Dr tugay mert Aütf acil tip a.d. Mayis 2016 TORAKS TRAVMASI Dr tugay mert Aütf acil tip a.d. Mayis 2016

GİRİŞ İngiltere’de yıllık 720,000 travma olguları mevcut. 17,000 vaka ölüm ile sonuçlanıyor. Yaklaşık %25’i toraks travması nedenli Kanıtlar toraks travmalarında hastane ölümlerinin önemli bölümünün önlenebilir olduğunu göstermekte. Çoğu acil serviste tedavi edilebilir. Künt travmalarda %10-15, penetran travmalarda %15-30 cerrahi gerektirir.

YARALANMA MEKANİZMALARI

YARALANMA MEKANİZMALARI Penetran yaralanmalar sıklıkla hemopnömotoraksa veya kardiyak ve vasküler yaralanmaya bağlı hipovolemiye sebep olur. Sıklıkla cerrahi gerektirir. Künt yaralanmalar kompresyon, akselerasyon-deselerasyon, kesilme-ayrılma (shearing) mekanizmaları sonucu organ hasarına neden olur. Genellikle nonoperatif izlem gerektirir.

Toraks travması mekanizmadan bağımsız olarak; Solunum ve kardiovasküler fonksiyonlarda bozulma Hipoksi Hipovolemi Kardiak outputta azalma sonucu diğer organ hasarlarına yol açar.

BİRİNCİL BAKI Major hayatı tehdit eden yaralanmalar birincil bakıda saptanıp müdahale gerektiren durumlardır. Havayolu obstrüksiyonu (en sık neden dilin geriye kaçması) Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Flail chest (yelken göğüs) Masif hemotoraks Kardiyak tamponat

TANSİYON PNÖMOTORAKS Tek yönlü valv görevi yapan yaralanma sonucu inspiryumda plevral aralığa giren havanın ekspiryumda çıkamaması ile oluşan durum. Hipoksi, mediastinal şift, akciğer kollapsı ve venöz dönüşte bozullmaya yol açar. Klinik bir tanıdır, doğrulama için radyolojik görüntüleme hatadır.

TANSİYON PNÖMOTORAKS Göğüs ağrısı, progresif respiratuar distres ve hipoperfüzyon bulguları ile prezente olur. Trakeal deviasyon, göğüs hareketlerinde azalma, etkilenen tarafta solunum seslerinin alınamaması, taşikardi, hipotansiyon, boyun venöz dolgunluğunda artma Tedavisi acil dekompresyondur. 14-16 G iğne ile Midklavikuler hat 2. interkostal aralıktan uygulanır. Gecikmeden tüp torakostomi uygulanmalıdır.

AÇIK PNÖMOTORAKS Plevral boşluk ile dış ortam arasında bağlantı olmasıdır. Göğüs duvarındaki yara trakeanın 2/3’ünden daha genişse inspiryumda hava sadece buradan girer. Takipne ve yüzeyel solunum ile prezente olur. İnspiryumda göğüs duvarındaki emme hareketi tanısaldır. Acil tedavisi kare bir gazlı bez ile yaranın 3 tarafının kapatılmasıdır. Kesin tedavi tüp torakostomi ve yaranın kapatılmasıdır.

MASİF HEMOTORAKS Plevral aralığa 1500 ml’den fazla kan birikmesidir. Hipovolemi, hipoksi ve kardiyak outputta azalmaya yol açar. Muayenede hipovolemik şok bulguları, solunum seslerinin etkilenen tarafta azalması ve perküsyonda matite saptanır. Yatak başı USG tanıda faydalıdır. Tedavisi eş zamanlı sıvı ve kan resüsitasyonu ile beraber toraks tüpü takılmasıdır. Midaxiller hat 5. interkostal aralıktan takılır.

MASİF HEMOTORAKS Kanamayı artıracağından dolayı kan basıncının kontrolsüz artışına izin verilmemeli. Entübasyon sonrası pozitif basınca bağlı pıhtının ayrılması ve vasküler kanamanın artabileceği göz önünde bulundurulmalı. Torakotomi endikasyonları; Başlangıçta 1500 ml’den fazla drenaj. 2 saat ve üzerinde devam eden 200 ml/h drenaj.

YELKEN GÖĞÜS Ardışık 3 veya daha fazla kaburganın, en az 2 yerinden kırılmasıyla oluşur. Göğüs duvarının kırıklar arasındaki segmenti solunum sırasında paradoksal hareket eder ve tidal volümde azalmaya neden olur. Hipoksinin temel nedeni altta yatan ciddi pulmoner kontüzyodur. Tedavide yüksek düzey oksijen, analjezi sağlanması ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon gerekir. Sıvı resüsitasyonu dikkatli yapılmalıdır.

KARDİYAK TAMPONAT Perikardial aralıkta akut kan birikmesi sonucu kalp fonksiyonlarının etkilenmesi ile tanımlanır. Semptom ve bulgular tansiyon pnömotoraksa benzer. Klasik Beck triadı BVD, hipotansiyon ve kalp seslerinin derinden gelmesi AS de sık saptanan bulgulardan değildir. Yatak başı USG tanıda yardımcıdır. Perikardiosentez ile 10-20 ml sıvı boşaltılması belirgin düzelme sağlar. Arrest hastada perikardiosentez acil torakotomiyi geciktirmemeli.

İKİNCİL BAKI Potansiyel hayatı tehdit eden yaralanmalar için daha detaylı muayene ve inceleme gerektirir. Trakeobronşial yaralanma Basit pnömotoraks Hemotoraks Pulmoner kontüzyon Künt miyokardial hasar Aort yaralanması Diafragma yaralanması

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMA Boyunda ve göğüs duvarında cilt altı amfizem, mediastende serbest hava saptanması major hava yolu yaralanması açısından şüphe uyandırmalı. Larenks yaralanması Ses kalınlaşması, subkutan amfizem, krepitasyon Trakea yaralanması Dispne,hemoptzi, siyanoz, subkutan ve mediastinal amfizem Bronş yaralanması Karinanın 2-3 cm yakınında Pnömotoraks, subkutan amfizem

BASİT PNÖMOTORAKS Plevral boşlukta genişlemeyen hava koleksiyonu. Muayenede etkilenen bölgede solunum seslerinde azalma saptanabilir. Genellikle x-ray ve torkas bt ile tanı konur. Pozitif basınç gerektiren ve transfer olacak hastalarda önem kazanır. Göğüs tüpü veya plevral kateter gerekebilir.

HEMOTORAKS Çoğu küçük hemotoraks FM ile saptanamaz, Genellikle x-ray veya bt ile tanı konur. Ayakta AC grafisinde 200-300 ml kan görülebilir. Yatarak grafide 1000 ml bile atlanabilir. Yatak başı USG tanıda faydalıdır. Tedavisi göğüs tüpü ile kanın boşaltılmasıdır.

PULMONER KONTÜZYON Akciğerde laserasyon olmadan alveoler hemoraji ve ödemden kaynaklanan direkt zedelenmedir. Gaz değişiminde bozulma, pulmoner vasküler rezistansta artma ve ac kompliyansında azalmaya neden olur. Travmadan sonraki günlerde ciddiyeti artabilir. Ciddi pulmoner kontüzyonu olan hastaların %50’sinde ARDS gelişir. X-ray de nodüler eksüdalar görülebilir. Analjezi, oksijen desteği ve dikkatli sıvı resüsitasyonu genellikle yeterlidir.

KÜNT MİYOKARDİAL HASAR Ani horizontal deselerasyon yaralanması, sternum ve vertebra arasında kompresyon gibi künt travma sonucu miyokardial kontüzyon gelişebilir. Aritmi, valvüler yaralanma, koroner arter yaralanmaları vs. En çok sağ ventrikül etkilenir. EKG takibi, kardiak enzimler ve EKO tanıda yardımcı. Tn yüksekliği kontüzyon hakkında fikir verir komplikasyonları öngörmez. Normal EKG klinik anlamlı kontüzyon olasılığından uzaklaştırır.

AORT YARALANMASI Sıklıkla künt travma veya deselerasyon yaralanması sonucu oluşur. En sık ligamentum arteriosum bölgesinde yaralanma oluşur. Hastaların %90’ı sahada ölür. Şüphe durumunda x-ray ve kontrastlı bt inceleme gerekir. >8 cm mediasten, sağa deviye trakea, NG tüpün sağa deviye olması, sağ ana bronşun eleve olması, sol ana bronşun deprese olması vs. Tedavi cerrahi.

DİAFRAGMA YARALANMASI Künt travmada penetran yaralanmaya göre daha geniş rüptür görülür. Sol tarafta yaralanma daha sık görülür. Göğüs grafisinde diafragma elevasyonu, intratorasik yerleşimli barsak ansları ve NG tüpün toraksta sonlanması şüphe uynadırmalı. Tedavisi laparotomi ile onarım.

ÖZOFAGUS YARALANMASI Sıklıkla penetran yaralanma ile oluşur. Abdominal travma sonucu kot fraktürü olmaksızın hemopnömotoraks varlığı şüphe uyandırmalı. Torkas tüpüne mide içeriği gelmesi diagnostik. Tanıda endoskopi veya kontrastlı özofagus grafisi yeterli. Tedavi cerrahi.

Teşekkürler..