Munchausen, Tirotoksikozis Faktisya, Borderline Kişilik Bozukluğu ve BTA Dissosiatif Bozukluk: Bir Olgu Üzerinden Tanı ve Tedavi Sürecinde Yaşanan Zorluklar GİRİŞ Yapay bozukluklar etiyolojisi tam olarak belirlenememiş ve olumsuz gidişe sahip olan bir ruhsal hastalık grubudur(Huffman ve Stern 2003). Klinisyenlerce ayırıcı tanısı kolayca yapılmakla birlikte bu hastalara kapsamlı psikiyatrik değerlendirme yapılması önerilmektedir . Bu yazıda klinik izlem ve psikoterapi sürecinde üvey babası tarafından uygulanan fiziksel ve cinsel istismara  maruz kaldığı öğrenilen bir tirotoksikozis faktisya olgusunun tartışılması amaçlanmıştır. OLGU 23 yaşında bekar kadın hasta, bir kız kardeşi var, lise 1.sınıfa dek okumuş. Herhangi bir işte çalışmıyor. Anne babası dört yaşında iken ayrılmış. Annesi on bir yaşında iken yeniden evlenmiş. Üvey babası, iki üvey kardeşi ve annesi ile yaşıyor. Hasta çarpıntı, titreme yakınmalarıyla getirildiği İTF Endokrinoloji Servisinde çok yüksek tiroid hormonu değerleri (TSH=0,007, sT3=20,8 sT4=100, otoantikorlar normal, Tiroglobulin düşük)  nedeniyle izlenmekte iken diğer hastaların dosyalarını okuduğu ve hemşireler tarafından çok sayıda levotiroksin tableti aldığının gözlenmesi üzerine psikiyatriye konsülte edildi.  Hasta sürekli aynı odada kaldığı feokromasitoma hastasının dosyasını okuyor ve hastaya belirtilerini soruyordu. Aile ortamında herhangi bir sıkıntısı olmadığını ifade etti.  Önce tıp daha sonra hemşirelik öğrencisi olduğunu söyledi. Aileden alınan bilgiye göre liseyi bıraktığı, ergenliğinde konversif kasılmaları olduğu, içine kapanık ve sessiz olduğu, istediği bir şey olmayınca tutturma nöbetleri olduğu, iki yıldır bir doktor arkadaşı ile beyaz önlük giyerek sürekli bir hastaneyi gezdiği ve hastalarla ilgili araştırma yaptığı, hemşire olmak istediği öğrenildi. Hipotiroidi tanısı konduğu için günde bir iki kez Levotiroksin kullandığını söyledi. Ancak hastanın değerleri alınan dozla uyumsuzdu ve çantasında çok sayıda ilaç kutusu bulundu. Psikiyatristin eşliğinde primer doktoru tarafından tanıyla yüzleştirildi. Hastanın ilaç gizleme ve alma davranışının kontrol edilememesi ve tıbbi riski bulunması nedeniyle Psikiyatri servisine transferi yapıldı. İlk haftanın sonunda ilaçları intihar amaçlı aldığını söyleyen hastanın afektinde, öyküsünde ve muayenesinde depresif belirti saptanmadı. Ölme isteği için bir neden belirtmedi. Kendisine ait olduğunu iddia ettiği iki ekokardiyografi raporunda isimler karalanmıştı.  Altı ay arayla yapılan iki tetkikten birisinde aort yetmezliği diğerinde mitral darlığı tanıları mevcuttu.  Mitral darlığı olan tetkikle romatizmal kalp hastalığı olduğunu söyleyip ayda bir penisilin enjeksiyonları yaptırdığını ifade etti. Tetkikin yapıldığı yer arandığında hastanın orada bir kez ekokardiyografi yaptırdığı ve normal sınırlarda olduğu öğrenildi. Penisilin yaptırdığını belirttiği sağlık kurumu arandığında orada beş ay önce sadece bir kez penisilin yaptırdığı öğrenildi. Daha sonra bu durumla yüzleştirilen hasta tiroid hormonlarını isteyerek aldığını, intihar amaçlı olmadığını söyledi.  Üç hafta boyunca günde 300 mg levotiroksin aldığını belirtti. Bu sırada hastanın kendisini ziyarete gelen bir arkadaşından levotiroksin aldığı gözlemlendi. Hasta olursa babasının onu görmeye geleceğini düşündüğünü söyledi. Babasının  boşanmadan bu yana hiç kendisiyle görüşmediğini, başkasıyla evlendiğini, bir yıl önce hastalandığında çok kısa bir süre için kendisini görmeye geldiğini söyledi. Ancak anneden alınan bilgiye göre bir yıl önce hastalandığında babasının  annesine para vermek için geldiği fakat hastayla görüşmediği öğrenildi. Bu nedenle hastanın ayırıcı tanısında mitomani de düşünüldü.  Doğru olmayan ifadeleri kullanırken afektinin uyumsuz bir şekilde neşeli ya da donuk olduğu gözlemlendi. Rohrschach testinde sosyoaffektif gelişimde belirgin immatürite ve agresivitenin inhibisyonunun ön planda olduğu histerik bir tablo, MMPI testinde ise stresli durumlarda somatizasyona sığınma eğilimi olduğu belirtilmişti. Hastaya propranolol 40 mg ve fluoksetin 20 mg başlandı. Nişanlısı ile evlenme planı yaptığını ve evlenip üvey babasından ayrı kalırsa mutlu olacağını söylüyordu. Üvey babası ise herhangi bir anlaşmazlıklarının olmadığını söylüyordu. Hormonal profili düzelen hasta taburcu edildi. Taburculuk sonrasında  poliklinik izlemi sürdürülen hastanın ilk iki ay boyunca on beş günde bir tiroid hormon değerleri ölçüldü, herhangi bir anormallik saptanmadı. Daha sonra evlenen hasta gebelik isteği olduğunu ifade etti.  Herhangi bir sıkıntısı olmadığını, ilacı bırakmak istediğini söyledi. Eşi çok küçük durumlar dışında ciddi bir anlaşmazlıkları olmadığını, ancak istediği bir şey olmadığında çok tepki gösterdiğini ifade etti. Ayrıca hastanın herhangi bir amacı olmadan gereksiz yalanlar söylediğini ifade etti. Hasta bu yalanların bir kısmını söylediğini anımsayamadığını ifade ediyordu. Daha sonra hastanın bir ay süren ve tıbbi nedenlerle açıklanamayan bayılma ve kusmaları başladı. Kendini kusturmadığını boğazında takılma ve ağrı olduğunu söylüyordu. Hasta zayıf olduğunu kabul ediyor, kilo almak istediğini söylüyordu, beden imajı algısı korunmuştu. Destekleyici psikoterapiye yönlendirildi. Şehir dışında yaşadığı için on beş günde bir terapi seanslarına gelen hastanın kusmaları bir ay sonra tamamen geriledi.  Hastanın yapılan tüm muayenelerinde hiç bir zaman depresif, psikotik belirti ya da anksiyete belirtisi gözlenmedi. Aleksitimik ve mitomanik özelliklerin eşlik ettiği borderline kişilik bozukluğu tanısı düşünüldü.  Bu esnada psikoterapisi sürdürülen hasta  terapi esnasında on bir yaşından bu yana üvey babasının kendisini sık sık taciz ettiğini, dokunduğunu, öptüğünü söyledi. Üvey babası tarafından “Ben annenle değil seninle evliyim.” gibi ifadelerle travmatize edildiğini anlattı. Artık üvey babasından ayrı yaşadığı için konuşmaya cesaret bulabildiğini, eşinin bu durumu bildiğini ve kabullendiğini ifade etti.   Gebe kaldığı için ilaç tedavisi kesilen hasta daha sonra kişilik bozuklukları ve dissosiatif bozukluklarla ilgilenen özel terapi birimine yönlendirildi.   TARTIŞMA Bu olgu eştanıların bir hastanın ruhsal tablosunda birbiriyle örtüşerek klinisyenlere güçlük yaşatabileceğini göstermektedir. Hastanın ilk psikiyatrik değerlendirmesinde Munchausen Sendromu düşünüldü. Mitomanik özellikleri ve sürekli öyküsünü değiştirmesi alınan anamneze güvenilmesini zorlaştırmış, aleksitimik özellikleri ruhsal muayenelerin yorumlanmasını güçleştirmiştir. Tüm değerlendirmelerin sonucunda hastanın ruhsal durumunun kökeninde erken dönemde babadan ayrılma ile gelişen bağlanma bozukluğu ve üzerine eklenen fiziksel cinsel travma ile birlikte öz babası tarafından ihmal edilmiş olmanın yer alabileceği düşünüldü. Kişilerarası ilişkileri frajil olan ve frustrasyon toleransı oldukça düşük olan hastanın belirtilerini kusma, yalan söyleme şeklinde dış dünyaya aktarması dikkat çekicidir ve aleksitimik bileşenini yansıtmaktadır. Hastanın anımsayamadığını söylediği amaçsız yalanların ve diğer bazı durumların dissosiatif bir süreç esnasında söyleniyor olabileceği de düşünülmüştür. Olgumuzun geçmişinde tiroid hormonu kullanımı dışında çeşitli belirtilerle sık sık tıbbi başvuru ve tetkik yaptırma davranışlarının olması , hasta rolünü benimsemek amacıyla sahte evrak düzenleme, yanlış bilgilendirme ve penisilin yaptırma gibi davranışlar olması, ancak yasal ve ekonomik anlamda belirgin bir kazancının olmaması Munchausen sendromu tanısını desteklemiştir. Munchausen sendromu olan olguların %60’ında çocukluk çağı hastalığı ve yarısında çocukluk çağında kayıp bildirilmiştir(Eisendrath ve McNiel 2002). Bu olgunun dört yaşından sonra babasını görmemesi de baba kaybını taklit eden bir durum olarak değerlendirilebilir. Hasta yineleyici fiziksel travma, dokunma ve laf atma şeklinde cinsel travma tarifliyordu.   Hastanın bu durumu ifade ettiği esnada önceki muayenelerden farklı olarak daha belirgin bir afekti vardı ve seans boyunca korunmuştu. Ayrıca eşi bu durumu ilk tanıştıklarından bu yana bildiğini, üvey babasının kendisine çok ters davrandığını, bu evliliği hiç istemediğini söyledi.  Bu öykü ve muayene hastanın çocukluk çağı yaşantılarının gerçek olma olasılığını güçlendirmekteydi. Bir çalışmada hastaların %12’sinin psikoterapiyi kabul ettikleri bildirilmiş ancak terapi sonuçları belirtilmemiştir(Krahn 2003).  Hastaların bir kısmında bulunan borderline kişilik bozukluğu ve dissosiatif belirtilerin varlığı terapi için yol gösterici olabilir.  Hastamızın da önce dissosiatif bozukluklar açısından kapsamlı olarak değerlendirilmesi daha sonra psikodinamik yönelimli bir terapiye devam etmesi planlanmıştır.   .