JİNEKOLOJİK KANSERLİ OLGULARDA OOSİT DONDURMA VE GÜNCEL DURUM Prof. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

GLOBOCAN 2012 World

SERVİKS Ca ENDOMETRİUM Ca OVER Ca SEER Data 2009-2013 in US

15-39 yaş kadınlarda en sık görülen kanserler. İnsidans /100.000 SEER Program. Cancer Statistics Review 1975-2012 (2015)

Kanser insidansı yaşla birlikte artar ve >50 yaşta en sık görülür. Ancak her yıl 100/100.000 genç kadın da kanser tanısı alır. 2017 için beklenen yeni olgu 852.000 <35 yaş yeni olgu %4---34.000 (ABD) Siegel RL et al. Ca Statistics 2017

Serviks Ca; genel %67.5, genç yaş %83.2 Her yıl yeni kanser olgularının %10’unu üreme çağındaki kadınlar oluşturmaktadır. Son 40 yılda jinekolojik kanser sağkalımında önemli ilerlemeler olmuştur. Serviks Ca; genel %67.5, genç yaş %83.2 Endometrium Ca; genel %81.7, genç yaş %91 Over Ca; genel %46.2, genç yaş %79.5 SEER Program. Cancer Statistics Review 1975-2012. (2015) Keegan TH et al. Cancer 2016

Kemoterapi ve Radyoterapinin Over Üzerine Etkileri Doğumda 1.000.000 oosit primordial folliküller içinde depo halde bulunur. Kemoterapötiklerin çoğu etkilerini bölünen hücreler üzerinden gösterir. Özellikle folliküler olgunlaşmayı kötü yönde etkilerler (gonadotoksisite)

Primordial folliküllere toksisite, prematür ovaryan yetmezliğe (POF) neden olabilir. CX ajan türü Kombine CX Kümülatif doz Tedavi süresi

>40 yaş uygulanan kombine CX ilaçları CX ve RX’nin Kalıcı Amenore Riskleri Yüksek doz radyasyon Hematopoetik ki nakli >40 yaş uygulanan kombine CX ilaçları

Kemoterapi İlaçlarının Gonadotoksisite Riskleri Alkilleyici ajanlar en yüksek riske sahip Özellikle siklofosfamid Hücre siklusunun her evresinde etkisini gösterir. Angarita AM et al Frontiers in Oncology 2016

Oosit, iyonize radyasyona çok duyarlıdır. RX normal hücresel proliferasyonu kesintiye uğratıp yoğun hücre hasarına neden olur. RX ayrıca uterusta skar, fibrosis ve azalmış kan desteğine neden olur. Kranial RX, hipotalamo-hipofiz-over aksına etki eder.

Fertilite Koruma Son 40 yılda Ca sağkalımında uzama belirgin bir ‘fertilite potansiyeli olan kanserli hasta’ populasyonu yaratmıştır. Ancak artık daha fazla kanserli hasta POF ve İnfertilite riski altındadır. ‘Fertilite potansiyeli olan kanserli hasta’ populasyonu günümüzde kanserli kadınların %25’ini oluşturmaktadır. Üstelik bu kadınların çoğu için çocuk sahibi olmak ‘yaşamlarındaki en önemli şey’ olarak tanımlanmaktadır. Angarita AM et al. Frontiers in Oncology 2016 Reh AE et al. J Assist Reprod Genet 2011

Genel populasyona göre %40 daha az gebe kalma şansı Artmış katabolik durum, malnutrisyon, artmış stres hormonları, hipotalamik-gonadal aks üzerinde etki ederek fertiliteyi azaltır. (Agarwal A Said TM Reprod Biomed Online 2004) Stensheim H et al. Int J cancer 2011

Fertilite Koruma Hastaların çoğunun fertilitesine önem vermesi ciddi bir danışmanlığı gerektirir. Danışmanlık ekip olarak gerçekleşir. Ekipte, İnfertilite uzmanları Medikal onkologlar Jinekolog onkologlar Radyasyon onkologları Diğer (cerrahlar, pediatrik onkologlar, hematologlar..)

Fertilite Koruma Yöntemleri Embryo dondurma Oosit dondurma Ovaryan doku dondurma Ovaryan transpozisyon Farmakolojik yöntem Fertilite koruyucu cerrahi

Oktay K, Sonmezer M Curr Op Oncol 2007

İnfertilite riski hakkında hastayla iletişim Hastanın fertilite koruma seçenekleri ile ilgilenmesi Fertilite koruma ile ilgili uzmana yönlendirme Fertilite koruma yöntemleri için uygun Embryo veya oosit dondurma, koruyucu jinekolojik cerrahi Daha deneysel yöntemler (over dokusu dondurma vd) Loren AW et al. ASCO Journal of Clin Oncol 2013

ASCO 2006 ve 2013 Embryo dondurma Harvesting, IVF, daha sonra implantasyon için embryo dondurma Fertilite korumada en oturmuş yöntem 1.*Mens başlangıcından itibaren 10-14 gün uyarıma ihtiyaç duyulur. 2. Partner veya donör spermine ihtiyaç var 3. Pahalı Oosit dondurma Harvesting ve oositlerin dondurulması 1. 2005 itibarıyle standart IVF’ten başarısı düşük ve hala deneysel 2. 2012 Ekim itibarıyla standart IVF ile eşit başarı ve standart bir yöntem 1.*Mens başlangıcından itibaren 10-14 gün uyarıma ihtiyaç var 2. Random uyarım da başarılı 3. Partnere ihtiyaç yok 4. Pahalı   Ovaryan doku dondurma ve transplantasyon Ovaryan doku dondurma ve Ca tedavisi sonrası reimplantasyon 1.2005 itibarıyle 2 canlı doğum (deneysel) 2. 2013 itibarıyle hala deneysel ancak 19 canlı doğum 3. Bazı Ca tipleri için potansiyel Ca ekimi. Bildirilmiş olgu yok 1. Ovaryan tutulum fazlaysa uygun değil 2. Cerrahi gerektirir. 3. Ovaryan uyarıma gerek yok Radyoterapi sırasında koruyucu kalkan kullanma Radyasyon dozunu azaltır Olgu serileri 1.Seçilmiş olgularda denenebilir 2. Deneyim gerekli Ovaryan transpozisyon Overlerin cerrahi olarak radyasyon alanından uzaklaştırılması Over kan akımında değişme ve radyasyonun dağılması nedeniyle başarı şansı %50 Trakelektomi Serviksin çıkarılması Geniş olgu serileri (2005) 2013 itibarıyla deneyim artmıştır 1. Deneyim gerektiren ciddi cerrahi işlem 2. Evre IA2 ve IB1 uygun olgular için Diğer koruyucu cerrahiler Doku rezeksiyonunun minimize edilmesi 2013 itibarıyle deneyim artmıştır 1.Deneyim gerektirir GnRH analog veya antagonistleriyle ovaryan baskılama CX veya RX sırasında overlerin hormonal baskılanması Küşük randomize çalışmalar (2005) Fertiliteyi koruduğuna dair kanıt yok (2013) İlaç tedavi yan etkileri? ASCO 2006 ve 2013

Fertilite seçeneği İdeal hasta Başarı oranları Avantajları Dezavantajları Embryo dondurma -Partneri bulunan veya donör spermi kullanabilen -Tedavi öncesi OI için zamanı olan Kanserli hastalar arasında kümülatif gebelik oranları %66 -Standart teknik -Öngörülebilir başarı oranı -Pahalı -Stimulasyon için zaman gerekli Oosit dondurma Partneri olmayan postpubertal kadın veya donör spermi kullanmak istemeyen kadın -Siklus başına gebelik oranı %50.2 -Embryo transfer başına gebelik oranı %55.4 -Etik veya dinsel sebeplerle embryo kullanılamaması -Embryo dondurmanın yasak olması -Daha çok reprodüktif uygunluk Ovaryan doku dondurma Prepubertal kızlar veya OI için zaman olmayan genç kadınlar Kanserli hastalar arasında gebelik oranı %25 -Deneysel -Ca tedavisine başlamada gecikmeye neden olmaz -Partner veya OI gerekmez -Cerrahi işlem -Elde edilen dokunun potansiyel malign bulaş riski var Ovaryan transpozisyon Planlanmış pelvik RX hastaları Başarı oranı %16-90 (kısa süreli menstrüel fonksiyonun sağlanması) Lokal pelvik RX hastaları için uygun Cerrahi işlem Fertilite koruyucu cerrahi Bazı erken evre serviks ve over Ca -Trakelektomi sonrası kümülatif gebelik %53 -Endometrium Ca için progestin tedavisi sonrası gebelik oranı %34.8 Overler ve/veya uterus korunur

Oosit Dondurma

Kaliteli Krioprotektanların keşfi 1970ler Embryo dondurma sonrası ilk doğum 1984 Oosit dondurma sonrası ilk doğum 1986 Teknik sorunlar ve düşük başarı oranı nedeniyle yavaş ilerleme Vitrifiye oosit ile ilk doğum 1999 Vitrifikasyon-kriotop ilk doğum 2005

Oosit Dondurma Neden Yavaş İlerledi? Düşük yüzey alanı/volüm Yoğun sıvı içerikleri Mayotik mikrotübül sisteminin hassaslığı Isı değişimine hassasiyet Zona pellusida sertleşmesi (hardening)

Ekim 2012 ASRM Öncelikle yavaş dondurma teknolojisinde gelişme (krioprotektanın ilk ısısının değiştirilmesi, ısıyı yayma, oosit retrieval zamanlaması) Daha sonra vitrifikasyonun alternatif olması Artık deneysel değil standart bir yöntem

Oosit Dondurma Teknikleri Kontrollü yavaş dondurma (slow freezing) Ultrahızlı soğutma-Vitrifikasyon- Slow freezing results in a liquid changing to a solid state. Vitirification results in a non-crystalline amorphous solid.

Kontrollü Yavaş Dondurma Düşük konsantrasyonda krioprotektan (CPA) Kontrollü soğutma (önce -5/-7˚C, sonra 0.3-0.5 ˚C/dk- -30 ve -65 ˚C’e ulaşana dek) Hücre içi kristal oluşumu ve hücre hasarını azaltmak için oosit dehidrasyonunun yavaş gerçekleştirilmesi Hücre içi suyun %90’ı serbesttir (water). %10’u ise hücredeki diğer bileşenlere-protein,lipid,nükleik asitler vd- bağlıdır. Bu %10’luk kısım donmaz ve ‘hydrated water’ olarak adlandırılır. Hücre içi suyun boşaltılması, kristal oluşumunu engellemek için önemlidir ancak bu dehidrasyon serbest suya sınırlıdır çünkü ‘hydrated water’in dehidrasyonu hücre canlılığı ve moleküler fonksiyonlarına zarar verir (freezing injuries)

Kontrollü Yavaş Dondurma Birçok çalışmada etkinliği gösterilmiştir. Porcu ve ark. 1997 Tucker ve ark. 1998 Fabbri ve ark 2001 Winslow ve ark 2001 Boldt ve ark 2003 Borini ve ark 2004 Bianchi ve ark 2007 Grifo ve Noyes 2010 Siklus başına gebelik Donmuş yumurta ile %17.2 Donmuş embryo ile %18.7 Taze oositler ile karşılaştırıldığında ise daha kötü sonuçlar Levi Setti ve ark 2006 Borini ve ark 2010 Magli ve ark 2010 Porcu et al 2002 Argyle CE et al. Human Reprod Update 2016

Vitrifikasyon Yüksek konsantrasyonda CPA kullanımı Direkt sıvı N2 içine daldırma Kristalleşme yerine solid camsı oluşum Özel taşıma aracı (kriotop)

Vitrifikasyon Tipleri Açık Vitrifikasyon Oosit ve sıvı N2 arasında direkt temas Kapalı Vitrifikasyon Oosit ve sıvı N2 arasında indirekt temas (tüp sistemi sayesinde)

Vitrifiye Oosit & Taze Oosit Vitrifikasyon ve warming sonrası oocyte survival %90-97, fertilizasyon oranları %71-79, implantasyon oranları %17-41, CPR çözülmüş oosit başına %4.5-12, CPR transfer başına %36-61.

Vitrifiye Oosit & Taze Oosit Vitrifikasyon-warming sonrası %92.5 oosit canlılığı Fertilizasyon oranı %74.2 vitrifiye; %73.3 taze İmplantasyon oranı %39.9 & %40.9 Transfer başına gebelik %55.4 & %55.6 IVF/ICSI sikluslarında vitrifikasyon, taze oositle benzer fertilizasyon ve gebelik oranlarına sahip Parmegiani et al Reprod Biomed Online 2011 Cobo A et al Fertil Steril 2008 Rienzi L et al Hum Reprod 2010 Cobo A et al Hum Reprod 2010 Cobo A Diaz C Fertil Steril 2011 ASRM mature oocyte cryopreservation guideline 2012

Yavaş Dondurma & Vitrifikasyon RKÇ Oosit canlılığı %81 & %67 Fertilizasyon %77 & %67 CPR-çözülmüş oosit başına %5.2 & %1.7 Smith GD et al Fertil Steril 2010

Açık & Kapalı Vitrifikasyon Vitrifiye & Taze oosit karşılaştıran ve eş etkinlikte bulan RKÇ, açık vitrifikasyon kullanan çalışmalardır. Açık sistemlerde bakteriyel kontaminasyon tartışması bulunmakta Criado ve ark 2011 Vajta ve ark 2015 Kapalı sistemlerde etkinlik azalması (azalmış soğutma değeri) tartışması bulunmakta Etkinlikte azalma Bonetti ve ark 2011 Paffoni ve ark 2011 Eş etkin ve aseptik Smith ve ark 2010 Stoop ve ark 2012 Papatheodorou ve ark 2013

Tercih (Yavaş Dondurma & Vitrifikasyon) Birçok IVF programında vitrifikasyon kullanılmakta Rudick ve ark 2010 Brison ve ark 2012 Glujovsky ve ark 2014 NICE rehberi; ‘oosit ve embryo krioprezervasyonu için eğer yeterli ekipman ve deneyim varsa yavaş dondurma yerine vitrifikasyon kullan’

Oosit Dondurma Endikasyonları (Fertilite Koruma Endikasyonları) Onkolojik Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi Kombine Onkolojik olmayan Prematür Ovaryan Yetmezlik Otoimmün Hastalıklar Genetik (BRCA, Turner vb) Enfeksiyon Anneliğini ertelemek isteyen kadınlar (elektif?)

Kanser Hastalarında Oosit Dondurmanın Olumsuz Yönleri Over hazırlığı için zaman ihtiyacı Hormon duyarlı kanserler için tm uyarımı Total oosit sayısı ve matur oosit eldesinin daha az olması

Metaanaliz, 7 RS çalışma analizi Kanser hastalarında; Total oosit sayısı daha az(11.7±7.5 vs 13.5±8.4) Matür oosit eldesi daha az (9±6.5 vs 10.8±6.8) Siklus iptali daha fazla (RR 1.32)

Tedavi öncesinde bile kanser hastalarında AFC daha düşük

COS ve Oosit Dondurma Embryo ve oosit dondurma için kanser hastalarında en çok COS kullanılır. COS için GnRH antagonist protokol GnRH antagonistleri FSH ve LH’ı hemen baskıladıkları için gonadotropin uyarımı öncesi ovaryan hazırlık (prematür ovulasyon inhibisyonu) için 10-14 güne ihtiyaç duymaz. COS öncesi ovarian rezerv değerlendirmesi için AFC ve/veya AMH kullanılır. Cakmak H ve Rosen MP Fertil Steril 2013

Konvansiyonel başlangıç Random başlangıç Fertil Steril 2012 Konvansiyonel başlangıç Random başlangıç Geç folliküler faz Luteal faz Konvansiyonel başlangıç: D2 başlangıç. When the lead follicle >12 mm, GnRH antagonist is added to prevent premature ovulation and is continued until the hCG or GnRH agonist trigger. Random başlangıç: 1. late follicular phase start: … Bak original article

Estrojen sentitif kanserler ve Oosit dondurma 2015 2012 2007

Estrojen sentitif kanserler ve Oosit dondurma OI sırasında suprafizyolojik estrojen düzeyleri nedeniyle potansiyel malignite riski Özellikle endometrium Ca ve ER+ meme Ca Bu nedenle alternatif ve potansiyel daha güvenilir protokoller Tamoksifen Aromataz inhibitörleri Tamoksifen: meme dokusunda anti-estrojenik etki. SSS’nde ise estrojen üzerine (–) etki nedeniyle GnRH salınımında ve dolayısıyla FSH ve LH üzerinde (+) etki. OI sırasında peak estradiol düzeyini değiştirmemesine rağmen meme üzerine (-) etkisi nedeniyle ER+ meme Ca hastalarındaki OI sırasında kullanılabilir. Aromataz inhibitörleri (Letrozol vb): plazma estrojen düzeylerini şiddetle baskılar. SSS’nde e2 üzerine (-) etki nedeniyle FSH-LH arttırır ve OI amaçlı kullanılır. Estrojen sensitif kanserlerde gonadotropinlere eklenmesi estrojen düzeylerini doğal sikluslar düzeyine çeker (<500pg/ml).

COS sırasında Letrozol veya Tamoksifen, estrojen sensitif kanserli hastalarda rutin olarak önerilmektedir. Cakmak H 2015

JİNEKOLOJİK KANSER VE OOSİT DONDURMA UYGULAMALARI

26 yaşında, nulligravid, evli 20*14*15 cm kist, CA125: 225 IU/L, papiller oluşum (+) nedeniyle L/S sağ ooferektomi (2000 yılında) Frozen: Borderline seröz tm, cerrahi evreleme (-) Evre IA Kişisel, moral değerler nedeniyle embryo yerine oosit dondormayı tercih etmiş

Danışmanlık sonrası Oosit Dondurma planlaması Prolonged GnRH agonist protokol, takiben 150 IU/L recFSH (10 gün stimülasyon) 7 matür oosit eldesi ve yavaş dondurma protokolü ile oosit dondurma (2002 yılında)

2002 yılında sol overde rekürrens L/S sol ovarian kistektomi Pato: Borderline seröz tm 6 ay sonra rekürrens ve L/S sol ooferektomi Pato: Borderline seröz tm Evre IB 2006 yılında dondurulmuş oositler hızlı çözme protokolü ve 3 embryo transferi Sağlıklı ikiz doğum (2100-2400 gr CS)

Pato: musinöz over Ca, borderline musinöz tm odağı Sol ovarian 17 cm kistik kitle nedeniyle L/S ooferektomi olan hasta, 28 yaşında Pato: musinöz over Ca, borderline musinöz tm odağı Onkofertilite merkezine başvuru 2013 yılında Garcia Velasco ve ark yaptığı çalışmada –ağırlıklı olarak meme Ca olmak üzere- oosit dondurma uygulanmış 340 ca hastasının sadece 4’ü vitrifiye oosit çözme ve gebelik istemi için başvurmuştur. Bunun sebepleri olarak; partner olmaması, onkolog izninin olmaması, anne olmaya karar vermenin zorluğu gösterilmiştir.

Esnek GnRH antagosit protokol ve 225 IU/L recFSH ile stimulasyon, 5 oosit eldesi, 4 MII oosit vitrifikasyonu 1 ay sonra 300 IU/L recFSH ile tekrar stimulasyon, 14 oosit eldesi, 10 MII oosit vitrifikasyonu

Takiben L/S sağ SO + apendektomi + PPLA Evre IC musinöz over Ca, CX kabul edilmemiş 1 yıl sonra 2 embryo transferi ET 12 gün sonra akut batın—acil L/T—sağ kornual ektopik gebelik ancak IU gebelik devam ediyor CS ile doğum 38. hafta 2650 gr Primer tanı sonrası 36. ay rekürrens yok

BOT cerrahi tdv öncesi OI önerilmez İyi prognoz nedeniyle genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygulanır BOT hastaları için oosit dondurma, IVM sonrası oosit dondurma ve ovarian korteks dondurma BOT cerrahi tdv öncesi OI önerilmez Cerrahi sonrası oosit dondurma mantıklı (COH-BOT teorik riskine rağmen) Letrozol, teorik Ca riskini azaltır BOT hastalarının 1/3’ü <40 yaş. BOT hastaları cerrahi tedavi öncesi de zaten %10-35 oranında infertildir. Ayrıca konservatif cerrahi bile infertilite oluşturabilir (dens yapışıklıklar vb). Ovarian rezerv değerlendirilecekse postop 6 ay dolmadan yapılmamalıdır.

Evre IIIC (FIGO 2014 Evre IIIA1) seröz over Ca Ooferektomi materyalinden elde edilen immatür oositler IVM sonrası embryo dondurma ve doğum (literatürde ilk) Uzelac PS et al Fertil Steril 2015. Live birth following IVM of oocytes retrieved from extracorporeal ovarian tissue aspiration and EC for 5 years (over Ca hastası, 23 yaşında)

SONUÇLAR Kanser tedavilerinin iyileşmesi daha fazla sayıda fertilite potansiyeli olan kanserli hasta yaratmaktadır. Jinekolojik kanser hastalarının önemli bir kısmı fertil dönemde karşımıza çıkmaktadır. Oosit dondurma artık deneysel değil standart bir yöntemdir Oosit dondurma, partneri olmayan kanserli postpubertal kadın veya donör spermi kullanmak istemeyen kanserli kadın için uygun bir seçenektir

Random start COH ve Letrozol/Tamoksifen seçenekleri sayesinde oosit dondurmanın olumsuz olabilecek yönleri ortadan kalkmıştır Ancak en önemlisi fertilite beklentisi olan jinekolojik kanser hastalarına verilecek uygun danışmanlıktır. Ayrıca oosit dondurma sonrası gebelik için başvuran hasta sayısı oldukça az