DİYALİZ Prof.Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları (Nefroloji)AD. 04/11/2008

04/11/2008

Böbreğin Fizyolojik Fonksiyonları Vücud sıvı osmolalite ve hacmini düzenlemek Elektrolit dengesini korumak Asid-baz dengesi Metabolik artık-ürünlerin uzaklaştırılması Hormon üretimi ve sekresyonu 04/11/2008

Olgu; 48 yaşında bayan hasta, bulantı, kusma ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Alınan anemnezde son 6-8 aydır halsizlik, efor dispnesi, solukluk ve son birkaç haftadır idrar miktarında azalma olduğunu belirtiyor. FM. Genel durum orta, KB: 180/110 mmHg. N: 104/dk,R, dolgun, Sol: 28/dk Konjuktiva ve mukazalar soluk, Her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış Her iki alt ekstremitede ++ gode bırakan ödem ÖN TANILARINIZ ? 04/11/2008

Olgu; BUN: 170 mg/dl, Cre: 14 mg/dL Hb: 8,8 mg/dL TİT: D:1008, Mik: 1-2 lök Kan: pH:7,21 HCO3: 14 mEq/L PCO2: 30 USG: R: 88x30 L: 79x30 mm. Parankim ekojenitesi GR.2 KESİN TANI: ? TEDAVİ: ? 04/11/2008

Plan Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyaliz HD Devamlı yavaş tedaviler: CAV-HD, CVV-HD, CVA- Hemofiltrasyon, CVV-Hemofiltrasyon Periton Diyaliz Akut PD SAPD Aletli PD, IPD, 04/11/2008

Diyaliz (Renal Replacement Therapy) Tanım: Böbreklerin, kandan üre, potasyum ve serbest suyu uzaklaştıramadığı durumda (ABY-KBY), bu görevin semipermable bir membran kullanılarak yapılmasıdır. A B A ⌂ ,    .    . ∆ B  ⌂ . ∆ ,     x                                  Diffüzyon                        A B A B ⌂ . ∆ ,     x        ⌂ ,  .   , .   ∆.  . , Ultrafiltrasyon (Konveksiyon) 04/11/2008

Hemodiyaliz HD de kan ve diyalizat sıvısı “diffusion”, “convective transport” ve counter current flow” prensipleri ile hareket eder PD de sıvılar nispeten statiktir HD’de atık maddelerin klirensi-etkinliği böbrekten daha iyidir. Bu nedenle hafta 2-4 (genelde 3) gün, yaklaşık 4 saat yapılan diyaliz hasta için yeterlidir Sıvının uzaklaştırılabilmesi için hidrostatik basınçtan faydalanılır, serbest sıvının membranı kolayca geçmesi sağlanır Nocturnal HD: haftada 6 gece, 8 saat yapılan HD 04/11/2008

Hemodiyaliz Diffüzyonda; Konsantrasyon gradienti Solütün molekül ağırlığı Membranın kalınlığı ve permabilitesi (hemodiyaliz işlemi sırasında kan akım hızı, diyalizat hızı ve membranın özelliklerine bağlıdır) 04/11/2008

Kimlere Diyaliz Yapılır Akut Böbrek Yetmezliği Kronik Böbrek Yetmezliği Tedaviye cevapsız kalp yetmezliği İlaç intoksikasyonu Diğer 04/11/2008

Kesin Diyaliz Endikasyonları KBY’de CLcre<10 ml/dk, Diabetik <15 ml/dk ABY’nde (ve KBY’de) Kreatinin > 12mg/dL veya BUN >100 mg/dL Hiperkalemi Asidoz 04/11/2008

Kesin Diyaliz Endikasyonları Perikardit Diüretiğe cevapsız sıvı fazlalığı ve pulmoner ödem – üremik akciğer İlaçlara cevapsız akselere hipertansiyon Üremik ensefalopati Üremiye bağlı kanama diatezi Devamlı bulantı kusma Hiperkalsemi Hiponatremi 04/11/2008

Diyaliz Kontraendikasyonları Diyaliz tedavisinin kesin kontraendikasyonu YOKTUR Relatif kontraendikasyonlar Alzheimer Hastalığı Multi-infarkt demans Hepato-renal sendrom Ensefalopati ile birlikte olan ileri siroz İlerlemiş malignite 04/11/2008

First Dialysis Machine — 1943: Kolff Rotating Drum 04/11/2008

04/11/2008

04/11/2008

04/11/2008

Diyalizer=Membran=Filtre Yüzey alanı: 0,8 – 2,1 m2 Hollowfiber ve paralel plate 04/11/2008

04/11/2008

Diyalizer=Membran=Filtre Sellüloz Sustitute sellüloz Selulosentetik Sentetik Poliakrilonitril Polisülfon Polimetilmetakrilat 04/11/2008

Reuse Diyalizerlerin maliyetini düşürmek için başvurulan bir yöntemdir Diyalizerlerin belli bir işlemden geçirilip tekrar kullanılmasıdır Sakıncaları olması ve ülkemizde buna uygun bir sistem olmamasından dolayı çok kullanılmayan bir yöntemdir 04/11/2008

Arteriel (inlet) and venöz (outlet) hemodiyaliz seti 04/11/2008

Diyalizat Bikarbonatlı Na:135 - 145 mEq/L K: 0 - 4 mEq/L Asetatlı Na:135 - 145 mEq/L K: 0 - 4 mEq/L Cl: 100 - 124 mEq/L Ca: 2.5 – 3.5 mEq/L Mg: 0.5 – 1.0 mEq/L HCO3: 30 - 38 mEg/L Dextroz: 200 mg/dL Na:135 - 145 mEq/L K: 0 - 4 mEq/L Cl: 100 -119 mEq/L Ca: 2.5 – 3.5 mEq/L Mg: 0.5 – 1.0 mEq/L Asetat: 35 - 38 mEg/L Dextroz: 200 mg/dL 04/11/2008

Su arıtma sistemi Kullanılan şebeke suyundan özellikle alüminyum, bakır, kloramin ve bakterilerden arındırılması için kullanılan sistemdir 04/11/2008

Antikoagülasyon Heparin Düşük moleküler ağırlıklı heparin Sitrat Diğer Prostanoidler Anti-platelet ajanlar; Aspirin, NSAIDs, sülfinpirazone, tiklodipin Proteaz inhibitörleri (nafomostat mesilate, gabexate mesiltate) Hirudine Heparinsiz: Regional- Protamin 04/11/2008

Vasküler Access: Vasküler Giriş Yolu Kateter Internal Juguler ven Subklavian ven Femoral Ven A-V Fistula Cimino-Brescia fistula A-V Graft Looped graft Polytetrafluoroethylene (PTFE) 04/11/2008

04/11/2008

04/11/2008

04/11/2008

HD; yeterlilik HD’e Giriş BUN – Çıkış BUN URR = X 100 Optimal diyalizin değerlendirilmesinde; üre kinetik modelleme diyaliz dozunun belirlenmesinde yararlı bir araç olup yetersiz diyaliz yapılmasını önler İlk HD yapılan hastalarda HD süresi ve kan akım hızı düşük tutulur Urea-Reduction Rate (URR): %30 civarında amaçlanır HD’e Giriş BUN – Çıkış BUN Giriş BUN Kronik HD’de URR > %65 Diyaliz yeterliliği: Kt/V ile de ifade edilir. Kt/V >1.2 olmalıdır Kt/V= Kxt/V; K ürenin diyalizer klirensi, t tedavi zamanı ve V üre volümü) URR = X 100 04/11/2008

Bir HD hastasında Diet; Vitamin D Protein 1.2 mg/kg/gün Na; ↓ P; 800 mg/gün Vitamin D Fosfor bağlayıcılar; CaAsetat, CaHCO3, Al(OH)3, sevalemer hydrochloride Esansiyel amino asid Fe; genellikle IV EPO B kompleks vitaminler Folik asid 04/11/2008

Hemodiyalizin Akut Komplikasyonları Hipotansiyon; en sık; %20-30 Kas krampları; %5-20 Bulantı-Kusma; %5-15 Baş ağrısı; %5 Göğüs ve sırt ağrısı; %2-5 Kaşıntı; %5 Sırt- bel ağrısı; %2-5 Ateş ve titreme;<%1 Nadir; Disequlibrium sendromu Diyalizer reaksiyonu Aritmi Kalp tamponadı Intrakranial Kanama Nöbet Hemoliz Hava embolisi 04/11/2008

Hemodiyalizin Kronik Komplikasyonları Hipertansiyon Hipotansiyon Hiperlipidemi Malnütrisyon Ateroskleroz Renal osteodistrofi HBV ve HCV bulaşı Alüminyum intoksikayonu B2-mikroglobulin birikimi ve amiloidoz Huzursuz bacak (restless leg) Psikolojik problemler Artralji 04/11/2008

Slow Continuous Tedaviler: Yavaş Devamlı Tedaviler Genellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanılır 11 – 24 – 48 – 72 saat sürer Avantajı hemodinamik olarak daha stabil bir tedavi seçneğidir Diyalizat kullanılmaz, replasman sıvısı kullanılır 04/11/2008

HD vs Yavaş Devamlı Tedaviler Yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara yapılır CAV-HD, CVV-HD, CVA- Hemofiltrasyon, CVV-Hemofiltrasyon 04/11/2008

04/11/2008

Slow Continuous Tedavi Hemodialysis Slow Continuous Tedavi 04/11/2008

Peritoneal Dialysis (PD) Acut PD; 1946 Fine ve Ark. CAPD; 1975 Dr. R Popovich ve Dr J Moncrief 04/11/2008

Peritoneal Diyaliz (PD) Yarı geçirgen bir zar olan peritonun, diyaliz membranı olarak kullanıldığı bir yöntemdir Diffüzyon ve ozmozis kinetik modeline göre çalışır Diyalizat sıvısının belli bir süre periton boşluğunda bekletilip, değiştirilmesi esasına dayanır Solüt içeriği uzaklaştırmada HD’in 1/8i, sıvı uzaklaştırmada 1/4’ü kadar etkindir HD günde (gün aşırı) ort. 4 saat uygulanmasına karşılık, PD her gün 24 saat uygulanabilir 04/11/2008

Peritoneal Diyaliz (PD) 04/11/2008

Peritoneal Diyaliz (PD) 04/11/2008

Peritoneal Diyaliz (PD) KBY-ABY için belirtilen bütün endikasyonlar Ayrıca, sürekli periton diyalizi için; Infant ve çok küçük çocuklar Ciddi kardiyovasküler hastalık Vasküler giriş yeri problemi olan hastalar (DM) Sık seyahat etmek durumunda olanlar Evde diyaliz olma arzusunda olanlar Hemodiyaliz ünitesi olan bir merkeze uzak olanlar 04/11/2008

PD Akut periton diyalizi Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Continuous cyclic peritoneal dialysis (CCPD): Aletli Periton Diyaliz Nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD) Intermittent peritoneal dialysis (IPD) 04/11/2008

04/11/2008

04/11/2008

PD’nin avantajları Diyet daha serbesttir Sık vasküler girişim gerektirmez Enfeksiyon riski düşüktür Kan basıncı kontrolü daha iyi sağlanır (?) 04/11/2008

PET (Peritoneal equilibrium test: Periton eşitleme testi) Peritoneal ultrafiltrasyon ve solüt klirensinin değerlendirildiği bir testtir SAPD Solüsyon içeriği: Na: 132 mEq/L K: 0 Mg: 0.5 – 1.5 mEq/L Ca: 2.5 – 1.5 mEq/L Cl: 95 – 102 mEq/L Lactat: 35 – 40 mEq/L Dextroz: %1.5, 2.5 ve 4.25 (Glukoz: %1.36, 2.27 ve 3.86) 04/11/2008

PD tedavisi gören bir hastada Diyet HD’e göre daha serbest Vitamin D Fosfor bağlayıcılar; CaAsetat, CaHCO3, Al(OH)3, sevalemer Esansiyel amino asid Fe; IV, po EPO B kompleks vitaminler Folik asid 04/11/2008

PD kimlere yapılmasın (kontraendikasyonlar) Kendi kendine bu işlemi yapamayacak olan ve bakıcısı olmayanlara Geçirilmiş çok sayıda veya büyük intra-abdominal cerrahisi olanlar Büyük hernileri olanlara KOAH veya azalmış akciğer kapasitesi Diafragma defekti İnkontinansı olan hastalar İntraabdominal abse 04/11/2008

PD: Komplikasyonlar Katetere ait Peritonit Exit site veya tünel enfeksiyonu Kateter disfonksiyonu Peritonit Gram (+)ler; %50 Staph aureus, epidermidis ve diğerleri Kültür (-); %20 Polimikrobial; %4 Gram (-)ler; %15 Funguslar; %2 Mikobakteriler 04/11/2008

PD: Komplikasyonlar Herni Genital ödem Hidrothorax Akciğer fonksiyonlarında değişiklik Kardiyovasküler değişiklikler GIS’de Pankreatit Hipoproteinemi Sklerozan kapsüllü peritonit Kalsifiye peritonit Hemoperitoneum Şiloperitoneum Adinamik kemik hastalığı Ateroskleroz 04/11/2008

HD vs PD yaşam beklentisi açısından HD ve PD arasında fark yok HD’de hasta bir merkeze gelmek zorunda iken, PD’ni evde tek başına yapabilir HD’de protein kaybı daha az, şişmanlık daha az sorun PD’de HBV ve HCV bulaşı daha az HD’de vasküler damar yolu ve sürekli damar yoluna girişim yapmak gerekirken, PD’de sadece bağlantı setleri ile kateter bağlantısı yapmak yeterli PD hastalarında peritonit, HD’de ise A-V giriş yolu en büyük problem (özellikle ilk yılda) en sıkıntılı problem olmaktadır 04/11/2008