ÜRİNER SİSTEM VE HEMŞİRELİK BAKIMI Prof. Dr. Ayten DEMİR

BÖBREKLER Böbrekler kırmızımsı kahverengi renkte, fasülye şeklinde ve periton zarın arkasında yer alırlar. Genel olarak, karaciğerin anatomik pozisyonundan dolayı, sol böbrek sağ böbrekten 1,5-2 cm daha yukarıdadır. Yetişkin insanda her bir böbreğin uzunluğu yaklaşık 10 cm uzunluğunda, 5 cm genişliğinde, 2.5 cm derinliğinde ve ağırlığı 150 gramdır. T12 (torakal) ve L3 (lomber) vertebralar arasında uzanırlar.

BÖBREKLER

BÖBREKLER

BÖBREKLER Soluk alıp verme ile birlikte, diyafram kasının kasılıp gevşemesiyle 3 cm hareket edebilirler Sağ böbreğin alt ucu, obez hastalar dışında elle palpe edilebilir Her böbreğin iç kısmında hilum denilen yapılar bulunur Hilum, böbrek arter, ven, lenfatikler ve üreterlerin girip çıktığı çukur bölgelerdir Böbreğin iç kısmını koruyan kuvvetli fibröz bir kapsül bulunur (Stamoulos P, Bakalis S, 2005)

BÖBREKLER Her bir böbrek, en üst noktası ile en alt ucu arasındaki uzun ekseninden ikiye kesilecek olursa, dış kısımda korteks ve iç kısımda medulla’dan oluşur Medulla, toplayıcı sistemlerden oluşur Bu sistemlerde, böbrek piramitleri denilen çok sayıda doku piramitleri bulunur Piramitlerin tabanı kortex ile medulla arasındaki sınırdan başlar ve üreterin huni biçimli üst ucunun devamından oluşan böbrek pelvisine doğru uzanan papillada son bulur 7

BÖBREKLER Piramitler öyle sıralanmıştır ki, idrar; onların tepelerinden minör kalikslere boşalır Minör kaliksler de birleşerek major kaliksleri oluşturur. Her bir böbrekte üç major kaliks bulunur Major kaliksler de birleşerek renal pelvisi oluşturur İdrar minör kalikslerden renal pelvise, renal pelvisten üretere, üreterden mesaneye geçer Böbrekler, kolejen kapsülle çevrilidir, bu kapsül dayanıklıdır, fakat genişlemez. Böbrek inflamasyonu sonucu böbrek içi basınç artabilir

BÖBREKLER Nefron Böbreğin en önemli yapısı olup hem cortex hem de medulla’da bulunur. Nefronun baş kısmı (renal corpuscle) sadece cortex’te bulunur İnsanda, her böbrek idrar oluşturma yeteneğine sahip bir milyon kadar nefrondan oluşur Nefronların yenilenmesi mümkün olmadığından, böbrek hasarı, yaşlanma ve hastalık ile sayıları giderek azalır Kırk yaşından sonra işlev gören nefron sayısı, her 10 yılda bir %10 azalmasına rağmen, geriye kalan nefronlarda adaptif değişiklikler nedeniyle, bu kayıp hayatı tehdit etmez (Stamoulos P, Bakalis S, 2005)

BÖBREKLER Nefron Her bir nefron glomerul ve renal tubul olmak üzere iki ana parçadan oluşur. Bu yapılar aşağıdakileri içerir Bowman kapsülü Proksimal tübül Henle kıvrımı Distal tübül Toplayıcı kanal (Potter ve Perry, 2001)

BÖBREKLER Nefron

BÖBREKLER Glomerul, Bowman kapsülünün içinde yerleşmiş olan, kapiller bir yumaktan oluşur. Renal tubülün geriye kalan yapısı, 2,5 cm uzunluğundadır. Renal tubulun boyun kısmı proximal tubul olarak adlandırılır Renal tubulün U şeklinde kıvrılan bölümü, Henle kulpu olarak isimlendirilir. Bu kulptan sonra gelen renal tubul kısmı, tekrar yukarıya doğru çıkarak ve kıvrılarak ilerler ve distal tubul adını alır. (Saunders, K 2013)

BÖBREKLER Bowman kapsülü, kandan büyük miktarda sıvının filtre olduğu glomerül adı verilen bir glomerül kapiller yumağı sarmıştır Glomerül, diğer kapiller ağlardan farklı olarak daha yüksek hidrostatik basınca sahip, dallanan ve anastamoz yapan bir ağdan oluşmuştur. Glomerul kapilerden filtre olan sıvı, Bowman kapsülü içine ve sonra böbrek korteksinde yer alan proksimal tübül içine akar. Sıvı, böbrek medullasının derinliklerine doğru inen henle kıvrımına akar. Her kıvrımın bir inen bir de çıkan kolu vardır Çıkan kolun sonunda, duvarında bir plak içeren kısa bölüme makula densa denir.

BÖBREKLER Makula densa nefron fonksiyonunun kontrolünde önemli rol oynar. Daha sonra sıvı distal tubüle akar. Distal tubülü, birleştirici tübül ve kortikal toplayıcı tübül izler. 8-10 adet toplayıcı kanalın başlangıç kısımları birleşerek meduller toplayıcı kanal denilen daha geniş bir toplayıcı kanal yaparlar Toplayıcı kanallar birleşerek daha büyük bir toplayıcı kanal oluşturur ve renal papillanın tepesi aracılığıyla böbrek pelvisine ulaşırlar (Guyton ve Hall, 2011)

BÖBREKLER Kortikal nefronlar: Glomerulleri korteksin dış kısmında yerleşmiş olan nefronlardır Jukstamedüller nefronlar: Nefronların %20-30 kadarının glomerulleri korteksin derin kısımlarında medullaya yakın bölgede yerleşmiştir ve Jukstamedüller nefron adını alırlar.

BÖBREKLER

BÖBREKLER Jukstameduller nefronların glomerullerinden ayrılan uzun efferent arteriyoller dış medullaya kadar uzanır ve medullanın derinliklerine doğru Henle kıvrımı ile yan yana seyreden vaza rekta denilen özel bir peritübüler kapiller ağ oluşturur. Medulladaki bu özelleşmiş kapiller ağ idrarın yoğunlaştırılmasında rol oynar (Guyton ve Hall, 2011)

BÖBREĞİN KANLANMASI Böbrek arterleri, hilum bölgesinden böbreğe girer. En önemlileri afferent ve efferent arteriyollerdir Afferent arteriyoller, glomeruler kapilleri oluştururlar. Glomeruller kapillerin distal ucu bir araya gelerek peritübüller kapiller denilen kapiller ağı oluşturan efferent arteriyolleri yaparlar Peritübüler kapiller arteriyol damarlarına parelel seyreden venöz sistemin damarlarına boşalıp bu venlerle böbreği terk ederler (Guyton ve Hall, 2011)

BÖBREĞİN KANLANMASI

BÖBREĞİN KANLANMASI Gelen…..Sağ-Sol renal arterler ile aorta’dan Giden….. Sağ-Sol renal venler ile vena cava inferior’a dökülür.

BÖBREKLERDE İDRAR OLUŞUM AŞAMALARI Nefronlarda idrar oluşumu 3 aşamada gerçekleşir. Glomerular filtrasyon Tubular reabsorbsiyon Tubular sekresyon

Filtrasyon süreci, glomerullerde başlar ve bowman kapsülüne filtre olan bu sıvıya ultrafitrat denir Kırmızı kan hücreleri ve kan proteinleri bowman kapsülüne geçemez Glomerul kapiller, gözeneklidir. Bu gözenekler sayesinde su, aminoasit, glikoz, üre, kreatinin, vitaminler, bazı elektrolitler bowman kapsülüne filtre edilir.

Normalde, protein glomerullerden filtre edilemediğinden, idrarda protein görülmesi, glomerullerde hasar olduğunu gösterir Bununla birlikte, filtrasyon ancak sistemik kan basıncı normal olduğunda gerçekleşir Normal olarak her bir böbreğin nefronlarından günde 180 lt kan filtre olabilir Böbreklerin normal glomerul filtrasyon hızı yaklaşık 125ml/dk’dır ( Bachmann S, Sakai T, 2013)

Yetmiş kilogram ağırlığında erişkin bir insanda her iki böbrekten geçen kan akımı 1200 ml/dakikadır. Erişkin 70 kilogram ağırlığındaki bir erkeğin normal kalp debisi 5-6 litre/dk’ dır. Böbrek yetmezliğinin derecesinin belirlenmesinde kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değerinin (GFD) ölçülmesidir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir.

Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanabilir. 24 saat idrar toplanarak; Kreatinin klirensi= İdrar kreatinin (mg/dl) x Günlük idrar hacmi(ml) (ml/dakika) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü) Kreatinin klirensi = (140-Yaş) x(İdeal kilo) (ml/dakika) Serum kreatinin (mg/dl) X 72

Ultra fitrat, proksimal tübe geldiğinde tubular reabsorbsiyon başlar Hücreler, ihtiyaç duyulan maddelerin bir kısmını (su, glikoz, aminoasit, elektrolitler) geri emer ve proksimal tubul ile peritubular kapiller civarındaki boşluğa geçer Yararlı maddeler ekstraselluler boşluğa geldiğinde peritubular kapillerde kan içine geri emilir

Bu geri emilimin bazıları pasif şekilde olurken (su), çoğu maddeler membran taşıyıcılar ile ekstrasellüler boşluğa taşınır. Taşıma için gerekli metabolik enerji ATP’den sağlanır. Çok sayıda membran taşıyıcı ihtiyaç duyulan maddeleri geri emer, ancak üre ve ürik asit gibi maddeler, membran taşıyıcılar ile taşınmadığından geri emilmez ( Kozier ve Erb 2007)

Tubular sekresyon süreci Henle kulpunda oluşur İdrar oluşumu sırasında tüp hücrelerinden bazı maddelerin tüp sıvısına salgılanmasıdır ( hidrojen, potasyum, amonyum iyonları ve penisilin gibi bazı ilaçlar) Bu süreç, böbreğin kandaki asit-baz dengesini sağlamasının yanı sıra, vücuttan toksin ve ilaçların çıkarılmasını sağlar ( Kozier ve Erb 2007)

BÖBREĞİN FONKSİYONLARI Vücut sıvı ve elektrolit ve asit baz dengesinin sağlanması Bedende normal asit-baz oranı 1:20’dir (1 kısım H2CO3 (CO2)’ e karşın 20 kısım NaHCO−3), bu dengeyi sağlayan böbreklerdir. Metabolik artık ürünlerin atılımı Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı eritropoetin ve D vitamini üretimi, Böbrek üstü bezinden aldesteron, kortizol, östrojen ve androjen salgılanması Kalsiyum ve fosfat düzenlenmesi (McCance and Huether, 1998)

Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi, Renin-Anjiotensin Sistemi

ÜRETERLER Üreterlerin üst ucu böbrekle, alt ucu mesaneyle birleşir. Uzunluğu 25-30 cm, çapı 1.25 cm olan tubular yapılardır. Üreter duvarında üç doku tabakası bulunur. En içte mukoza tabakası, ortada düz kaslar ve dışta fibröz (destekleyici )bir tabakadan oluşmuştur Düz kaslardan oluşan tabaka, idrar distansiyonu ile uyarılan peristaltik dalgalar ile idrarın aşağıya doğru naklini gerçekleştirir.

ÜRETERLER

MESANE Mesane, içi boş, gerilebilir, düz kaslardan oluşan ve içinde idrar biriken bir boşaltım organıdır Mesane, pelvik kavite içinde symphysis pubis arkasında bulunur. Erkekte, rektumun ön duvarına karşı uzanırken, kadında uterus ve vajinanın ön duvarına karşı uzanır Mesane, idrarla kısmen dolsa bile genişler ve içindeki basınç genellikle düşer. Bu özellik, mesaneyi enfeksiyona karşı korur. Normal bir işeme 300 ml olmasına rağmen, mesane kapasitesi yaklaşık olarak 600 ml idrar alır.

MESANE Mesane duvarı, dört katmandan oluşur; mukoz tabaka, bağ dokusunun submukoz tabakası, müsküler tabaka ve en dışta seröz tabaka Müsküler tabaka, kas lifleri demetinden oluşup, detrusor kas adını alır. Urinasyon (idrar yapma) sürecinde, parasempatik sinir lifleri detrusitor kasları uyarır İç üretral sfinkter yüzük şeklinde bir kas bandından oluşur ve mesanenin tabanında uretra ile birleşir. Bu sfinkter, idrarın mesaneden kaçmasını önler ve istemli olarak kontrol edilmesini sağlar (DeLaune S ve Ladner K, 2002; Potter ve Perry, 2001; Kozier ve Erb 2007)

ÜRETRA İdrar, mesaneden üretraya, oradan da vücut dışına çıkmak için üretral meatusa (kanal ağzı) geçer Kadında üretra yaklaşık olarak 4-6.5 cm uzunluğundadır. Kadınlarda üretra, symphysis pubis’in arkasında, vajinanın önünde yer alır. Ekternal üretral sfinkter, üretranın yarısını oluşturur ve idrarın istemli olarak akışına izin verir. Kadınlarda üretranın kısalığı, enfeksiyona yatkınlık kazandırır. Kadınlarda üretral meatus, labia minor arasında, vajinanın üzerinde ve klitoris’in altındadır

ÜRETRA Erkekte, üretranın uzunluğu 20 cm kadar olup; üç kısından oluşur. Prostatik üretra (prostat bezleri boyunca mesanenin tabanından geçer) Membranöz üretra (eksternal üretral sfinkter üzerindedir) Penil üretra (penise aid uç kısmıdır)

İDRAR YAPMA Yetişkin bir insanda mesanede 200-300 ml idrar biriktiğinde, mesane kası gerilir ve uyarılar sakral omurilikteki idrar yapma merkezine gönderilir İdrar yapma merkezinden gelen uyarılar ile detrusutor kası ritmik olarak kasılır, internal sfinkter gevşer ve idrar posterior üretra’ya geçer Bu sırada orta beyne ve serebral kortekse uyarılar ulaşır ve birey idrar yapma isteğinin farkına varır. Eğer idrar yapmak istemezse, eksternal sfinkter kası kasılır ve idrar yapma isteği bastırılmış olur (Kozier ve Erb 2007)

İDRAR YAPMA Birey idrar yapmaya hazır ise eksternal sfinkter gevşer ve idrarını boşaltır Orta beyin, serebral korteks ve sakral omuriliğin üst bölgesinde hasar varsa; idrar boşaltımının kontrolü kaybolur, fakat idrar refleks olarak oluşmaya ve atılmaya devam eder. Buna; otomatik mesane denir

İDRAR YAPMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Hastalık Büyüme ve Gelişme Sosyokültürel Faktörler Psikolojik Faktörler Kas Tonüsü Sıvı Dengesi İlaçlar Cerrahi Girişimler Tanısal İncelemelerr

İDRAR BOŞALTIMINDA DEĞİŞİMLER İdrar boşaltım miktarı ve sıklığı, vücuda alınan sıvının miktarı ve türüne göre değiştiği gibi, yaşa bağlı olarak ta değişkenlik gösterir Yeni doğan bebek ilk bir hafta içinde 100-300 ml idrar yaparken, yetişkinler ortalama 1500 ml idrar yapar İdrar retansiyonu: Normalde, yetişkin bir insanda mesane 250-450 ml idrarla dolunca, idrar yapma refleksi doğar. Ancak kişide idrar retansiyonu varsa mesane 3000-4000 ml idrar ile dolar ve her işemede 50 ml den az idrar yapılır

İdrar inkontinansı Pelvik kasların atrofisi, yaşa bağlı fizyolojik değişimler, mesane tonüsünün kaybı, analjezik ve sedatiflerin kullanımı istem dışı idrar kaçırmaya neden olabilir Öksürme, gülme, şiddetli öğürme nedeniyle intra abdobinal basıncın artışına bağlı olarak gelişen inkontinansa stres inkontinansı denir. Ani ve şiddetli bir şekilde kontrolsüz olarak idrar yapmaya ise Urge inkontinans denir.

Alt üriner sistem enfeksiyonları daha çok, hastanede yapılan girişimlerde cerrrahi asepsi ilkelerine uyulmadığında ortaya çıkar Enfeksiyon etkeni kolayca böbreklere ulaşıp ciddi hastalıklara neden olabilir Poliüri (diürez): 24 saatte 2500 ml ‘den fazla olmasıdır. Aşırı sıvı alınımı, diyabet ve kronik böbrek yetmezliği sonucu gelişir. Vücuttan fazla sıvı kaybedilmesi sonucu, dehidratasyon ve kilo kaybı gelişir Oligüri: Saatlik idrar miktarı 30 ml’den az ya da günlük idrar miktarı 500 ml’den az olduğu durumdur. Anüri: 24 saatte 100 ml’den az idrar çıkarılmasıdır.

Dizüri: Ağrılı idrar yapmadır. Noktüri: Bir gecede 2 veya daha fazla sıklıkta idrara çıkmadır. Bakteriüri: İdrarda bakteri bulunmasıdır. Proteinüri: İdrarda protein bulunmasıdır. Enürezis: 4-5 yaşındaki çocukların idrarlarını kontrol edebilmelerine rağmen, istem dışı idrar kaçırmalarıdır. Enürezis nokturna çocuğun gece derin uykuda idrarını kaçırmasıdır. Enürezis diurna ise çocuğun gündüz vakti mesanesinin doluluğunu fark etmemesi nedeniyle idrarını kaçırmasıdır. Yanlış tuvalet eğitimi, kardeş kıskançlığı ya da kalıtsallık nedeniyle gelişir.

Piyüri: İdrarda lokosit bulunmasıdır. İdrar, bulanık ve kötü kokuludur. Hematüri: İdrarda çok sayıda eritrosit bulunmasıdır. Üriner sistem enfeksiyonları, ağır egzersiz, travmalar, alınan bazı ilaçlar, böbrek ve mesane tümörleri nedeniyle gelişebilir. Pollaküri: Sık idrara çıkmadır. Her defasında 50-100 ml idrara çıktığı için, günlük idrar miktarı normal olabilir. Gebelik, sistit ve stres sonucu gelişebilir.

İDRARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Bireyin aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır İdrarın niteliği değerlendirilir

İdrarın niteliğini değerlendirme Renk Görünüm Koku Yoğunluk pH

İdrarın niteliğini değerlendirme Protein: Normalde idrarda protein yoktur. Ancak, glomerular harabiyette protein idrara geçebilir. Glikoz: Normalde idrarda yoktur. Hiperglisemide idrarda görülür. Keton: Keton, yağ asitlerinin son ürünüdür. Normalde idrarda keton bulunmaz. Diabette, uzun süreli açlıkta ve aşırı aspirin kullanımında görülmektedir. Eritrosit: İdrarda 2-3 eritrosit olması normaldir, daha fazla olması glomeruler harabiyeti gösterir.

İDRAR TESTLERİ İÇİN İDRAR ÖRNEĞİ ALMA Temiz idrar örneği alma Hastaya sürgü veya ördek verilerek açıklama yapılır. Bayan hastaya, mensturasyon kanı ve vajinal akıntı ile bulaşmaması için, vajinal meatusa pamuk tampon koyabileceği söylenir Hemşire idrarı idrar kabına boşaltarak, üzerine hastanın adının, alındığı tarih ve saatin olduğu etiketi yapıştırır. Hastanın mensturasyonu varsa idrarda eritrosit görülme olasılığına karşı istem kâğıdına yazılır.

Orta/Steril idrar örneği alma İDRAR TESTLERİ İÇİN İDRAR ÖRNEĞİ ALMA Orta/Steril idrar örneği alma Üretral yolla mesane kateteri takmadan, üriner sistem dışındaki mikroorganizmalarla kontamine olmamış steril idrar örneği almak için bu yöntem kullanılır İdrar örneği, mikrobiyoloji laboratuarında idrar kültürü ve kültür antibiyogram analizleri için kullanılır Amaç, etken mikroorganizmayı saptayarak, hastalığın tanısını koymak ve mikroorganizmaya etkili olan spesifik antibiyotiği kullanmaktır.

Araçlar Sürgü veya ördek, sabun ve su/antiseptikli bir solüsyon, steril spanç ya da pamuk tampon, steril idrar kabı, steril eldiven, kirli kabı

İşlem Tuvalette hastanın kendisi veya hasta yatağında hemşire tarafından alınabilir. İdrar örneğini hasta alacaksa hastanın onayı alındıktan sonra gerekli malzemeler verilerek, idrarın nasıl alınacağı açıklanır. İdrar örneği yatakta alınacaksa, yine hastanın rızası alındıktan sonra, gerekli malzemeler hasta başına getirilir.

İşlem Hastanın mahremiyetine saygı göstermek için bir perde ya da paravan çekilir. Daha sonra dorsal rekümbent pozisyonu verilir. Sürgü veya ördek yerleştirilir. Hemşire steril eldiven giyer. Kadında, üretral meatus ve çevresi ısıtılmış sabunlu su ve ya enfeksiyon önleme komitesinin önerdiği solusyonlu tamponlarla önden arkaya doğru üç kez silinir. Her tampon, bir kere kullanılır. Erkek hastada sünnet derisi varsa, idrar örneğinin kontaminasyonunu önlemek için, sünnet derisi çekilerek silme işlemi yapılır ve idrar örneği alınana kadar bu pozisyon sürdürülür. Hastaya idrar yapması söylenir.

İşlem İlk akan idrar, üretrayı yıkayarak bakterileri sürükleyip götürdüğü için, steril idrar kabına ortadaki 30 cc idrar alınır, kapak kapatılır İdrar kabının üstüne, hastanın ad soyadı, tarih ve saatin yazılı olduğu etiket yapıştırılır Yapılan işlem kaydedilir, alınan idrar örneği, alındıktan hemen sonra ve ya en geç bir saat içinde labaratuara gönderilir İdrarın oda ısısında tutulması mikroorganizmaların üremesini kolaylaştırdığından, zamanında gönderilemeyecekse, +4 derecede buzdolabında bekletilir.

24 Saatlik idrar toplama Yirmi dört saatlik idrar, kreatinin klirens testleri, hormonlar ve adrenokortikosteroidlerin ölçümü için toplanır Test için, 2-3 litrelik plastik kap kullanılır. İdrar toplanmadan önce, hemşirenin kaba özel bir madde konulup konulmayacağını bilmesi gerekir İşlem hastaya açıklanır Hastaya sabah ilk idrarını yaptıktan sonra, 24 saat boyunca yaptığı bütün idrarı biriktirmesi söylenir

24 Saatlik idrar toplama Eğer idrar kabının içinde özel bir madde varsa, direk kap içine idrar yapılmamalı, gün içinde yapılan idrar sürgü veya ördekte biriktirildikten sonra toplama kabına konulmalıdır Bunun nedeni, kap içindeki özel maddenin asidik olması ve cildi tahriş etme tehlikesinin olmasıdır Hastanın idrar yaptığı saat kaydedilir, verilen idrar örneği laboratuara gitmeden önce hastanın adının soyadının ve o günün tarihinin olduğu etiket yapıştırılır

TANI ÇALIŞMALARI Sistoskopi Sistoskop ile mesane içinin gözle incelenmesi ve sistolojik çalışmalar için örnek alınmasıdır.

NORMAL ÜRİNER SİSTEM ELİMİNASYONUNU SAĞLAMAYA YÖNELİK HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİN AMAÇLARI Hasta eğitimi Normal miksiyonu sağlamak Miksiyon refleksinin uyarılması Normal boşaltım alışkanlıklarının sürdürülmesi Yeterli sıvı alınımının sürdürülmesi Mesanenin tam boşalmasını sağlamak Enfeksiyonu önlemek

İdrar yapmayı uyaran davranışlar şunlardır; Su sesi dinletilmesi (musluğu açarak) Hastanın elleri ılık suda bekletilir Perine üzerine ılık su dökülür (perine kaslarının gevşemesini de sağlar) Hasta idrar yapma isteği duyduğunda gecikmeden yardım edilmelidir. Aksi halde, idrar yapma isteği kaybolabilir (Potter and Perry 2001)

Mesanenin tam boşalmasını sağlamak Normalde, idrar yaptıktan sonra bir miktar idrar mesanede kalır (rezidüel idrar) Çünkü sfinkterler kapanır. Sfinkterler, idrarın mesaneye yaptığı basınçtan daha fazla basınç yapar. Böylece kişiler, kendine hâkim olup idrar kaçırmazlar Üriner inkontinansta ya sfinkterler çok zayıftır ya da mesane içinde gereğinden fazla basınç vardır Üriner retansiyonda ise, sfinkterler güçlü bir şekilde kasılır veya destrusor kas zayıf olduğundan normal mesane boşaltımı sağlanamaz Pelvik taban kaslarının kuvvetlendirilmesi ve mesaneye kompres uygulama mesanenin tam boşalmasına yardımcı olur (Potter ve Perry 2001)

Pelvik taban kaslarının kuvvetlendirilmesi: Bunun için hastaya egzersiz yaptırılabilir. Hasta idrarını yaparken durdurup tekrar idrar yapmaya devam ederse, pelvik kaslarını hissetmeye başlar. Oturur veya ayaktayken anüs etrafındaki kaslarını, bacak, kalça ve abdominal kaslarını germeden sıkıştırırsa, pelvik tabanın arka kısmındaki kasların tanınması kolaylaşır. Uygulama: Hasta, arka kaslarını sıkıştırır ve ön kaslarını da dörde kadar sayarken kasar. Daha sonra hasta kaslarını tamamen gevşetir. Bu egzersiz, hasta uyanıkken saatte 4 kez, 2-3 ay sürdürülmelidir. Pelvik taban kaslarını kuvvetlendirmek için, otur kalk egzersizi yapılabilir.

Elle mesane kompresyonu yapılması: Mesaneye elle yapılan baskı hareketi, mesanenin boşaltılmasında yardımcı olur. Fakat bu baskı, uygun ölçüde olmalıdır. Crede’s metodu: Miksiyonu uyarmak için yapılır. Hasta, her iki elini umblikusun altına, simfizis pubisin üzerine koyar. Hasta perinesini sıkıştırırken, abdominal kasını kasıp nefesini tutar. Bu esnada ellerini mesane duvarının aşağısına doğru bastırır. Mesanede idrar olduğunda, bu baskı mesanede dolgunluk duygusuna neden olur. Üretral sfinkter gevşeyince idrar boşalır.

İlaç tedavisi tek başına veya diğer tedavilerle birlikte, idrar retansiyonunu ve idrar inkontinansını önlemek için yapılabilir. İlaç tedavisinin 3 çeşidi vardır Birincisi, kasılmakta olan mesaneyi gevşeterek mesane kapasitesini arttırır ikincisi; mesaneyi kontraksiyon için uyarır, böylece mesanenin boşalması sağlanır; üçüncüsü de prostat düz kaslarının gevşemesine sebep olarak idrarın üretraya akımını kolaylaştırır.

Büyümüş prostat, üretrayı sıkıştırarak idrar akışını engeller ve mesane idrarla dolup şişer

Enfeksiyonu önlemek Kişisel hijyenin iyi yapılması, enfeksiyonu önleyebilir. Her idrar ve gaita yapımından sonra üretral meatusun temizlenmesi gerekir Günlük 1500-2000 ml sıvı almak, düzenli miksiyon sağlar ve mikroorganizmalar üretradan hızla akar İdrar, normalde asidik olduğundan mikroorganizmaların üremesini engellemeye meyillidir. Tam tahıl ekmeği, et, yumurta, kızılcık ve erik idrarın asiditesini arttırır. Kızılcık suyu, yüksek dozda askorbik asit içerdiğinden idrar pH’ı da düşebilir (Potter ve Perry 2001)

ÜRETRAL MESANE KATETERİZASYONU UYGULAMA Kateterin, üretradan mesane içine yerleştirilmesidir. Çeşitli amaçlarla, geçici veya kalıcı olarak uygulanır. İdrar akışında tıkanma olduğunda Prostat hipertrofisi Üretral darlık Üretra ve çevre dokuların onarıldığı cerrahi girişimlerde İdrar inkontinansı olan hastalarda Sfinkter kontrolü olmayan hastalarda Mesane distansiyonunun giderilmesi

Yoğun bakımda durumu ağır ve komadaki hastaların saatlik idrar miktarını ölçmede Ameliyattan 8-12 saat sonra idrar yapamayan hastalarda Steril idrar örneği almak için Üretral travmadan sonra akut idrar retansiyonu olan hastalarda Mesane kanseri tedavisinde stotoksik ilaçları vermede Mesane yetersizliği olan hastaların uzun süreli bakımı için

Foley kateter İki yolludur, balonu sayesinde yerleştirildiği yerde durabilir. İki-üç yoldan birisiyle balon şişirilir, diğerinden idrar akışı sağlanır. Kalıcı kateterizasyonda takılır. Hasta istemli olarak idrar yapabilir duruma gelinceye kadar kalır.

Nelaton kateter İdrar örneği almak, mesaneyi boşaltmak gibi geçici işlem için uygulanır. Sert bir kateterdir, kalıcı olmadığından ucunda balonu da yoktur.  

Hangi sonda ne zaman kullanılmalıdır? ⇒plastik, 7 günden kısa süreli uygulamalarda ⇒silikonla kaplı lateks veya teflon, 3 haftaya kadar olan uygulamalarda ⇒silikon sonda, 3 haftadan uzun uygulamalarda kullanılmalıdır. İdrar sondasının belirli aralıklarla değiştirilmesi gerekir mi? ÖNERİLMEMEKTEDİR Yapışıklık, tıkanıklık gibi bir zorunluluk dışında sonda DEĞİŞTİRİLMEZ

ÜRETRAL MESANE KATETERİZASYONU UYGULAMASI Steril kateterizasyon setinde 2 adet steril eldiven Birisi delikli 2 örtü Steril böbrek küvet Steril salin Spanç ve forceps

Foley kateterin balonunu şişirmek için enjektör Üriner kateter Kadında:12-20; erkekte:16-22 İdrar torbası Elastik bant İdrar örneği alınacaksa steril idrar kabı Kirli kabı Tedavi bezi ve muşambası

UYGULAMA Hasta ve yakınlarına işlem açıklanır. Eller yıkanır. Yatak, uygun yüksekliğe getirilir. Malzemeler, hastanın yatak başına getirilir. Sağ el kullanılıyorsa, hastanın sol tarafına, sol el kullanılıyorsa hastanın sağ tarafına geçilir. İşlem yapılacak taraftaki kenarlık indirilirken, karşı taraftaki kaldırılır. Hastanın altına su geçirmez örtü yerleştirilir. Pozisyon verilir.

Kadın hasta: Dorsal rekümbent pozisyonunu (dizler fleksiyonda, supine pozisyonunda) alması için yardım edin. Hastaya rahat olup olmadığını sorun Supine pozisyonu alamayan hastalara, sims pozisyonu verilebilir (üst bacak, diz ve kalçadan çekilir). Erkek hasta Supine pozisyonunda, ancak bacaklar hafif abdüksiyonda olmalıdır (Potter ve Perry 2001)

Hastanın üzeri örtülür. Kadın hasta Çarşaf, hastanın üzerine baklava biçiminde örtülür. Çarşafın bir kenarı hastanın boynunda, bir kenarı perine bölgesi üzerinde, diğer iki kenarı ise kolları üzerine olmalıdır. Bu kenarlar hastanın bacaklarına dolanır. Erkek hasta Hastanın sadece genital bölgesi açıkta kalacak şekilde vücudun üst tarafı ve alt ekstremiteleri örtülür.

Steril olmayan eldivenler giyilir Steril olmayan eldivenler giyilir. Perine bölgesi su ve sabunla temizlenir ve kurulanır Eller yıkanır Drenaj sistemi ( idrar torbası ve drenaj tüpü) paketinden çıkarılır. İdrar torbası yatağın alt kenarına asılır. Drenaj tüpünün ucu, yatak kenarı ile yatak arasından yukarı doğru çıkarılır Kateterizasyon seti talimatına uygun olarak sterilitesi bozulmadan açılır.

Steril alana enjektör ve foley kateter steril olarak açılır. Steril alandaki küvetin biri içine steril salin dökülür. Steril eldiven giyilir. Delikli örtü, hastanın perinesi üzerine yerleştirilir. Kateter yerleştirilmeden önce, kateter balonu enjektöre doldurulmuş hava sıvı ile test edilir. Kateterin ucunu kadınlar için 2.5-5 cm; erkekler için 12.5-17.5 cm kadar salin ile kayganlaştırılır. Kateterin arka ucu küvetlerden biri içine konulur ve klemplenir.

Üretral meatus enfeksiyon komitesinin önerdiği sıvı ya da sabunlu su ile silinir. Kadın hasta Dominant olmayan el ile üretral meatus açıkta kalacak şekilde labialar geriye doğru çekilir. İşlem boyunca, dominant olmayan elin pozisyonu korunur. Hastadan sanki idrarını yapıyormuş gibi davranması istenir. Kateter, yetişkinde 5- 7.5 cm dairesel hareketlerle ilerletilir. Klemp açılır ve idrarın gelip gelmediği kontrol edilir. İdrar geldiği görüldüğünde, kateter tekrar kemplenir ve kateter balonu en az 30 cc salin ile şişirilir.

Eğer idrar boşaltılacaksa, kemp açılır ve 500 cc boşaltılır Eğer idrar boşaltılacaksa, kemp açılır ve 500 cc boşaltılır. Sonra tektar klemp kapatılır ve 15 dk beklenir. Kateterin ucu, idrar tüpüne geçirilir. İdrar tüpü, hastanın uyluğuna gerilmeyecek şekilde sabitlenir. Erkek hasta Hasta sünnetli değilse, dominant olmayan el ile sünnet derisi geriye doğru çekilir, glansın altından penis kavranarak başparmak ve işaret parmağı arasında üretral meatus geri çekilir. İşlem boyunca dominant olmayan elin pozisyonu korunur.

Dominant elle, spançlar forsepsle tutulup, üretral meatustan glansa doğru silinir. Silme üç defa tekrarlanır. Her defasında yeni bir spanç kullanılır. Dominant el ile,kateterin 7.5-10 cm ucundan tutulur. Kateterin kalan ucu ise dominant elin avucu içinde sarılır. .

Yetişkinlerde 17-22.5 cm yada idrar gelinceye kadar ilerletilir. Erkek hasta Hafif çekme kuvveti uygulayarak penis kaldırılır. Hastadan sanki idrarını yapıyormuş gibi davranması istenir ve kateter yavaşça üretral meatustan ilerletilir. Yetişkinlerde 17-22.5 cm yada idrar gelinceye kadar ilerletilir. İlerlerken güçle karşılaşılırsa, kateteri geri çekmek gerekir. (Potter and Perry 2001)

Dominant olmayan el ile kateter ve penis tutulur, kateterin alt ucu steril kap içine yerleştirilir ve klemplenir. Klemp açıldığında idrar geliyorsa, tekrar kemplenir. Sünnet derisi eski pozisyonuna getirilir. İdrar örneği almak gerekiyorsa, 20-30 cc alınır. Dominant olmayan el ile kateter üretral meatusta tutulurken, kateterin distal ucu dominant olmayan elin iki parmağı arasına yerleştirilir.

Serbest olan dominant elle kateterin distal ucunda bulunan port girişine enjektör yerleştirilir Enjektördeki sıvıyla kateterin balonu şişirdikten sonra kateteri serbest bırakıp direnci hissetmek için kateter nazikçe geri çekip bırakılır ( Aksi halde mesane sfinkteri parçalanır) ve kateter ile idrar tüpü takılır. Kateter, gerilmeyecek şekilde üst bacağın üst kısmına ya da alt abdomene; sabitlenir

Perineal bölge ıslaksa kurulanır Hastaya rahat bir pozisyon verilir Perineal bölge ıslaksa kurulanır Hastaya, yatak içinde hareket ederken kateter ve drenaj tüpünün kıvrılmaması için dikkat etmesi gerektiği, ayağa kalktığında idrar torbasının askılığından tutmasını ancak idrarın drenaj tüpünden aşağı hareketini engellememesi gerektiği, idrar torbasının ucunun asla yere değmemesi gerektiği anlatılır Eldivenler çıkarılır, malzemeler kaldırılır Eller yıkanır

İşlemden sonra hemşire hasra gözlem formuna uygulama saatini, kateterin numarasını, idrarın niteliğini kaydetmelidir İdrar toplama kabı gerektiğinde değiştirilmelidir Saatlik idrar takibi yapılacaksa, ürinometreli idrar toplama kabı kullanılmalıdır (Potter and Perry 2001)

MESANE KATETERİN BAKIMI VE ÇIKARILMASI Foley kateter bulunan hastalarda gelişebilecek enfeksiyon riskini azaltmak için, her 8 saatte bir perine bakımı yapılmalı ve kateterin açıkta kalan ilk 10 cm lik kısmı silinmelidir Enfeksiyon riskini arttırdığı için bakımda doktor istemi/enfeksiyon kontrol komitesinin önerisi olmadıkça dezenfektan veya pudra , losyon kullanılmamalıdır

Malzemeler Nonsteril eldiven, yatak koruyucu örtü, çarşaf Kateter bakımı için Sabun, spanç, böbrek küvet, su, idrar boşaltma kabı Kateteri çıkarmak için uygun hacimde enjektör, hasta alt bezi Kateter çıkarılmadan önce idrar kültürü alınacaksa uygun hacimde enjektör

Uygulama Kateter bakımı Eller yıkanır Kapı veya /ve paravana kapatılır Yatak uygun yüksekliğe getirilir İşlem yapılacak tarafın yatak kenarlığı indirilir. Kadın hastada dorsal rekümbent; erkekte supine veya fawler pozisyonu verilir. Eldiveni giyip, hastanın altına hasta bezi yerleştirilir Perine bakımı yapılır

Üretral meatus ve çevresi, akıntı, şişlik, kızarıklık, ödem açısından değerlendirilir Kateterin açıkta kalan ilk 10 cm lik kısmı dairesel hareketlerle silinir Kateter tespit bandı gerekliyse değiştirilir. Cilt üzerinde kalıntı varsa temizlenir Katetere gerilim uygulanmaz. Drenaj tüpü ve torbası değiştirilecekse değiştirilir.

Drenaj tüpünü ve torbasını kontrol ederken Drenaj tüpü kıvrılmamış ve idrar tüpü mesane seviyesinin altında olmalıdır Drenaj tüpü yatak çarşafının üstüne bantla tespit edilmiş olmalıdır Drenaj tüpü bükülmemiş ya da klemplenmemiş olmalıdır İdrar torbası yatağın alt kısmında bulunan askılara asılmış olmalıdır İdrar torbasının ucu asla yere değmemelidir

Türkiye’de, üriner enfeksiyon riskinin artmasında ilk iki sırayı şunlar almaktadır. Üriner kateterin 6 günden fazla kalması Kadın hasta olmak Bakteriüriyi önlemenin en etkili yolu, başka bir seçenek varsa asla sonda/foley kateter takmamaktır! Foley kateter takılı ise, gereksinim ortadan kalkar kalkmaz çıkarmaktır

Kateterin çıkarılması Kateter, kişi miksiyonu kontrol altına aldığında ve üretra travmasını önlemek amacıyla çıkarılmaktadır Hasta bilinçli ise, doktor istemde bulunduktan sonra kateter klemplenir ve idrarın mesanede toplanması sağlanır 3 saat sonra kemp açılır ve idrar 5 dk da drene edilir. Bu egzersiz toplamda 3 kere yapılır Hasta mesanesinin dolduğunu ve sıkıştığını hissediyorsa problem yok demektir

Eldiven giyilir ve kadın hastanın uylukları arasına; erkek hastanın ise uyluklarının üzerine hasta alt bezi yerleştirilir Gerekiyorsa idrar örneği alınır Kateteri sabitlediğiniz bantlar çıkarılır Enjektörle, daha önce şişirmek için vermiş olduğunuz sıvı geri çekilir. Kateter, yavaşça geri çekilir.

Çıkarılan kateter, hasta alt bezine sarılır Gerekliyse hastaya yeniden pozisyon verin, perine bölgesini temizleyin İdrar torbasını da çıkarın Tüm kontamine malzemeleri uygun atık kutusuna atın Eldivenleri çıkarıp elinizi yıkayın Kateter alındıktan sonra hastanın idrar çıkışını kontrol edin (Berman ve ark. 2007)

Kondom kateter uygulaması Eksternal üriner drenaj uygulaması olan kondom kateter, erkek hastalar için güvenli ve rahat bir yöntemdir. Kondom kateter, mesanesini spontan boşaltan, bilinçsiz ve inkontinanslı hastalar için uygundur. Yumuşak, esnek kauçuk bir kılıf olan kondom, penisin üzerinden geçirilir ve elastik yapışkan bir bant ile kondom üzerinde spiral şeklinde kondoma sarılarak tespit edilir. Kateter, idrar torbasına takılır.

Genellikle kondom kateterin değiştirme sıklığı 24 saatte bir olacak şekilde tavsiye edilir. Ancak olası problemlerin farkına varmak için, 4 saatte bir kontrol edilmelidir Kateter değişimlerinde hemşire, üretral meatusu ve ciltte irritasyon belirtilerini gözlemlemelidir Kondom katater uygulanan hastada lateks alerjisi görülebileceğinden dikkat edilmelidir. Enfeksiyon riski, internal katetere göre daha azdır (Berman ve ark. 2007)

ENFEKSİYONU ÖNLEME Türkiye’de üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızlarında yıllar içinde belirgin bir azalma olduğu dikkati çekmektedir Bu azalmanın veri gönderen merkez sayısındaki artış ve verilen eğitimler sonrasında daha doğru tanı konulabilmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir

Üriner kateter kullanım oranları ve ÜKİ-ÜSE (Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon) hızları gelişmiş ülkelere oranla iki-üç kat daha yüksektir. Gelişmekte olan ülkelerle karşılaştırıldığında üriner kateter kullanım oranları yüksek olmakla birlikte ülkemizdeki ÜKİ-ÜSE hızları 1,5-2 kat daha düşüktür.

Neredeyse tüm yoğun bakım ünitelerinde 75. ve/veya 90 Neredeyse tüm yoğun bakım ünitelerinde 75. ve/veya 90. persentile karşılık gelen üriner kateter kullanım oranlarının “1” olması her hastaya sonda takıldığını göstermektedir. Yataklı tedavi kurumlarında üriner kateter kullanım endikasyonlarının ciddi bir şekilde gözden geçirilmesi ve gereksiz kateter kullanımından kaçınılması vurgulanmalıdır Üriner kateter kullanımının azalmasına paralel olarak ÜKİ-ÜSE (Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon) hızlarında azalma sağlamak mümkün olacaktır (Hastane enfeksiyonları bilimsel danışma kurulu Eylül 2010 ve Aralık 2011 raporu)

HEMŞİRENİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN NOKTALAR Üriner kateter öncesi perine bakımı verilmesi Steril malzeme kullanma Aseptik tekniğe uyum Uygun kateter seçimi ( Kateter çok kalın ve sert olduğunda üretral meatus zedelenir ve mikroorganizmaların girişi için ortam hazırlanmış olur) Kapalı sistemin bozulmaması ( Kateterle idrar tüpünün giriş yerinin açılması) İdrar torbasının mesane düzeyinin üzerine çıkarılmaması

Ameliyet sonrası bağırsak hareketi başlayan hastaya günde iki kez perine bakımı verilmesi Bilinçli hastaya bireysel hijyen eğitimi verilmesi İdrar asit karaktere getirilerek mikroorganizma üremesi önlenir. İdrar kültüründe bakteri ürememelidir, üremişse antibiyogram yapılarak uygun antibiotik kullanılmalıdır Hastanın yakınmaları dinlenmeli, üriner enfeksiyon belirtisi olup olmadığı değerlendirilmelidir ( Yanma, üretral meatusta kaşıntı, sık idrara çıkma)

HASTANIN RAHATINI SAĞLAMAK İÇİN Hastaya kuru ve temiz çamaşırlar verilir Koruyucu pedler kullanmak Sıcak banyo Distansiyonu önlemek için, miksiyonun uyarılması veya kateterizasyon Mesane fonksiyonlarının sağlanmasına yönelik uygulamalar yapmak

Mesane eğitiminde inkontinansı önlemek için Yemekten sonra, yatarken ve sıkışma olduğunda idrar yapmak Aşırı sıkışmadan idrarı boşaltmak Planlanan boşaltım zamanından 30 dk önce sıvı içecekler almak Akşam yemeğinden sonra alınan sıvıları 150-200 ml üzerine çıkarmamak Diüretik sıvı ve ilaçları sabah erken almak Hastada dizüri gelişmemeli Mesanede distansiyon olmamalı Pelvik tabanı sıkıştırma egzersizi yaptırılmalı (Berman ve ark. 2007)

TEŞEKKÜRLER