak yumak şeklinde pulsatil ve yüksek debili kan akımı içerir Mikroskopik olarak kalın cidarlı, bir kısmı hyalinize duvarlı arada glial doku içeren sık damar yapıları, arada hemosiderin pigmenti varlığı

Pial AVM

Kavernöz hemanjiomlar Büyük genişlemiş, ince kollajenize damarlı arada nöroglial doku içermeyen damarlar En sık serebellum, pons ve subkortikal bölgelerde

HİPERTANSİF SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR İntraserebral kanamalar Laküner infarktlar Split kanamalar Hipertansif ensefalopati

Laküner infarktlar Hipertansif arterioloskleroz sonucu bu damarların tıkanması ile besledikleri alanlarda nekroz ve sonrasında tek ya da multipl boşluklar (lakün) oluşur Yaklaşık 15 mm çapındadırlar Talamus, Lentiküler nükleus, internal kapsül, pons, kaudat nükleus ve derin beyaz cevherde sık Tutulan yer ve damara göre bulgu verebilir ya da vermez.

Split kanamalar Küçük çaplı damarların HT etkisi ile yarıklanması ve buradan kanamasıdır Zamanla bu kanamalar rezorbe olur ve yerinde kahverenkli yarık şeklinde boşluklar oluşur

Hipertansif ensefalopati HT a bağlı olarak intrakranial basınç artışı sonrasında hastanın başağrısı, konfüzyon, kusma ve bulantı gibi yaygın serebral fonksiyon bozukluğu göstermesi ile karakterlidir Tablo akut gelişir ve kan basıncının hızla düşürülmesi gerekir

Makroskopik olarak beyin ödemli olup transtentorial ya da tonsiiller herniasyonlar görülebilir Mikroskopik olarak beyaz ve gri cevherdeki arteriollerde peteşiler ve fibrinoid nekrozlar var