VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARI (Retrospektif Araştırmalar) HAZIRLAYAN Yard. Doç. Dr. Asiye KARTAL

VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARI Klinik, deneysel gözlemlere veya tanımlayıcı araştırmalara dayanarak saptanan bazı ilişkilerin nedensel olup olmadığını saptamak için sıklıkla başvurulan analitik araştırmaların en kolayı, ucuzu ve kısa zamanda sonuç alınanı vaka-kontrol türü araştırmalardır.

Geriye dönük araştırmalar ya da Retrospektif araştırmalar olarak ta tanımlanır.

Vaka-kontrol tipi araştırmaların yönü bağımlı değişkenden bağımsız değişkene doğrudur. (Sonuçtan hareket ederek nedeni bulunmaya çalışılır).

Nedeni araştırılacak hastalığı olanlardan bir vaka grubu, bu hastalığı olmayanlardan ise bir kontrol grubu oluşturulur. Her iki gruptaki bireylerin bağımsız değişkenle karşılaşma durumu saptanmaya çalışılır.

Belirli bir hastalığı olan “vaka” grubu ile bu hastalığı olmayan bir “kontrol” grubu alınır. Bu gruplarda hastalık ile ilişkisinin olduğu sanılan bir özelliğin ne oranda bulunduğu saptanmaya çalışılır. Burada Hastalık’  sonuç, ‘Etken’  neden olarak adlandırılır. Bu araştırma yönteminde sonuçtan hareket ederek nedeni bulma yolu izlenir. Retrospektif veya geriye dönük araştırmalar da denir.

Başlangıç noktası olarak hastalar ve sağlamlar alınmış ve onlara belirli bir veya birkaç etkenle karşılaşma sorunları sorulmuşsa veya kayıtlardan saptanmışsa retrospektif araştırmalardır.

Etken Vaka grubu Kontrol grubu Toplam Karşılaşan a c a + c Etkenle karşılaşanlar (a) Vaka grubu (Hastalar) Etkenle karşılaşmayanlar (b) Etkenle karşılaşanlar (c) Kontrol grubu (Sağlamlar) Etkenle karşılaşmayanlar (d) Etken Vaka grubu Kontrol grubu Toplam Karşılaşan a c a + c Karşılaşmayan b d b + d a + b c + d N= a+b+c+d

Her grubun etkenle karşılaşma oranı şöyle bulunur Vaka grubunda etkenle karşılaşma oranı= Kontrol grubunda a a + b X k c c + d X k

Neden sonuç ilişkisinin derecesinin dolaylı yoldan göstermek için bir başka yöntem TRR’in hesap edilmesidir. Gerçek rölatif risk prospektif araştırmalardan, etkenle karşılaşan gruptaki insidansın etkenle karşılaşmayan gruptaki insidansa bölünmesiyle elde edilir. Vaka- kontrol araştırmalarında insidans hızları elde edilemediği için bu mümkün değildir.

Vaka – kontrol araştırmalarında Tahmini Rölatif Risk hesaplanır Vaka – kontrol araştırmalarında Tahmini Rölatif Risk hesaplanır. ( ODDS Oranı) TRR= Bazı koşulların bulunması durumunda TRR elde edilebilir. Bu koşullar şunlardır: - Eğer kontrol grubu tüm toplumu temsil ediyorsa, - Vaka grubunu oluşturanlar toplumdaki tüm vakaları temsil ediyorsa, - Nedeni araştırılan hastalık toplumda çok sık görülmüyorsa. X (d) b X (c)

ODDS ORANI (Odss ratio) Odds oranı, incelenen etkenle karşılaşanların bu hastalığa yakalanma ihtimalinin bu etkenle karşılaşmayanlara göre kaç kat fazla olduğunu yaklaşık olarak gösterir. OR = a d / bc

Örnek: Hodgkin hastalığı ile geçmişte yapılan tonsillektomi arasında nedensel bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla planlanan bir araştırmada vaka grubu; hodgkini olanlar, kontrol grubunu da sağlamlar oluşturur. Her iki grupta tonsillektomi yapılanların % saptanır ve aralarında anlamlı bir fark olup olmadığı saptanır.

Etken Vaka grubu Kontrol grubu Toplam Karşılaşan 67 43 110 Tonsillektomi olanlar ( 67) (a) Vaka grubu (Hastalar) Tonsillektomi olmayanlar ( 34 (b) Tonsillektomi olanlar ( 43) (c) Kontrol grubu (Sağlamlar) Tonsillektomi olmayanlar ( 64) (d) Etken Vaka grubu Kontrol grubu Toplam Karşılaşan 67 43 110 Karşılaşmayan 34 64 98 101 107 N= 208

Her grubun etkenle karşılaşma oranı şöyle bulunur Vaka grubunda etkenle karşılaşma oranı= Kontrol grubunda 67 101 X 100 43 107 X 100

Vaka Grubunda tonsillektomi oranı: %66.3 Kontrol grubunda tons. oranı: %40.2

TRR=a.d/b.c TRR= 67X64/ 34X43= 2.9

Vakaların seçimi Herhangi bir sağlık kurumunda belirli bir hastalık tanısı konulan kişiler Genel popülasyonda veya belirli bir toplumda saptanan tüm vakalar arasından seçim yapılabilir.

Kontrolların seçimi Hastane veya bir sağlık kurumuna başvuranlar, Akrabalar Komşular, arkadaşlar ( okul, iş yeri) Toplam nüfus.

Kontrol grubunun seçilmesinde bazı değişkenler açısından benzer olmalı Kontrol grubuna incelenen hastalığa benzer hastalığı olanlar ile incelenen etkenle karşılaşma olasılığı yüksek olan kişiler alınmamalıdır.Aksi taktirde neden sonuç ilişkisi doğru olarak tanımlanamaz. Örn: Vaka grubu akc. Kanseri ise, kontrol grubu kronik akc.hastalığı olanlar alınmamalıdır.

Vaka ve kontrol grubunun seçiminde ve uygulamada dikkat edilecek noktalar Vaka ve kontrol grupları araştırmanın amacına uygun olan değişkenler dışında, bunların dağılımını etkileyebilecek bazı özellikler (yaş, cinsiyet, ırk, sosyo-ekonomik durum, vb) yönünden benzer seçilmelidir. Bu özelliklerin her birine kontrol değişkeni denir. Kontrol değişkeni sayısı genellikle üç-dört dolayındadır. Kontrol grubuna incelenen hastalığa benzer hastalığı olanlar ile incelenen etkenle karşılaşma olasılığı yüksek olan kişiler alınmamalıdır.

Vaka ve kontrol grubunun seçiminde ve uygulamada dikkat edilecek noktalar Vaka ve kontrol grupları araştırmanın amacına uygun olan değişkenler dışında, bunların dağılımını etkileyebilecek bazı özellikler (yaş, cinsiyet, ırk, sosyo-ekonomik durum, vb) yönünden benzer seçilmelidir. Bu özelliklerin her birine kontrol değişkeni denir. Kontrol değişkeni sayısı genellikle üç-dört dolayındadır. Kontrol grubuna incelenen hastalığa benzer hastalığı olanlar ile incelenen etkenle karşılaşma olasılığı yüksek olan kişiler alınmamalıdır.

Kontrol grubunun denek sayısı vaka grubundan az olmaması gerekir. Gözlem ve ölçümler hem vaka hem de kontrol grubunda aynı koşullar altında ve aynı yöntemler uygulanarak yapılmalıdır. Kontrollerı seçerken araştırmada pratik ve ekonomik koşullara uygunluk dikkate alınmalıdır.

Vaka ve kontrol grubuna ilişkin bilgiler; Her iki grupla yüz yüze görüşme yöntemi Her iki gruba mektupla postalamak Hastane, doğum, ölüm, veya işyeri kayıtlarından elde edilebilir.

Vaka-kontrol araştırmalarının yararları Uygulama yönünden kolay, ucuz ve ekonomiktir. Toplumda seyrek görülen ve etkenle karşılaştıktan sonra ortaya çıkması için uzun bir latent dönem gereken hastalıkların etiyolojilerinin araştırılmasında en uygun yöntemdir. Araştırmayı terketme sorunu yoktur. Hastalık ile araştırılan özelliğin etiyolojide önemli rolü olduğu veya olmadığı konusunda daha kesin bir kanıya varılabilir.

Vaka-kontrol araştırmalarının sakıncaları Eğer vaka ve kontrol grupları evreni temsil eder nitelikte değilse araştırma sonuçları evrene genellenemez, sadece üzerinde araştırma yapılan grup için geçerlidir. Bu yöntemde genellikle evren bilinmediği için, elde edilen sonuçlardan gerçek morbidite, mortalite hızları, rolatif ve atfedilen risk gibi önemli ölçütler bulunamaz. Retrospektif yöntemde sonuç (hastalık) veya şüphe edilen etken (neden)den hangisinin önce başladığını saptamak güç olabilir.

Sakıncalarının Devamı *Çeşitli nedenlerle taraf tutma olasılığı yüksektir. Bu nedenlerden bazıları şunlardır: -bilgi toplanan kayıtların tam, doğru ve güvenilir olması gerekir, -geçmişle ilgili durumların doğru hatırlanması güç olabilir, -vakalar eğer farklı kurumlara başvuranlar arasından seçilmişse farklı kriterler, değerlendirmeler, tanılar konulmuş olabilir, -hayatta kalan seçilmiş vakalar üzerinde inceleme yapılmasıdır.

KESİTSEL ARAŞTIRMALAR (Cross Sectional Araştırmalar) Bu araştırmaların yönü bağımsız değişkenden bağımlı değişkene doğrudur.

Kesitsel araştırma; toplum saha taraması, prevelans araştırması, durum saptama araştırmaları diye adlandırılır.

İncelenecek bağımsız değişkenle karşılaşan ve karşılaşmayan bireylerden iki grup oluşturulur. Her iki grupta kesitsel bir tarama yapılarak, incelenen hastalığı (bağımlı değişken) olanlar ve olmayanlar belirlenir.

Kesitsel araştırmalar Risk altındaki toplumda veya buradan seçilen bir örnek üzerinde herhangi bir hastalığın veya olayın bir zaman kesitindeki bulunma sıklığı, yani prevelansı belirlenir. Bu yöntemle belirli bir zaman kesitinde neden-sonuç ilişkisi birlikte incelenir.

Bazı araştırmacılar bu tür çalışmalarda toplumun sağlık sorunlarının veya bir olayının adeta “fotograf çeker” gibi saptandığını ifade eder.

Risk altındaki toplumun tümü veya seçilen bir örnek üzerinde çalışıldığı ve çeşitli nedensel faktörlere ilişkin bilgiler toplandığı için toplumu temsil eden analitik sonuçlara ulaşılabilir.

Kısa sürede, az personel, az masrafla sağlık sorunlarını ve bunların muhtemel nedenlerini saptamaya yaradıkları için özellikle; Sağlık hizmetlerinin planlanması Değerlendirilmesi ve yönlendirilmesinde veri elde etme aracı olarak sıklıkla kullanılan araştırma yöntemidir.

Toplumun tümünde ya da belirli risk gruplarında anemi,hipertansiyon, kronik bronşit, jinekolojik hastalıkların prevelansı ve bunları etkileyen faktörlerin belirlenmesini amaçlayan çalışmalar kesitsel araştırmalardır.

Kesitsel araştırmaların genel özellikleri Uygun bir yöntemle toplumu temsil eden bir örnek seçilir. ETKEN (+), HASTALIK (+) a ETKEN (+), HASTALIK (-) b RİSK ALTINDAKİ TOPLUM ÖRNEK ETKEN (-), HASTALIK (+) c ETKEN (-), HASTALIK (-) d

ELDE EDİLEN ÖLÇÜTLER Toplam prevalans = Prevalans (etken +) = a + c a + b + c+ d Toplam prevalans = Prevalans (etken +) = Prevalans (etken -) = X k a a + b X k c c+ d X k

YORUM Etkenle karşılaşan grubun hastalık prevalansı etkenle karşılaşmayan grubun hastalık prevalansından yüksekse ve aradaki fark istatistiksel açıdan önemli ise bu etkenin bu sonuca yol açabileceği düşünülür.

Araştırma popülasyonu ve örneğin seçilmesi Araştırmanın risk altındaki toplumun tümüne mi, yoksa belirli bir kesiminde mi yapılacağına eldeki olanaklara (zaman, personel, para ve diğer olanaklar) göre karar verilir. Örnek seçimi: Tüm ülkeyi veya bir bölgeyi temsil eden bir örnek seçilebilir. Yüksek risk taşıyan belirli gruplardan seçilebilir (örneğin, bir fabrikada çalışanlar, yurtta kalanlar, bir bölgede yaşayanlar gibi)

Kesitsel araştırmaların genel özellikleri Belirli bir hastalığın (örneğin hipertansiyon) veya durumun (örneğin etkin aile planlaması yöntemi kullanma) araştırma sırasındaki sıklığını belirlemek üzere elde edilen ölçüte prevalans hızı denir. Veri kaynağı olarak rutin sağlık kayıtları, anketler, fizik ve laboratuar muayenesini sonuçlarını içeren formlar kullanılabilir. Toplumun tümü veya örneğe seçilen kişilerin araştırmaya yüksek oranda katılması sonuçların güvenirliği açısından çok önemlidir. Az masraf ve personelle çok yararlı bilgiler elde etmek amacıyla birden fazla hastalık veya durumun görülme sıklığı belirlenebilir. Uygun yöntemle toplumu temsil eden bir örnek seçilir. Kontrol grubu seçmeye gerek yoktur.

Üzerinde çalışılan grubun genel popülasyonun niteliklerine benzeyip benzemediği, benziyorsa hangi yönlerden benzediği araştırılmalıdır.Bu gruplar evrenden farklı özellik gösteriyorsa genellenemez, sadece üzerinde çalışılan grubu ilgilendirir.

Veri kaynakları, Verilerin Özellikleri Kişisel sosyo-demografik özellikler (yaş, cinsiyet,medeni durum,çocuk sayısı, eğitim düzeyi, alışkanlıklar), Kişilik yapısı, Meslek, Çalışma durumu, Ekonomik durumu, Çevreye ilişkin fizik, biyolojik bilgiler (konut koşulları, çalışma yeri koşulları), Sağlığa ilişkin tutumlar, davranışlar, Sağlık hizmetinden yararlanma, Muayeneler, Laboratuar testleri

Katılma oranı ve etkileyen faktörler Araştırmaya katılma oranını etkileyen faktörler; - araştırmanın konusu - katılacak kişilerin belirli özellikleri (yaş, meslek,çalışma durumu,eğitim düzeyi gibi) - araştırma bölgesinin özellikleri - soru sayısı ve niteliğidir.

Örneğin, A hastalığının prevelansını bulmak üzere planlanan bir araştırmada katılım oranı %72’sinin katıldığını varsayalım. Buradan elde edilen hastalık prevelansı evren prevelansından farklı olabilir. *Katılmayanların hepsi sağlıklı olabilir *Katılmayanların prevelansı katılanlarınkine eşit olabilir *Ya da katılmayanlarınki yüksek olabilir

İncelenen hastalık yaş ile ilişkili olduğunda örneğin yaş arttıkça hastalık oluşma riski artıyorsa ve katılmayanların çoğu yaşlı ise araştırma sonucu evreni temsil etmez.

Araştırmaya katılımı artırmak için Sabırlı olunmalı Araştırmanın amacı anlatılmalı, katılmama nedenleri öğrenilmeli Anket için uygun zaman seçilmeli Ücretsiz tedavi olanakları sağlanmalı

Kesitsel araştırmalarda hata kaynakları Çalışmada kullanılan araçların ve gözlemcilerin güvenilir ve doğru olmaması, Doğru olmayan, geçersiz, tutarsız veri toplanması, Kişilerin yanlış gruplandırılması veya sonuçların doğru kayıt edilmemesi Sonuçların yanlış yorumlanması Kullanılan araçların başlangıçta ve belirli aralıklarla standardize edilmemesi Çeşitli gözlemcilerin kullanılması ve bunların denetiminin yapılmaması

Kesitsel araştırmaların yarar ve sakıncaları Kısa sürede, düşük maliyetle yararlı veriler elde edilebilir Birden fazla sağlık sorununu saptamaya yönelik kesitsel araştırmalar daha da ucuza mal olur Elde edilen sonuçlar topluma veya kendi evrenlerine genellenebilir Saptanan nedenler kohort araştırmaları kadar güvenilir değildir Geçmişe dönük olaylarla ilgili bilgilerde hatırlamama, tamamen unutma gibi durumlar sonuçların taraflı olmasına neden olur.

Örnek: Bir SO. Bölgesinde jinekolojik hastalık ve yakınma prevelansı ve bunları etkileyen faktörler Örnek 2: Bir SO. Bölgesinde 4-72 aylık çocuklarda beslenme düzeyi Örn. 3: KOAH prevelansı ve bunu etkileyen faktörler Örn. 4: Gebelikte anemi prevelansı ve beslenme ile ilişkisi