VERTEBRA VE PELVİS TRAVMALARI BEÜ ZONGULDAK SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ A.D.

VERTEBRA Kolumna vertebralis, güçlü ligamanlarla birbirine bağlanan farklı çeşitlerdeki omur ve fibrokartilaj yapıdaki disklerin, kaslarla desteklenerek kafatasından pelvise uzanımı ile gövdeye aksiyel destek oluşturan bir yapıdır.

VERTEBRA İnsanlarda yukarıdan aşağıya doğru beş ayrı bölgeye ayrılır. Sırasıyla; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral ve 4 koksigeal vertebradan oluşmuştur. Bunların ilk 24 tanesi hareketli son 9’u hareketsizdir.

Vertebra travmalarI Amerika Birleşik Devletleri’nde 200.000’den fazla kişinin spinal yaralanmalı olduğu ve her yıl 10.000 yeni olgunun görüldüğü bildirilmektedir. Bu hastaların yaklaşık 4.200’ünün hastaneye varmadan önce öldükleri tahmin edilmektedir.

etiyoloji Omurganın kırık ve çıkıkları sıklıkla genç populasyonda gözlemlenen ciddi yaralanmalardır. Tüm travmaların %2–5’inde servikal vertebra yaralanması meydana gelir. Omurga yaralanmaları içinde en sık etkilenen bölge, servikal ve torakolomber kavşakdır. Travmaların %40’ı servikal bölgede, %35’i torakolomber kavşakda, %10’u torakal vertebrada, %15’i lomber vertebralarda olur.

etiyoloji Yüzyılımızda giderek artan otomobil ve motosiklet kazaları yanında, iş kazaları ve yüksekten düşmeler ile vertebra yaralanmaları giderek artmaktadır. Servikal vertebra kırık ve çıkıklarında trafik kazaları, yüksekten düşme, sığ suya dalış, baş üzerine gelen darbeler ve penetran yaralanmalar rol oynar. Travmanın en sık nedenini motorlu araç kazaları oluşturmaktadır.

Uzun süre omiriliğin bası patofizyoloji Omirilikte; Kompresyon Kontüzyon Laserasyon Hiperfleksiyon Hiperextansiyon primer yaralanma Uzun süre omiriliğin bası altında kalması Sekonder yaralanma

patofizyoloji SEKONDER YARALANMA İskemiye bağlı nöral hasar İskemi dokularda, yeterli oksijen ve glukoz sağlanamamasına neden olur Anaerobik solunum Asit metabolizmasının bozulması ve mitekondiriyal hasar Laktik asit artar, oksijen azalır Spinal kanalda kan akımı bozulur ve iskemi meydana gelir Kan damarlarında vazokonstrüksiyon Bradikardi, hipotansiyon, venöz staz, ısı kontrolsüzlüğü ve spinal şok

Spinal şok Nedenleri a. Sempatiklerin kesilmesi; Spinal şok deyimi tümüyle iki farklı anlamda kullanılmaktadır. 1. Spinal kord yaralanmasını izleyen hipotansiyon (çoğunlukla sistolik kan basıncı 80mmHg’nın altındadır). Nedenleri a. Sempatiklerin kesilmesi; • Yaralanma seviyesinin altında vasküler tonus (vazokonstrüksiyon) kaybı, • Parasempatik salınımının yol açtığı bradikardi. b. İskelet adalesi paralizisi nedeniyle oluşan adale tonus kaybının yol açtığı lezyon altında venöz göllenme ve buna bağlı rölatif hipovolemi.

Spinal şok 2. Lezyon seviyesi altında segmental ve polisinaptik refleks aktivitesi ve otonomik fonksiyonları da içeren tüm nörolojik fonksiyonlarda geçici kayıp. Bazen bir-iki hafta bazen aylar süren ve kalıcı olabilen flask paralizi ve arefleksi, ki bunun çözülmesi lezyon altında spastisiteye katkıda bulunur, kötü prognoz işaretidir. Lezyon seviyesinin hemen üzerinde de spinal kord refleksleri baskılanabilir.

Spinal kord yaralanmalarının sınıflandırılması Ayrıntılı nörolojik muayenenin yapılması ve değerlendirilmesinde günümüzde hemen tüm dünyada yaygın olarak kullanılan uluslararası standartlar kabul edilmiştir. Bunlardan en sık kullanılanı American Spinal Injury Association (ASIA)’dır. ASIA skorlamasında motor ve duyusal muayene esas alınır.

Asıa spinal kord yaralanmalarının sınflandırılması Tam yaralanma C4-5 sakral segmentler dahil yaralanma seviyesinin altında duyu ve motor fonksiyon yoktur. B Tam olmayan yaralanma C4-5 segmentlerine kadar olan alanlarda bazı duyular vardır ancak motor fonksiyona ait bulgular yoktur. C Yaralanma seviyesinin altındaki bazı kaslarda motor fonksiyon korunmuştur fakat kas kuvveti 3/5’in altındadır. D Yaralanma seviyesinin altındaki kasların çoğunda motor fonksiyon korunmuştur. Kas kuvveti 3/5 veya daha iyi seviyededir. E Normal Yaralanma seviyesinin altında motor ve duyusal fonksiyonlar tamamen normaldir.

Spinal kord sendromu türleri Santral kord sendromu Anterior kord sendromu Brown- sequard sendromu Canus medullaris sendromu Cauna equina sendromu

Santral kord sendromu Genellikle hiperextansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmalarında ortaya çıkar ve üst ekstremitelerde kuvvet kaybına neden olur. Omiriliğin gri cevheri hasara uğramıştır ve lezyon seviyesinin altında çeşitli derecelerde duyu kaybı, mesane bozuklukları ile karekterizedir.

Anterior kord sendromu Akut fıtıklaşmış intervertebral diskin kontüzyonu yada kompresyonu ile omiriliğin anterolateral bölümünde yerleşen spinotalamik ve kortikospinal traktüslerin hasara uğraması sonucu meydana gelir. Yaralanma seviyesinin altında hipostezi, hipoaljezi, tam paralizi vardır.

Brown- sequard sendromu Kurşun, bıçak gibi araçların neden olduğu penetran yaralanmalardır. Lezyon seviyesinin altında kuvvet azalmasına, dokunma, pozüsyon ve vibrasyon duyusunun ipsilateral, ağrı ve sıcaklık duyusunun, karşı beden yarısında kaybına neden olur.

Canus medullaris sendromu Canus medullaris ve lomber sinir köklerinde hasar sonucu gelişen sendromdur. Bireyin alt ekstremitelerinde, mesane be bağırsak fonksiyonlarının kaybı ile karekterizedir.

Cauna equina sendromu Canus medullarisin altında lumbosakral sinir köklerinde hasar sonucu gelişir. Bireyin alt ekstremitelerinde, bağırsak ve mesane fonksiyonlarında arafleksi vardır.

Spinal kord yaralanmalı hastanın değerlendirilmesi Hava yolu açıklığının ve solunumun değerlendirilmesi Nörolojik değerlendirme Hemodinamik değerlendirme Gastroistestinal sistem değerlendirmesi Derinin değerlendirmesi Psikolojik değerlendirme Tıbbi değerlendirme

Hava yolu açıklığının ve solunumun değerlendirmesi Solunum güçlüğü yaralanma seviyesine bağlıdır. C1-3: hasta ventilatöre bağlanır C4-5: frenik sinir hasarı vardır. C5: diyaframatik solunum, abdominal kasların fonksiyonu bozulmamıştır. T1-L1: interkostal ve abdominal kasların fonksiyonlarında değişik düzeylerde kayıp vardır. Bu nedenle; oskültasyonla akciğerin bütün alanları dikkatle dinlenmeli, Solunumun hızı, ritmi, derinliği değerlendirilmelidir.

Nörolojik değerlendirme Motor Duyusal

Motor değerlendirme Spinal sinirleri inerve eden majör kas guruplarının kitlesi, gücü ve tonüsü, derin tendon refleks değerlendirmesi motor fonksiyonların değerlendirilmesinde önemlidir.

Motor kas gücü değerlendirilmesi Skorlama 1 Muayene edilen kas grubunda gözle görülür yada palpe edilebilir kontraksiyon yok. 2 Muayene edilen kas grubunda gözle görülebilir yada palpe edilebilen kontraksiyon mevcut. 3 Kas grubu, bağlı olduğu ekstremitenin bir parçasını hareket aralığında belli bir mesafeye kadar yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareket mevcut. 4 Kas grubu, derece 3 de belirtilen hareketi yapmış ve buna ek olarak bu hareketi muayene eden kişinin gösterdiği dirence karşı yapmıştır. 5 Kas muayene eden kişinin istediği tüm hareketleri yapmış ve gösterilen dirence tam kuvvetle karşı koymuştur.

Motor kas tonüsü değerlendirmesi Çizgili kasların dinlenme durumunda hafif bir gerginlik göstermesi kas tonüsüdür. Hasta rahat bir pozüsyonda iken, alt ve üst ekstremite eklemleri fleksiyon ve ekstansiyona getirilerek tonüs kontrolü yapılır.

refleksler Derin tendon refleksleri, refleks çekici ile ilgili tendona vurularak yapılır. 0: refleks yok 1: hipoaktif 2: normal 3: hiperaktif

Duyusal değerlendirme Ağrı ve ısı Titreşim Pozisyon değerlendirmesi yapılmalıdır.

Hemodinamik değerlendirme Sempatik inervasyon kaynına bağlı vazodilatasyon, Venöz dönüş azalması ve hipotansiyon Hipotermi ve hipoksi bradikardiye neden olur. C5 üzerindeki yaralanmalarda Vücut ısısının düzenlenmesinde bozukluk !!! Hastanın yaşam bulguları bu belirtiler yönünden değerlendirilmelidir.

BARSAK VE MESANENİN DEĞERLENDİRİLMESİ spinal yaralanmalarda barsak ve mesanede atoni meydana gelir. Barsaklarda peristaltik hareketler yoktur ve paralitik ileus gelişme riski vardır. Hastanın barsak sesleri, gaz ve gastrik sekresyonun azalması değerlendirilmelidir.

Derinin değerlendirilmesi Derinin bütün yüzeyleri gözlenmelidir. Halo ve tong çivisi uygulandıysa her 8 saatte bir kızarıklık, drenaj, ağrı, şişlik yönünden değerlendirilmelidir.

Psikolojik değerlendirme Yaralanmanın akut evresinde önemlidir. Hasta ailesi başlangıçta durumun ciddiyetine bağlı olarak şok yaşayabilir. Hasta ve ailesi için psikiyatrik yardım gerekebilir.

Hemşirelik girişimleri Sekonder yaralanmayı önlemek için acil girişimler Hastaya sırt üstü pozüsyon verilir Baştan, kalçaya hareketsizlik sağlanır. Döndürülmek gerekiyorsa, vertebral kolon düz olarak döndürülür. Hasta sert bir zemin üzerine yatırılır.

Hemşirelik girişimleri Solunumun sürdürülmesi için Sekresyonlar aspire edilmeli Oda havası nemlendirilmeli Derin nefes alma ve öksürük egzersizleri eğitimi yapılmalı Olası komplikasyonlar yönünden hasta gözlenmelidir. Ventilatöre bağlı hastalarda ventilatörün kontrolü

Hemşirelik girişimleri Kan basıncının korunması: Dolaşımın ve serebral-sistemik perfüzyonun sağlanabilmesi için hasta ilk görüldüğü andan itibaren hipotansiyondan korunmalıdır. Sistolik kan basıncında hedef 110 mmHg ve üzeri olmalıdır. Vazopresörler (dopamin) Volüm ve kan replasmanı Alt ekstremitede venöz göllenmeyi önlemek için antişok ya da embolizan çoraplar ya da elastik bandaj her iki alt ekstremiteye giydirilmeli-sarılmalıdır.

Hemşirelik girişimleri Beslenmeyi sürdürmek için Başlangıçta IV sıvılarla besleme Abdominal distansiyonu engellemek için NG uygulama Barsak hareketleri normale dönünce ağız yolu ile besleme Boğulma ve aspirasyonun önlenmesi için hasta eğitimi

Hemşirelik girişimleri Hareketsizliğe bağlı komplikasyonları önlemek için ROM egzersizleri yaptırılır. Deri kuru ve temiz tutulur. Basınç yarası olasılığı yönünden, 2 saate bir pozisyon değiştirilir. Antiembolik çorap giydirilir. Deformiteleri önlemek için beden uygun pozisyonda tutulur. Ayak düşmesi ve ayağın dorsafleksiyonunu önlemek için ayak tahtaları ya da alçı atelleri uygulanır. Hasta sırt üstü yatıyorsa kalça ekleminin dışa rotasyonunu engellemek için kalça her iki yanından, bacağın orta kısmına kadar uygun bir şekilde desteklenir.

Hemşirelik girişimler Boşaltımın sağlanması için; Mesane distansiyonunun izlenmesi Mesaneye üriner katater yerleştirilmesi ve bakımının sürdürülmesi Saatlik idrar miktarının izlenmesi Barsak seslerinin dinlenmesi Dışkılama sıklığının kayıt edilmesi Spinal şok geçer geçmez aralıklı mesane eğitimine başlanması

Hemşirelik girişimler Spinal şok iyileşme bulguları Anal refleks başlar Gevşek paralizi spastik paraliziye dönüşür Otonomik fonksiyonlar giderek düzelir Başlangıçta atonik olan mesane ve barsak refleks olarak kasılmaya başlar.

Hemşirelik girişimler Psikolojik desteğin sağlanması Hastaya gereksiz yere ümit verilmemeli, ancak aşırı kötümser bir tabloda çizilmemelidir. Psikolojik sorunlara ilişkin belirtiler değerlendirilmeli ve gerekirse konunun uzmanlarından yardım istenmelidir. Hasta ailesinin soruları yanıtlanmalı ve gerekli açıklamalar yapılmalıdır.

Sonuç 1. Vertebra travmasının neden olduğu sonuçlar göz önüne alındığında, özellikle genç erişkinlerde önemli, sosyal kayıplara neden olan travmalardan biridir. Bu bakımdan vertebra travmalarının tanılamak ve doğru yaklaşımda bulunmak önemlidir.

PELVİS TRAVMAları Pelvis travmaları; minimal ayrılmış kırıklardan ölüm riski yaratan pelvis içi kanamalar meydana getiren tamamen ayrılmış pelvik halka yaralanmalarına kadar geniş bir yelpaze ile sonuçlanır. Tüm kırıkların %1-3’ünü oluştururlar

PELVİS TRAVMAları Daha çok motosiklet kazaları, araç dışı trafik kazaları, düşmeler, araç içi trafik kazaları ve ezilmeler sonucu görülür. Genç erişkinlerde görülen kırıklar motorlu araç kazaları ve yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalar sonucu görülürken, yaşlı hastalarda osteoporoz neticesinde düşük enerjili travmalara bağlı pelvis kırıkları görülebilmektedir.

PELVİS TRAVMAları Pelvik organlar, nörovasküler yapılar ve ürogenital organlar pelvis kırıkları sonucu yaralanabilir ve hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlar oluşturabilir. Pelvis kırıklarına bağlı mortalite oranı eşlik eden yaralanmalara göre %10-50 arasındadır ve bunun %60’ı hemorajiye bağlı erken ölümdür.

PELVİS TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ İnspeksiyonla hastanın cildinde ve perine bölgesinde olabilecek açık yaralar ve cilt soyulmaları, skrotal hematom, üretra meatusunda kan olması açık pelvis kırığını akla getirmelidir. İliyak krestler ve pelvik kemikler hassas bir şekilde palpe edilerek stabilite kontrol edilmeli eğer instabil bir pelvis kırığı mevcut ise tekrarlayan fizik muayeneler kanamayı artıracağından kontrendikedir.

PELVİS TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Pelvis ve alt ekstremitenin pozisyonu, alt ekstremitede başka kırık yoksa, pelvik kırığın tipi hakkında bilgi verebilir. Ekstremite belirgin şekilde kısalmış, internal rotasyon yapmış, posteriyor iliyak spina ayrılmışsa, büyük olasılıkla lateral kompresyon tipi kırıktır. Ekstremite dış rotasyonda ve kısalmışsa, büyük olasılıkla vertikal ayrılma oluşmuştur. Anteriyor superiyor iliyak çıkıntı ve posteriyor superiyor iliyak çıkıntıların yeri de kırık yapısı hakkında bilgi verir.

PELVİS TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Pelvis yaralanmalarında özellikle acetabulum, sakrum ve sakroiliyak eklemin kırık ve çıkıklarında hastanın nörolojik muayenesi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Lumbosakral pleksus ve siyatik sinir yaralanmaları bu travmalarda sıklıkla görülebilmektedir. L5 ve S1 sinir köklerinin motor ve duyu muayenesi unutulmamalıdır. Daha az sıklıkla olmak üzere femoral (L2-L3-L4) ve pudental sinir (S2-S3-S4) yaralanmaları da pelvis kırıklarında görülebilmektedir.

PELVİS TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Gastrointestinal ve genitoüriner yaralanma olasılığı için ayrıntılı batın ve genitoüriner muayene yapılmalıdır. Batın muayenesinde ekimoz, abdominal hassasiyet, şişlik yönünden dikkatli olunmalıdır. Hastanın rektal muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Rektal yaralanma özellikle açık pelvis kırıklarında görülür.

PELVİS TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Erkek üretrası mobil olduğundan kadın üretrasına göre yaralanma olasılığı daha fazladır. Kadınlarda görülecek vajinal kanama üretra kısa olduğundan açık pelvis kırığını düşündürmelidir.

Pelvis travmalı hastaya yaklaşım Pelvis travmalarında acil girişimin rolü pelvisin hacmini küçülterek tamponad etkisi yaratmak ve bu şekilde kanamanın durmasını sağlamaktır.

Pelvis travmalı hastaya yaklaşım Pnömatik antişok pantolon

Pelvis travmalı hastaya yaklaşım Traksiyon-Hamak

Pelvis travmalı hastaya yaklaşım Yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelen pelvis kırıklarında hızlı bir şekilde hemodinamik instabite gelişebileceğinden hastalar ilk 24-36 saat boyunca yoğun bakım ünitesinde monitörize edilerek yakın takip edilmelidir.

Pelvis travmalı hastaya yaklaşım Taşikardi ve hipotansiyonu olan hastalarda gerekli sıvı tedavisi başlanmalı, hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa kan transfüzyonu yapılmalıdır.

Sonuç Pelvis travmalarında, yaşamsal organ yaralanmalarının da olabilmesi, kanamanın çok fazla olması mortalite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle kanamanın kontrol altına alınması, kırıkların stabilize edilmesi, öncelikli acil bakım girişimleri olmalıdır.