Gestasyonal Diabet: Ne Zaman Doğurtalım? Dr. Sadettin GÜNGÖR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Boyutu ve Önemi Kritik riskler Zamanlama Araştırmalar Kılavuzlar PLAN

Gebelikte Hiperglisemi %15 %15 %85 Tip-I / Tip-II Diabet Gestasyonal Diabet (GDM) %85 %15 A1 Diet + Egzersiz A2 İnsülin / OAD Türkiye’de her gün 450 GDM’li doğum

Maternal morbidite artar Gebelikte Spontan düşük Pre-eklampsi Gestasyonel hipertansiyon Aşırı fetal büyüme (makrozomi, LGA) Polihidroamnios İdrar yolu enfeksiyonları Doğumda Erken doğum Travmatik doğum Enstrümantal doğum Sezaryenle doğum Ameliyat sonrası / postpartum enfeksiyon Ameliyat sonrası / postpartum kanama Tromboembolizm

Maternal morbidite artar Puerperiumda Emzirme sorunları Enfeksiyon Uzun vadede Postpartum kilo alımı Sonraki gebelikte GDM Diabetes Mellitus Kardiyovasküler hastalık

Fetal / Neonatal morbidite ve mortalite artar Kromozomal olmayan konjenital malformasyonlar Omuz distosisi Respiratuar distress sendromu Kardiyomiyopati Ölü doğum Neonatal hipoglisemi Neonatal polistemia Neonatal sarılık Neonatal hipokalsemi Erb paralizisi Neonatal ölüm Erişkinlik döneminde risk artar Obezite Diyabet Hipertansiyon Metabolik sendrom vb.

Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

Patofizyoloji MAKROZOMİ Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

Patofizyoloji MAKROZOMİ Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

Patofizyoloji MAKROZOMİ Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

Patofizyoloji MAKROZOMİ Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi MAKROZOMİ ↑ Eritropoietin Polisitemi Myokardiopati Hiperbilirubinemi Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

Patofizyoloji MAKROZOMİ ÖLÜ DOĞUM PERİNATAL ASFİKSİ Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi MAKROZOMİ ↑ Eritropoietin Polisitemi Myokardiopati Hiperbilirubinemi Resp. Distress send. ÖLÜ DOĞUM PERİNATAL ASFİKSİ Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015

oranlarını en azda tutmak Hedefler Ölü doğum Omuz distosisi Respiratuar distress Sezaryen oranlarını en azda tutmak Consideration of timing of delivery for women with gdm should focus on the tradeoffs between increased neonatal morbidity and mortality with earlier delivery versus the increased risk of stillbirth with expectant management.

Araştırmalar

Elektif indüksiyon Sezaryen oranını arttırmaz. Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Gebelik süresi 1 hf fazla İndüksiyon oranı %49 (obs. nedenle) Ort. doğum ağırlığı 200 gr. fazla LGA oranı fazla (%10 vs %23) Sezaryen oranlarında fark yok. (%25 vs %31) Omuz distosisinde fark yok (%0 vs %3) RCT İnsülin kullanan (A2 veya tip-II) nonkomplike 200 gebe (ve AGA olduğu düşünülen fetuslar) 38. haftada randomizasyon In the setting of diabetes in pregnancy, this is the only prospective, randomized, controlled trial of induction of labor versus expectant management. Elektif indüksiyon Sezaryen oranını arttırmaz. Artan LGA ve omuz distosisi riskleri nedeniyle 38. haftada indüksiyon önerilir. Kjos SL, Henry OA, Montoro M et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993

Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Omuz distosisi daha az (%1.4 vs %10) Sezaryen oranlarında fark yok. Retrospektif Kohort İnsülin kullanan GDM’li 96 gebeye 38-39. haftada indüksiyon vs. 40. Haftadan sonra doğuran 164 historik gebe (ekspektan yaklaşım) Omuz distosisini azaltmak için 38-39. haftada indüksiyon önerilir. Elektif indüksiyon Sezaryen oranını arttırmaz. Lurie S, Matzkel A , Weissman A et al . Outcome of pregnancy in class A1 and A2 gestational diabetic patients delivered beyond 40 weeks' gestation. Am J Perinatol. 1992 Lurie S, Insler V, Hagay ZJ . Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2 . Am J Perinatol. 1996

ancak omuz distosisi sıklığını azaltır. Araştırmalar İndüksiyon / Sezaryen Ekspektan Gebelerin %10.6’sına elektif doğum gerekir (%3.8 S/C ve %6.8 ind.) Omuz distosisi daha az (%1.1 vs %2.4) Sezaryen daha az (%25 vs %22) Ultrasonografinin makrozomi tespitindeki kesinliği %87 Retrospektif Kohort 38–39. haftada ≥4250 gram için Sezaryen ve <4250 gram LGA’lar için indüksiyon politikası vs eski uygulama. Toplam 2604 gebe. 38-39. haftada ultrasonografiye dayalı elektif doğum Sezaryen oranını arttırır, ancak omuz distosisi sıklığını azaltır. Conway DL , Langer O . Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia vs increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1998

Araştırmalar İndüksiyon / Sezaryen Ekspektan Makrozomi, omuz distosisi ve perinatal mortalite daha az. İndüksiyon oranı daha az (% 38.6 vs % 10.8) Sezaryen oranı daha az (% 34 vs % 20) Retrospektif Kohort 38. haftada kombine yaklaşım: (EFW >4000 gram için elektif Sezaryen + LGA için indüksiyon + sıkı glisemik kontrol) vs. historik kontrol. Toplam 2060 hasta Sıkı glisemik kontrol ve 38. haftada indüksiyonla perinatal komplikasyonlar azaltılabilir; ancak Sezaryen oranı artar. Peled Y, Perri T, Chen R, et al. Gestational diabetes mellitus implications of different treatment protocols . J Pediatr Endocrinol Metab. 2004

Araştırmalar Diabetik -İndüksiyon Sağlıklı -İndüksiyon Maternal yaş ve gravida daha yüksek Nulliparite ve doğum haftası daha yüksek Perinatal sonuçlar ve primer Sezaryen oranı (%18 vs %15) benzer. Nulliparite ve Tip-I DM Sezaryen için bağımsız prediktördür. Retrospektif Kohort Termde elektif indüksiyon uygulanan diabetli 115 gebe (%80 GDM) vs. 115 sağlıklı gebe. 38. Haftada elektif indüksiyon perinatal sonuçları ve Sezaryen oranını kötü etkilemez. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chena R, et al. Active induction management of labor for diabetic pregnancies at term: mode of delivery and fetal outcome—a single center experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004

Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Ölü doğum, makrozomi, omuz distosisi ve Sezaryen oranlarında fark yok Retrospektif Kohort 143 GDM-A2 gebeye 38. haftada elektif indüksiyon vs 137 GDM-A1 gebeye ekspektan yaklaşım GDM-A2’de 38. haftada indüksiyon intrapartum morbidite ve Sezaryen oranlarını arttırmaz. Rayburn WF, Sokkary N, Clokey DE, et al. Consequences of routine delivery at 38 weeks for A- 2 gestational diabetes . J Matern Fetal Neonatal Med. 2005

Termde aktif doğum yönetimi perinatal komplikasyonları azaltabilir. Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Makrosomi, LGA ve omuz distosisi daha az. Sezaryen oranı benzer. Systematic Review (1 RCT, 4 Gözlemsel ) 38–39. haftada elektif doğum vs. ekspektan Termde aktif doğum yönetimi perinatal komplikasyonları azaltabilir. Ancak, çalışmalardaki kalite ve tutarlılık sağlam yorumlar yapılması için yetersiz. Witkop CT, Neale D, Wilson LM, et al. Active compared with expectant delivery management in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009

Araştırmalar Doğum Ekspektan Retrospektif Kohort 1997-2006 California doğum datası, tekil 190.000 GDM vs 4 milyon kontrol The study was unable to stratify A1 versus A2 GDM. Fetal + erken neonatal mortalite riski, 38. haftadan sonra artar. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden YM, et al. The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2012

Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Simulasyon 100.000 GDM-A1 gebe. 38. haftada indüksiyon yapılması QALYs değerini maksimize eder. Niu B, Lee VR, Cheng YW et al. What is the optimal gestational age for women with gestational diabetes type A1 to deliver? Am J Obstet Gynecol. 2014

Riskin en az olduğu haftalar Araştırmalar 96.000 GDM 176.000 kontrol Tüm komplikasyonlar daha az. Retrospektif Kohort Tekil, komplikasyonsuz, 37-42 hf Doğum kayıtları, ABD 2007-2010 Riskin en az olduğu haftalar Intrapartum komplikasyon yönünden: 38. hafta Sezaryen ve makrozomi yönünden: 39. hafta Neonatal komplikasyon yönünden: 40. hafta Vilchez GA, Dai J, Hoyos LR et al.Labor and neonatal outcomes after term induction of labor in gestational diabetes.J Perinatol. 2015 Nov

38. Haftada yapılırsa NICU oranı artar Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan 38. ve 39. haftalarda Sezaryen oranı daha az. 38. haftada NICU oranı daha az. Diğer maternal-fetal sonuçlar benzer. Retrospektif Cohort GDM’li tekil gebelikler 38 ve 39. haftada indüksiyon uygulanan 2200 gebe vs. 7400 ekspektan GDH’li gebelerde 38-39. haftada elektif indüksiyon Sezaryen olasılığını azaltır. 38. Haftada yapılırsa NICU oranı artar Melamed N, Ray JG, Geary M, et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2016

Kılavuzlar ne diyor?

Kılavuzlar ne diyor? RCOG ACOG NICE FIGO The Royal College of Obstetrics and Gynaecology Green-Top Guideline. #42 2012 ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletine, #137 2013 NICE UK, National Institute for Health and Care Excellence NICE Guideline 2015 FIGO The International Federation of Gynecology and Obstetrics Annual meeting

RCOG Omuz distosisinden kaçınmak için GDM’li gebelerde EFW >4.500 gramsa elektif Sezaryen dikkate alınmalıdır. Termde doğum indüksiyonu omuz distosisi insidansını azaltabilir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder Dystocia. Green-Top Guideline No. 42. London: RCOG Press; 2012

ACOG Diet / egzersiz / medikasyon kontrollü ve başka komplikasyonu bulunmayan olgularda doğum zamanlaması için kanıta dayalı bir öneri yapılamaz. Bu olgular ekspektan yönetilebilir. ACOG Practice Bulletine, Diabetes in Pregnancy, #137, 2013

ACOG Makrozominin doğumdan önce saptanması için üçüncü trimesterde klinik ya da sonografik olarak fetal büyümenin izlenmesi makul görünmektedir. Makrozomiden şüphelenilen fetuslarda doğum travmasını azaltmak amacıyla elektif Sezaryen yapılmasını destekleyen yeterli kanıt yoktur. EFW >4,500 gram olan hastayla Sezaryen seçeneğinin görüşülmesi makul görünmektedir. ACOG Practice Bulletine, Diabetes in Pregnancy, #137, 2013

NICE GDM’li gebelere 40+6’dan daha geç doğurmamaları önerilmelidir. Bu süre zarfında doğurmamış olanlara elektif doğum teklif edilmelidir indüksiyon ya da endike ise Sezaryen Maternal veya fetal komplikasyonlar varsa 40+6’dan önce elektif doğum düşünülmelidir. Makrozomik fetus düşünülen gebeliklerde vaginal doğum, indüksiyon ve Sezaryen seçeneklerinin risk ve yararları hastayla tartışılmalıdır. NICE guideline. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Published: 25 Feb 2015. nice.org.uk/guidance/ng3

FIGO 2015 Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

FIGO 2015 International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) Diabetic Pregnancy Study Group (DPSG) European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) European Association of Perinatal Medicine (EAPM) The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Chinese Society of Perinatal Medicine African Federation of Obstetrics and Gynaecology (AFOG) South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology (SAFOG) Australian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) Diabetes in Pregnancy Study Group of India (DIPSI) Diabetes in Pregnancy Study Group of Latin America FIGO Executive Board, FIGO Committees and Working Groups Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım?

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta HAYIR Ekspektan Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Sezaryen Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015

Gestasyonal Diabet: Ne Zaman Doğurtalım? Dr. Sadettin GÜNGÖR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi