Endodontik Cerrahi Prof. Dr. Semra SEVİMAY

Endodontik Cerrahi İki nokta çok iyi incelenir: Kök kanal tedavisi yapılamayacaksa ve bu yolla daha iyi bir başarı elde edilemeyecekse, cerrahi girişime karar verilir. Cerrahi girişimin başarılı olabilmesi için, kanalın temizleme, şekillendirme ve doldurma işlemleri çok iyi yapılmalıdır.

Endikasyonlar I.Oluşmuş absenin boşaltılması gerekli olan dişler Akut apikal absede, toplanan cerahatin boşaltılması gerekir. Bunun iki faydası vardır: Bölgedeki cerahat ve toksinler dışarı atıldığı için, iyileşme çabuklaşır Hasta rahatlatılır

II- Kök kanallarının doldurulmasına engel olan anatomik bozukluklar ve patolojik durumlar 1-Kök ucu henüz oluşmamış infekte dişler: Uca doğru genişleyen bir dişin kökünde periapikal lezyon varsa cerrahi girişim yapılır. 2-Kök ucu çok eğri olan dişler: a) Pulpa canlı ise: cerrahi uygulamaya gerek yoktur. Eğri kısma kadar kanal genişletilip doldurulabilir. Apekste 2-3mm canlı pulpa kalması başarıyı engellemez. b) Pulpa nekroz ise: Kanal eğri kısma kadar temizlenip doldurulur, dolmamış olan kök ucu cerrahi girişimle çıkarılır.

3- Kök kanallarının aşırı derecede daralması Kök kanalı tamamen tıkanacak şekilde daralmıştır Dentikeller de pulpa odası ve kök kanalını tıkayabilir Kök uç kısmı açılarak dolgu yapılabilir 4- Kökün uç kısmındaki iç ve dış rezorpsiyonlar: Bu gibi rezorpsiyonlar iyi bir kanal dolgusu yapılmasına engel olacaksa, cerrahi girişim ile kök ucunun kesilip dolgu yapılması gerekebilir. Bazı dişlerde rezorpsiyon bölgesi, iyi bir lambo kaldırılarak kapatılabilir

5-Kökün uç kısmındaki kırıklar Apeks 1/3 bölümündeki kırıklarda endodontik tedavi yapılmaksızın, pulpa canlı kalabilir ve kırık parçaları birbirilerine yeni sert doku oluşumu ile kaynaşırlar. Pulpa nekroze olmuş ve bir patolojik lezyon teşekkül etmişse, cerrahi yolla apeksteki kırık parça çıkarılır ve kök kanal tedavisi yapılır

III-Kök kanalı tedavisinin başarısız olacağını gösteren durumlar A-Süpürasyon ve eksüdasyonun devam etmesi: -Kanalın doldurulabilmesi için, temizlendikten sonra kuru olması gerekir. -Kanaldan kan, sıvı veya cerahat geliyorsa, apeks açılarak oradaki iltihaplı dokular çıkarılmalı, ancak ondan sonra kanal dolgusu yapılmalıdır.

B-Apikal kist Cep kistleri kök kanalı ile ilişkili oldukları için, endodontik tedavi ile iyileşebilir. Kök ucuna yakın gerçek kistlerin, kök kanalı ile ilişkisi yoktur. Bunlar ancak cerrahi girişimle iyileşebilir.

IV- Kök kanal tedavisini engelleyen protezler: 1.Dişe post yapılmışsa: Üzerindeki protezin durumu iyiyse, kök kanalı tedavisi için postu çıkarmak lüzumsuz olacaktır. 2. Dişte porselen kron varsa: Kronu delmek kolaydır. Fakat bazen krona zarar verilebilir. Cerrahi uygulama daha kolay olacaktır. 3.Dişte köprü ayağı olarak bir inlay bulunuyorsa: İnlay delerek kanala girmek tutuculuğunu zayıflatır. Kök ucundan girilerek kanalı temizleyip doldurmak gerekir.

V. Kök kanal tedavisi sırasında, kaza ile meydana gelen durumlar: 1.Kanalda alet kırılması: Alet kanalın tam apeksinde kırılmış ve çıkarılmamışsa kanal dolgusu gibi kabul edilir, cerrahi bir işlem yapılmaz. Alet kök ucuna 2-3mm uzakta kırılmışsa, kırık alete kadar kanal dolgusu ve cerrahi uygulama ile kök ucundan dolgu yapılır. Alet kök ucundan dışarı çıkmışsa mutlaka cerrahi yolla kök ucu kesilmeli ve dolgu yapılmalıdır.

2. Kök perforasyonları: a) Pulpa odasının tabanında veya kole üçte birinde oluşan perforasyonlar: Dolgu maddesiyle kapatılır. b) Kökün orta üçlüsünde oluşan perforasyonlar: Flep kaldırılarak delik kapatılmaya çalışılmalıdır. c) Kökün apikal üçlüsündeki perforasyonlar: Cerrahi işlemle ya dolgu maddesi (Amalgam veya kalsiyum hidroksit patı) ile kapatılır ya da kök ucunda ise kesilerek çıkarılır.

3. overinstrumentasyon: Kanal aletleri kökün ucundan dışarı çıkarılarak çalışılmışsa, Periapikal dokular tahriş edilmiştir ve iyileşme şansı azalır, Başarısızlık olasılığını ortadan kaldırmak için cerrahi girişim gerekir.

4. Kanal dolgu maddelerinin periapikal dokulara taşması “Overfilling” Taşkın kanal patı rezorbe olabilen bir pat ise bir haftada rezorbe olur Rezorbe olmayan dolgu madeleri periapikal dokular içine taşmışsa mutlaka çıkarılmalıdır. Güta perka taşmış ise kanal içinden geri çekilebilir. Ancak geri gelmiyorsa veya kopmuşsa cerrahi girişim gereklidir.

V.Retreatment yapıldığı halde iyileşmeyen dişler: Kök kanalı tedavisi yapılan dişler iki senede iyileşmezse, retreatment yapılır. Gerekirse tekrar retreatment yapılır Ancak hala iyileşme yoksa cerrahi girişimle kök ucundaki infekte bölgenin temizlenmesi iyileşmeyi sağlar.

Endodontik cerrahinin kontrendikasyonları: Sistemik bozukluklar: a) Pıhtılaşma bozuklukları: b)Diabet: Yara iyileşmesi gecikir, enfeksiyona karşı açıktır, antibiyotik verilmelidir. c)Dializ hastaları: Kanama bozuklukları, viral enfeksiyonlar (Hepatit, HIV gibi) görülür, ilaç metabolizması değişir ve yara iyileşmesi bozulur. d) Immun sorunlu hastalar: Yara iyileşmesi gecikir. İnfeksiyona açık hastalardır.

Anatomi bakımından kontrendikasyonlar: 1.Kökün kısa olması: tutuculuk zayıflar ve diş bir süre sonra düşer. 2.Kök ucunun sinüs veya foramen mentale’ye çok yakın oluşu: Üst büyük azılarda yapılacak cerrahi girişimler sinüse yakınlığı nedeniyle daha zordur. Alt k.azıların kökleri for. mentale’ye ve mandibular kanala çok yakın bulunabilir. 3.Etraftaki kemiğin az olması:Periapikal ve periodontal lezyonlarla birleşirse endodontik cerrahinin başarı şansı azalır.

Endodontik cerrahi yöntemleri: I.Cerahatin boşaltılması: 1. Ensizyon 2. Trepinasyon II.Periapikal Cerrahi 1. Kök ucu etrafında kazıma (Apikal küretaj) 2. Kök ucunun kesilmesi (Apikoektomi, apisektomi, rezeksiyon) 3. Kök ucundan dolgu (Retrofilling) III.Periradikular cerrahi IV.Kökün ayrılması ve çıkarılması 1. Kök amputasyonu 2. Hemiseksiyon 3. Bikuspidizasyon

I.Cerahatin boşaltılması 1.Ensizyon: Akut apikal absenin boşaltılması için standart bir yöntemdir. Bir bistüri ile yumuşak dokular kesilerek, birikmiş cerahat ve doku sıvılarının akması sağlanır. Ensizyonun yapılacağı zaman ve lokal anestezi yapabilmek önemlidir. Apse fluctuant ve en uç noktası beyazımsı veya sarımtırak bir renkte olmalı İnfekte bölgeden mümkün olduğu kadar uzakta anestezi yapmağa çalışılmalıdır.

2-Frezle delik açılması (Trepinasyon) Eksuda spongioz kemiğin içindedir Apeks hizasından yatay bir insizyon yapılır. Kemik açığa çıkınca 4 veya 6 numaralı yuvarlak frezle delik açılır. Dişin kanalından bol miktarda serum fizyolojik verilerek açılan delikten çıkması sağlanır. Eksüda akıntısı fazla olmasa da hastaya rahatlık verir

Periapikal cerrahi Flep operasyonu: Üç çeşit mukoperiosteal flep vardır: 1-Yarımay şeklinde flep 2-Üçgen şeklinde flep 3-Dikdörtgen şeklinde flep

1.Kök ucu etrafında kazıma (Apikal küretaj) Kök ucunun etrafındaki iltihaplı dokuların kazınmasıdır. Endikasyonları: a) Kök kanalı dolgusu sırasında rezorbe olmayan dolgu maddesi periapikal dokuların içine taşmışsa, b) Apikal rezeksiyon sonrasında rahatsızlık devam ediyorsa, c) Çok iyi yapılmış kanal tedavisi ve dolgusunu takiben, hastanın rahatsızlığı devam ediyorsa.

Apikal küretaj Önce kanal tedavisi ve dolgusu yapılır. Anestezi ve yarımay şeklinde insizyon yapılır, Flep kaldırılır ve apeks bölgesine ulaşılır. Periodontal küretle apeks etrafındaki yumuşak dokular kazınır, kavite serum fizyolojik (S.F.) ile yıkanır. Kanal dolgusunun for. apikaleyi tıkayıp tıkamadığı kontrol edilir. Gerekirse apeks kesilir. Kontrol için radyografi alınır ve sütur atılır.

2.Kök ucunun kesilmesi (Apikoektomi, apisektomi, rezeksiyon): Kök ucunun kesilerek etrafındaki iltihaplı dokuların kazınmasıdır. Endikasyonları: 1.Kökün uç kısmı çok eğri ise ve bu kanalın doldurulmasına engel oluyorsa, 2.Kanalda kırılan alet parçası kök ucundan dışarı çıkıyorsa, 3.Kökün uç kısmı kırık ve pulpa nekroz ise, 4.Çok iyi yapılmış kanal tedavisine rağmen, yan kanallar başarısızlık sebebi oluyorsa. 5.kanal tedavisi yapıldığı halde apikalde iyileşmeyen lezyon varsa.

Apikal rezeksiyon Kök kanalı operasyondan önce doldurulursa işlem kısa sürer. Anestezi, insizyon, işlemleri sonucu kök ucu ortaya çıkarılır. İnce bir fissür frez ile kök ucu mesial ve distal taraftaki kemikten ayrılır. Kök ucu, fissür frez ile 3-4 mm düz veya vestibüle doğru eğik olarak kesilir. Kök kesildikten sonra etrafındaki iltihaplı yumuşak dokular antiseptik solüsyonla güzelce yıkanır. Kök kesilirken güta-perkanın tıkama özelliği bozulacağından retrograd olarak dolgu yapılmalıdır. Daha önce kanal dolgusu yapılmamışsa, rezeksiyondan sonra yapılmalıdır.

3.Kök ucundan dolgu “retrofilling” Kökün ucundan kavite açılarak dolgu yapılmasıdır. Endikasyonları: 1.Kök ucu oluşmamış ve çok geniş olan enfekte dişler, 2.Kök kanallarının aşırı derecede daralması 3.Kanal içinde alet kırılmış ve kök ucuna 2 mm veya daha fazla mesafe varsa 4.Başarısız kanal tedavisinden sonra, kanal boşaltılamıyorsa 5.Kök rezeksiyonu sonrasında

Retrofilling (Retrograd dolgu) Kök ucunda dolgu maddesi için kavite açılır. Kanal eğeleri biraz kıvrılarak foramen apikaleden sokulur ve kök ucu genişletilebilir. 2 mm genişliğinde ve 2 mm derinliğinde bir kavite açılır, kavite kök kesitine paralel olmalıdır. Kavite temizlenir, kurulanır ve retro dolgu maddesi yerleştirilir. Dolgu maddesi olarak simanlar, güta-perka, gümüş amalgam, IRM, EBA simanları, Cam iyonomer simanlar, MTA (Mineral Trioksit) kullanılmaktadır.

Retropreparasyon özellikleri i) En az 3mm’lik bir bölgede temizleme ve şekillendirme yapılmalı ii) Açılan kavite pulpa boşluğunun anatomik şekline paralel olmalı iii) Yeterli retansiyon sağlanmalı İv) 10 derece eğimli olmalı v) Geride kalan dentin duvarları zayıflatılmamalı vi) Bütün delikler ve girintiler düzeltilerek dolgu maddesi ile hermetik bir şekilde kapatılmalı

Retrograd dolgu maddesinde bulunması gereken özellikler 1.Kök ucundaki tüm kenarları uzun süre doldurabilmeli, bunu da özellikle dentine moleküler bağlarla bağlanarak yapmalıdır 2.Biyouyumlu olmalı ve kök ucunda tamir olayına yardım etmelidir 3.Rezorbe olmamalıdır 4.Hazırlanması ve kaviteye yerleştirilmesi kolay olmalıdır 5.Radyografide görülebilir olmalıdır 6.Doku sıvılarından, nemden etkilenmemelidir 7.Bu özellikleri uzun süreli ve devamlı olmalıdır.

IRM ve EBA simanları çok iyi dolgu özellikleri ve sertleştikten sonra toksik olmamaları ile üstündürler. İncelemeler sonunda amalgama kıyasla daha üstün bulunmuştur. IRM’de %80 çinko oksit, %20 polymethylmethacrylate, ve %9’u öjenol olan likidden oluşur. Süper EBA %60 çinko oksit, %30 aluminyum oksit, %6 naturel resin; %37.5 öjenol ve %62.5 ortho-ethoxybenzoic asit karışımı likitten yapılır.

Periradiküler cerrahi Endodontik ve periodontal tedavinin beraberce yapılması gerekir Önce kanal tedavisi yapılır ve cerrahi olarak flep kaldırıldıktan sonra kemik içindeki iltihaplı dokuların hepsi kazınır. Kök üzerindeki tartır ve yumuşak dokular kaldırılarak , kök yüzeyi düz hale getirilir.

IV.Kökün ayrılması veya kesip çıkarılması (Kök Amputasyonu, Hemiseksiyon, Biküspidizasyon)

Kök amputasyonu; çok köklü dişlerde bir veya daha fazla kökün uzaklaştırıp diğer köklerin korunması işlemidir. Bu işlemde kök veya kökler kronla birleştiği yerde ayrılır ve sadece sorunlu olan kök çıkarılır.Genelde üst büyük azı ve küçük azı dişlerinde uygulanmakla birlikte alt azı dişlerde de yapılmaktadır. Hemiseksiyon; üst azı dişlerde meziyalde distale ve alt azılarda bukkalden linguale tüm dişin bölünmesi ve patolojik kökün çıkarılmasını içerir.

Endikasyonları: 1-Ciddi periodontal defektler a-Çok köklü dişlerde tek bir kökte aşırı vertikal kemik kaybı b-İlerlemiş furkasyon problemleri c-Kök yüzeyinde alveol plağının kalkması sonucu kökün açığa çıktığı durumlar 2-Endodontik ve restoratif endikasyonlar a-Köprü veya splint içindeki ayak veya destek dişlerin ileri sorunlarında b-Endodontik başarısızlık c- Köklerde vertikal fraktür olduğunda d-Çok köklü dişlerin restore edilmesini olanaksızlaştıran geniş harabiyetler (Furkasyon çürükleri, kök çürükleri, travma ve endodontik tedavi sırasında veya post-core preparasyonlarında oluşan geniş kök perforasyonları)

Kontrendikasyonları: 1-Yeterli kemik desteğinin olmayışı 2-Geride kalan diş yapılarının restore edilemeyecek durumda olması 3-Ampute edilecek kök haricindeki köklerin apikaline ulaşılamadığı ve tam olarak doldurulamadığı dişler 4-Seperasyonu imkansız kök kaynaşmaları 5-Hastanın kron ve yeni dişeti şekli ilişkisini kolaylıkla devam ettiremeyeceği, hasta motivasyonunun elde edilemediği olgular

1.Kök amputasyonu (kökün kesilmesi): Önce ağızda kalacak kök veya köklerin kanalı temizlenip doldurulur Çıkarılacak kök koleden kesilerek alınır. Kalan kısım kronun hacmi biraz küçültülür ve tüberküller düzleştirilir Çıkarılan kökün, kron üzerinde kalan kanal ağzına, pulpa odası yoluyla amalgam doldurulur. Üst azılarda özellikle 1. büyük azıda periapikal cerrahi uygulaması daha kolaydır Alt azılarda kortikal kemiğin kalın olması, mandibular kanalın yakınlığı, periapikal cerrahiyi güçleştirir. Sorunlu kökün amputasyonu düşünülmektedir.

2.Hemiseksiyon (dişi ikiye ayırma): Diş sabit köprü ayağı olacaksa, dişi ikiye ayırma işlemi uygulanır. Airator freziyle dişin kronu ortadan ikiye ayrılır. Atılması istenen diş yarısı davye ve elevatör kullanılarak çıkarılır. Ağızda kalan diğer yarının kök kanalı genişletilirek doldurulur, kron kavitesi amalgam ile kapatılır. Kron üst büyük azı veya küçük azılarda mesio-distal, alt büyük azılarda labio-lingual yönde kesilir özellikle alt büyük azılarda uygulanır

Biküspidizasyon: Biküpidizasyon dişi cerrahi olarak furkasyondan ayırma olup ayrılan yarılar ağızda kalır. Bu yöntemle tek bir azı diş 2 küçük azı diş haline getirilebilir.

Periapikal Cerrahinin Komplikasyonları 1-Kanama, şiş, enfeksiyon, gecikmiş iyileşme başlıcalarıdır 2-Postoperatif ağrı görülür, nonnarkotik analjezikler verilmelidir 3-Parestezi 4-Komşu dişlerin pulpalarının devitalizasyonu 5-Komşu dişin kökünde hasar 6-Akut enfeksiyon ve oroantral fistül 7-Nasal kavite veya maksiller sinus perforasyonu

Postoperatif Tamir ve Gözlem: Başarılı bir iyileşme kök apeksinde sementogenetik tamir, fonksiyonel periodontal ligamentin oluşumu ve apikal alveolar kemiğin rejenerasyonunu gösterir. Radyografide kemiğin tam rejenerasyonunun en az 1 yıl sonra meydana geldiği bildirilmiştir. Fonksiyonların cerrahi sonrası kaybı veya periapikal radyolüsentliğin devam ettiği semptomatik dişler, etyolojinin cerrahi ile elimine edilemediğini gösterir.

Kaynaklar 1-Alaçam T. Endodonti. Özyurt matbaacılık.2012 2-Aşçı S.K. Endodonti. Quintessence yayıncılık.2014 3-Cohen S. Pathways of the Pulp. Mosby, Inc. 2011