Pulmoner Embolide Ultrasonik Tromboliz Primum Non Nocere Pulmoner Embolide Ultrasonik Tromboliz Dr. Sinan Şahin Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Akut Pulmoner Emboli Pulmoner artetiyel yatağın farklı derecelerde oklüzyonu Temel probem oklüzyonun tetiklediği hemodinamik instabilite ve sonuçları

Akut Pulmoner Emboli APE hastalarının %11’i ilk bir saat içerisinde henüz hiçbir tedavi alamadan ölüyor¹ Tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan embolilere bağlı olarak mortalite %30 ² Erken tanı ile mortalitenin azaltılması mümkün Doğru teşhis ve etkin tedavi ile mortalite %2-10 düzeylerine indirilebilir ¹­­´³ ¹Chest 2002; 122:1440 –1456. ²Arch Intern Med 2003; 163: 1711–1717. ³J Vasc Interv Radiol 2001; 12:147–164

Akut Pulmoner Emboli Geleneksel tedavi Antikoagulasyon Sistemik tromboliz Cerrahi trombektomi Antikoagulasyon tedavisi mortaliteyi azalttığı gösterildiğinden altın standart olarak kabul edilmektedir*. Subkutan DMAH IV UFH Fondaparinux Antikoagulasyon var olan trombusu çözmez ancak trombusun artmasını durdurur *Lancet 1960; 1:1309.

ESC 2014 Pulmoner Emboli Kılavuzu APE’de Perkütan Kateter Destekli Tedavi Endikasyonları Akut masif PE (SKP <90mmHg, >15dk veya inotrop destek ihtiyacı) Akut submasif PE (SKB>90mmHg, RV disfonksiyon, miyokardiyal nekroz) Kronik zeminde akut PE de KDT etkisi daha azdır. Tam organize kronik PE de KDT önerilmez.

Trombolitik Tedavinin Kontraendikasyonları GÖRECELİ KONTRAENDİKASYONLAR 6 ay içinde TİA hikayesi Oral antikoagulan tedavi Hamilelik ve postpartum ilk haftada olmak Komprese edilemeyecek ponksiyon yeri Travmatik resüstasyon Refrakter hipertansiyon (SKB>180 mmHg) İleri KC hastalığı İnfektif endokardit Aktif mide ülseri KESİN KONTRAENDİKASYONLAR Hemorajik inme ya da sebebi bilinmeyen inme 6 ay içinde iskemik inme Santral sinir sitemi hasarı ya da malignitesi Son ay içinde GİS kanaması Bilinen kanama diyatezi

Pulmoner Emboli Tedavi Algoritmi 2014 European Society of Cardiology Guideline GİRİŞİMSEL TEDAVİ

İŞLEM Anjiografi ünitesi Venöz yol - Ana femoral ven / Int juguler ven Tek taraflı işlem için 6 F Bilateral işlem için bilateral 6F veya 10F çift lümen kateter Açılı pigtail kateter / MONT-1 pulmoner kateter Pulmoner trunkus distali / sağ-sol ana pulmoner arter görüntüleme Trombus geçimi 0,035” taşıyıcı kılavuz tel Kılavuz tel ucu lezyon / pulmoner arter distalinde konumlandırılır İlaç infüzyon kateteri tel üzerinden gönderilerek trombusu kapsayacak şekilde konumlandırılır Ultrason Core Wire (6-50cm) kılavuz tel ile değiştirilir İnfüzyon başlatıldıktan sonra ultrasonografik komponent aktif hale getirilir

İŞLEM İnfüzyon protokolü tPA 1mg/h; Serum Fizyolojik 35-70ml/h ± 1mg/kg/12 saat heparin SC Hasta ara yoğun bakım veya yoğun bakımda takip edilmeli 6.saat sonrası tPA dozu 0.5mg/h Bulguların değerlendirilmesine göre 12-24. saatte tPA ve serum fizyolojik infüzyonu kesilerek işlem sonlandırılır Kateterler çekilir

Catheter-directed thrombolysis with the Endowave system in the treatment of acute massive pulmonary embolism: a retrospective multicenter case series Chamsuddin A et al. J Vasc Interv Radiol. 2008 Catheter-directed ultrasound-accelerated thrombolysis for the treatment of acute pulmonary embolism. Engelhardt TC et al. Thrombosis Research 2011 RETROSPEKTİF Yüksek ve orta riskli 27 hasta Dispne, hipoksi, hemodinamik instabilite BTA’da PE (+) Sağ ventriküler disfonksiyon veya RV/LV >0.9 RV/LV 1.33 ± 0.24 1.00 ± 0.13 p<0.05 PE yükü 17.8 ± 5.3 8.7 ± 5.1 p<0.05 Masif PE 10 hasta, 5 K, 5 E, 31-85 yaş (Ort 54,2) 17 Lezyon bölgesi %76 Tam tromboliz %18 Tama yakın tromboliz %6 Parisyel tromboliz Ortalama trombolizis süresi 24.76 saat± 8.44 Ortalama tPA dozu 0.88 mg/h ± 0.19

Comparison of Percutaneous Ultrasound-Accelerated Thrombolysis versus Catheter-Directed Thrombolysis in Patients with Acute Massive Pulmonary Embolism. Lin PH et al. Vascular 2009

SONUÇ Ultrasonografik Tromboliz Akut Pulmoner Emboli Tedavisinde Alternatif Tedavi Yöntemi Olabilir Randomize Çalışmalar Gerekli

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER