ACİL PSİKİYATRİ DR. BUKET CİNEMRE

Acil bir psikiyatrik tabloyla karşılaşıldığında ortam ne olursa olsun yaklaşım ve değerlendirmeye yönelik şu dört adım akılda tutulmalıdır. Stabilizasyon: Tıbbi yönde stabilizasyonun yanı sıra kontrolsüz davranışın yönetilmesi Muayene: Mümkün olan her kaynaktan tabloyla ilgili bilgi toplanması. Ayrıntılı fiziksel, nörolojik, ruhsal durum muayenesi ve uygun laboratuar tetkikleri Tanımlama: Durumun tıbbi ya da psikiyatrik bir hastalık olup olmadığının tanımlanması ve tedavi planının yapılması Taburculuk

Psikiyatrik belirtilerle bir hasta geldiğinde şu olasılıklar akla gelmelidir: 1. Primer bir psikiyatrik hastalık vardır 2. Primer bir psikiyatrik hastalığa tıbbi bir durum eşlik ediyordur. 3. Tıbbi bir hastalığa sekonder psikiyatrik belirtiler eşlik ediyordur. 4. Tıbbi bir hastalık primer olarak bir psikiyatrik sendromla ortaya çıkmıştır. 5. Tablo hastalık nedeniyle kullanılan bir ilaca, doz aşımına ya da alkol ya da madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkmıştır. Beyin tümörlerinin %50’sinde psikiyatrik belirtinin ilk semptom olduğu unutulmamalıdır. Frontal lob tümerlerinde %88, ilk belirti psikiyatrik semptomdur. Pankreas başı kanserlerinin ilk belirtilerinden biri depresyondur

SORULACAK SORULAR

Hasta muayene eden kişi ya da tedavi ortamında bulunan diğer kişiler yada kendisi için akut bir risk oluşturuyor mu? Hasta zorla hastaneye yatırılmasını gerektiren özellikler gösteriyor mu? Hasta acil tıbbi bir sorun mu yaşıyor? Acil tedavi gerekli mi? Gerekliyse ne tür bir tedavi yapılmalı? Hasta yatırılarak mı yoksa ayaktan mı tedavi edilmeli ve izlenmeli? Hangi psikiyatrik ön tanılar göz önüne alınmalı?

Psikiyatrik bir tablonun tıbbi bir nedene bağlı olabileceğinin göstergeleri Akut başlangıç Geriatrik ya da pediatrik yaş grubu Devam eden tıbbi bir hastalık ya da yaralanma Madde kötüye kullanımı öyküsü İşitsel olmayan algı bozuklukları Nörolojik belirtiler (bilinç bozukluğu, nöbet, kafa travması, baş ağrısının niteliğinde değişme, görme bozukluğu, konuşma bozukluğu, kuvvet kaybı, idrar ya da gaita inkontinansı, patolojik refleks) RDM bulguları (uyanıklıkta azalma, yönelim bozukluğu, bellek bozukluğu, dikkat ve konsantrasyon bozukluğu, diskalkuli, somut düşünce Diğer RDM bulguları (konuşma, hareket ya da yürüme bozukluğu) Konstrüksiyonel apraksi ( saat, küp ya da kesişen pentagonları çizememe)

YAPILMASI GEREKENLER

İyi bir hastalık öyküsü Ayrıntılı bir ruhsal durum muayenesi Nörolojik muayene (bilinç, uyanıklık ve yönelim Fizik muayene (vital bulgular, travma ya da tıbbi hastalığa ait bulgular) Gerekli durumlarda bazı laboratuar tetkikleri büyük oranda doğru tanının konmasına yardımcı olur.

Psikiyatrik şikayetleri olan bütün hastalarda tıbbi durum değerlendirmesi standart olarak yapılmalıdır.

Labotaruvar tetkikleri - TKS - Kan şekeri - Serum elektrolitleri - BFT - KCFT - İdrar tetkiki - Toksik madde taraması - EKG - Görüntüleme yöntemleri - LP Tüm hastalar

Acil değerlendirme için güvenli bir ortamın sağlanması Hastada kesici, delici ya da ateşli bir silah bulunup bulunmadığından emin olunmalıdır. Görüşme odasında potansiyel olarak tehlikeli olabilecek nesne ya da eşyalar olmamalıdır. Değerlendirme yapan kişinin tehlike anında kolaylıkla ortamdan uzaklaşabileceği bir odada görüşme yapması gerekir. Kapıyı açık tutmak uygun olabilir. İçeride biriyle birlikte görüşme yapabilir. Yardım isteme olasılığının olması gerekir. Yeterli sayıda güvenlik elemanının olması gerekir. Hasta yalnız bırakılmamalı. Sezgilerinize güvenin

Psikiyatrik Aciller Acil psikiyatride zor durumlar Krize müdahale Özkıyım Saldırgan hasta Krize müdahale Major psikiyatrik bozuklukların acil değerlendirme ve tedavisi Panik atağı Konversiyon bozukluğu Akut psikozlar Tıbbi-psikiyatrik aciller Deliryum Alkol-madde kullanımına bağlı aciller Alkolü bırakma sendromu Deliryum tremens 12

Özkıyım Özkıyım girişiminde bulunanların çoğu son bir yıl, bazı durumlarda son bir ay içinde ya birinci basamak hekimi ya da ruh sağlığı uzmanı tarafından görülmüştür. 13

Şizofreni hastalarında özkıyım %10. Major depresyon hastalarında özkıyım girişimi %50, tamamlanmış özkıyım %15. Şizofreni hastalarında özkıyım %10. Alkol-madde kötüye kullanımı eştanısı varlığında özkıyım riski daha da artar. 14

Risk Faktörleri Majör depresyon Alkol-madde bağımlılığı Geçmişte özkıyım girişimi veya tehditi Ailede özkıyım öyküsü Erkek Ergen ve yaşlı Bekar, dul, boşanmış İşsizlik veya stressli iş ortamı Mali problemler Sosyal destek eksikliği/izolasyon Kronik fiziksel hastalık ya da kronik ağrı Terminal dönem hastalık 15

Hekimin Yaşadığı Zorluklar Önyargılar Çaresizlik hissi Cezalandırıcı, ezici, horlayıcı davranış Tekrarlayan intihar öyküsü tedavi ekibinde korku ve öfke uyandırabilir Yansız değerlendirme zorlaşır Risk, terapötik bir yaklaşımın yerini cezalandırıcı yaklaşımın alabilmesidir 16

Hekim bazen hastanın intihar düşüncesinden hiç söz etmemeye çalışır. Oysa, intihar mutlaka konuşulabilmeli, tabu olarak algılanmamalıdır. Konuşmak hastanın aklına bu düşünceyi getirmek anlamına gelmez. 17

Genel Öneriler Manipülatif gibi görünse de tüm özkıyım girişimleri ciddiye alınmalıdır Umutsuzluk ve çaresizlik duygularını dile getiren her hasta özkıyım açısından sorgulanmalıdır Özkıyım düşüncelerini sormaktan korkulmamalıdır Depresyonu aniden düzelen hastaya dikkat edilmelidir Hasta özkıyım düşüncelerini konuşmayı tümden reddediyorsa yakınlarından bilgi alınmalıdır. 18

İntihar girişimiyle Acile Başvuran Hastalar Ayaktan izlenmek üzere eve gönderilebilir Genel hastanede dahiliye veya cerrahi servislerine yatırılabilir Açık psikiyatri servisine yatırılabilir Kapalı psikiyatri servisine istemli yatırılabilir Zorunlu yatış yapılabilir Her durumda adli sonuçları olabileceğinden iyi bir kayıt ve belgeleme gerekir. 19

Saldırgan Hasta Saldırgan kişilerin tümü akıl hastası değildir. Psikiyatrik tanı alanlar Zeka geriliğindeki taşkınlıklar Şizofreninin akut alevlenme dönemi Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi içinde olanlar Kişilik bozuklukları (antisosyal, borderline) Nörolojik ya da organik rahatsızlık nedeniyle saldırganlaşanlar Saldırganlığı istenmeyen bir durum olarak yaşayıp yardım isteyenler Entoksikasyon veya yoksunluk sırasında saldırganlaşanlar 20

Siddete yatkın kişileri belirlemek güçtür. Şiddet davranışının öncesinde çoğunlukla psikomotor ajitasyon vardır. 30-60 dk sürer ve fiziksel şiddetle sonlanır. Hasta volta atar, bazen elini yumruk yapar ve diğer eline vurur. Sesi yükselir. Küfreder, müstehcen konuşur. Tehditkardır. 21

Klinik Personelini Riskten Korumak Hastada silah varsa görüşme yapılmaz, güvenlik çağrılır. Hasta da görüşmeci de kapıya yakın oturmalıdır. Görüşme odası içerden kilitlenebilir olmamalıdır Personel müdahale edebilecek uzaklıkta olmalıdır. Etraftaki kişilerle de (yakınları vs) hastanın durumunun nasıl etkilendiği değerlendirilmelidir. 22

Görüşme Tekniği İlgili olmalı, hastanın onurunu kırmadan ve dostça ilişki kurulmalıdır. Hastanın soruları açıklıkla yanıtlanmalıdır. Gizlilik ya da kandırmaca olmamalıdır. Hastanın sınırlı seçimler yapmasına izin verilmelidir (oturacağı yer gibi). Saldırganlıkla ilgili sorular açık ve dolaysız olmalıdır. Saldırganlıkla ilgili dürtülerini denetleme konusunda kendisine yardımcı olunacağı belirtilmelidir. 23

Görüşme Tekniği Tehdit edilmemeli ancak sınır koymaktan çekinilmemelidir. Koşulların konuşmayı, sedatifleri ya da fiziksel tespiti gerektirebileceği belirtilmelidir. Paranoid hastayla görüşürken hastanın yoğun bir gerçek-dışı dünya içerisinde ve sürekli bir tehdit algısı içinde olduğu unutulmamalıdır. Gerçekle yüzleştirme yapılmamalıdır. Hastaya yeterli fizik mekan tanınmalıdır. 24

Fiziksel Kısıtlama Beş kişi olmalıdır (4’ü ekstremite ve 1’i baş için, deneyimli kişiler olmalıdır) Hastaya niye kısıtlandığını anlatılmalıdır Hasta bayansa en az biri bayan olmalıdır Hasta sırt üstü yatırılarak sabitlenir Uygun bir yere alınır 25 25

Tehdit olursa yardım isteneceği belirtilmelidir. Davranış sergilenirse odadan çıkılmalı ve güvenlik görevlisi çağrılmalıdır. Çağrılan güvenlik görevlisine istenen açıkça söylenmelidir. Hasta kaçarsa asla peşinden koşmamalıdır. Silah çıkarırsa asla ele geçirmeye çalışılmamalıdır. 26

Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır. Yatış gerekiyorsa açıkça açıklanmalı, çevreye ve kendisine zarar verebilme riski belirtilmelidir. Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına ya da güvenlik görevlisi eşliğinde güç kullanarak seçenekler anlatılmalıdır. Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır. Mutlaka üzeri aranmalıdır. 27

Şiddet içeren sözler daima ciddiye alınmalı ve sorgulanmalıdır. Acilde tedavinin reddi ya da servise götürülme, yaygın saldırganlık tetikleyicisidir. Davranışlardaki ani değişiklikler, intoksikasyon varlığı, içeride güneş gözlüğü kullanımı uyarı olarak değerlendirilmelidir. Şiddet içeren sözler daima ciddiye alınmalı ve sorgulanmalıdır. 28

Tedavi Ajitasyon ,anksiyete, gerginlik, hiperaktivite veya eksitasyonda hızlı trankilizasyon uygulanır Kas içi antipsikotik (Haloperidol, Klorpromazin, Zuklapentiksol akufaz, Olanzapin, Ziprasidon) Benzodiazepinler (Diazepam oral, Lorazepam kas içi, Midazolam kas içi) Antipsikotik+Benzodiazepin kombinasyonu 29

Haloperidol (Nörodol amp 5mg/ml) Hafif ajitasyonda 0.5-2 mg Orta ajitasyonda 5-10 mg Ağır ajitasyonda 10 mg’la başlanır 20-30 dakikada doz iki katına çıkabilir ve doz 75 mg’a kadar çıkabilir im uygulama 5 mg 30 dakikada bir tekrarlanabilir 30 30

Klorpromazin (Largactil 25mg/5ml) im Akut olgularda 100-400 mg(im),200-600 mg(oral) verilebilir. 700 mg’a kadar çıkılabilir. Olanzapin (Zyprexa 10 mg)im 24 saat içinde toplam 2 ampul olarak en fazla birbirini takip eden 3 gün süreyle kullanılıp oral forma geçilir. Ziprasidon (Zeldox 20 mg/ml) Günde 10-40 mg im kullanılabilir, etki 2-4 saat kadar sürer. 31 31

ABD’de 911 kodlu tedavi uygulanmaktadır (9 mg Haloperidol 1 mg Cogentin, 1 mg Lorazepam) Ülkemizde de benzer bir tedavi acil sağlık numarasıyla 112 olarak kodlanabilir (1 amp Klorpromazin, 1 amp Biperiden, 2 amp Haloperidol) 32

Konversiyon İstemli motor ve duyu işlevlerini etkileyen nörolojik tıbbi bir durumu düşündüren belirti ya da kayıptır. Semptomlar genelde stres etmenleri ile ilişkili başlar. Amaçlı ortaya çıkarılmaz, varmış gibi yapılmaz. Bayılma, kol bacakta tutmama en sık görülenlerdir. Tıbbi tetkik ve muayenede etyolojik bir neden bulunmaz. FM, nörolojik muayene yapılmalıdır. 33 33

Konversiyonla Uyumlu Bayılma Genellikle ruhsal bir stresin ardından, diğer insanların yanında olur, uykuda olmaz. Düşüş tehlikeli değildir. Bilinç kaybı olabilir, olmaya da bilir. Konuşmaları duyabilir, telkine yanıt verir. Dil ısırma, altına kaçırma yoktur. Ağrılı uyarana cevap vardır, kornea refleksi normaldir. Nöbet ağlama ve sıkıntı ile sonlanabilir. 34 34

Bayılma şikayeti ile getirilen hastada ayırıcı tanıda Konversiyonda epilepsi birlikteliği %30 oranındadır, 1/3’ünde altta yatan nörolojik bir defisit bulunur. Bayılma şikayeti ile getirilen hastada ayırıcı tanıda Komalar Epileptik bayılmalar Dissosiatif bayılmalar (Konversiyon) 35 35

Epileptik bayılmalar genelde acil servise geldiğinde ayılmış ya da konfü durumdadır. Senkoptan ayırım: Dissosiatif ve epileptik nöbetlerde tansiyon normaldir 36 36

Somatizasyon ve Konversiyon Belirtileriyle Acile gelen Hastalar Kısa ve sık görüşmeler planlanmalıdır. Sık doktor değiştirmemesi için empatik olunmalıdır. Fiziksel belirtilere değil psikososyal sorunlara odaklanılmalı,psikoterapi önerilmelidir. Psikotroplar az kullanılmalı, tıbbi test ve girişimler en aza indirilmelidir. Hastanın canı yakılmamalıdır. 37

Anksiyete ve Panik Atakları Anksiyete yaşamı tehdit eden birçok hastalığın klinik görünümü olarak karşımıza çıkabilir: Miyokard Enfarktüsü, Pulmoner Emboli, Kardiyak Aritmi,… gibi. Hasta Acil Servise büyük bir korku, kalbinin duracağı, öleceği ya da çıldıracağı endişesi, çarpıntı, bulantı-kusma, nefes darlığı, titreme terleme gibi belirtilerle başvurur. Panik atakları zaman açısından sınırlıdır, birkaç dakika ile birkaç saat arasında değişir. 38 38

Tedavinin esası, tabloya neden olan hastalığın ortadan kaldırılmasıdır. (İlaç yan etkisi, birincil fiziksel rahatsızlık, ilaç entoksikasyonu, yoksunluğu ya da birincil bir anksiyete hastalığı) Gerçek nedenin bulunması için hastanın ciddi şekilde ele alınıp fizik ve nörolojik muayenesi yapılmalıdır. 39 39

Tedavi Akut anksiyetenin giderilmesi için en uygun ilaçlar Benzodiazepinlerdir; Diazepam 5- 10 mg (po veya iv) Lorazepam 1 mg Alprazolam 0,5-1 mg Kas içi uygulamalarda düzensiz bir emilim sözkonusu olduğundan ağız yoluyla kullanılmaları önerilmektedir. 40 40

Yapay Bozukluk Hastalar psikolojik ya da bedensel belirtileri istemli olarak üretirler, taklit ederler, ya da abartırlar. Herhangi bir dış zorlama olmaksızın hasta rolünü benimsiyor olma, hastalığın nesnel tek belirtisidir. Dikkat çekme ve duygusal doyum yaşama dışında bir amaç yoktur. Çoğu hasta için hastaneye yatma temel hedeftir ve bazen de yaşam tarzıdır. 41

Yapay Bozuklukta Acil Girişim Ciddiye alınmalı ve diğer olasılıklar dışlanmalıdır. Empatik olmaya çalışılmalıdır. Küçümsenmemelidir. Yüzleştirilmemelidir. Hedef beslenmemelidir. Psikoterapi için yüreklendirilmeli ve desteklenmelidir. 42

Yapay Bozukluğu Olup Acile Başvuran Hastada En Sık Belirti Oluşturma Yolları Enjeksiyon/Kontaminasyon %29 Gizlice ilaç kullanmak %24 Yaraları açmak kanatmak %17 Termometre manipulasyonu %10 Üriner sistem manuplasyonu %7 Sahte tıbbi rapor %7 Oluşturulmuş yara %2 43

Deliryum Deliryum bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsünün değişimlerinin eşlik ettiği ani başlangıçlı ve dalgalı gidiş gösteren bir klinik sendromdur. Bilinç bozukluğu kısa süre içinde başlar, gün içinde dalgalanmalar gösterir. Bellek bozukluğu özellikle anlık ve yakın bellek bozukluğu ile yönelim bozulur. Konfüzyon, amaçsız hareketler, konuşmada dağınıklık ya da dizartri, varsanılar, anksiyete, ajitasyonlarla belirli bir sendromdur. 44 44

Bilinç bulanıklığı ile birlikte bilişsel fonksiyonlarda bozulma olur Soyut düşünme ve muhakeme bozulur. Düşünce dağınık, belirsiz ve abuk sabuktur, hasta, kalıplaşmış, yineleyen tutarsız sözler söyler. Görme ve dokunma ile ilgili hallüsinasyonlar ve illüzyonlar görülür. İmpulsif hareketler ve saldırgan davranışlar görülebilir. 45 45

Deliryum Düşündüren Bulgular 40 yaş üzerinde yeni tanı konmuş psikiyatrik hastalık Geriatrik popülasyon Daha önce psikiyatrik hikaye olmaması Anormal vital bulgularla birlikte davranış bozukluklarının ortaya çıkması Yakın hafıza kaybı, dezoryantasyon veya bilinç bulanıklığının varlığı 46 46

Etyoloji Wernicke ensefalopatsi Hipertansif ensefalopati Hipoglisemi SSS hipoperfüzyonu Hipoksi İntrakraniyal kanama Menenejit/Ensefalit Zehirlenme/Dozaşımı Operasyon sonrası Uzun süreli yoğun bakım tedavisi 47

Ayırıcı tanı Şizofreni ve Benzeri psikozlar Dissosiatif bozukluklar Ağır panik nöbetleri Hezeyanlı Manik Nöbetler Ajitasyonlu Depresif Durumlar 48 48

Tedavi Deliryumun tedavisinde etyolojik faktörün bulunup ortadan kaldırılması esastır. Nedeni bulunsun ya da bulunmasın deliryumlu hastanın sedasyonu acil medikasyon gerektirir. Sedasyonda parenteral Haloperidol birinci seçenektir, Benzodiazepinler de kullanılabilir. Yüksek antikolinerjik ve hipotansif etkisi nedeniyle Klorpromazin’den, solunum depresyonu nedeniyle Fenobarbital’den kaçınılmalıdır. Alkole bağlı deliryumda Benzodiazepinler,postepileptik deliryumda Antiepileptikler ya da Benzodiazepinler tercih edilir. 49 49

Teşekkürler... 50