İnflamatuar Çene Lezyonları (2015) Prof. Dr. Cahit ÜÇOK Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

Anatomi Kemik Yapı

Anatomi Volkman Kanalı Havers Kanalı

Enflamasyon/İnflamasyon/İltahap Vücudun herhangi bir iç-dış etkene karşı verdiği cevaptır. Bu etkenler; Travma Fiziksel (Cerrahi) Kimyasal Termik (Güneş ışınları, yanıklar) Mikroorganizmalar (Bakteriler, virüsler,mantarlar)

Enflamasyon/İnflamasyon/İltahap Dolor (Ağrı) Rubor (Kızarıklık) Tumor (Şişlik) Calor (Sıcaklık) Functio Leata (Fonksiyon kaybı)

Periapikal enflamasyon sekelleri Akut Kronik Periapikal Apse Periapikal Granülom Kronikleşme Kronik apse Kronik osteomiyelit Kan akımı Bakteriemi Kavernöz Sinüs Trombozu Kemiklere yayılım Osteomiyelit Periostitis Periapikal(Radiküler) kist Penetrasyon Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım Apse-sellülit

Pulpitis ve Periapikal hastalıkların özellikleri Termal Elektrik Radyografi Tedavi Fokal reversible Pulpitis Hafif Normal Periapikal yok İritanın uzaklaştırılması Akut Pulpitis Orta-ciddi Çok-yok Kanal/Çekim Hiperplastik Pulpitis Yok yok Kanal Tedavisi Kronik Pulpitis Hafif -aralıklı azalmış Periapikal apse Perküsyonda ciddi Yok nekrotik pulpa Genellikle yok Periapikal Granuloma Yok-az Lüsent Periapikal kist Kistektomi/Kanal/Çekim

Pulpitis Dental pulpa vücuttaki tüm organların verdiği inflamatuvar reaksiyonları verir. ÖNCELİKLE; etrafını saran sert dokular(Dentin-Mine)inflamatuvar reaksiyona bağlı gelişen eksuda nedeniyle oluşan şişliğe izin vermez Vitaliteyi sağlayacak kollateral sirkülasyonu yoktur Pulpanın tamamını nekroze etmeden biopsi almak ve ilaç uygulamak imkansızdır AĞRI pulpadaki inflamasyonun derecesini saptamak için TEK BULGUDUR  

Pulpitis Etiyoloji Dental pulpa’nın travmaya verdiği inflamatuvar cevaptır Pulpal cevap odontoblastların tamir dentini(reparative dentin) yapımını stimüle eder. Böylece pulpa için bir koruma mekanizması devreye girmiş olur. Ancak travma ciddi ise olay bu hücrelerin nekrozu ile sonuçlanır. Çürük pulpitis için en sık görülen travma kaynağıdır

Periapikal apse Etyolojisi   Tedavi edilmemiş pulpa nekrozu mikroorganizmanın virulansına ve hastanın defans mekanizmasının durumuna göre bir seyir izler  Nekrotik pulpa dokusu artıkları, inflamatuar hücreler, bakteriler (Anearobikler) Periapikal inflamasyonu artırıcı rol oynarlar

Periapikal apse Klinik Özellikleri Periapikal apseli hastalarda tipik olarak kimyasal mediatörlerin sinir dokusuna etkisi ile non-vital dişin olduğu bölgede şiddetli ağrı hissederler. Eksuda ve nötrofil infiltrasyonu çevre dokuda baskıya neden olur. Dişin soket içinde hafif yükselmesine neden olur. Eksuda sadece lokal olarak değil çevre dokudaki zayıf noktalar üzerinden yayılma yolları arar.

Periapikal apse Etkilenen bölge palpasyonda hassas olup perküsyona hassasiyet de artar. İlgili pulpa nekrozu nedeni ile diş termal ve elektrik testlerine cevap vermez Olayın hızlı seyri nedeni ile kemik rezorpsiyonu için yeterli zaman yoktur. Radyografik olarak apikal periodontal membran boşluğundaki hafif kalınlaşma ile sınırlı bir görünüm vardır Kronik periapikal granülomun akut alevlenmesi durumunda apikalde radyolüsent görüntü izlenebilir.  

Periapikal apse Mikroskopik olarak lezyon bölgesi bir likefaksiyon bölgesi olarak görülür Pus,pü,irin, iltihabi hücre sıvısı Nekrotik bölgenin etrafında nötrofil infiltrasyonu ve kan damarlarının dilatasyonu izlenir.

Periapikal apse Tedavi ve Prognoz Akut apikal apse tedavisinde akut inflamasyon standart prensipleri uygulanır Dişin açılması yada çevre dokuda sellülit gelişmişse yumuşak dokudan drenaj yapılmalıdır. Antibiyotik uygulanmalıdır. Cerrahi olarak dişin çekimi yada kanal tedavisi uygulanır.

Periapikal apse Apsenin yayılımı; bukkal kortikal kemik veya gingival yumuşak doku yolu ile doğal drenaj oluşabilir. Şayet drenaj sağlanamazsa pürulan exuda apseleşebilir veya yüzün yumuşak dokusunda, oral kavitede veya boyunda sellülit gelişebilir. Sellülit; iltihabi prosesin apseleşme şeklinde lokal tutulmadan ziyade derine doğru yayılım gösteren akut bir şeklidir. Bu tip yayılım virulan mikroorganizmanın enzimleri vasıtası ile dokular arasına süratle gerçekleşebilir.

Sellülit submandibuler boşlukta ise “Ludwig Anjini” adını alır Sellülit submandibuler boşlukta ise “Ludwig Anjini” adını alır. Major kan damarlarını içine alması ile durum ciddiyet arz eder. Bakteriemi ile sonuçlanabilecek şekilde mikroorganizmaların kan akımına geçmesi anlamını taşır. Aynı şekilde retrograd yayılım ile fasiyal ven yolu ile “cavernöz sinüs trombozu” tablosu gelişebilir ki ölümcül bir tablo riski yüksektir.

Periapikal Enflamasyon?

Apse (periodontal/periapikal??)

Periapikal enflamasyon sekelleri Akut Kronik Periapikal Apse Periapikal Granülom Kronikleşme Kronik apse Kronik osteomiyelit Kan akımı Bakteriemi Kavernöz Sinüs Trombozu Kemiklere yayılım Osteomiyelit Periostitis Periapikal(Radiküler) kist Penetrasyon Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım Apse-sellülit

Lokalize osteitis/dry socket/alveolitis sicca dolorosa En sık görülen alveolar lezyon %3 Kan pıhtısı ekspose olan alveol kemiğini örter Kan damarları ve bağ dokusu oluşumunu sağlar

Lokalize osteitis/dry socket/alveolitis sicca dolorosa Diş çekimini takiben 2-3 gün içerisinde koruyucu pıhtının soketten uzaklaşması halinde soket duvarı ve çevreleyen yumuşak dokuda enflamasyon tablosu ortaya çıkar Ağrılı bir tablodur Travmatik çekim Oral hijyen bozukluğu Sigara kullanımı Pıhtının uzaklaşması

Çekim soketinde pü, kemik parçacıkları ve granülasyon dokusu bulunması Süpuratif soket Çekim soketinde pü, kemik parçacıkları ve granülasyon dokusu bulunması

Tedavi Soketin anestezi altında temizlenmesi Ilık serum fizyolojik ile irigasyon Antiseptik Antibiyotik+Analjezik Oral hijyen

Osteomiyelit Havers kanalları yolu ile korteks ve periosteuma yayılım gösterebilen bir kemik iliği infeksiyonudur

Osteomiyelit Kemiğin inflamatuar yıkımı ile devam eden tablo periostu etkilediği taktirde nekroz ile sonlanır

Osteomiyelit Epidemiyoloji Akut Hematojen Osteomiyelit için; 3-12 yaş Erkekler 10-100/100.000 yıl (İngiltere) Gelişen ülkelerde daha yüksek

Osteomiyelit Periapikal Apse yayılımı Etyoloji Periapikal Apse yayılımı Fiziksel Travma (Kırık veya cerrahi) Bakteriemi (Hematojen Osteomiyelit)

Osteomiyelit Akut Kronik (+ 6 Ay) Akut osteomiyelit çoğunlukla infeksiyon kaynaklıdır

Osteomiyelit Mikrobiyolojik Etkenler Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus Escherichia coli Proteus

Osteomiyelit İnflamatuar yapıda AĞRI ilk belirtidir Pirexia (Yüksek Ateş) Ağrılı lenfadenopati Lökositoz Parestezi (Alt Dudak)

Osteomiyelit Histopatoloji Osteoblastik aktivite AZALIR Osteoklastik aktivite ARTAR Nekrotik kemik (Sekestr)sahaları bulunan bölgelerde osteositlerin kaybı ile birlikte kemik iliğinde likefaksiyon gelişir

Osteomiyelit Akut Osteomiyelit’in tedavisinde genellikle antibiyotik kullanımı ve drenaj İdeal olarak hassasiyet testi sonuçlarına göre hedefli antibiyotik kullanılmalıdır Tedavide her vaka bireysel değerlendirilmelidir (Hastalığın şiddeti, etken organizma, hastanın genel sağlığı)

Osteomiyelit İnflamasyon’un akut fazında radyografik belirti genellikle gözlenmez Zaman içerisinde diffüz radyolüsent değişimler ortaya çıkar

Kronik Osteomiyelit Garre Osteomiyeliti Diffüz Skleroze Osteomiyelit Fokal Skleroze Osteomiyelit Osteoradyonekroz

Garre Osteomiyeliti PA CT MR

Garre Osteomiyeliti (Carl Garre 1893) Nonsupuratif ossifiying periostitis Proliferatif periostitis ile karakterize bir kronik osteomiyelit subtipidir Periostal osteoblastik aktivite maksimum 25 yaş altı Kalıcı periosteal inflamatuar reaksiyon Sıklıkla mandibuler molar dişler

Garre Osteomiyeliti Mandibula posterior Genellikle tek taraflı Asemptomatik Normal deri veya mukoza ile kaplı kemiksi sert şişlik “Soğan kabuğu” radyografik görünüm

Garre Osteomiyeliti Tedavisi Sorumlu dişin çekimi Antibiyotik

Kronik Osteomiyelit Akut Osteomiyelit’in bir sekeli olarak ortaya çıkabilir. Tedavi edilmemesi – Yetersiz Tedavi edilmesi Anatomik lokalizasyon Hasta’nın direnci Mikroorganizma’nın direnci İmmünolojik durum Beslenme Yaş Sistemik hastalıklar (Paget, osteopetrozis….) Radyoterapi (Baş boyun bölgesi)

Kronik Osteomiyelit Vital olmayan dişlerden kaynaklanan periapikal inflamasyon Diş Çekimleri Periodontal hastalıklar Açık kırıklar (Cilt veya mukoza bağlantılı)

Kronik Osteomiyelit Spesifik infeksiyöz ajanın tespiti zordur Bakteriyel odağa ulaşma güçlüğü Mevcut floradan kontamine olma riski Önceden kullanılan antibiyotikler kültür şansını azaltır. Staphylococci,Streptococci, Bacteroides, actinomyces….

Kronik Osteomiyelit KLİNİK BULGULAR Mandibula (Molar Bölge) Ağrı (Vaka’nın ciddiyetine göre değişen) Şişlik (Genellikle) Diş kaybı, Sinüs açıklığı (Daha az) Anestezi (Nadir)

Kronik Osteomiyelit RADYOGRAFİK ÖZELLİKLER Tipik değil Fokal opak sahalar içeren lüsent lezyon Lüsent görüntü “Güve Yeniği” Geniş ve sınırları belirsiz

Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar verir. Radyoterapi Primer tümör ve ilgili lenf düğümü alanını hedefleyen lokal bir tedavidir. Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar verir.

Radyoterapi Küratif (tedavi amacı ile) Palyatif (Küçültmek veya ağrıyı azaltmak) Preoperatif (Küçültmek) Postoperatif (Mikroinvazyonları kontrol)

Eksternal İnterstisiyel Radyoterapi Eksternal İnterstisiyel

Radyoterapi Eksternal yöntemde yüksek enerjili radyoterapi üniteleri kullanılır. Cobalt 60 1.2Mev gamma ışınları Van de Graaf 1-2Mev X ışınları Baş boyun bölgesinde genellikle 6000-7000 Rad haftada 5 gün/200 rad

Radyoterapi İnterstisyel yöntemler kısa süreli ve lokal etkili olması avantajdır. Radyum 226, Sezyum 137, iridyum 192 izotopları

Radyoterapi Uygulanan bölge(Göğüs,cilt, mesane,baş boyun) Süresi ve dozu İdeal olan tedavi öncesi müdahale Tedavi sırasında hastaya cerrahi işlem yapılmaz Cerrahi işlem için 3-6 hafta beklenir,antibiyotik profilaksisi yapılır

Kronik Osteomiyelit OSTEORADYONEKROZ Azalan vaskülarite ve osteosit yıkımı Lokal radyasyon alan hastaların %20’sinde Sekonder infeksiyon genellikle eklenir Aseptik orijinlidir Antibiyotik tedavisi sekonder etkene karşı yapılır

Kronik Osteomiyelit HİSTOPATOLOJİ İnflamasyon (Hafiften ciddiye..) İnflamatuar hücre (Çok sayıda) Fibro-osseoz lezyonlara benzerlik (Ossifiying fibroma, Fibröz displazi..) İleri vakalarda nekrotik kemik dokusu Nekrotik Kemik iliği-Osteositler

Kronik Osteomiyelit TEDAVİ Uygun antibiyotik seçimi Kültür ve Hassasiyet Testi Doğru zamanda cerrahi yaklaşım

Kronik Osteomiyelit TEDAVİ Sekestr oluşumunda yapılan cerrahi müdahale iyileşme dönemini hızlandırır.

Radyoterapi Atravmatik cerrahi uygulanmalı Hijyen şartları Postoperatif bakım önemli

Osteoradyonekroz Damarlanmadaki azalma, enfeksiyona direncin düşmesi, radyasyon (baş-boyun bölgesinden radyoterapi), travma ve enfeksiyon bir araya gelince osteoradyonekroz ortaya çıkar.

Osteoradyonekroz Radyasyonun büyük bir kısmı kemik dokusu tarafından absorbe edilmektedir. Maksilla ve mandibula karşılaştırıldığında mandibula daha dens yapısı nedeniyle daha fazla radyasyon absorbe etmektedir. Mandibulada damarlanma azdır ve mandibuler osteoradyonekroz görülme riski daha fazladır. Eğer radyasyon tehtidi altında bulunan mukozada diş çekimi ya da protez vuruğu gibi bir yaralanma meydana gelirse kemikte enfeksiyon ve bunun sonucu nekroz ihtimali çok yüksektir

Kronik Osteomiyelit İnatçı vakalarda ve osteoradyonekrozda “Hiperbarik oksijen” uygulamaları belirgin fayda sağlamaktadır

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) bir basınç odasında tümüyle basınç altına alınan hastaya aralıklı olarak % 100 oksijen solutmak suretiyle uygulanan medikal bir tedavi yöntemidir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi HBOT uygulamalarında hastaların büyük çoğunluğu normalde içinde bulunduğumuz atmosferik basıncın 2-2,5 katı basınç altında oksijen solurlar.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Bir HBOT seansı, olguya göre değişmekle birlikte, genellikle 1,5-2 saat sürer. Hastaların büyük bir bölümü günde bir seans tedavi görürler.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi En sık görülen yan etki basınç değişikliğinin kulak ve sinüslerde yaptığı etkidir. Bu durum tehlikeli olmayıp, basınç eşitleme yöntemlerinin öğrenilmesiyle önlenebilir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Diğer yan etkiler oldukça nadir görülmekte olup, oksijen toksisitesi, klostrofobi (kapalı yerde kalma korkusu) ve geçici miyopi olarak sıralanabilir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Plazmada çözünen oksijen miktarı artar · Hipoksik dokuların oksijenasyonu sağlanır · Anaerobik bakterilerin üremesi durdurulur · Bazı antibiyotikler ile sinerjistik etki sağlanır · Vazokonstriksiyon sayesinde ödem azalır · Karbonmonoksit ve siyanid zehirlenmesinde sitotoksik etkiyi önler · Yara bölgesindeki lökosit aktivasyonu güçlenir · Yara bölgesinde yeni damar oluşumunu (angiogenesis) sağlar · Yara bölgesinde konnektif doku oluşumunu uyarır

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Dekompresyon hastalığı (vurgun) · Hava ve gaz embolisi · Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu, · Gazlı gangren · Yumuşak dokunun nekrotizan enfeksiyonları (derialtı, kas, fas, fasya) · Crush yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler. · Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar (diyabetik ve non-diyabetik) · Kronik refrakter osteomiyelit · Aşırı kan kaybı · Radyasyon nekrozları · Tutması şüpheli deri flepleri ve greftleri · Termal yanıklar · Beyin absesi · Anoksik ensefalopati · Ani işitme kaybı · Retinal erter oklüzyonu · Kafa kemikleri, sternum ve vertebralakarın akut osteomiyelitler

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Kronik Osteomiyelit Antibiyotik Cerrahi Hiperbarik Oksijen BİRLİKTE KULLANIM!!

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Vasküler proliferasyonu Kollajen sentezini Osteogenesizi UYARIR!!

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit