Haz: Yrd Doç Dr Eda AKBAŞ manipulasyonlar Haz: Yrd Doç Dr Eda AKBAŞ

KOLUMNA VERTEBRALİSİN YAPISI Kolumna vertebralis, 23 intervertebral eklemden, yani '' mobil segment" ten oluşur. Mobilizasyon ve manipulasyon, omurganın sadece bu mobil yapıları üzerinde etkili olur. Mobil segmenti oluşturan elemanlar şunlardır 1-İntervertebral disk 2-Posterior eklemler 3-Bağlar 4-Kaslar 5-İntervertebral foramen ve sinirler

1-İntervertebral diskler İki kısımdan oluşur. a-)Annulus fibrosus(Periferik kısım) b-)Nukleus pulposus ( Sentral kısım)

2-Posterior eklemler Bunlar gerçek eklemdir, artiküler kapsülü ve sinovial membranları vardır. Kolumna vertebralisin farklı segmentlerinde şekil ve yönleri de değişir.Bu eklemler vertebral segmentlerdeki hareketin genişliğini ve yönünü tayin ederler. İntervertebral eklemin hareketli elemanları posterior artikülasyonlar ve disklerdir. Bağlayıcı elemanları ise bağlar ve kaslardır.

3-Bağlar a)Anterior longitudinal ligament: Atlasın anterior tüberkülünden sakruma kadar vertebraların ön yüzünde uzanan fibröz bir bağdır. Traksiyona karşı çok dirençlidir. b)Posterior longitudinal ligament:Oksiputun bazisinden sakral kanala kadar, disklerin ve vertebra korpuslarının posteriorunda uzanır. Disklere tutunur. Disk seviyesinde genişler, vertebral gövde seviyesinde daralır, posteriorda diski kuvvetlendirir.  c)Ligamentum flava: Laminaları birbirine bağlayan elastik, kalın ve kuvvetli bir ligamenttir. İnterapofizeal artikülasyonların hareketlerini kontrol eder.  d)İnterspinöz ligamentler: Spinal çıkıntıları birbirine bağlar. e)Supraspinöz ligamentler: Posteriorda spinal çıkıntıların uçlarına tutunur. f)İntertransvers ligamentler:Transvers çıkıntıların, arasında, her iki yanda bulunur.

4-Kaslar Mobil segmentin motor elemanları, kısa ve uzun paraspinal kaslardan oluşur. Bu kaslar, spinal sinirlerin posterior dalları ile inerve edilirler. Bu kasların zayıflığında, vertebral kolona binen yüklerin oluşturduğu kuvvetler, intervertebral eklemlere zarar verecek şekilde dağılır.

5-İntervertebral foramen İki komşu pedikülün üst üste binmesiyle oluşur. Posteriorunda, posterior artiküler pediküller ve anteriorunda diskin posterolateral kısmı ve vertebra gövdesi vardır. Kanal, fibröz yapı ile kaplanmıştır, bu yapı annulus fibrosusa ve posterior eklemlerin artiküler kapsülüne bağlanır. İntervertebral foramen içinde yer alan oluşumlar şunlardır :   1-Ventral ve dorsal sinir kökleri : Bunlar kanalda birleşir. 2-Sinu-vertebral sinir = Luschka siniri 3-Küçük bir arter ve venöz pleksustan oluşan vasküler paket. İntervertebral eklemdeki bozukluklar nedeniyle kanal içindeki bu yapıların irritasyonu veya kompresyonu, vertebral kökenli çok sayıda ağrılı duruma yol açar.

Mobil Segmentin İnervasyonu İki şekildedir; 1-Segmental sinirin posterior dalı Hem motor, hem duyu dalları vardır.İntervertebral eklemleri, paravertebral kasları ve deriyi inerve eder. 2-Sinu-vertebral sinırler Bir spinal ve bir sempatik kökten oluşur. Posterior longitudinal ligamenti, epidural dokuları, durayı, anterior longitudinal ligamenti ve annulus fibrosusu inerve eder.

MOBİL SEGMENTİN FİZYOLOJİSİ Diskler, intervebralar hareketlerde eklem görevi yapar. Hareket merkezi disktir. Posterior eklemler ise bu hareketi limitler ve yönlendirir. Ancak posterior eklemler hareketsiz kılındığında, örneğin bir iğne ile iki posterior eklem bloke edildiğinde, disklerde de herhangi bir hareket oluşmaz. Disklerdeki hareket kayma şeklindedir. Fleksiyon hareketinde nukleus pulposus arkaya doğru hafif bir kayma hareketi yapar, artiküler fasetlerde ise bir ayrılma ve uzaklaşma olur. Ekstansıyon hareketinde nukleus pulposusta öne doğru bir kayma hareketi, artiküler fasetlerde ise bir yaklaşma olur. Lateral fleksiyonda, örneğin sola doğru lateral fleksiyonda nukleusta sağa kayma, sağ artiküler fasetlerde bir ayrılma, sol artiküler fasetlerde ise bir yaklaşma olur.

İntervertebral Eklem Üzerine Binen Stresler İntervertebral eklemler, büyük miktarlarda kompresyon kuvvetine maruz kalırlar. Herbert, çeşitli vücut pozisyonlarında, yük taşırken ve yüksüz olarak intervertebral eklemler üzerine binen basınç ve traksiyon kuvvetini ölçmüştür. Bu ölçümlerden bazı örnekler verilecek olursa :   1-Yük taşımadan ayakta duran bir kişide lumbal diskin nukleusuna binen basınç 15 kg/cm2 dir. Bu basınç annulusa iletilerek annulusu gerer. O segmentteki artiküler fasetlerdeki parçalama kuvveti ise 13 kg dır. 2-Öne doğru eğilen bir kişide, lumbal disk nukleusuna binen basınç 58 kg/cm2'dir ve yine annulustaki gerilme de aynı miktardadır. O segmentte artiküler fasetlerdeki parçalama kuvveti ise 47 kg dır. 3-Öne doğru eğilerek 100 kg.lık bir yük kaldıran kişide lumbal diskin nukleusuna düşen kompresyon 144 kg/cm2'dir. Annulustaki gerilme de bu miktardadır. Fasetler üzerinde etkili olan parçalama kuvveti ise 126 kg.dır. Bu olguda, nukleus üzerindeki total basınç 1000 kg.dır. İntervertebral segmentler bu durumda büyük stres altına girerler, intraabdominal basınç, bunun bir kısmını karşılar ve yine karın kaslarının da rolü vardır. Abdominal kaslarda kontraksiyon olmadığı zaman açığa çıkan kompresif kuvvet 1000 kg.dır. Ancak abdominal kontraksiyon, lumbal zorlanmayı azaltır. Yine, kuvvetin bir kısmı intraabdominal yapılar tarafından absorbe edilir. Morris ve arkadaşlarına göre, bu miktar % 30'dur. Burada, lumbal bölgenin korunması için kas kuvvetinin önemi görülmektedir.

İntervertebral Eklemde Dejenerasyon Yaşlanma veya çeşitli patolojik durumlar sonucu "mobil segment" esas özelliklerinin bir kısmını kaybeder. Hareketliliği ve direnci azalır. Bu durumdan en çok etkilenen disktir. Nukleus pulposus dehidre olur, yassılaşır. Bu değişikliklerin sonucu olarak omurgaya iletilen basınç annulus fibrosusa doğru eşit olmayan bir şekilde dağılır ve onu yırtar. Diskin yaşlanması ile aynı zamanda ligamentler de sertleşip kalınlaşır ve omurganın hareketleri yavaş yavaş limitlenir. Ayrıca, yaşın ilerlemesi ile kişi fiziksel aktivitesini de azaltır. Böylece diskin yıpranması ile birlikte diskal mobilite de azalarak arada bir denge kurulur. Genellikle annulus fibrosusun en zayıf kısmı posteriorudur ve aynı zamanda en fazla basınca maruz kalan kısmıdır. Daha çok bu kısım aşınır ve posterior herni meydana gelir. Bazen de herniasyon posteriora değil de perifere doğru olur. O zaman disk materyali kolumna venebralisin ligamentlerine baskı yapar. Bu kısımda oluşan ossifikasyon diskin etrafında osteofitik bir çember oluşrurur. Osteofitik oluşumların amacı, komşu iki vertebrayı sabitleştirmektir. Çünkü disk dejenerasyonu ile hipermobil hale gelmiş eklem, ağrıya neden olur. Osteofitlerin oluşumu doğal bir mekanizmadır ve eklemdeki hareketliliği azaltıp eklemi dondurarak ağrının azalmasını sağlar. Osteofitler genellikle posteriora, intervertebral foramene doğru çıkıntı yaparlar. Buradan çıkan spinal sinir köklerine baskı yaparlar. Bu posterior osteofitler ve posterolateral disk hernisinden oluşan nodül intervertebral foramene doğru çıkıntı yaparsa buna diskoosteofitik nodül denir. Bu nodül, sinir kökünü sıkıştırır.

MANİPULASYONLAR Manipulasyonun sözcük anlamı “el ile yapılan hareket" tir. Tıbbi açıdan ise manipulasyon terimi, eklemlere normal fonksiyon ve hareket açıklığını yeniden kazandırmak için el ile uygulanan bütün işlemleri kapsar. Manipulasyon aşırı kuvveti ve zorlamayı gerektiren bir işlem değildir. Bazen küçük amplitüdlü ve yüksek hızda yapılan eklem hareketleri olmasına rağmen manipulatif manevraların çoğunluğu basit ve nazik hareketlerdir. Manipulasyon ve mobilizasyon, eklemdeki fonksiyon bozukluklarının hem tanı hem de tedavisinde kullanılır. Bu nedenle tüm eklemlerin açısal değerlerinin bilinmesi ve öncelikle sağlıklı eklemler üzerinde pratik yapılması gerekir.

Manipulasyon tedavide iki amaçla kullanılır : 1-Eklemdeki fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan ağrının giderilmesi, 2-Fonksiyonu bozulan bir ekleme normal hareketliliğin yeniden kazandırılması.

Manipulasyonun aşamaları 1- Pozisyonlama:2 basamaklı 2- Mobilizasyon 3- Manipulasyon

1.Basamak: Örneğin servikal bölgede sol rotasyonda yapılacak bir manipulasyon için hasta sırtüstü yatar, fizyoterapist hastanın başını her iki eliyle tutar, ve başı yavaşça sola döndürür. Bu bir "pozisyonlama”dır. Daha sonra, ikinci basamak için fizyoterapist direnç vererek hareketi mümkün olduğu kadar öteye yani son noktaya kadar devam ettirir. Bunun hareketin son noktası olduğu hissini hasta da söylemelidir. Fizyoterapist rezistansa karşı basıncı sürdürüp yumuşak dokuları gerer ve ikinci basamağı gerçekleştirir.

2.Basamak: İkinci aşama ise mobilizasyondur. Bir önceki hareketin gevşetilip yinelenmesi şeklinde yapılır. Yani yumuşak dokuları gererek son noktaya kadar rotasyon yaptırılan boynun tekrar orta hatta geri dönmesine izin verilir. Sonra birkaç kez sola rotasyon ve gevşeme tekrarlanır. Bu işleme sola rotasyonda mobilizasyon denir, esnek bir harekettir. Yani tanımlayacak olursak mobilizasyon normal eklem hareketi sınırları içinde, bu sınırı aşmaksızın yapılan bir dizi harekettir.

3.Basamak: Üçüncü aşama manipulasyondur. Mobilizasyondan sonra tekrar hareketin son noktasına iyice gelinir ve fizyoterapist bu örnekte sağ eliyle sınırlı ve ani bir itme vererek biraz daha rotasyona götürür. Fizyoterapist bir miktar direncin yenildiğini ve eklem hareketinin birkaç derece daha arttığını hissetmelidir. Bu arada bir "klik" sesi alınır. Bu ani hareketi yumuşak dokuların gevşemesi izler. Bu bir manipulasyondur.

1-Maksimum aktif volunter hareket(V) 2-1 1-Maksimum aktif volunter hareket(V) 2-1.Hareketten biraz daha büyük amplitüdlü pasif hareket(P) ki,bu mobilizasyondur. 3-(M) manipulasyon.Fizyolojik sınırın ötesinde olup anatomik sınırı aşmayan zorlu harekettir.(L) anatomik sınır aşılırsa dislokasyon meydana gelir.

Klik Sesi: Manipulasyon hiçbir zaman ağrılı olmamalıdır, yapılması kolay olmalıdır. Bunun için de hastayı doğru pozisyona koymak ve kuvveti doğru yönde uygulamak gerekir. Manipulasyon, artiküler yüzeylerin ani bir şekilde birbirinden ayrılmasıdır. Yoksa hastanın zannettiği gibi yerinden oynamış bir şeyin yerine oturtulması değildir, (hasta klik sesini öyle zanneder.) Bu arada bir "klik sesi" alınır. Bu ses manipulasyonun gerçekleştiğini gösterir ve her zaman alınmalıdır. Pasif mobilizasyonda ise bu ses alınmaz, zira mobilizasyonun amacı eklem hareketini arttırmaktır. Klik sesi vertebral manipulasyonlar ve ekstremite eklemlerinin manipulasyonları sırasında alınır. Parmaklarda kolayca alınabilir. Omurga eklemlerinde bu ses posterior eklemler ve apofizeal eklemlerden alınır, diskten alınmaz. Klik sesi, eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılmasına bağlıdır, bu ayrılma sonucu sinovyal sıvının basıncı azalır, sıvı içinde bulunan minik gaz kabarcıkları patlar ve ses çıkarır. Daha sonra bu gaz sinovyal sıvı içinde yeniden reabsorbe olur, kabarcıklar yeniden oluşur. Klik sesinin yeniden alınması için belli bir surenin geçmesi gerekir. Bu süre kişiden kişiye değişmekle birlikle bir ile bir kaç saattir. Klik sesi manipulasyonun başarılı olduğunun kanıtı değildir, önemli olan bu sesin istenen seviyeden alınmasıdır.

MANİPULASYONUN YÖNLERİ Manipulasyon şu yönlerde yapılabilir: 1- Rotasyon 2- Fleksiyon-ekstansiyon 3- Lateral fleksiyon

Vertebral kolon manipulasyonları bütün bu yönlere veya bunların kombinasyonlarına göre yapılabilir. Manipulasyon, kolumna vertebralisin bütün mobil segmentleri üzerinde etkili olur yani disk,posterior eklemler ve bunları birleştiren yapılar. Bir manipulasyonda, intervertebral eklemlerde neler olur ? Bir intervertebral eklemi ekstansiyona manipule ettiğimizde, manevra sırasında vertebra gövdesinin anterior kenarları birbirinden ayrılırken posterior eklemlerin intraartiküler aralıkları azalır. Fleksiyonda ise, ekstansiyonun tam tersine, vertebra gövdelerinin ön kenarları birbirine yaklaşırken posterior kenarlar ayrılır. Diskin nükleusu biraz daha arkaya doğru kayar ve posterior eklemlerin intraartiküler aralıktarı artar. Sağ lateral fleksiyonda yapılan bir manevra sırasında sağ tarafta vertebra gövdeleri yaklaşır ve solda araları açılır. Sağ rotasyonda manipulasyon yaparken o vertebranın sağ transvers çıkıntısının bir alt vertebranın transvers çıkıntısına göre arkaya doğru gelmesi gerekir.Manipulatif hareketler hep vertebraya veya segmente göre değerlendirilir.

Pelvisi sabit olarak ayakta duran bir kişi düşünün Pelvisi sabit olarak ayakta duran bir kişi düşünün. Gövdesini sağa doğru çevirsin, bu pelvis düzlemine göre sağ omuzun posteriora gelmesi demektir. Bu hareket sağa doğru bir dorso-lumbal rotasyondur. Aynı kişiyi, aynı pozisyona getirin fakat bu sefer omuzlar sabit olsun, pelvis dönsün. Bu durumda pelvis bir önceki ile aynı rölatif pozisyona ulaşmak için sol rotasyon yapmak zorundadır. Sol kalça arkaya giderken sağ taraf anteriora gelir. O zaman yine şunu diyebiliriz ki, sağa doğru bir dorso- lumbal rotasyon yapmaktayız. Çünkü gövdenin rotasyonu sabit olduğu kabul edilen bir alt segmente yani burada pelvise göre değerlendirilir. Rotasyon hareketi sadece bir vertebral segmenle yaptırılıyor olsa bile veya fleksiyon, ekstansiyon veya lateral fleksiyon hareketlerinde de aynı durum geçerlidir. Yani vertebral hareketleri veya pozisyonları daima sabit olarak kabul ettiğimiz bir alt segmente göre tarif ediniz.

Manipulasyon reçetesini yazarken üç şeyin bilinmesi gerekir: 1- Manipulasyon yapılacak düzey 2- Manevranın yönü 3- Kullanılacak pozisyon

1-Manipulasyon yapılacak düzey: Çoğunlukla manipulasyon yapılacak seviye bellidir yani C5-6, T3-4 L5-S1 gibi. Bazı olgularda ise bu kadar kesinliğe gerek yoktur, manipulasyonu tanımlarken; servikal ( C ) serviko-dorsal ( CD ) dorsal ( D ) lumbal ( L ) lumbosakral ( LS )

Bir de manipule edilecek bölgenin kısımları tanımlanmalıdır. Üst(u)upper Orta(m)middle Alt(l)lower   Örnek: Cu üst servikal bölge Dm mid-dorsal bölge Ll alt-lumbal bölge

2-Manevranın yönü: Manevraların yönleri de şöyle tanımlanır: Fleksiyon F Sağ lateral fleksiyon RLB Sol laleral fleksiyon LLB Ekstansiyon E Sağ rotasyon RR Sol rotasyon LR

Bir segmentin sağ rotasyon, sağ lateral fleksiyon ve fleksiyonda manipule edileceği söylendiğinde manipulasyon sırasında eklemin pozisyonu belirlenmiş olur ancak eklemin hangi yöne doğru zorlanacağı belirsizdir. Eğer bizim uygulayacağımız kuvvetin yönü rotasyon ise bunu belirtmeliyiz.Yani dominant komponentin altını çizmeliyiz. O halde, şöyle diyebiliriz : Sağ lateral fleksiyon ve ekstansiyondaki ekleme sağ rotasyonda manipulasyon

3-Pozisyon Seviye ve yön belirlendikten sonra kullanılacak pozisyon tayin edilmelidir. Hasta şu pozisyonlara konabilir. 1-Sırtüstü ( sup ) 2-Yüzükoyun ( pr ) 3-Yan yatış ( sl ) Sağa yan yatış (rsl) Sola yan yatış(lsl) 4- Oturma ( sit ) 5- Ata biner pozisyon ( ast ) Astride

Reçete şu şekilde ve şu sıra ile yazılır Bölge-seviye-hareket komponentleri (dominant yönün altı çizgili)-hastanın pozisyonu Örnek: C6-7 eklemi,sol-lateral fleksiyon ve ekstansiyonda, sağ rotasyona doğru, hasta yan yatışta C6-7/LLB+E+RR/RSL Eğer aynı hastaya; aynı pozisyonda, sol lateral fleksiyonda manipulasyon yapılacaksa reçete şöyle olur. C6-7/E+RR+LLB/RSL Lumbal manipulasyon, orta seviye, ekstansiyonda hasta oturur pozisyonda, diz kullanılıyor. Lm/E/Sit/Knee Alt servikal segmentlere ekstansiyonda sol rotasyon manipulasyonu. Kuvvet uygulanacak yön rotasyondur. Hasta sırtüstü pozisyonda ise: Cl/E+LR/Sup

Manipulasyon Teknikleri Teknikler üçe ayrılır. 1-Direkt manipulasyonlar 2-İndirekt manipulasyonlar 3-Semi-indirekt manipulasyonlar

1-Direkt Manipulasyonlar Bu manipulasyonlarda columna vertebralis üzerine direkt basınç verilir. Bu basıncı vermek için avucun sert kısmı yani psiform kemiği kullanılır. Verilen basınç ani, sert ve hızlı olmalıdır.

Transvers çıkıntılar veya spinal çıkıntılar üzerine uygulanır Transvers çıkıntılar veya spinal çıkıntılar üzerine uygulanır. Örneğin; B vertebrasının sol transvers çıkıntısına uygulanan basınç bu vertebrayı sağ rotasyona getirir. C' nin sağ transvers çıkıntısına aynı anda uygulanan basınç, B ve C arasında bir torsiyona, yanı dönmeye neden olur. Bu manevralar göründüğü kadar kolay değildir, fazla basınç tehlikeli sonuçlar doğurabilir.

2-İndirekt Manipulasyonlar Bu manipulasyonlarda, omuz, pelvis ve bacakların oluşturduğu doğal kaldıraçlar aracılığı ile omurga manipule edilir. Direkt manevralardan daha az tehlikelidir çünkü öncesinde mobilizasyon uygulanabilir.

Örnek : Hasta sağ tarafına yatmış pozisyondadır Örnek : Hasta sağ tarafına yatmış pozisyondadır. Fizyoterapistin yüzü hastaya dönüktür, sol önkolunu hastanın sol koltuk altından geçirir.Sağ önkolu ile hastanın sol iskiumunu destekler.Bu pozisyonlamadır. Sonra sol önkolu ile hastanın sol omuzunu masayla 45lik açı yapacak şekilde iter ve bu pozisyonu korurken sağ kolu ile sol hemi pelvis üzerinden zıt yönde basınç uygular.Böylece lumbal bölge rotasyonu sağlanmış olur.Daha sonra sol kolu ile sol omuzu stabilize ederken, diğer kol ile iskiumdaki basıncı aniden artırarak ani bir itme ile manipulasyonu yapar. Omuzların ve pelvisin birbirine göre olan pozisyonlarını değiştirerek, omurgayı lordoz veya kifoza yerleştirerek ve manipulatif kuvvetlerin yönünü değiştirerek hastanın ihtiyacına göre degişik manevralar düzenlemek mümkündür.

3-Semi-İndirekt Manipulasyonlar İndirekt manipulasyonda manipulatif kuvvet uzaktan uygulandığı için yeterli olmayabilir veya iyi kontrol edilemeyebilir. Semi-indirektte istenen segmentle manipulasyon yapmak daha kolay ve güvenli olur.İki şekilde yapılır. A) Asistif (yardımlı) semi-indirekt B) Opposed (zıt) semi-indirekt

Asistif (yardımlı) semi-indirekt İndirekt manipulasyonda olduğu gibi vücudun diğer kısımları kullanılarak manipulle edilmek istenen eklem gereken pozisyona örneğin rotasyona iyice getirilip ani bir hareketle manipulasyon yapılırken o vertebranın spinal veva transvers çıkıntısına aynı yönde direkt basınç uygulayarak manipulasyona yardım eder.

Opposed (zıt) semi-indirekt Yine vücudun diğer kısımları kullanılarak manipule edilmek istenen segmente indirekt manipulasyon yapılırken fizyoterapist diğer eli, dizi veya göğsü ile bir segment alttaki vertebra üzerinden zıt basınç verir. Böylece manipulasyon istenen segmente tam olarak lokalize edilebilir.

Kolumna Vertebralis Manipulasyonlarının Lokalizasyonu Omurgada tam istenen segmente manipulasyon yapmak kolay değildir. Özellikle indirekt manipulasyonlarda bu sorunla daha çok karşılaşılır. Bunun için belli bir beceri ve deneyimin yanı sıra omurganın biyomekaniksel özelliklerini bilmek gerekir. Örneğin gövde nötral pozisyonda yani fleksiyon ve ekstansiyon olmaksızın oturan bir kişinin omuzlarını mobilize ederek dorso-lumbal bölgede rotasyon oluşturduğumuzda bu manevra dorsal kolonun alt kısmını yaklaşık T8-9’u etkiler. Aynı manevra, omurga fleksiyonda yapılırsa daha üst segmentler, ekstansiyonda yapılırsa daha alt segmentler etkilenir. Yine lateral fleksiyon da lokalizasyonda yardımcıdır.

Lovett'e göre (1907) omurganın lateral fleksiyonu ve rotasyonu iç içedir. Eğer kişi omurganın herhangi bir segmentine lateral fleksiyon yaptırır ve bu lateral fleksiyonu korurken aynı yönde bir rotasyon hareketi başlatırsa bu rotasyon lateral fleksiyonun oluşturduğu eğrinin tepe noktasında maksimal olacaktır. Bunu bir çelik metre uzerinde temsili olarak gösterebiliriz. Bu çelik metre alttan sabit üst ucu serbest olsun. Üst uçtan baş ve işaret parmakları ile tutulup döndürüldüğünde, maksimum rotasyon tam ortada görülür. Ancak bu metreyi döndürürken aynı zamanda yana doğru da bükersek rotasyonun seviyesini istediğimiz şekilde ayarlayabiliriz. Hafif bir lateral fleksiyonda rotasyon yüksek seviyelerde lokalize olurken, belirgin lateral fleksiyonda rotasyon daha ait seviyelerde lokalize olur, yine fizyoterapist paravertebral kasları ve spinal çıkıntıları kontrol ederek kombine hareketlerin oluşturduğu körvün tepe noktasını bulabilir. Burası manevranın lokalize edilmesi gereken yer olup en az rezistans gösteren bölgedir.

Ağrısız-Serbest-Hareket Kuralı ve Yıldız Diyagramı Hastaya en yararlı olabilecek manevranın yönünü ve tipini seçmek çok önemlidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda en yararlı manevraların ağrılı, limitli veya hastada başka şikayetler ortaya çıkaran yönlere değil de tam aksi yönlere yapılan manevralar olduğu bulunmuştur Bu kurala ağrısız-serbest-hareket kuralı denir. Hastada travmatik tortikollis var, başını sola döndüremiyor, fakat sağ rotasyon yapabiliyor. İşte burada sağ rotasyonda manipulasyon ile başın rotasyonu iyileşecektir. Pratikte olay daha karmaşıktır çünkü vertebral kolonda 6 yöne hareket vardır. Manipulasyon bunların serbest ve ağrısız olanlarının kombinasyonlarına doğru veya serbest olan tek yöne doğru yapılabilir. Ağrılı veya limitli olan hareket yönünde yapıldığında yani bu limitasyonu yenmek istediğimizde bazı adezyonları açarız, fakat daha sonra bu dokular irrite olur ve durumu kötüye gider. Hastada basit bir tutukluğa bağlı hareket limitasyonu olduğu durumlarda eklem hareketlerine bakarken belirgin bir dirençle karşılaşılmazsa, ağrı veya başka herhangi bir yakınma ortaya çıkmıyorsa limitli hareket yönünde yapılan bir manipulasyon ciddi bir sorun ortaya çıkarmaz. ancak daha sık olarak olgularda birkaç yönde hareketin limitli veya bloke olduğu görülür. Eklem hareketlerine bakarken ağrı ortaya çıkar, bu durumda manipulasyon yönüne karar verirken ağrısız-serbest hareket kuralı geçerli olur.

Yıldız Diyagramı Kolumna vertebralisin hareket muayenesinden elde edilen sonuçların açıkça gösterilebilmesi için Lesage tarafindan geliştirilen bir diyagramdır. Diyagramda 6 ok vardır, bunlar 6 yöne doğru olan eklem hareketini gösterir.

Yıldız Diyagramı Bu diyagramda ağrılı hareketler, oklar üzerine yerleştirilen çubuklarla gösterilir.Çubuk sayısı ağrının derecesini gösterir. 1 çubuk = Hafif ağrılı hareket limitasyonu 2 çubuk = Orta derecede 3 Çubuk = Şiddetli Eğer hareketin başlangıcında ağrı başliyorsa, çubuk yıldızın merkezi yakınına konur,eğer sonunda ağrılı ise merkezden uzağa konur.Eğer hiç ağrı yoksa, sadece harekette engellenme varsa çubuk yerine (x)’ler konur. Bütün yönlerde hareket ağrılı ise bütün oklar üzerine çubuk konur. Manipulasyon olanaksızdır.  Sadece iki yönde serbest olan olgularda da manipulasyon pek uygulanmaz. Pratikte, sadece 3 yönde serbest hareket var ise manipulasyon yapılır.

Manipulasyonun Kuralları 1- Ağrılı durumlarda kesin tanı konmadan manipulasyona karar verilmemelidir. Her ağrılı olguda da mampulasyon şart değildir. 2- Manipulasyon asla zıt yöndeki iki kuvvetin uygulanması ile yapılmamalıdır.(tam pozisyonlamadan sonra bir el hareketsiz kalıp stabilize ederek hareketi engellemeli, diğer el yani manipule eden el ise ani itmeyi yapmak için aktif olmamalıdır.) 3- Manipulasyon asla nötral pozisyondan başlayıp eklem hareketinin sonuna kadar zorlu ve ani bir hareket şeklinde veya itme şeklinde yapılmamalıdır. Eklem daima maksimal gerildiği noktaya getirilmeli;kısa bir süre bu pozisyon korunmalı ve sonra basıncın hafifçe abartılması ile manipulasyon yapılmalıdır. Manipulatif itme kısa süreli ve ani bir harekettir. Tıpkı boksörün yumruğu gibi limitli bir harekettir. Boksör hedefle temas eder etmez derhal hareketi durduracak şekilde yumruğunu ayarlar. Yine manipulatif itme bilardo vuruşuna da benzetilebilir.

MANİPULASYONUN ENDİKASYONLARI Manipulasyon intervertebral eklemlerdeki tüm reversible mekanik bozukluklarda uygulanır. Servikal Bölge: 1- Akut tortikollis 2- Serviko-brakial nevralji 3- Ağrılı servikal sendromlar a- Posttravmatik servikal ağrı b- Servikal artroza bağlı boyun tutukluğu c-“Posterior servikal sempatik sendrom" belirtileri: Başağrısı Otolabirintik sendrom: Baş dönmesi, sersemlik, mide bulantısı, kulak uğultusu Vizüel bozukluklar: Gözlerde uçuşan benekler ve batma hissi Laringeal fenomen: Ses değişikliği, boğulma hissi, boğazda yabancı cisim hissi. Psişik belirtiler: Anksiyete, kafada boşluk hissi ve hafıza bozuklukları. 4-Servikal orijinli baş ağrıları 5- Servikal orijinli vertigo 6- Servikal orijinli akroparesteziler.

Dorsal Bölge: 1- Kötü postüre, skolyoza ve aşırı kas aktivitesine bağlı olarak gelişen dorsal ağrılar 2- İnterkostal nevralji, kostaların sprain'i veya D1 dermatomuna ait segmental ağrılar.   Lumbal Bölge: Disk Lezyonları: Lumbal ve servikal disk lezyonlarında şartlı olarak manipulasyon uygulanır.Eğer intervertebral foramen içine doğru osteofitik oluşumlar ilerlemişse,vertebra bazillar arterlerin geçtiği foramenlere doğru aşırı kalsifikasyon varsa böyle disk lezyonlarında manipulasyon yapılmaz. Ancak intervertebral foramen açıksa, aksi yönde serbest ve ağrısız hareketler varsa bu tür disk patolojilerinde manipulasyon yapılır. Koksiks: Düşme veya doğum sonrası oluşan koksiks ağrısı (1-3 seans). Fonksiyonel Bozukluklar: Lumbal manipulasyonlardan sonra genellikle kronik konstipasyonlar kaybolur ve sindirim sistemine ait ağrılar azalır.Boyun manipulasyonlarından sonra palpitasyon geçebilir. Astımlı hastalarda manipulasyon ile kosto-vertebral serbestleşmenin yararı vardır.

KOnTRAİNDİKASYONLAR 1- Ankilozan spondilit 2- Romatoid Artrit 3- Osteoporoz 4- İleri dejeneratif artrit 5- Spinal kord tümörleri, vertebral metastazlar 6- Gut artriti 7- Sistemik hastalıklar 8- Senil demans 9- Mental bozukluklar 10- Kemik doku ve yumuşak dokudaki inflamatuar durumlar 11- Nörolojik defisitler 12- Konjenital deformiteler 13- Travma sonrası çıkık, kırık durumlarında 14- Spondilozis, spondilolistezis, posterior kleft 15- Odontoid proses displazisi ve subluksasyonu 16- Klipper fail sendromu 17- Baziller invajinasyon

Manipulasyon Sonucu Meydana Gelen Reaksiyonlar İlk seanstan sonra oluşan orta derecede ve yaygın ağrı sıcak banyolar ve aspirin tipi ilaçlarla iyileşir. Olguların % 48'inde görülür ve 6-48 saatte geçer. Diğer seanslardan sonra ya hiç ağrı olmaz veya şiddeti ve süresi ilkine göre daha azdır. Bazen de manipulasyondan sonra ağrı hemen iyileşir fakat birkaç saat sonra daha şiddetli olmak üzere tekrarlar ve 6-24 saat sonra kaybolur. Her iki tip ağrıda da ilk seanstan sonra ortaya çıkan reaksiyonlar azalmadan ikinci manipulasyon uygulanmamalıdır. Bu reaksiyonlar giderek azalmalıdır.Eğer her seanstan sonra reaksiyonlar tekrarlıyorsa, tedavi kesilmelidir.

Fonksiyonel Reaksiyonlar Manipulatif manevranın sempatik sinir sistemi üzerine yaptığı etki ile bazen hastanın gövde ve aksillasında terleme olabilir. Bazen tremorlar görülebilir. Servikodorsal manevralardan sonra ürperme olabilir. Lumbal ve alt dorsal manevralardan sonra gaz ve diyare olabilir. Menstruasyon erken oluşabilir ve miktarı artabilir.

Manipulasyonun Sıklığı Genellikle haftada 1 kez yapılır ve toplam manipulatif tedavi sayısı 3-6 arası olmalıdır. Eğer egzersiz tedavisi sürüyor ise zaman zaman manipulasyon da yapılabilir. Bunun sıklığı da yılda 1-3 seanstır.

Servikal Manipulasyonda Dikkat Edilecek Noktalar İlk 6 servikal vertebranın transvers foramenlerinden vertebral arter geçer. Üst servikal vertebra düzeyinde bu arter bir sapma yapar, çünkü atlasın transvers forameni aksisinkine göre lateraldedir. Bu durum, arterleri lateralde konveks olan bir sapma yapmaya zorlar. Vertebral arter, transvers foramen ve oksipital kemiğin foramen magnumu arasında laleral konveksitesi olan bir başka ark daha yapar. Başın rotasyon, ekstansiyon ve aksi tarafa lateral fleksiyonunda arterdeki sirkülasyon durur. Aşırı manipulasyonlarda bu nedenle arter zedelenebilir. Normal bir kişide vertebral arterdeki sirkülasyonun geçici olarak kesintiye uğraması herhangi bir rahatsızlık yaratmaz çünkü beyin sapının kan dolaşımı aksi taraftaki vertebral arter ile sağlanır. Ancak bu arterlerde aterozlar varsa ve aksi taraftaki arterin çapı çok daralmışsa veya bu arterlerde anatomik varyasyonlar veya anomaliler varsa durum farklı olur. Başın aşırı rotasyonunda vertigo, senkop ve diplopi gibi geçici nörolojik defisitler ortaya çıkar.