Sistemik Durumlarla Periodontal Hastalıklar Arasındaki İlişki Prof Dr Adnan TEZEL

Periodontitisin ilerlemesi Periodontal doku yıkım yaygınlık ve şiddeti; -bireyler arasında, -bireyin kendisinde farklı diş alanlarında, Farklı derecelerde meydana gelebilir. Periodontal doku yıkımının; - görülmesi, başlaması, ve ilerlemesinde, - yavaşlayıp veya hızlanmasında, farklı faktörlerin önemli etkileri vardır. Bunun için RİSK’lerin değerlendirilmesi gereklidir

Periodontal hastalıklarda risk faktörler Yaş Cinsiyet Genetik Sistemik hastalıklar(kardiovasküler, diabet kan hastalıkları gibi) Zayıflamış konak savunması Kötü ağız hijyeni Uygun olmayan kron ve dental restorasyonların kenarları Stres Sigara Obesite Beslenme (Diyet) Diğer Faktörler

Periodontal Hastalıklar Serebrovasküler Hastalıklar Wu ve ark., 2000 Solunum Yolu Hastalıkları Hayes ve ark., 1998 Baş ve Boyun Kanseri Tezal ve ark., 2005 Osteopöröz Wactawski-Wende, 2001 Kardiyovasküler Hastalıklar Mattila ve ark., 1989 Beck ve ark., 1996 Erken Doğum ve DDA Offenbacher ve ark., 1996 Kürklü, 2002 Diabetes Mellitus Kıran ve ark., 2005

ORAL ENFEKSİYONUN YAYILMA YOLLARI Metastatik Enfeksiyon Metastatik Enflamasyon Metastatik Hasar

Subakut Bakteriyel Endokartit Akut Bakteriyel Miyokard Beyin Absesi Metastatik enfeksiyon oral kavitedeki bakterilerin geçişi ile ortaya çıkar. Subakut Bakteriyel Endokartit Akut Bakteriyel Miyokard Beyin Absesi Kavernöz Sinus Trombozu Sinüzit Akciğer Absesi Ludwig Anjini Orbital Selülit Deri Ülseri Osteomyelit Eklem Protezi Enfeksiyonu

Akut Miyokard Enfarktüsü Sürekli Ateş İdyopatik Trigeminal Nevralji Metastatik hasar oral mikrobiyal toksinlerin sirkülasyonu ile oluşur. Serebral Enfarktüs Akut Miyokard Enfarktüsü Sürekli Ateş İdyopatik Trigeminal Nevralji Toksik Şok Sendromu Sistemik Granülosit Hücre Defekti Kronik Menenjit

Enflamatuar Bowel Hastalığı Crohn Hastalığı Metastatik enflamasyon oral organizmaların immünolojik hasarı ile ortaya çıkar Behçet Hastalığı Kronik Ürtiker Uveitis Enflamatuar Bowel Hastalığı Crohn Hastalığı

PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ

Kardiyovasküler hastalıklar, bütün dünyada primer ölüm nedenidir. Türkiye'de 2 milyon kalp hastası bulunmakta; ve her yıl 160.000 kişi bu nedenle hayatını kaybetmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar : *Aterosikleroz * Koroner kalp hastalıkları *Anjina Pektoris(stabil, stabil olmayan) *Miyokard enfarktüsü (ME) *Serebral enfarktüs (felç, inme) *Kalp kapağı hastalıkları

Kardiyovasküler hastalıklar Olguların çoğunda altta yatan neden aterosklerozdur. AYRICA * Alkol kullanımı, * Sigara içme, * Yüksek kan basıncı, * Yüksek vücut kitle indeksi, * Yüksek kolesterol, * Yüksek kan şekeri, * Az meyva ve sebze yeme * Hareketsiz yaşam.

Obezite de immünoinflamatuar değişiklikler oluşturması nedeniyle periodontitise yatkınlığı arttırıyor olabilir (Kongstad 2009). Artmış vücut ağırlığı veya artmış vücut kitle indeksinin periodontitis ile iliş- kili olabileceği de ileri sürülmektedir, bu ilişki vücutta artmış yağ dokusu ve yağ dokusundan salı-nan IL-6 ve TNF-_ nedeniyle olabilir (Saxlin 2009). Hem periodontal hastalık hem kardiyovasküler hastalıkta serum C-reaktif protein (CRP) düzeyi yükselir. CRP köpük hücre, damar rüptürü ya da erozyonu sonrası trombositten zengin trombüs oluşumu ile ilişkili olduğundan damar endoteline bakteriyel zarar olmaksızın periodontal hastalık ve kardiyovasküler hastalık arasında bir ilişki sağlayabilir

Son yıllarda her nekadar mekanizması tam aydınlatılamamış olsa da bozulmuş lipid metabolizması ve hiperlipidemi ile periodontal hastalık arasındaki ilişkide inflamasyon üzerinden açıklamalar yapılmaktadır. Özellikle periodontitis kardiyovasküler hastalık ilişkisinde hiperlipidemi ve serum lipid profili komponentlerinin birbirine oranlarının (total kolesterol/HDL, LDL/total kolesterol, LDL/HDL gibi) değerlendirilmesinin öneriliyor olması (Naito 1985), periodontitisli hastalarda trigliserid düzeyinin yüksek iken HDL dü-zeyinin düşük olması (Monteiro 2009), periodontal tedavinin hiperkolesterolemi üzerinde olumlu etkisi olması (Oz et al. 2007) bozulmuş lipid metabolizmasına ilgiyi yoğunlaştırmıştır.

(Xu ve ark., 2001; Edfeldt ve ark., 2002) Aterosklerozla İlişkili Kalıtsal İmmün Sinyallerin Periodontal Bakterilerle Aktivasyonu Tool-like reseptörlerin ve onların sinyal yolaklarının aktivasyonu ve mikrobiyal infeksiyona karşı spesifik cevaba yol açar. Tool-like reseptörlerin ekspresyonu, aterosklerotik lezyonlarda makrofajlar ve endotelyal hücrelere indüklenir. (Xu ve ark., 2001; Edfeldt ve ark., 2002)

Periodontal Enfeksiyonların aterosikleroza dönüşme mekanizmaları 1.Enfeksiyöz ajanların aterom oluþumunda direkt etkileri 2.Enfeksiyonla tetiklenen indirekt ya da konak ilişkili etkiler 3. Periodontal hastalık ve aterosikleroz gelişimi için ortak genetik yatkınlık 4.Ortak risk faktörleri Aterom formasyonunda enfeksiyöz ajanların direkt etkileri

Bununla birlikte periodontal hastalık ya da patojenler ile sistemik hastalık arasında doğrudan nedensel ilişkiyi mekanizma temelinde açıklayacak deneysel çalışmalar da yapılmaktadır P.gingivalis, T.forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermadia ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans gibi periodontal bakteriler karotis, koroner ve aort ateromatöz plaklarında saptanmaktadır.

PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ARASINDA NE TÜR BİR İLİŞKİ OLDUĞU İDDİA EDİLMEKTEDİR

Derin periodontal cep ve eksik diş sayısının KVH’lar için önemli bir risk faktörü olduğu iddia edilmektedir. (Latronico M ve ark., 2007)

Ağız hijyen düzeyi kalp hastalıklarıyla ilişkili bulunmuştur Ağız hijyen düzeyi kalp hastalıklarıyla ilişkili bulunmuştur. Kötü ağız hijyenli kişiler, iyi hijyeni olanların iki katı kardiyovasküler hastalık riski altındadırlar. (Syrjanen J.ve ark. 1989)

İnflamasyonun ateroskleroz patogenezinde önemli bir rol oynadığına inanılmakta ve ateroskleroz ile diğer inflamatuar hastalıklar arasındaki muhtemel ilişkiye dikkat çekilmektedir. (Belstrøm D ve ark., 2012)

Periodontal Hastalıklar ile Kardiyovasküler Hastalıklar Arasındaki Muhtemel Nedensel İlişki Mekanizması

Periodontal İnfeksiyonun Kan Vizkozitesi Üzerine Etkisi Fibrinojen Beyaz kan hücresi sayımı Von Willebrand faktörü Kan vizkozitesi İskemik Kalp hastalığı

Aterosklerozis/Trombozis Kardiyovasküler Hastalık Ortak Risk Faktörleri Genetik Yatkınlık Yaş Sigara Diyabet Sosyoekonomik düzey Stres Obezite Yanlış beslenme Fiziksel aktivite eksikliği Diş tedavisinden yararlanmamak Sağlık bilincinin olmaması Diğer faktörler Periodontal Hastalık Aterosklerozis/Trombozis Kardiyovasküler Hastalık

BAKTERİYEMİ Periodontal hastalık sonucu ülsere olmuş cep epiteli mikroorganizmalar ve ürünleri için sistemik dolaşıma bir giriş kapısı oluşturarak bunların diğer organlara yayılma imkanını verir. Bakteriler ve ürünlerinin dolaşıma karışması KVHlar için oral enfeksiyonlarla bağlantılı biyolojik olayların başlatan bir faktör olarak görülür

2 cm’lik ayak tabanı ülseri enfekte periodontal cep içindeki ülsere epitelden daha küçüktür Periodontitiste 8-20 cm.

Dental işlemlerde bakteriyemi riski İşlem bakteriyemi % Tek diş çekimi 51 Çok diş çekimi 68-100 Subgingival kazıma 51-83 Gingivektomi 83 Tam kalınlık flap 33-83 Kanal tedavisi 0 -31 İp kullanımı 20-58 Çiğneme 17-50 Diş fırçalama 7 -50 Açık yara yüzeyleriyle ilişkili olarak Dental işlemlerin farklı düzeylerde bakteriyemi riski dışında sadece ağız bakım işlemleri ve çiğneme sırasında da bakteriyemi oluşabilir

Angina Pectoris Stabil olmayan anjinalı hastalarda ani ölüm,aritmi ve infarktüs riski dolayısıyla koroner yoğun bakım ünitesinde veya hastanede tedavi edilmelidir

Yeni anjina geçirmiş hastarda ve unstabil anjinası olanlarda genel anestezi 3 ay ertelenmelidir ve herhangi bir dental cerrahi müdahele yapılmamalıdır. Dental tedavi sırasında hasta anjina ağrısı hissederse ve anjina hikayesi veriyorsa 0.5mg nitrogliserin dil altına konmalı , oksijen verilmeli ve hasta oturur pozisyonda tutulmalıdır

Miyokard Enfarktüsü Hastada geçirilmiş bir myokard infarktüsü varsa ölüm riski ilk 3 ayda %30 takip eden 4. ayda %15 6.ayda ise %4-6 dır ki bu oran hiç MI geçirmemiş birinin ölme riskiyle aynı orandadır.

Aritmiler Bu hastalarda adrenalin içermeyen lokal anestezik kullanılmalıdır.

Pacemaker Kullananlar Diş hekimliğinde ultrasonikcihazlar, kavitron,elektrokoter, vitalometreler mikrodalga fırın , elektrikli aletlerin çok sık açılıp kapatılması pacemakerın fonksiyonunu bozabilir.

Diş hekimi önce hastadan iyi bir anamnez almalıdır. Mutlaka kardiyologla konsultasyon yapmalıdır. Risk grubu hastalarda antibiyotik proflaksisi kanamalı bütün işlemlerde önerilmektedir. Eğer birkaç işlem yapılması gerekiyorsa, rezistan mikroorganizma gelişimini azaltmak için iki girişim arasında 9-14 gün olması gerekir. Hastada anjinayı başlatıcak durumlardan kaçınmalıdır Anjina nöbeti aşırı egzersizle geliyorsa ve oral nitro gliserinle kontrol altına alınıyorsa ,yakın zamanda anjina atağı olmamışsa basit cerrahi işlemler yapılabilir. Kalp kapak lezyonu olmadıkça bu hastalarda endokardit tehlikesini önlemek için antibiyotik vermeye gerek yoktur.

Periodontitisli hastaların %43'ünde sondlama sonrası bakteriyemi oluştuğu gösterilmiştir. Bunun yanında çiğneme, diş fırçalama gibi günlük aktiviteler sırasında da odontojenik bakteriyemi oluştuğu rapor edilmiştir. Odontojenik bakteriyemi þiddeti ve insidansı, oral dokular manipule edilmeksizin, periodontitis veya fokal enfeksiyon varlığında artış gösterir . Proflaktik yaklaşımlar, oral kavitede, deride, üst solunum yolu, gastrointestinal sistem ve üriner sistemde bakteriyemiyi azaltmaya yöneliktir.

BESLENME Beslenme durumu ile periodontal hastalıklar arasında bir ilişkinin olduğu bildirilmesine rağmen hiçbir beslenme eksikliği tek başına periodontal hastalıkların gelişmesine neden olmamaktadır. Oral kavitede değişikliklere neden olan beslenme eksikliklerinde Dudaklarda, oral mukozada, dişetinde, kemiklerde değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler beslenme yetersizliklerinin oral bulguları şeklinde tanımlanır.

Beslenme yetersizliği Yiyecekler içerisinde altı çeşit besin vardır; -karbonhidratlar, -yağlar, vücutta enerji sağlar -proteinler, -vitaminler, -mineraller, birçok aktivitede rol oynar -su

Beslenme yetersizliği Her gün normal bir vücut için; -16 vitamin, -16 mineral -90 besin, -12 esensiyal amino asitler, - 3 esensiyal yağ asitleri gerekir. C, D ve E vitaminleri, kalsiyum ve çinko mineralleri vücudun ana fonksiyonları için ve kimyasal ve biyolojik dengenin korunması için gereklidir.

DİYETİN FİZİKSEL KAREKTERİ…. Yumuşak diyetler plak ve diş taşı formasyonuna neden olabilir. Sert ve fibröz gıdalar diş yüzeylerini temizler ve dişetlerini stimüle eder. Yiyeceklerin mikroorganizmalar üzerine de etkisi vardır. Bazı yiyecekler ağızdaki bakterilerin oranlarını değiştirir.

Asit – Alkali dengesizliği Normalde bir denge mevcuttur Hücre metabolizması kanın 7.4 Ph da en iyi çalışır Asidozda; Ph düşer, kanda asit birikir, alkali kaybı görülür, kemikte tuz çökelmesi görülür ve erişkinlerde Osteomalasia ortaya çıkar Asidozde deney hayvanlarında Osteoporozis de görülmüştür. Asidoz ; Kusma, Diabet, asfiksi, açlık, astım Amfizem, morfin zehirlenmelerinde görülür

Alkalozis; PH değerinde artma, alkali birikmesi Kemik rezorbsiyonun da azalma, asit kaybı Deney hayvanlarında alveolar kemik değişikliği Böbrek taşlarında artma Diş taşı birikiminde artma ??

Kalsiyum Eksikliği; Kalsiyum; Günlük Erişkinlerde 0.7gr Çocuk,Hamile süt annede 1.5gr Kemik, Pıhtılaşma, sinir ve kas dokusu, Kan şekerinin ayarlanmasında önemlidir Kalsiyum-Fosfor mekanizmasını düzenler D vitamini ve Paratroit hormonu düzenler Peynir süt, ıspanak, pırasa, havuç, Eksikliğinde; Sement ve kemikte şekil bozuklukları Çocuklarda Raşitizm, Erişkinlerde Osteomalacia

Fosfor Eksikliği; Günlük 1.3 gr alınmalı Kalsiyum-fosfor dengesini sağlar kemik yapımı, Karbonhidrat yağ ve protein metabolizması sağlar Asit-alkali dengesini sağlar Peynir süt, ıspanak, pırasa, havuç, Eksikliğinde Kemik büyüme bozuklukları Kalsiyum ve B vitamini ile beraberse Raşitizm

Fluor; D vit yan etkilerini ortadan kaldırı Alveol kemiği rezorbsiyonunu azaltır. Diş çürüklerinde azalmalar Topikal uygulamalarda hassasiyetin giderilmesi Fazlalığında; Osteosklerozis Tendon ve ligamantlarde osifikasyon Geniş kemik rezorbsiyonları

Demir; Hemoglobin yapımından sorumludur Eksikliğinde; Demir eksikliği Anemisi Mukozada solukluk Dilde şişlik papillalarda atrofi Mukozada peteşik kanamalar Dudak komissuralarıda çatlaklar

Proteinler; Yara iyileşmelerinden sorumludur Vucutta depo edilemezler Genelde hayvan menşeylidirler Eksikliği; Hypoproteinemia Kaslarda atrofi, zayıflık, kilo kaybı Anemi, lökopeni, ödem, yara iyileşmesinde gecikme Enfeksiyonlara diren düşüklüğü Alveol kemiğinde osteoporozis, bağ dokusunda dejenerasyon Sement birikiminde gecikmeler

BESLENME Vit-A; epitel hücrelerinin sağlığını korur Epitel koruyucu vitamin de denilir Tükrük salgısında azalma (XEROSTOMİA) Epitelde atrofi, hipertrofi, hiperkeratoz görülür Kollogen liflerde dejenerasyonlar Periodontal aralıkta genişlemeler Yara iyileşmesinde gecikmeler. Enfeksiyonlara karşı dokunun direnci düşer. Diş sürmesinde gecikmeler Sement rezorpsiyonlarında aratmalar görülür. Epitelyal ataçmanda apikale proliferasyon

Vit-B eksikliği Tiamin (B1), riboflavin(B2), niasin, pridoksin(B6), biotin, folik asit ve kobalamin(B12). Tiamin eksikliği; Eksikliğinde BERİBERİ hastalığı görülür. Oral mukozada hipersensivite(hassasiyet). Yanak mukozasında, dilde ve damakta veziküller. Riboflavin: Glossitis, dudak bileşiklerinde çatlaklar (CHEİLOSİS) . Glossitiste dilde renklenme ve papillalarda atrofi. Dil dorsumunda yama tarzı görüntü. Ciddi vakalarda dil dorsumu düz, kuru ve sıklıkla fissürlü yüzeye sahiptir. Niasin; glossitis ve stomatitis

Folik asit hayvansal çalışmalarda dişetlerinde, alveol kemiğinde ve periodontal ligamentte nekrozlar gözlenmiştir. Pridoksin (B6); Glossitis. Ağız mukozasında renk değişikliği ve ülser görülür. Nikotinik Asit; PELLEGRA Dişetleri ve yanak mukozasında veya dilin uç kısmında ateş kırmızısı veya mavimtrak kırmızı renk değişmeleri Dişetlerinde yaygın nekrozlar Periodontal membran ve alveol kemiğinde harabiyet Lökopeni

BESLENME Vit C eksikliği Suda eriyen bir vitamindir. Vitamin C eksikliğinin genel sağlığa ve oral dokulara olumsuz etkileri vardır. Yorgunluk uyuşukluk nefes alamama Çocuklarda Periost altına kanamalar (Möller-Barlow) Dişetlerinde kanama, bağ dokusu hastalıkları ve yara iyileşmesinde gecikme meydana gelir, doğal savunma sistemini etkilenir. Vitamin C bütün vücut dokuları için gereklidir ve güçlü bir hücre koruyucudur. Erkekler için 90mg kadınlar için 75mg günlük olarak alınması gerekir. Stess ve hastalık durumlarında bu 500-1000mg kadar çıkar. Eksikliğinde SKORBÜT oluşur. Yara iyileşmesinde gecikme, vücudun savunma sisteminde düşme, fagositlerin fagositoz özellikleri azalır.

Vitamin D eksikliği D vitamini kalsiyumun gastrointestinal bölgeden emilimi ve kalsiyum-fosfor dengesinin korunması için gereklidir. Diş, mine, kemik oluşumunu düzenler Diş sürmesinde gecikmeler İleri yaşlarda osteoporoz osteomalaria Çocuklarda raşitizm Radyografik olarak kısmi veya tamamen lamina dura kaybı, destek kemik dansitesinde azalma, trabeküler kayıp E vitamini Ağız bulguları görülmemekle birlikte Serbest radikal reaksiyonları için antioksidan olarak görev yapar hücreleri lipid perosidayondan korur.

K Vitamini Bağırsaklarda yapılır karaciğerde depolanır yağda erir Protrombin yapımı için önemlidir Kanamaya meğil artar Diş çekiminde kanama yönünden önemlidir P Vitamini Kan ve damar hastalıkları için önemlidir Eksikliğinde kanamaya meğil artar Kapiller frajilite için önemlidir

ASİTLİ İÇECEKLERİN DİŞ VE KEMİK SAĞLIĞINA ETKİLERİ Obezite, Diyabet, Diş çürümesi, Kemik erimesi ve kemik kırılmaları, Beslenme eksikliği ve bozuklukları, Kalp hastalıkları, Gıda bağımlılığı, Kafein nedeniyle nörolojik bozukluklar Mide rahatsızlıkları

Düzenli olarak gazlı içecek içen genç kız ve erkeklerde ön dişlerin diş minesinin tamamen kaybolduğunu görülür. Fosforik Asit

Normalde tükürük salgımız 7.4 pH derecesi ile hafif alkalidir. Bütün gün gazlı içecek içildiğinde, fosforik asit tükürük pH'ini asidik seviyelere düşürür. pH dengesini tekrar 7'ye getirmek için vücut, dişlerden kalsiyum iyonlarını çeker. Bunun sonucunda diş minesi hızla yok olur.

Son yıllarda gazlı içecek tüketimi ile osteoporoz ve kemik kırılmalarını ilişkilendiren arastırmalar yayınlanmaya başladı.

Asitli içecekler içildikten sonra yapılması gerekenler nelerdir? Asitli içecekler içildikten hemen sonra ağızdaki asitlik olabildiğince çabuk nötralize edilmeli. Bunun en iyi yolu ise şekersiz sakız çiğnemektir.