Oosit Kryoprezervasyonu Doç. Dr. Murat Özekinci Akdeniz Üniversiresi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilimdalı

Geçmişten Günümüze Kriyobioloji M.Ö 2500 tıbbi amaçlı uygulamalar 1940 lı yıllarda gliserolun spermlerin dondurulması ve çözülmesinde koruyucu etkisi 1953 yılında insanda dondurulmuş spermler kullanılarak ilk canlı doğum 1970 li yıllarda diğer kryoprotektanların (propanediol, EG, DMSO) keşfi ve slow freezing (SF) 1984 yılında insanda frozen embryodan (SF) ilk canlı doğum 1986 yılında insanda frozen oositten ilk canlı doğum Geçtiğimiz 10 yıldada vitrifikasyon yönteminin hızlı gelişimi

Fertilite Prezervasyonu Standart Yöntemler Embryo Kryoprezervasyonu Oosit Kryoprezervasyonu Deneysel Yöntemler Ovarian Doku Kryoprezervasyonu

8 yıllık slow freezing thawing oosit siklusları (SF) sonuçları (1996-2004) ile tek merkezdeki taze oosit(Fresh) siklusları (2002-2003)karşılaştırılıyor ICSI yapılan oosit ve ET başına Canlı doğum oranı SF grubunda sırasıyla %3.4 ve %21.6, Fresh grupta ise %6.6 ve %60.4 Az sayıdaki VF sonuçları değerlendirildiğinde taze ile fark daha az VF ile sonuçlar daha iyi görünüyor VF nin etkinliği ve güvenliği için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç var (Oktay et al, 2006)

Slow Freezing- Thawing ile ilgili handikaplar MII oositler büyük hücre boyutu, su içeriği ve kromozomal düzenlenmesi nedeniyle oldukça hassas hücrelerdir. Uygulanan tekniğe ve kadın yaşına bağlı olarak intrasellüler buz formasyonu ve gelişen meiotik iğ cisim hasarı çözme sonrası oosit viabilitesini etkiler

Oosit Kryopreservasyonu: viabilitenin arttırılması Nasıl? Vitrifikasyon – Warming Protokolleri: Çok hızlı dondurma İntrasellüler kristalizasyon ve buz formasyonu ↓ Camsı amorfoz soliditer yapı, çok hızlı çözme Oosit survival ↑ Sorun: Açık sistem, 2012 FDA onayı yok Subcellular damage chromosomal instability Slow freeze 32 preg c perinatal outcome: VSD, triplet Vitrification Outcomes little known

Dondurulmuş oosit(vitr) vs Taze oosit 4 Randomize çalışma Avrupadan, Açık vitrifikasyon protokol (Cryotop device) İki çalışma donasyon siklusu, 2 çalışma infertil çiftlerde fazla oositleri donduralan ve taze sikluslarında gebe kalamayanlarda vitrifikasyon – warming sonrası viabilite % 90-97, fertilizasyon %71-79, implantasyon %17-41,transfer başına klinik gebelik %36-61, çözülen oosit başına klinik gebelik % 4.5-12 600 donor oosit sklusunda vitr-warming vs fresh fert oranı %74,2 vs %73,3; implantasyon oranı %39,9 vs %40,9; transfer başına gebelik %55,4 vs %55,6

Egg Freezing AS GOOD AS fresh

Fertilization/pregnancy rates from IVF/ICSI are similar for fresh oocytes vs vitrified/warmed oocytes -Fertility and Sterility in 2013, was the guideline in which they declared oocyte cryopreservation should no longer be considered experimental, which really opened the door for clinics… -Stated “there is a good evidence…”, caution that probably only applies to clinic with high volumes (think medical fert pres programs!) and that data in young patients -But data is limited -Recommended in patients undergoing gonadotoxic therapies

“Based on the current state of evidence, modern procedures to cryopreserve oocytes should no longer be considered experimental. The American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice endorses the joint document and encourages its use by Fellows. There are not yet sufficient data to recommend oocyte cryopreservation for the sole purpose of circumventing reproductive aging in healthy women.” Okay, so what can we tell our patients who want to pursue elective fert pres??? We’ll start with age and success rates…

Dondurulmuş oosit(Vitr) vs Taze oosit 4 randomize kontrollü çalışma ve Cobo ve ark metaanalizi Genç hastalarda sınırlı süre içerisinde donma çözme uygulanan hastalarla taze oositler kullanılan hastalar karşılaştırıldığında fertilizasyon ve gebelik oranları her iki grupta benzer Bu sonuç yaşlı gruba ve farklı kriyoprezervasyon yöntemleri kullanılan hasta populasyonlarına genellenemez

Oosit Vitrifikasyonu Yaş Depolama Süresi Anöploidi Konjenital anomali Doğum ağırlığı Açık sistem enfeksiyon-kontaminasyon

Oocyte vitrification does NOT increase aneuploidy Sibling oocyte study Pts < 35y/o undergoing 1st IVF cycle Normal ovarian reserve parameters CCS on blastocysts Double embryo transfer, one from each group Gender determination or DNA fingerprinting in singletons to learn which embryo implanted No differences in aneuploidy rates, implantation rates, pregnancy rates , live birth rates between groups Forman E., et al. Fertil Steril 2012

Infant Outcomes Noyes 2009  systematic review Over 900 babies born without an apparent increase in congenital anomalies Overall anomaly rate was 1.3% To date >1500 babies born without an increase in anomalies noted. Registries are needed Noyes N. et al., Reprod Biomed Online 2009

Infant Outcomes Initial retrospective data suggest frozen eggs BETTER outcomes as infants are larger

No increase in chromosomal abnormalities, birth defects, or developmental deficits

Uygulama Alanları Donasyon siklusları - Universal donor oocyte banking? Embryo dondurulmasının kısıtlı olduğu durumlar Kanser ve başka medikal durumlar Genetik durumlar (BRCA, Turner, FMR gen mutasyon, etc.) OPU gününde yetersiz sayıda sperm Elektif yada Sosyal

Kanser-Oosit Vitr Kanserlerin %10 u, 45 yaş altındaki kadınlarda (Donnez and Dolmans,2013) 2005-2010 yılları arsında 108 meme kanseri vakasının %16.7 si fertilite prezervasyon için oosit kriyoprezervasyonunu tercih etmiş (Kim et al.,2012) 2007-2012 yılları arasında yapılan bir çalışmada 475 onkoloji hastasının %71,6 sı oosit vitrifikasyonunu tercih etmiş ( Garcia- Velasco et al., 2013)

Kanser-Oosit vitr Günümüzde dondurulmuş oositleri için geri dönen ve gebe kalan ve canlı doğum yapan kür olan kanser hastaları ile ilgili bildirimlerde gelmektedir. (Martinez et al.,2004; Kim et al.,2011b; Garcia Velasco et al.,2013)

Kanser-Oosit vitr Dezavantaj yada kaygıya neden olan durumlar ovarian stimulasyon gerekli, tedavide gecikme, hormon sensitif tm varlığı Anytime start, Random start, Luteal faz stimulasyon, (Cakmak et al,2013) Letrazol (Reddy and Oktay, 2012) IVM (Rao et al.,2004; Huang et al.,2008; Oktay et al.,2010) Oosit vitrifikasyonu+ over doku kryoprezervasyonu (Donnes and Dolmans, 2013)

Genetik Durumlar

Autologous oocyte banking: mosaic Turner syndrome Born with same size follicular pool Follicles undergo rapid atresia Ovarian failure in late teens/early 20s Potential to undergo ovarian stimulation/oocyte banking before onset of ovarian failure Would require PGD in future Careful cardiac screening

Autologous oocyte banking: other indications Fragile X/Fragile X pre-mutation 15% chance of ovarian failure in 20’s and 30’s BRCA mutation Recommended oophorectomy by age 40

Elektif yada Sosyal-Oosit Vitr Bir çok ülkede gittikçe artan sayıda kadın çocuk sahibi olmayı erteliyor. Yaşa bağlı fertilite azalması nedeniyle oosit kryoprezervasyonu kabul edilebilir (ESHRE Task force on Ethics and Law 2012) ‘Social egg freezing’ medyada popüler bir konu oldu. İşlem için başvuru sayısıda hızlı bir şekilde artıyor.

Elektif yada Sosyal-Oosit Vitr Cevaplanmayı Bekleyen Sorular İdeal Yaş? İdeal Sayı?

Ocak 2007-Nisan 2015 arasında elektif oosit kriyoprezervasyonu yapılan (yaş ve kanser dışı medikal problemler) 1468 kadın çalışmaya alınıyor. 137 hasta oositleri kullanmak için geri geliyor(%9,3). Oosit survival oranı % 85,2 35 yaş ve altında canlı doğum oranı % 50 36 yaş ve üstünde canlı doğum oranı %22,9 35 yaş ve altında kümülatif canlı doğum oranları 5 oosit için %15,4 8 oosit için %40.8 hızlı bir artış, 10-15 oosit arasında CLBR plato çiziyor % 85.2 oluyor 36 yaş ve üzerinde 5 oosit için %5,1 8 oosit için %19,9 hafif bir artış, 11 oosit de CLBR plato çiziyor %35.6 oluyor

Success STILL age dependent 6 oocytes age 25 = 40% chance live birth 6 oocytes age 35 = 23% chance live birth Cil AP, et al., Fertil Steril 2013

Egg Freezing Risk Calculator http://www.fertilitypreservation.org/ 42 yaş 32 oosit vitr %26,5 canlı doğum olasılığı slow %11,7 canlı doğum olasılığı 42 yaş 16 oosit vitr %16,4 canlı doğum olasılığı 42 yaş 4 oosit vitr %11 canlı doğum olasılığı 42 yaş 2 oosit vitr %10,3 canlı doğum olasılığı 37 yaş 16 oosit vitr %21,9 canlı doğum olasılığı 37 yaş 8 oosit vitr %17,2 canlı doğum olasılığı 37 yaş 2 oosit vitr %14,1 canlı doğum olasılığı Age range at freezing: 21-45 Number range for eggs frozen, to be thawed: 1-32

Don’t Wait to Freeze Your Eggs… Brower et al, UCLA; 350 pts undergoing IVF for gender selection through PGS

Oosit vitr-mesajlar Kadınlar için sigorta değil Yaşla birlikte azalan fertilitiyi umursamazlık Buna destek veren ve çalışanlarına bu yöntemi kolaylaştıran şirketler kadın çalışanlarını baskı altınamı alıyor Kadınlar bu yumurtaları almak için 40 larında geri geliyorlar eğer 50 li ve 60 lı yaşlara uzarsa bu süreç olası problemler Maliyet Freeze and share programları

Doğru Mesaj Kişileri gebelik garantisi olmayan pahalı yöntemlere yöneltmek yerine toplumu doğru bilinçlendirip daha erken yaşlarda doğal yollarla çocuk sahibi olma yolu teşvik edilmelidir.

ASRM 2014 Öneriler Kemoterapi veya diğer gonodotoksik tedavilere bağlı ileride infertilite sorunuyla yüzleşmek zorunda kalacak olan hastalara uygun danışma ile oosit kryoprezervasyonu önerilmelidir(Level B) Reproduktif yaşlanmayı askıya almak amacıyla (elektif) oosit kriyoprezervasyonu önermek için yeterli veri yok (Level B) Universal donor oosit bankası etkinlik ve güvenlik açısından daha fazla veriye ihtiyaç var (Level B)

Gelecek Whole ovary cryopreservation Artificial ovary Immunoisolation Kortikal dokulardan IVA, IVM