YARA İYİLEŞMESİ BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ ZONGULDAK SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI

Yara iyileşmesi Yara iyileşmesi dinamik bir süreçtir ve yaralanma olduğu anda başlar. Bu nedenle yara iyileşmesi, uzun süre canlılık işlevinin doğal bir parçası gibi kabul edilmiştir. Birçok yara kendiliğinden iyileşirken bazısının iyileşmediği ve kötü izler bırakarak kapandığı dikkati çekmiştir.

Tanım Çeşitli nedenlerle vücut dokularının bütünlüğünün bozulması ya da bir kısmının kaybına yara denir.

A. Yaranın patojen mikroorganizmalar tarafından kirleniş durumuna göre: a) Temiz Yaralar -Cerrahi insizyonlar -Yaralanmadan 2 saat sonraya kadar olan yaralanmalar. b) Şüpheli Yaralar -Yaralanmadan 6-12 saat sonra tedaviye alınan yaralar. c) Kirli Yaralar -Kesik yaralar -Parçalanmış yaralar -Ezik yaralar -Delik yaralar -Isırma yaralar -Yaralanmadan 12 saat sonra tedaviye alınan yaralar

B. Yaranın görünümüne göre: -Açık yara -Kapalı yara

C) Doku Kaybı Bulunup Bulunmamasına Göre Yaralar : Doku kaybı olmayan yaralar: Cerrahi insizyonlu ve primer olarak kapatılmış yaralarda doku kaybı yoktur ve iyileşme normal süreci izler. Doku kaybı olan yaralar : Yanık yaraları, ülserler doku kaybı olan yaralara örnek verilebilir. Bu tip yaralarda iyileşme sekonder olarak gerçekleşir.

D) Kırmızı -Sarı-Siyah (KSS) Sistemine Göre Yara Sınıflaması Kırmızı Yaralar : İnflamasyon, proliferasyon ve maturasyon süreçlerinden birinde olan temiz yaralardır. Sarı Yaralar: İnfekte veya fibrinöz yara kabuğu içeren, iyileşmeye hazır olmayan yaralardır. Siyah Yaralar: Nekrotik doku içerirler ve iyileşmeye hazır değildirler.

Açık yaralar Deri veya mukozanın yaralanmasına açık yara denir. Açık yarada cilt veya müköz membran bozulmuştur.

Açık yara tipleri Abrasyon (Sıyrık) Laserasyon (Yırtılma) İnsizyon (Kesik) Puncture (Delinme) Avulsiyon (Kopma) Amputasyon (Kesilme) Isırmalar

KAPALI YARALAR Deri yüzeyinde görülmeyen deri altı, derin doku yaralanmalarına kapalı yara denir. Kapalı yara tipleri: Hematom Ekimoz Bül

Kapalı Yaraların Özellikleri : Kapalı yaralar vücudun herhangi bir yerinde meydana gelebilir. Ciltte bozulma yoktur. Kan dışa akmaz ama dolaylı olarak vücudun açık çıkış noktalarından (Ağız, Burun, Kulak, Anüs) dışarı akabilir. Kapalı yaralar açık yaralardan daha az kontamine olur. Çoğu kapalı yara düşme, motorlu araç kazaları gibi dış güçler ile meydana gelirler. Kapalı yara kırıklar sonucu oluşmuş ise yaralıyı taşımadan önce kırık kemiği tespit edilmelidir. Kırık uçları iyi tespit edilmemiş ise veya taşıma esnasında gereken dikkat gösterilmemiş ise yara daha kötü bir duruma gelebilir.

Kapalı Yaraların Belirti ve Semptomlar : Eğer yaralanmanın dış belirtileri yoksa olay ciddi olabilir. Kapalı bir yarada aşağıdaki semptomlar görülebilir, Soğuk, ıslak, sararmış cilt, Çok hızlı fakat zayıf nabız, Hızlı solunum, Baş dönmesi, Yaralanmış vücut parçasında kızarıklık, Kontrol edilemeyen hareketlilik, Aşırı susama, Kusma veya öksürük ile kan gelmesi, İdrar veya feçeste kan çıkması. Şişlik, renk değişikliği, eklemlerin deformitesi.

YARA İYİLEŞME EVRELERİ Yara iyileşmesi kendiliğinden oluşan bir süreçtir. İyileşme evreleri değişik kitaplarda farklılıklar gösterse de temel olarak 3 fazda incelenebilir : 1-İnflamasyon fazı, 2-Proliferasyon fazı (Fibroplazi ve Kollajen sentezi) 3-Matürasyon fazı ( Nedbe olgunlaşması fazı)

İYİLEŞME EVRELERİ İyileşme Evreleri Zaman Olaylar Hücreler İnflamasyon Fazı 0-2 Saat Hemostasis Trombositler (Dengeleme) Eritrositler Lökositler 0-4 Günler Fagositozis Makrofajlar Proliferasyon 1-4. Günler Epitelizasyon (Fibroplazi fazı) 2-7. Günle Yeniden Damar- Endotel Hücreleri (2-22 Gün) lanma. Kollajen Sentezi 2-22. Günler Kollajen Sentezi Fibroblastlar 2-20. Günler Kontraksiyon Myofibroblastlar (Kasılma) Maturasyon (iz ,nedbe Kollajenin yeniden Fibroblastlar olgunlaşması) fazı düzenlenmesi (Şekillenmesi)

1-İnflamasyon Fazı (0-4 Gün) Bu faz kesilme işlemi başladığı andan itibaren ilk 10 dakika içinde yara bölgesinde lokal olarak şiddetli vazokonstrüksiyon ile başlar. Bu işlem sonucu yara bölgesindeki kapiller damarlar ve arteriollerde daralma olur, trombosit ve fibrinojenin yardımı ile kanda pıhtılaşma işlemi başlar ve yaralanma ile meydana çıkan kanama durur.

1-İnflamasyon Fazı (0-4 Gün) Yaralanmadan 10-15 dakika sonra : Yara bölgesindeki mast hücrelerinden kalikrenin, bradikinin, histamin vb. maddeler hücre dışına çıkıp bölgeyi etkileri altına alırlar. Bu maddeler vazoaktif etkiye sahip oldukları için yara bölgesinde şiddetli vazodilatasyon başlar ve damar permeabilitesi çok artar.

1-İnflamasyon Fazı (0-4 Gün) Yaralanma bölgesine ulaşan lökositler, bulaşmış olan bakterileri fagosite etmeye başlarlar. Bu bölgede bakteri kalıntısı, tahrib olmuş lökositler, doku döküntüleri, bulaşmış yabancı cisimler ve plazma bir araya gelerek kirli beyaz renkte koyu kıvamda bir sıvı oluştururlar. İnflamasyon safhasının sonlarına doğru tüm ve tüme yakın yabancı maddelerin lökositler tarafından uzaklaştırılması ile iyileşmenin diğer evreleri başlar.

2-Poliferasyon Fazı (Fibroplazi ve Kollajen Sentezi Fazı) 2-22 Gün Kollajen lifleri, polisakkarit ve mukoproteinler ile birleşerek yara bölgesinde güçlü bir yapı oluştururlar ve yaranın 2 duvarı arasında eskisi kadar sağlam bir köprü kurarlar. Kollajen üretimi yeterli olunca yarada fibroblastlar kaybolmaya başlar ve ikinci evre tamamlanıp üçüncü evre başlar.

3-Maturasyon Fazı (Nedbe Olgunlaşması Fazı) Bu evre 22. günden itibaren başlar ve 6 aya kadar devam eder. Birikmiş ve yarayı örtmüş olan kollajen lifleri içinde belli bir kollajen yapım-yıkım devresi kurulur. Bu işlem ile kollajen ağı organize bir yapı şekline dönüşür. İyileşmenin süre ve karakteri yaralanma alanındaki ölü boşluğun miktarı ile ölçülür. Yara uygun bir şekilde kapatıldığında ölü boşluğa destek dokusu dolarak 4-5 gün sonra kapiller bir uçtan diğer uca geçmeye başlarlar ve dolaşım başlar. Normal doku oksijenasyonun sağlanması onarımın tamamlandığını gösterir.

MATURASYON VE YANİDEN ŞEKİLLENME ZEDELENME İNFLAMASYON DAMARSAL TEPKİ Vazokontrüksüyon Platelet Toplanması Pıhtılaşma Hemostaz Vazodilatasyon Eksudasyon HÜCRESEL TEPKİ Fagositoz Büyümenin uyarılması PROLİFERASYON Kollejen birikimi Epitelizasyon neovaskülarizasyon MATURASYON VE YANİDEN ŞEKİLLENME Skar Dokusu Oluşumu

1.İNLAMASYON(0-4 GÜN) 2.PROLİFERASYON(2-22 GÜN) 3.MATURASYON(21. GÜNDEN 2 YIL)

Yara İyileşme Şekilleri Primer yara iyileşmesi Sekonder yara iyileşmesi Tersiyer yara iyileşmesi

Primer yara iyileşmesi Kesinin temiz yapılıp uçların yaklaştırıldığı ve komplikasyon gelişmeyen yaralarda oluşur. Primer iyileşme; başarılı bir yara iyileşmesidir. İnfeksiyon riski ve drenaj azdır, doku kaybı minimumdur.

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER : Yaş, Sigara içmek, Şişmanlık Stres Anemi Üremi Malnutrisyon Kortikosterdidler Kemoterapötik Ajanlar Preop Dönemde Kalış Uzunluğu Vitamin Eksikliği (C, A, B, K) Travma Hipovolemi Hipoksi Mineral Eksikliği (Çinko, Bakır, Mg) Bir Pataloji Bulunması (Diabet, -Ca) 3 Saatten Fazla Süren Ameliyatlar Gece veya acil ameliyatlar

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER LOKAL FAKTÖRLER Cerrahi teknik Kan Akımı Mekanik Stress Dikiş Malzemeleri Dikiş Teknikleri Radyasyon İnfeksiyon Oksijen Basıncı Antiseptikler Dren Olması Ameliyat Bölgesinin Hazırlığı

Yara Bakımı Yara bakımının amacı; travmaya uğrayan dokunun daha fazla zarar görmesini önlemek, enfeksiyon gelişimini önlemek, iyileşmeyi hızlandırmak, yaralanmış bölgenin fonksiyonlarını arttırmak, deri bütünlüğü ve diğer organ ya da sistemlerde oluşabilecek komplikasyonları önlemektir.

İnflamatuar Dönemde Bakım Kanama Kontrolü Hipovolemi Kontrolü Oksijen Basıncının İstendik Düzeyde Tutulması Karın İçi Basıncının Kontrol Edilmesi

Pansumanlar ve Kullanan Solüsyonlar Yara iyileşmesini yaraya uygulanan pansuman malzemeleri ile kullanılan bakım solüsyonları da etkiler. Uygun seçilmiş pansuman, yara yüzeyinden istenmeyen debrisin kaldırılması ile iyileşmeyi hızlandırır. Canlı dokuları korur ve yara tümüyle kapanıncaya kadar vücut ile çevre arasında geçici koruyucu oluşturur.

YARA DRENLERİ Yara drenlerinin amacı; Sürekli yara akıntısını sağlamak, İstenmeyen safra, barsak veya damarsal akıntıların çıkışını sağlamak, Anotomik boşluk, abse boşluğu veya yaranın ölü boşluğunu kapatmaktır. Dren sıvının birikme olasılığının beklendiği bölgeye yerleştirilir. Dren kesinlikle yara yerinden ve dikişlerin arasına yerleştirilmez. Dren yara yerinin yakınında ayrı bir yerdedir.

YARA İYİLEŞME KOMPLİKASYONLARI 1)Yara enfeksiyonu 2)Yara ayrılması 3)Hematom 4)Seroma 5)Hipertrofik nedbe dokusu 6)Yara ağrısı

YARA KOMPLİKASYONLARI İNSİDANSI 1)Uygulanan operasyonun tipine, 2)Hastanın durumuna, 3)Hastanın mevcut hastalığına, 4)Uygulanan cerrahi tekniğe, 5)Cerrahın bireysel prensiplerine göre değişiklik gösterir.

YARA ENFEKSİYONUNU ARTTIRAN ETKENLER Malnütrisyon Diabetes mellitus Obesite Steroid kullanımı Kateterizasyon Operasyonun süresi

YARA ENFEKSİYONUNU ARTTIRAN ETKENLER 8. Yaradan dren çıkarılması 9. Hospitalizasyon (hastanede kalma süresi) süresi: Preoperatif 1 hafta öncesi hospitalize olanlarda %6, Preoperatif 3 haftayı geçenlerde %14 bulunmuştur. 10. Hastanede stafilakok taşıyıcıları

YARA ENFEKSİYONUNUN YAYILIMI Lokal Selulit 2) Bölgesel a)Lenfanjit b)Lenfadenit 3) Genel Sistemik a)Kanyolu -Bakteriyemi -Septisemi b)Vücut kaviteleri -Peritonit -Menenjit c)Lenfatik Sistem

LENFANJİT : Enfeksiyonun lenfatikler ile yayılmasına denir. LENFADENİT : Enfeksiyondan lenf bezlerinde etkilenmesi ile oluşur. Yaraya en yakın lenf nodunun büyümesiyle belirgindir

YARA ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA Dikkatli, nazik, temiz cerrahi uygulama, Kontaminasyonun azaltılması, Predispozan (hazırlayıcı) faktörlerin ameliyat öncesi düzeltilmesi, Antibiotik kullanılması.

YARA AYRILMASI Yara ayrılması yetersiz yara iyileşmesi sonucu ortaya çıkan komplikasyondur. Evisserasyon : Periton dahil tüm karın katlarının açılarak visseral organların dışarı çıkmasıdır. Karın operasyonlarında %1 görülür, mortalite oranı %20`dir. Yara ayrılması sistemik ve lokal nedenlerle birden fazla faktör sonucu gelişir.

YARA AYRILMASI Belirtileri İlk bulgu %85 oranında yaradan sero-hemorojik akıntı olmasıdır. Akıntı post-operatif 24 saat sonra ortaya çıkar. Ayrılma post-operatif 5-8 günlerde görülür

YARA AYRILMASI A-SİSTEMİK NEDENLER 1)İleri Yaş 2)Malinite 3)Sitostatik tedavi 4)Steroid tedavi 5)Anemi 6)Hipoproteinemi 7)Diabet, üremi, cushing hast. gibi metabolik hastalıklar 8)Batın içi basıncın artması (Barsak distansiyonu, asit oluşumu, öksürük, kusma, ıkınma,..) 9)Obesite, beslenme bozukluğu

YARA AYRILMASI B) LOKAL NEDENLER 1)İnfeksiyon 2)Hemoraji (Hematom) 3)Hatalı sütür materyalin kullanımı 4)Kötü teknik (hatalı kapatma), 5)Sütürlerin çok sıkı atılması ve iskemiye yol açması 6)Drenlerin yaradan çıkarılması

SEROMA Yarada sıvı toplanmasıdır. Sıklıkla geniş deri fleplerinin kaldırıldığı ve çok sayıda lenf kanallarının kesildiği radikal mastektomi, ingüinal lenf bezi küretajı vb. ameliyatlardan sonra oluşur. Lenf kanallarının kesilmeden önce bağlanması seroma insidansını azaltır. Belirtileri : Ameliyat bölgesinde dolgunluk, gerginlik, deri altında şişlik. Tedavisi : Yara iyileşmesini geciktirdiği ve bakteri üremesine uygun ortam sağladığı için seromaların boşaltılması şarttır. İğne aspirasyomu veya ameliyathane şartlarında boşaltılır. Önlenmesi : Tüm yara tabakalarının titizlikle kapatılması, ölü boşluk ihtimali olan yaralarda negatif basınçlı aspirasyon uygulanması seromayı önlemektedir.