DELİRYUM Prof. Dr. Süheyla ÜNAL

Davranış değişikliği Olası tüm fiziksel nedenler dışlanmadan psikiyatrik hastalık düşünülmemelidir Fiziksel bir hastalığı atlamak ölümcül sonuçlanabilir

Deliryum Bilişsel düzey bozukluğu Dikkat ve farkındalıkta bozulma Yer, zaman, kişi yöneliminde bozulma Bellek bozukluğu Korku, panik, ajitasyon, davranış bozukluğu ve agresyon Yanılsama, varsanılar, geçici anormal inanışlar

Neden önemli? Acillerin %10-18’i deliryumdadır Hastanede yatanların %10-40 Ameliyat sonrasındakilerin %10-85 Kalça kırığı tedavisinden sonra taburcu edilenlerin %20 ciddi deliryum bulguları saptanmıştır.

Neden önemli? %10- 65 ölüm oranı 2 - 20 kez artış 6 ay- 2 yıl arasında %55 uzun süreli bellek bozukluğu ile demansa gidiş

Genellikle (%30-60) tedavi ekibi tarafından atlanan bir durumdur. Rutin bakımda gösterilecek özenle % 30 azaltılabilir.

Deliryum Akut beyin yetmezliği Mental konfüzyon, Akut konfüzyonel durum Hastane psikozu, Toksik-metabolik ansefalopati, Akut organik beyin sendromu, Akut toksik psikoz Akut beyin yetmezliği

Fiziksel etkenler için ipuçları Ani başlama Anormal vital bulgular Bilinç düzeyinde azalma Yönelim bozukluğu Görme ve dokunma varsanıları

Fiziksel etkenler için ipuçları Bellek kaybı, bellek bozukluğu Pupil değişiklikleri Aşırı salivasyon Enkontinans Olağan olmayan nefes kokusu

Fiziksel etkenler için ipuçları 3’den fazla ilaç kullanıyor olma Yeni ilaç başlama Bir ilacı kesme Prodromal dönem olmadan belirtilerin ani olarak başlaması Psikiyatrik hastalık öyküsü olmaması

Risk etkenleri Yaşlı Beslenme bozukluğu olan Demanslı, bilişsel sorunları olan Görme ve işitme güçlüğü olan Hareketsiz Beslenmesi bozuk Birden fazla hastalığı olan Üriner katateri olan

DSM-IV: Genel tıbbi duruma bağlı deliryum Bilinç bozulması (örn.çevrenin farkında oluş netliğinde azalma),dikkati odaklamada, sürdürmede ve değiştirme becerisinde azalma Bilişte değişiklik (örn. Bellekte bozulma, yönelim bozukluğu, algı ve dil bozuklukları) Bunların daha önce varolan demansla ilişkili olmaması

DSM-IV: Genel tıbbi duruma bağlı deliryum Bozukluğun kısa bir sürede gelişmesi (genellikle saatler ve günler içinde) ve gün içinde dalgalı seyir göstermesi Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında bozukluğun genel tıbbi duruma ilişkin olarak geliştiğine dair kanıt bulunması

DSM-IV’e göre deliryum nedenleri 1-Genel tıbbi duruma bağlı 2-Madde kullanımına bağlı 3-Çoğul etyolojiye bağlı 4-BTA

Deliryum patogenezi Kolinerjik nörotransmisyonda azalma Serebral oksidatif mekanizmalarda bozukluk Lenfokinlerin SSS üzerine etkileri Stresle artan kortizol artışı, endorfin ve biyojenik amin değişiklikleri (DA, NA artışı)

Etyolojisi Nöronal işlevleri bozan bir serebral metabolizma bozukluğu Santral sinir sistemine doğrudan ya da dolaylı etkiler Sıklıkla birden çok etken

Doğrudan etkiler Beyin tümörü ya da metaztazların doğrudan etkisi Ansefalit, menenjit gibi beyin enfeksiyonları Kafa travması KİBAS

Dolaylı etkiler Organ yetmezliklerine bağlı metabolik ansefalopatiler Hipoksik durumlar Elektrolit dengesizliği (Na,K, Ca, Mg, glikoz)

Dolaylı etkiler Besinsel (Tiyamin, folik asid, B12 ) Vasküler/hematolojik Anemiler, trombozis, hemoraji Ameliyat (açık kalp ameliyatları, uzun süren operasyonlar)

Toksik etkenler Madde kötü kullanımı Ağır metal zehirlenmeleri yoksunluk (alkol vs) zehirlenme Ağır metal zehirlenmeleri Lityum toksisitesi

Klinikte ele alınışı Hasta ve ekibin güvenliğini sağlamak İyi bir öykü almak Altta yatan nedeni araştırmak Multidisipliner bir tedavi planı yapmak Aileyle ilişki kurmak

Klinik tablo Bilişsel işlevler algı çarpıtmalar, yanılsamalar görme ve dokunma varsanıları akşamları belirginleşme düşünce dezorganize, kopuk çağrışımlar rastgele sürüklenme

Yönelim son olaylar, günün saati gibi o ana ilişkin yönelim bozuktur Dikkat azalmış ya da aşırı uyarılmış Bellek kayıt, kısa ve uzun bellekte bozulma

Uyku-uyanıklılık siklusu gün boyunca uyuyup, gece uyanık kalma ajite değilse depresyonu taklit edebilir Psikomotor davranış Hipoaktif Hiperaktif Karışık tip

Duygulanım Hastadan hastaya süre, şiddet ve labilitesi farklıdır öfke ajitasyon anksiyete depresyon Aile üyelerinin ve arkadaşlarının öncelikle dikkatini çeker

Deliryum tipleri Inattentive Fluctuating Alertness Agitation or Retardation Near Normal EEG activity Inattentive Hyper-alert Psychomotor Agitation Fast EEG activity Inattentive Disturbed Consciousness Agitation or Retardation Abnormal EEG activity Inattentive Hypo-alert Psychomotor Retardation Slow EEG activity

Deliryum tipleri Hiperaktif ajitasyon hallusinasyonlar sanrılar aşırı uyanıklık örn: çekilme sendromları Artmış ya da normal beyin metabolizması Hipoaktif hipoalert letarjik içe kapanmış yavaşlamış örn: ansefalopatiler, benzodiyaz zehirl. Azalmış beyin metabolizması

Deliryum bir sendromdur, son tanı değildir Altta yatan nedenler önemlidir

Psikotik belirtilerin tıbbi bir duruma bağlı olduğu nasıl anlaşılır? Bilinç açık mı? Yönelimi tam mı? Varsanıların özelliği nedir? Görsel varsanılar İşitsel varsanılar Dokunma varsanıları Koku (nadir)

Ayırıcı Tanı Tıbbi bir hastalık var mı? Nörolojik muayene normal mi? Kısa bilişsel muayene normal mi? Laboratuvar değerleri normal mi? Beyin MRI/CT’si normal mi? Kan alkol düzeyi? Entoksikasyon sözkonusu mu?

Muayene Eksiksiz bir fizik muayene Sistemik bir nörolojik muayene genel görünüm, yaşamsal bulgular, travma kanıtları, hidrasyon durumu, nörolojik bulgular üzerinde odaklanma Sistemik bir nörolojik muayene Sistematik bir mental durum muayenesi

Laboratuvar Tam kan, biyokimya ve idrar tetkikini içeren rutin testler, klinik bulgular doğrultusunda gereken diğer tetkikler Yaşlı hastalarda EKG ve PA akciğer grafisi Öykü temporal lob epilepsisini düşündürüyorsa EEG

Laboratuvar Nörolojik bulgusu olan hastalarda, mental hasalık öyküsü olmaksızın ani başlayan durumlarda CT veya MRI Lomber ponksiyon (SSS enfeksiyonu ya da subaraknoid kanamadan şüpheleniyorsa)

Ayırıcı tanı Demans Depresyon Psikoz Mental durum muayenesi Bilinçte sislenme Varsanı ve sanrılar Psikotik (örn. Şizofrenide varsanılar daha organizedir)

Gidiş

Deliryum ölçekleri CAM (Confusion assessment method) DRS-Delirium Rating Scale KMS

Confusion Assessment Method Mental durumda akut değişiklik ve Dikkat azlığı/ dalgalanması + Dezorganize düşünme veya Bilinç düzeyinde değişiklik (Inouye et al. Ann Intern Med 1990;113:941)

Confusion Assessment Method 1. Mental durumda akut değişiklik var mı? 2. Dezorganize düşünce? 3. Bilinç düzeyinde değişiklik? 4. Dikkatsizlik? Dikkatte dalgalanma? 5. Psikomotor ajitasyon/ retardasyon? 6. Algı bozukluğu? 7. Dezoryantasyon? 8. Uyku-uyanıklık döngüsü değişikliği 9. Bellek bozukluğu? En önemli En az önemli

Tedavide temel ilkeler Koruyucu önlemlerle riski azaltmak

Deliryumu önleme Bilişsel bozukluk Hastanın oryantasyonu Uyku yoksunluğu Farmakolojik olmayan uyku protokolü Gürültü ve ışık azaltma Hareketsizlik Erken mobilizasyon Görme azlığı Gözlük İşitme azlığı Buşon temizleme İşitme cihazı Dehidrasyon Sıvı replasmanı

Deliryumu önleme Yeterli mental uyarı sağlama Aile üyelerinden birini yanında bulundurma Fiziksel aktivite Anemi varsa tedavisi Hipoksinin tedavisi

Tedavide temel ilkeler Medikasyon listesini gözden geçirmek Gereksiz bütün ilaçları kesmek Olabildiğince az ilaç kullanmak İlacı düşük dozda başlamak Antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan kaçının Düzeltilebilir bütün olumsuz etkenleri düzeltmek

BNZ Trazodon BNZ-lorazepam Psikotik belirtiler Anksiyete Uyku Haloperidol (Norodol) 5mg her 2-12s. Risperidone (Risperdal) 1-3 mg/gün Olanzapine (Zyprexa) 2.5 mg/gün Ketiyapin (Seroquel) 12.5 mg/gün Psikotik belirtiler Anksiyete BNZ Lorazepam (Ativan) .5-2.0 mg Trazodon BNZ-lorazepam Uyku bozukluğu

Anormal Motor hareket, Disinhibisyon AChEI Agresif Semptomlar (orta düzey) Serotonerjik ilaçlar AChEI Haloperidol Atipik Antipsikotikler Agresif Semptomlar (Ağır)

Özetle Akla getirmek, tanımak Altta yatan etkeni saptamak Şüpheli ilaçları kesmek Hastayı ve aileyi sakinleştirmek Uzun dönem izlemek