YARALANMAYA SİSTEMİK CEVAP Hazırlayan : Dr. Tolga GÜÇOĞLU Danışman : Dr. Şükrü BOYLU Ekim 2003

Yaralanmaya sistemik cevap Enflamasyon ; Disfonksiyonel hücrelerin tamiri ve restorasyonu

Yaralanmaya sistemik cevap Nöroendokrin İmmunolojik Metabolik

Nöroendokrin cevap Yaralanan dokudan salınan mediatörler Yaralanma bölgesine ait nöral ve duyusal uyarılar Baroreseptörlerce algılanan intravasküler volüm değişiklikleri

Hipotalamo-hipofizer aks Hipotalamus Ön hipofiz Arka hipofiz CRF ACTH ADH TRH TSH Oksitosin GHRH GH GnRH FSH-LH VIP Prolaktin Dopamin ve Somatostatin inhibitör hipofizer hormonlar

Otonomik sistem Katekolaminler ( NE, E ) Renin-Anjiotensin Aldosteron İnsülin Glukagon Somatostatin İnsülin-like growth factor

CRF-ACTH Ağrı-anksiyete, korku, endişe ve emosyonel değişiklikler Proinflamatuar sitokinler ve ADH CRH İntrasellüler cAMP artşı ACTH

Proopiomelanokortin (POMC) CRF-ACTH Proopiomelanokortin (POMC) a-MSH ACTH b-endorfin b-lipotropin Glukokortikoid/kortizol Glukoneojenez-lipoliz-proteoliz Timik involüsyon, T-killer ve natural killer aktivite azalması, lenfopeni, eozinopeni, monositopeni ve nötrofili

TRH-TSH Tironinler (T3,T4) Glukozun membran transportu ve oksidasyonunda artış ile anabolizan etkili Kortizolün inhibitör etkisi ile Yaralanmayı takiben T3 ve TSH azalır Periferik T4- T3 dönüşümü bozulur

GHRH-GH GHRH-T4-AVP-ACTH-Glukagon-Stres GH Glikoz oksidasyon (-), lipoliz, proteoliz IGF-1 ile birlikte immunostimulan etkili olup doku proliferasyonunu artırırlar

Yaralanma-stres-şiddetli hastalık GnRH-LH FSH Yaralanma-stres-şiddetli hastalık CRH inhibitör etkisi LH-FSH baskılanması Östrojenler ; Hücresel immünite, natürel killer aktivitesi ve nötrofil fonksiyonu inhibisyonu Antikora bağlı immünite uyarımı

Endojen opioidler b-Endorfin : Ağrı algılanmasını azaltır GI kanalda peristaltizmi azaltır, sıvı salgılanması baskılanır Hipotansif ve hiperglisemik etki mevcuttur Naturel killer sitotoksisitesi ve T hücre blastogenezinde artış yapar

ADH Efektif dolaşım hacminde % 10’luk değişim / plazma osmolalite artımı Baroreseptörler + - a-adrenerjikagonistler Sol atriyal gerilim rsp + - ANP Kemorseptörler + AVP Vazokonstruksiyon –hiperglisemi

Katekolaminler Stres-yaralanma Adrenerjik sistem aktivasyonu Norepinefrin (Sempatik SS aktivasyonu ile sinaptik kaçaktan) Epinefrin (Adrenal medulla Kromaffin hücrelerden) Glikojenoliz-glikoneojenez-lipoliz-ketojenez Lökosit demarjinasyonu-nötrofili-lenfositoz

Renin-anjiotensin-aldosteron Kan basıncı değişiklikleri jukstaglomerular hc ve makula densa baroreseptörlerince algılanır Anjotensinojen Renin Anjiotensin I Anjiotensin I ACE Anjiotensin II İntravasküler hacim homestazında etkin( aldosteron ) Glikojenoliz-glikoneojenez-sempatik sistem aktivasyonu

İnsülin Anabolizan etki (glikojenez-glikoliz-lipojenez-protein sentezi) Stres ve yaralanma I. evre salgılanmanın reaktif baskılanması II. evre N/aşırı salgılanmasına karşın periferik rezistans Hiperglisemi T-lenfosit proliferasyonu ve sitotoksisitesinde artış

İmmunolojik yanıt (Sitokin aracılı) Genellikle immünositlerde yapılan ve salınan küçük molekül ağırlıklı polipeptid veya glikoproteinler Yaralanma-stres Aktif gen transkripsiyonu/translasyonu SİTOKİNLER Ateş-lökositoz-taşikardi-hiperpne İnflamatuar yanıtı yöneten ve yara iyileşmesini aktif olarak destekleyen effektör moleküller

TNF-a ve IL-1 IL-4 VE IL-6 ekspresyonu T Lenfosit, PMN ve makrofaj aktivasyonu Bazal metabolik hız/O2 tüketim artışı Yara iyileşmesi/remodelingi Akut faz reaktan sentezi Osteoklast aktivite artışı

TNF-a APOPTOZİS İddia ; TTP (tristetraprolin) ve buna bağlı TIS 11 proteinleri, TNF sitokinini bağlayarak apoptoza neden olmaktadır Ratlarda yapılan çalışmada düşük serum düzeyleri / eksikliği inflamatuar sendrom gelişmesinde anahtar rol oynadığı saptanmış Molecular analysis of ttp, a key regulator of tnf activity. ScientificWorldJournal.2001 Jan 1;1(1 Suppl 3):38

IL-2 IL-6 IL-8 IL-12 GM-CSF RES aktivasyonu Barsak bariyer immünütesi Akut faz reaktan sentezi B lenfosit diferansiasyonu-Ig üretimi IL-8 PMN, lenfosit, makrofaj kemotasisi PMN degranulasyonu IL-12 Lenfosit, NK hücre proliferasyonu B lenfosit İg üretiminde GM-CSF Myeloproliferasyon Makrofajların sitokin üretimi Apoptoz

IL-8 Inflamatuar barsak hastalığı PMNL’ nin intestinal epitelyumdan massif migrasyonu ile karakterize bir hastalıktır IL-8 transepitelyal migrasyonu indüklemektedir PMNL apoptozunu geciktirerek enflamasyonun şiddetini ve süresini uzatmaktadır Transepithelial migration process induced by İL-8 delays PMNL apoptosis. Rostagno P. ScientificWorldJournal.2001 Jan 1;1(1 Suppl 3):38

IFN-g IL-4 IL-10 IL-13 Makrofaj aktivasyonu Viral replikasyon inhibisyonu IL-4 B Lenfosit proliferasyonu Glukokortikoid etkilerine makrofaj duyarlılığında Apoptozis IL-10 Reaktif oksijen metabolitlerinin makrofajlarca üretim TNF aktivitesinin baskılanması IL-13 Antikora bağlı sitotoksisitede T hücresine etkisi yoktur

Endotelyal hücre mediyatörleri Endotelyal hücre fonksiyonu ; Koagulasyon ve damar tonus regulasyonu Lökosit adhezyon reseptör moleküllerinin salınımı E-selektin P-selektin İntrasellüler adhezyon molekülleri (ICAM-1, ICAM-2) Endotelden türemiş Nitrik Oksid (EDNO) ; c-GMP aktivasyonu ile etkinleşir L-arjinin NO sentetaz EDNO Vazodilatasyon, trombosit deaktivasyonu

Endotelyal hücre mediyatörleri Prostasiklin ( PGI2) ; c-AMP aktivasyonu ile etkinleşir Vazodilatasyon, trombosit deaktivasyonu Endotelinler ; ET-1 bilinen en güçlü vazokonstruktördür ENDO ve PGI2 ile birlikte damar düz kas tonusu regulasyonunu sağlarlar

Endotelyal hücre mediyatörleri Trombosit aktive eden faktör (PAF) ; TxA2 uyarımı vazokonstruksiyon Bronkokonstruksiyon pulmoner hipertansiyon Eozinofil kemotaksis/degranulasyonu Trombosit agregasyonu Trombositopeni Marjinasyon ile lökositopeni Endotelyal permeabilitede Katekolamin ve glukagon salınımında

Hücre içi mediyatörler HSP ( heat shock proteins ) ; Hücreyi stresin yıkıcı etkilerinden korur Hc.içi diğer proteinlerin transportu, stabilitesi, yapım ve yıkımları Kc akut faz protein sentez inhibisyonu Serbest O2 radikalleri ; Süperoksit ve hidroksil radikalleri, hidrojen peroksit Aktive olmuş granülositlerden salınır Hücre membranı ansature yağ asit peroksidasyonu ile doku hasarı oluştururlar

Bradikinin Vasküler permeabilite artışı Bronkokonstruksiyon Vazodilatasyon Ağrı Serotonin Vazokonstruksiyon Trombosit agregasyonu Myokard kontraktilite ve hız artışı Histamin Lokal vazodilatasyon Periferik staz

Yaralanmaya metabolik cevap Ebb ( çekilme ) fazı İlk birkaç saat içinde Azalmış enerji kullanımı Hiperglisemi Dolaşan hacmin ve doku perfüzyonun düzeltilmesi Flow ( akım ) fazı Doku perfüzyonu düzeltildikten sonra başlar Artmış metabolizma Hiperglisemi Negatif azot dengesi Isı artışı ile karakterize

Cerrahi hastada beslenme Katabolik evre ( Adrenerjik-kortikoid evre ) Glikoz dönüşümü APR İmmun hücre aktivitesi Lipoliz-yağ asidi oksidasyonunda (-) Nitrojen dengesi

Cerrahi hastada beslenme Erken anabolik evre Kortikoid çekilme evresi Nitrojen atımında ani ve protein sentezi IGF ve diğer anabolik hormonlarda Diürezde ve oral gıda alma isteği Geç anabolik evre Lipojenez (+) Nitrojen dengesinin normale dönmesi

Açlık ve Travmada Katabolizma Glukoneogenez Azalmış Artmış Regülatör hormonlar -- +++ İstirahat enerji kullanımı Primer enerji kaynağı Yağ met. Yağ ve prot. Proteolizis + Dallı zincir oksidasyonu Hepatik protein sentezi Akut faz protein salınımı Üriner nitrojen atılımı Keton cismi salınımı ++++

Cerrahi hastada beslenme Nütrisyonel destek gerektiren durumlar : Besin/kalori rezervleri tükenmiş hastalar 5-7 günden uzun süre oral alamayacak hastalar GİS fonksiyonları bozuk veya dinlendirilmesi gerekli hastalar Malnutre (travma/sepsis/cerrahi stres) hastalar

Kaynaklar Schwartz : Cerrahi prensipleri I.cilt Genel Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri Prof.Dr.Atilla Engin.2000 Trauma- K.L.Mattox, D.V. Feliciano, E.E.Moore - 2000 Fourth Edition Lippincott’s Biochemistry Text Book-1996