SEREBROVASKÜLER OLAYLAR

SEREBROVASKÜLER OLAY Beyindeki tutulum alanlarına uygun belirti ve bulguların ani (saniyeler) ya da hızlı (saatler) geliştiği dolaşım sistemi kaynaklı akut nörolojik fonksiyon bozukluğu tablosu

Serebrovasküler hastalık (halk arasında bilinen ismiyle inme/felç/nüzül), kalp hastalığı ve kanserden sonra en sık görülen ölüm sebebidir. Bu hastalık, kan damarlarının patolojik süreci sonucu oluşan her türlü anormalliği belirtmektedir.

Beyin damarlarında oluşan tıkanıklık ve kanama sonucu meydana gelen hasarlar sonucu değişik şikayetler ortaya çıkabilir. Yaşayan hastaların ağır sekelli olarak (yatalak ve bakıma muhtaç halde) olmalarına neden olur.

%85 iskemik, %15 hemorajik inme (Hickey; 2003) • ABD’de ~700,000 inme / yıl*, • ~550,000 ilk inme*, • ~400,000’i iskemik* (*Thom et al; 2006

Akut İnme Sendromu Beyin damarlarının ani olarak tıkanması veya kanaması sonucu ortaya çıkan ve vücudun bir yarısında nörolojik bulguya neden olan klinik bir tablodur. Akut inme, en sık olarak, beyin damarlarının, beyin dışı kaynaklardan (kalp ve buradan çıkan damarlardan) pıhtı atması veya küçük damar tıkanıklıkları sonucu oluşur.

a. Geçici İskemik Atak: - Fokal beyin veya retina iskemisine bağlı olarak ortaya çıkan ve tipik olarak enfarkt kanıtı olmaksızın 1 saatten kısa süren nörolojik defisit tablosu Beyin kan akımının çoğu kez birkaç dakika (bazı durumlarda 24 saate kadar süren) süreyle azalması sonucu oluşan nörolojik bozukluktur.

Geçici iskemik atak ile inmenin farkını çözümlemek hekime bağlı bir durumdur. Bu ataklar, ileride gelişecek inmeler için uyarılar verir.

TIA sonrası ilk 90 günde ~%30 olumsuz geri dönüş (Johnston CS et al; JAMA 2000, NEJM 2002) – %10,5 inme – %12,7 TIA – ~%5 ölüm ve kardiyovasküler olay

ABCD skoru (Rothwell et al; Lancet 2005) TIA sonrası ilk 7 günde inme riski yüksek bireyleri tanımada etkili bulunmuştur Yaş / TA / Klinik Özellikler / Süre

b.Embolik İnme: İnmelerin 1/4 gibi bir oranı, beyin dışı büyük damarlardan ve kalpten gelen pıhtının beyin damarlarını tıkaması sonucu oluşur. Böylece akut inme ortaya çıkar.

c. Lakuner İnme: Küçük damarların sulama alanındaki küçük infarktlardır. Genellikle yüksek tansiyon gibi damar sertliği yapan küçük damar hastalıklarında görülür.

d. Geniş Arter Hastalığı: - Aortik ark ateromları veya trombüslerinin beyin damar dolaşımını tıkaması sonucu gelişen inmedir. - Asemptomatik servikal üfürüm ve karotis stenozu olan hastalarda infarkt riski yüksektir. Bu hastaların %2'si her yıl bir inme geçirecektir.

Beyin vücut ağırlığının % 1- 2 sini oluşturur ve sürekli glukoz ve oksijen desteğine ihtiyaç duyar Kardiyak debinin % 15 i ve total vücut oksijen tüketiminin % 20 si beyindedir

Serebral dokunun her 100 gramı dakikada 50 ml kan alır ve bu miktar her koşulda sabit tutulmaya çalışılır Oksijen beyinde salt bir metabolik madde değil aynı zamanda sınırlayıcı bir maddedir

Beyinde kan akımı azalmasında hasar oluşumunu etkileyen faktörler Kollateral dolaşımın varlığı ya da yokluğu İskeminin süresi Kan akımı azalmasının şiddeti ve hızı İskeminin etkilediği bölge ve iskeminin boyutu

Kan akımı dakikada 15 ml/100 g’a inildiğinde beyin elektriksel hasar için bir eşiğe ulaşır, ancak bu nöronlar normalde fonksiyon görmediği halde iyileşme potansiyeline sahiptir.

Membran hasar eşiği olarak bilinen 2 Membran hasar eşiği olarak bilinen 2. seviye kan akımı, dakikada 8ml/100 g’a düştüğünde ortaya çıkar ve hücre ölümü ile sonlanabilir.

Bu eşikler iskemik penumbra için üst ve alt kan akım limitlerini belirler. İskemik penumbra ( = azalmış perfüzyon alanı)’daki nöronlar fonksiyonel olarak sessizdir ancak yapısal olarak ve potansiyel olarak kurtarılabilirler.

Core – Merkez – Tedavi edilemez nekrotik bölge • Penumbra – Tedavide (tPA) hedef bölge _ Oligemik alan Alanların ayırımı MRG ve BT anjiografi ile

ACİL İNME BAKIMINDA HEDEF: PENUMBRAYI KURTARMAK Penumbra geri dönüşümsüz enfarkt çekirdeği etrafında yer alan, iskemik inmenin ilk birkaç saati içinde kurtarılabilir geri dönüşümlü iskemik alandır

2. Hemorajik Bozukluklar: Beyin dokusu içine kanamadır. En sık olarak yüksek tansiyon ile ilişkilidir. Tüm inmelerin %10-20’si 30 günlük mortalite %40-80, ölümlerin %50’si ilk 48 saatte Hastaların %80’i sosyal açıdan bağımlı

a. Subaraknoid Kanama: En çok travma veya yırtılmış kiraz benzeri anevrizma kanaması sonucu oluşan beyin zarları arasına kanamadır. Diğer nedenleri arasında koagülopatiler, mikotik anevrizmalar, arteriovenöz malformasyon, vaskülit ve sempatomimetik ilaçlar bulunmaktadır.

En önemli bulgusu, ilk anda çok şiddetli baş ağrısıdır ve bu ağrı diğer baş ağrılarına benzemez. Böyle bir ağrı hisseden kişiler vakit geçirmeden hastaneye başvurmalı ve bu kişilere bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. Bu tip bir kanama tespit edildiğinde kanayan damar acilen tespit edilmeli ve hasta opere edilmelidir.

Serebral anevrizmalar genellikle Willis Poligonu ve onu oluşturan büyük boy damarların proksimal dallanma bölgesinde yerleşir. Distal yerleşimli olanlara çok daha az rastlanır A.Comm. Anterior kompleksi %40 A.Carotis interna %30 A.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10

b. Beyin Kanaması: Genellikle tansiyon yüksekliği sonucu ortaya çıkan kanamalardır ve beynin ortasında derinliklerde gelişir. Bazen de arteriovenöz malformasyon dediğimiz damar yumakçıklarının kanaması ile de beynin diğer bölgelerinde gelişebilir.

Bu hastaların da teşhisinde ilk adımda bilgisayarlı tomografi (BT) yapılması gerekir. Hastalığın seyri diğer inmelerdeki gibidir. Kanamanın büyüklüğüne göre boşaltılması gerekebilir.

İnme Hastasına Yaklaşım Her inme problemi ayrı bir yaklaşım gerektirir. Bir inme hastasında ortaya çıkan problemlerin herbirisiyle ayrı ayrı ilgilenmek ve buna göre tedavi yapmak gerekir.

Komadaki bir hastada, aşırı tansiyon yükselmesi veya subaraknoid kanama ya da beyin veya beyin sapı infarktı komaya neden olmuş olabilir. Bu durumda tanıya göre yol izlemek gerekir. Beyin sapında baziler arterinde tıkanma yapan pıhtının eritilmesi (trombolizis) veya beyin yarıkürelerindeki kanamanın boşaltılması bazı hastalarda hayat kurtarıcı olur ve derin komanın gelişmesini önler. Subaraknoid kanama veya beyincikteki inme sonrası gelişen hidrosefalinin drenajı iyi sonuçlar verir.

  Koma gelişmeden de sıklıkla inme görülür ve buna göre inmenin tipi tetkiklerle belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Bu tür hastalar, yaşadığı için, uzun dönemde planlar, rehabilitasyon ve gelişebilecek başka bir inmenin önlenmesi üzerine yapılmalıdır. Burada tromboz ile embolinin ayırt edilmesi önemli ve gereklidir.

 İnme bazen başka bir hastalık olarak maskelenebilir ve yanlış tanı konabilir. Sonuç olarak inme öyküsüyle gelen bir hastada tamamen düzelme varsa inmenin tipini doğru belirlemek birinci adımdır. Gerekli tetkikleri yaparak tekrarını önlemek için önlemler alınmalıdır.