VİRAL ENFEKSİYONLAR Dr. Özlem Akın Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Herpes Simpleks Virüs Epidemiyoloji ve Etiyoloji Yaş: en sık genç erişkinler; aralık:bebeklik-yaşlılık Etiyoloji: Labialis: HSV-1 (%80-%90); HSV-2 (%10-%20). Ürogenital: HSV-2 (%70-%90); HSV-1 (%10-%30). Herpetik dolama <20 yaş hastalarda genellikle HSV-1; >20 yaş genellikle HSV-2. Neonatal: HSV-2 (%70); HSV-1 (%30).

Herpes Simpleks Virüs Bulaşma Genellikle deri-deri, deri-mukoza, mukoza-deri teması. Artmış HSV-1 bulaşması kalabalık yaşama ortamları ve düşük sosyoekonomik statü ile ilişkili

Herpes Simpleks Virüs Tekrar için başlatıcı faktörler Herpes labialis geçiren bireylerin yaklaşık üçte biri tekrar yaşayacaktır; bunların yaklaşık yarısı yıllık en az 2 atağa sahip olacaktır. Herpes labialis için genel faktörler: Deri-mukoza irritasyonu (UV radyasyon) Bozulmuş hormonal ortam (menstrüasyon) Ateş Nezle Bozulmuş immün statü (HİV, malinite, transplantasyon, kemoterapi, sistemik KS, radyoterapi, immünsüpresif ilaçlar) Enfeksiyon alanı (genital herpes labialden daha sık olarak tekrarlar)

Herpes Simpleks Virüs Öykü İnkübasyon süresi: primer enfeksiyon için 2-20 gün (ortalama 6) Sistemik bulgular: nadir Bölgesel LAP Ateş Baş ağrısı Kırgınlık Kas ağrısı

Herpes Simpleks Virüs Fizik muayene Deri bulguları: sıklıkla başlangıçta eritemi hemen takib eden grupe, sıklıkla umbilike veziküller; bunlar üzerindeki epitelin uzaklaşması ile erode hale gelir. Bu epiteliyal defektler, sıklıkla postinf. hipo/hiper pigmentasyon, nadiren skar oluşumu ile sonlanan, 1-4 haftada iyileşir. Dağılım: Herhangi mukokutanöz alanda oluşabilir: En sık alanlar: perioral, yanak, burun ucu, parmak distali, periokülar (kornea muayenesi gerektirir).

Herpes Simpleks Virüs Ayırıcı Tanı Primer intra oral HSV enfeksiyonu: Aftöz stomatit El-ayak-ağız hastalığı Herpangina Eritema multiforme Tekrarlayan lezyon: fiks ilaç erüpsiyonu

Herpes Simpleks Virüs Laboratuar ve Özel incelemeler Tzank smear (erken primer veya tekrarlayan enfeksiyonda %75 pozitif) Antijen saptanması Biyopsi: balonlaşma ve retiküler epidermal dejenerasyon, akantoliz ve intraepidermal veziküller; intranükleer inklüzyon cisimcikleri, multinükleer dev keratinositler; multiloküler veziküller. Kültür Seroloji: primer enfeksiyon için serokonversiyonun gösterilmesi. Tekrarlayan herpes için seronegativitenin ekarte edilmesi. PCR

Herpes Simpleks Virüs Tedavi Korunma Antiviral tedavi (asiklovir, valasiklovir, famsiklovir) Asiklovir 3X5 mg/kg iv, 5-7 gün.

Varisella Epidemiyoloji ve Etiyoloji Yaş: vakaların %90’ı <10 yaş, %5’inden azı >15 yaş Etiyoloji: bir herpes virüs olan varicella zoster virüs Bulaşma: hem damlacık hem de direkt temas; indirekt temas nadir. Hastalar enantem başlamadan birkaç gün önceden son veziküle kadar bulaştırıcı. Kabuklar bulaşıcı değil. Herpes zosterli kişilerin derilerinden aerosolize olan VZV’de vasillaya neden olabilir

Varisella Öykü İnkübasyon süresi: 14 gün (10-23 gün) Prodrom: karakteristik olarak yok veya hafif. Çocuklarda nadir, erişkinlerde daha sık:baş ağrısı, genel ağrı, şiddetli sırt ağrısı, kırgınlık. Egzantem 2-3 gün içerisinde başlar. Öykü:su çiçeği veya zosteri olan bir bireyle yakın temas Deri semptomları: oldukça kaşıntılı

Varisella Fizik muayene Papül (sıklıkla görülmez) vezikülpüstülkrut(10-12 saat) Krutlar 1-3 haftada pembe deprese bir zemin bırakarak dökülür. Papül, vezikül, püstül ve krutlar aynı anda görülebilir. Karakteristik puched-out kalıcı skarlar olabilir Nadiren püstüllerin içine kanama (hemorajik varisella) Dağılım: yüz ve saçlı derigövde ve ekstremiteler

Varisella Fizik muayene Mukoz membranlar: en sık damak;burun mukozası, konjunktiva, farenks, larenks, trakea, GİS, üriner sistem ve vajen. Genel muayene: düşük ateş

Varisella Ayırıcı tanı Dissemine HSV Dissemine zoster Egzema herpetikum Büllöz impetigo Enterovirüs enfeksiyonu rickettsialpox

Varisella Laboratuar ve Özel İncelemeler Tzanck smear Antijen saptanması Viral kültürler Bakteriyel kültürler Seroloji (4 kat artış)

Varisella Patofizyoloji Üst solunum yollarından giriş  lokal replikasyonprimer viremiRES hücrelerinde çoğalmasekonder viremideri ve mukoz membranlarduyu ganglionunda latent fazreaktivasyonzoster

Varisella Seyir ve prognoz Çocuklarda kendini-sınırlayıcı En sık komplikasyon bakteriyel süperenfeksiyon (S. aureus, grup A streptokoklar) 5-11 yaş arası çocuklarda en sık komplikasyon varisella ensefaliti ve Reye sendromu Erişkinlerde prodromal semptomlar daha sık ve daha şiddetli; iyileşme süresi daha uzun. Primer varisella pnömonisi erişkinlerde daha sık (%16).

Varisella Prognoz Daha az sıklıktaki komplikasyonlar: Viral artrit Üveit Konjunktivit Kardit Uygunsuz ADH sendromu Nefrit Orşit

Varisella Prognoz Gebeliğin ilk trimeteri süresince maternal varisella fetusların %2’sinde fetal varisella sendromu (ekstremite hipoplazisi, göz ve beyin hipoplazisi, deri lezyonları) ile sonuçlanabilir. Neonatal varisellada pnömoni ve ensefalit insidansı daha büyük çocuklara göre daha yüksek. Eğer varisella vmaternal antikor halen pozitifken gelişirse, birey ikinci bir varisella atağı yaşayabilir.

Varisella Tedavi Aşılama (%80 etkili. Yeni aşılanmış çocukların %5’i döküntü geliştirir. Tedavi endikasyonları: 13 yaş Annesi varisella geçiren yenidoğanlar Hücre aracılı immünitesi bozulmuş kişiler

Herpes Zoster Epidemiyoloji ve Etiyoloji Yaş:%66>50 yaş; %15 <15 yaş K=E Risk faktörleri: İleri yaş Malinite İmmünsupresyon(özellikle lenfoproliferatif hastalıklar ve kemoterapi) Radyoterapi HİV (8Xinsidans) Bulaşma: varisellanın üçte biri kadar bulaşıcı)

Herpes Zoster Öykü Prodromal evre:nöritik ağrı veya parestezi, döküntüden 3-5 gün önce 3-5 gün aktif vezikülasyon 2 gün-3 hafta krut oluşumu Postherpetik nöralji (aylar-yıllar) Herpes sine zoster : kutanöz zoster olmaksızın sinir tutulumu

Herpes Zoster Fizik Muayene Deri lezyonları Papül (24 saat)  vezikül-bül (48 saat)  püstül (96 saat)  krut (7-10 gün) 1 hafta yeni lezyonlar çıkmaya devam edebilir Nökrotik ve gangrenöz lezyonlar görülebilir Unilateral, dermatomal. Herpetiform gruplar  2 dermatom tutulabilir Hematojen yayılım ile sağlıklı bireylerin %10’unda diğer seri alanlarında diğer deri alanlarında

Herpes Zoster Fizik Muayene Torasik (>%50) Trigeminal (%10-20) Lumbosakral ve servikal (%10-20) Oftalmik zoster: trigeminal sinirin oftalmik dalının nazosilier tutulumu Komplikasyonlar: Üveit Keratit Konjunktivit Retinit Optik nörit Glokom Proptosis Skatrisyel kapak retraksiyonu Ekstraoküler kas palsileri

Herpes Zoster Ayırıcı tanı Prodromal ağrı: migren, kardiak veya plöral ağrı, akut batın Dermatomal döküntü: zosteriform HSV enfeksiyonu, fitoallerjik kontak dermatit, erizipel, büllöz impetigo, nekrotizan fasiit

Herpes Zoster Laboratuar EKG Organik, plöral, pulmoner veya abdominal hastalığı ekarte etmek için görüntüleme Tzanck smear Antijen saptanması Viral kültür Biyopsi

Exanthema subitum = Roseola infantum Yaş:6-24 ay K=E Etiyoloji: HHV-6 ve HHV-7 İnkübasyon:5-15 gün Prodrom: yüksek ateş, ateşin düşmesi ile döküntü ortaya çıkar; yüksek ateşe rağmen çocuğun genel dururmu iyi. Asemptomatik primer enf. sık

Exanthema subitum = Roseola infantum 1-5 mm çaplı, basmakla solan makülopapüler eritemli döküntü Gövde ve boyun yerleşimli Ddx: rubella, kızamık, kızıl, eritema infectiosum, diğer viral hastalıklar(enreovirus, adenovirus, echovirus, coxsackie virus, rota virus), ilaç döküntüleri

Exanthema subitum = Roseola infantum Lab: Seroloji: anti-HHV-6 veya anti-HHV-7’ye karşı IgM veya serokonversiyon PCR Viral kültür

Exanthema subitum = Roseola infantum Kendini sınırlayıcı Febril nöbetler eşlik edebilir İntestinal lenfoid dokunun hiperplazisi ile ilişkili intussussuception Semptomatik tedavi

Eritema infectiosum =Beşinci hastalık Tüm yaşlarda ancak gençlerde daha sık Genç kadınlarda artralji ile semptomatik hastalık Kış sonu- ilkbahar başı Human parvo virus B19 Damlacık yolu ile bulaşma İnkübasyon:4-14 gün

Eritema infectiosum =Beşinci hastalık Çocuklarda: Prodrom:ateş, halsizlik, baş ağrısı Döküntü ile:baş ağrısı, boğaz ağrısı, myalji, bulantı, ishal, konjunktivit, öksürük, artralji, kaşıntı Erişkinlerde: Asemptomatik olabilir Konstitüsyonel semtomlar daha şiddetli: ateş, LAP, artrit/artralji, döküntü±kaşıntı Erişkinlerde genellikle döküntü bulunmaz

Eritema infectiosum =Beşinci hastalık Yanaklarda ödemli, birleşme eğilimli plaklar (“slapped cheeks”): erişkinlerde genellikle bulunmaz Yüz dışı lezyonlar birleşen retiküler görünümlü eritemli makül ve papüller Nadiren purpura, vezikül, püstül palmoplantar deskuamasyon

Eritema infectiosum =Beşinci hastalık Ddx: Çocuklar: Rubella Kızamık Rosola infantum Enteroviral enfeksiyon H. influenza selüliti İlaç döküntüsü Artriti olan erişkin hastalar: Lyme artriti RA rubella

Eritema infectiosum =Beşinci hastalık Kronik hemolitik anemisi olan hastalarda aplastik krizler gelişebilir Lab: Seroloji:Anti-HPV B19 IgM veya serokonversiyon Semptomatik tedavi

Human Papillomavirüs Enfeksiyonları Papovavirüs sınıfına ait ds-DNA virüsü 100’den fazla HPV tipi mevcut Çoğu HPV tipleri spesifik HPV tiplerine neden olur ve belirli anatomik bölgeleri tercih ederler Direkt temas ile bulaş Stratum korneumun bütünlüğünü bozan minör travma bulaşmayı kolaylaştırır İmmunkompromize hastalar (örn HİV), iatrojenik immünosupresyon, mesleki risk (kasap)

Human Papillomavirüs Enfeksiyonları Enfeksiyon:klinik, subklinik veya latent Verruka vulgaris Verruka plana Verruka plantaris Genital siğiller (kondiloma akküminata, bowenoid papülosis, dev kondiloma akküminata(Buschke-Lowenstein Tumor) Rekürren Respiratuar Papillomatosis Epidermodisplasia verrusiformis

Human Papillomavirüs Enfeksiyonlarının Tedavisi Spontan remisyon Topikal salisilik asid, laktik asid, formik asid, triklor asetik asid, retinoik asid 5-flurourasil Kantaridin imiquimod Kriyoterapi Cerrahi ablasyon İntralezyonel bleomisin, interferon CO2 lazer