Over Rezervinin Biyokimyasal Belirteçleri Yrd. Doç. Dr. Numan ÇİM Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. VAN

Over rezervi; Herhangi bir zamanda overde var olan follikülün sayısı ve kalitesidir.

Oosit kalite ve kantitesini; Genetik faktörler, Yaşam tarzı, Çevresel faktörler, Medikal hikaye, Endometriozis, Over cerrahisi, Kemoterapi, Radyoterapi etkileyebilmektedir. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:719–21.

Ferraretti AP, et. al. Hum Reprod 2011;26:1616–1624. Bologna Kriterine göre düşük over rezervi; AFC <5–7 follikül ya da AMH seviyesi <0.5–1.1 ng/ml (∼3.6–7.9 pmol/l) olarak tanımlanmaktadır. Ferraretti AP,  et. al.  Hum Reprod  2011;26:1616–1624.

Over Rezerv Testlerinin Önemi Over rezerv testleri reprodüktif dönemin sonunu tahmin edemezse de, bir kadının gebelik elde edebilme şansını veya gonadotropin tedavisine yanıtını ön görmede yardımcı olabilmektedir. Rezerv testlerinde anormallik tespit edilen kadınlar infertilite yönünden titiz bir şekilde değerlendirmeye alınmalıdır.

İdeal Over Rezerv Testi Kullanışlı, Tekrarlanabilir, Ucuz, Sikluslar arası veya siklus içerisinde variabilitesi en az olmalı, Azalmış over rezervi tanısını yüksek spesifite ve sensitivite ile koymalı, İnfertilite tedavisinde OHSS gelişme riskini öngörebilmelidir.

Over Rezerv Testi Endikasyonları 35 yaş üzerinde olanlar Açıklanamayan infetilite (yaştan bağımsız) Geçirilmiş pelvik ve over cerrahisi Tek over Daha önce gonadotropin stimulasyonuna kötü cevap Ailede erken menapoz hikayesi Sigara içenler Kemoterapi almış hastalar DM ,HT, Otoimmün hastalıklar

Bazal FSH (1988), Clomiphene citrate challenge test (CCCT) (1989), Gonadotropin releasing-hormon (GnRH) agonist (1989), İnhibin B (1997), Antral follikül sayısı (AFC) (1997) Antimüllerian hormone (AMH) (2002). 

Over Rezerv Belirteçleri A-Statik testler      1 - Yaş      2 - Bazal serum FSH seviyesi     3 - Bazal serum estradiol seviyesi     4 - Bazal FSH/LH oranı      5 - Bazal serum inhibin-B seviyesi     6 - Bazal serum anti-Müllerian hormon seviyesi      7 - Over volümü     8 - Bazal antral follikül sayısı      9 – Over stromal kan akımı    

B- Dinamik Testler 1 - Clomiphene citrate challenge test (CCCT) 2 - GnRH agonist stimulation test (GAST) 3 - Exogenous FSH ovarian reserve test (EFORT)

Yaş Yaş ile birlikte over rezervinde düşüş görülür. Oosit kalitesinin en önemli belirteci kadın yaşıdır.

8 hafta embryo 600.000 5 aylık fetus 7.000.000 Doğumda 1.000.000 Puberte 250.000 20y 104.000 30y 33.000 40y 7.900 Menopoz 1.000 Baker, Block, Faddy

Quantitative (solid line) and qualitative (dotted line) decline of the ovarian follicle pool, which is assumed to dictate the onset of the important reproductive events [reproduced and adapted with permission from de Bruin and te Velde (2004)]. Quantitative (solid line) and qualitative (dotted line) decline of the ovarian follicle pool, which is assumed to dictate the onset of the important reproductive events [reproduced and adapted with permission from de Bruin and te Velde (2004)]. F.J. Broekmans et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:685-718 © The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Figure 1 The relationship between age and POR (cycles cancelled because of absent or low ovarian response or pick-ups with ≤3 oocytes) in 3825 women entering the first cycle in the Bologna S.I.S.Me.R unit and in the Modena IVF university unit between January 2004 and December 2009. All patients underwent conventional COS protocols with different FSH/HMG starting doses depending on age. As expected, the prevalence of POR increases with female age. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria.Hum Reprod. 2011;26(7):1616-1624. 15

Sauer MV. Fertility and Sterility 2015;103(5):1136-1143.

FSH FSH, GnRH pulsatil uyarımı sonucu hipofizden üretilen glikoprotein yapıda hormondur. Rutin test olarak etkinliği zayıf olmasına rağmen, bazal FSH seviyesi over cevabının göstergesi olarak kullanılmaktadır. Wolff EF and Taylor HS. Fertil Steril 2004;81:1486–1488.

Bazal FSH değeri, follikül kohordunun dolaylı bir ölçümüdür ve bu follikül kohordu çeşitli faktörlerden (inhibin, aktivin, östradiol ve follistatin ) etkilenmektedir. te Velde ER and Pearson PL. Hum Reprod Update 2002;8:141–154. İrregüler menstrüel siklusu olan kadınlarda (PCOS gibi) FSH ölçümünün uygun zamanını belirlemek zordur. Bundan dolayı FSH ölçümlerinde uyumsuzluklar görülebilmektedir. Lambalk CB, et. al. Hum Reprod 2004;19:1055–1059.

Hipotalamus-hipofiz- over aksının sağlam çalışması gerekir. Bazal FSH sensitivitesini arttırmak için E2 ile kombine etmek gerekir. Erken folliküler fazda FSH’ta erken yükselmeler E2 düzeylerini yükseltir. E2 artışı, hipofiz üzerine negatif feedback etki ile FSH’nın anormal artışını maskeleyebilir. Bazal FSH ve E2’nin birlikte ölçümü yalancı negatifliği azaltır.

FSH > 18 IU/L değerlerinde bildirilen canlı doğum yoktur. FSH ≥10 IU/L azalmış over rezervi öngörüsünde %83-100 spesiviteye ulaşır. Esposito MA et. al. Hum Reprod. 2002;17:118-123 FSH > 18 IU/L değerlerinde bildirilen canlı doğum yoktur. Scott RT et. al. Fertil Steril. 2008;89:868–878 ART ile elde edilen gebeliklerde, artmış FSH değeri anöploidi riski ile ilişkili değildir. Thum MY et. al. Fertil Steril. 2008;90:315–321 Massie JA et. al. Fertil Steril. 2008;90:2351–2355

Kahapola-Arachchige KM, et. al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012 Yaşa göre FSH'nın prediktif değerini değerlendiren bir çalışmada; 40 yaşın üstündeki normal FSH değeri olan olguların İVF sonuçlarının 40 yaşın altındaki anormal FSH değerleri olan olgulardan daha kötü olduğunu göstermiştir. Kahapola-Arachchige KM, et. al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012 Yüksek FSH değerleri zayıf over cevabı ve gebelik başarısızlığı ile ilişkilidir. M.A. Esposito, et. al. Hum Reprod; 2002; 17: 118–123.

İntersiklus ve intrasiklus FSH variabilitesi güvenirliğini sınırlamaktadır. R.T. Scott Jr., et. al. Fertil Steril 1990;54:297–302. J. Kwee, et. al. Hum Reprod 2004;19: 590–595.

Estradiol (E2) Estradiol folliküler faz boyunca overden salgılanır. E2 seviyesi siklustan siklusa değişmekle birlikte menstrüel siklusun 2.-4. günlerinde sıklıkla 50 pg/mL’nin altındadır. Erken folliküler fazda yüksek E2 değerleri (60-80 pg/mL’nin üstü) reprodüktif yaşlanma ve hızlanmış oosit gelişimini göstermektedir. Yüksek E2 düzeyi negatif feedback etki ile FSH düzeyini baskılamaktadır. Dolayısı ile FSH normal değerlerde ölçülebilir.

Bazal E2 seviyesi normal ve zayıf over yanıtlı hastalar arasında anlamlı farklılık göstermektedir. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril. 2015; 103(3):e9-e17 Erken folliküler fazda, normal bazal FSH seviyesinde bazal E2>60 -80 pg/ml seviyleri zayıf over yanıtını destekler. Bu hastalarda İVF sikluskarının iptali yüksek oranda görülür ve gebelik oranları azalmıştır. Evers JL et. al. Fertil Steril. 1998;69:1010–1014 Licciardi FL et. al. Fertil Steril.1995;64:991–994 Smotrich DB et. al. Fertil Steril. 1995;64:1136–1140

Bazal E2 seviyesi zayıf over cevabını tahmin etmede düşük prediktif etkiye sahiptir. Bu yüzden over rezervini tahmin etmede E2 tek başına yeterli görülmemektedir. Broekmans FJ, et. al. Hum Reprod Update 2006;12:685–718.

Nelson SM. Fertility and Sterility 2013;99(4):963-969.

AMH TGF – beta ailesinden olan AMH, over fonksiyonlarının belirlenmesinde diagnostik marker olarak bilinmektedir. AMH geni 19. kromozomdadır ( p13.3).  AMH’nın klinik önemi fetal seksüel gelişimde kritik rolünün olmasıdır. Ayrıca son 15 yıldaki klinik çalışmalar AMH’ın ovarian fonksiyonlar/rezerv ile ilişkisini ortaya koymuştur.

Figure 2 Schematic representation of follicle development emphasizing that AMH is produced in early stages of follicle development (characterized by gonadotrophin-independent growth), as opposed to Inhibin B and estradiol produced by follicles at later stages of development where growth is FSH-dependent. Adapted from McGee and Hsueh (2000). From: Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications Hum Reprod Update. 2014;20(5):688-701. doi:10.1093/humupd/dmu020 28

Figure. Follicular stages reflected by ovarian reserve testsEstradiol production by follicle increases as follicle develops being highest at preovulatory stage. Inhibin B is produced by granulosa cells of small and large antral follicles. Both estradiol and in... Reshef Tal, et. al. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2017.

AMH, FSH'deki artıştan yıllar önce düşüş gösteren, over rezervinin daha erken ve hassas biyolojik belirtecidir. AMH, FSH gibi dolaylı markerler ve geç folikülogenez sırasında foliküller tarafından üretilen over markerlerine (inhibin B ve estradiol) kıyasla, primordiyal follikül havuzuyla daha sıkı bir korelasyona sahiptir.

Bentzen JG, et. al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1602-1611. Yaş ile birlikte AMH seviyesi azalmaktadır. 21 yaş ve üstündeki kadınlarda yıllık ortalama AMH düşüşü % 5.6 olarak hesaplanmaktadır. Bentzen JG, et. al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1602-1611.

AMH nomogram from birth to menopause in 804 healthy females from Lie Fong et al. AMH nomogram from birth to menopause in 804 healthy females from Lie Fong et al. (2012). Reference lines of serum AMH for the 10th, 50th and 90th percentiles of predicted AMH values versus age. Simone L. Broer et al. Hum. Reprod. Update 2014;20:688-701 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Barad DH, et. al. Reproductive BioMedicine Online 2011;22(3):284-291.

Follikül sayısının yaşa bağlı azalmasını yansıtan özelliği vardır. Over rezervini göstermede güvenilir bir testtir. Sikluslar arasında ve siklus içinde çok az değişkenlik gösterir, gonadotropinden etkilenmez. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril. 2015; 103(3):e9-e17 La Marca A et. al.Hum Reprod Update. 2010; 16(2):113-30

AMH için cut off değer 0. 7–1. 3 ng/ml (∼5. 0–9  AMH için cut off değer 0.7–1.3 ng/ml (∼5.0–9.3 pmol/l) olarak önerilmiştir. Ferraretti AP, Gianaroli L. Hum Reprod 2014;29:1842–1845. La Marca A,  et. al.  Hum Reprod Update  2014;26:124–140.

AMH düzeyi ile fekundite arasında ilişkinin olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmanın aksine, 0.7 ng / ml'nin altındaki AMH düzeyleri daha yaşlı popülasyonda azalmış fekundite ile ilişkili bulunmuştur. Hagen CP, et. al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2010;95:5003–5010. Steiner AZ, et. al. Obstetrics and Gynecology, 2011;117:798–804.

İnhibin B İnhibin B; preantral ve antral folliküllerden salgılanan bir glikoproteindir. Yaşa bağlı olarak oosit sayısındaki düşüş ile beraber inhibin B seviyesi azalmaktadır. İnhibin B, FSH sekresyonu üzerine negatif feedback etki göstermektedir. Böylece inhibin B seviyesindeki azalma hipofizden FSH sekresyonuna ve erken folliküler FSH değerlerinde artışa neden olur. Menstrüel sikluslar arasında inhibin B seviyelerinde belirgin varyasyonlar olduğundan ve over stimülasyonuna azalmış cevabı predikte etmede yetersiz olduğundan dolayı önerilmemektedir. Jayaprakasan K, et. al. Fertil Steril 2010;93:855–64.

Siklusun 3. gününde inhibin B düzeyinin düşük olması ovulasyon indüksiyonuna yanıt zayıftır. Seifer DB, et. al. Fertil Sterin 1997;67:11-5 Azalmış over rezervinde FSH artışından önce inhibin B düzeylerinin düştüğü gösterilmiştir. Seifer DB, et. al. Fertil Sterin 1999;72:63-65

Klomifen Sitrat Uyarma Testi CCCT, 3. gün FSH seviyesi normal olan kadınlarda, düşük over rezervi tanısı için kullanılır. Siklusun 3. gününde bazal FSH değeri ölçülür. 5.-9. günler arasında 100mg/gün CC kullanılır. 10. günde FSH seviyesi tekrarlanır. FSH <10-12 mlU/ml olmalıdır. Düşük over rezervi olan kadınlarda, hipofiz daha belirgin FSH artışı ile tepki verir ve yükselen E2 seviyesi FSH’yı hemen geri çekemez.

Csemiczky G et. al. Acta Obstet Gyneco Scan. 2002; 81: 954 CCCT’de 10.gündeki FSH’ nın bazal 3. Gün değerine göre artmış olması(>12 IU/L) ve 3. ve 10.gün FSH değerleri toplamının >26 IU/L üzerinde olduğu durumlarda gebe kalma ve klinik gebelik oranlarının düştüğü saptanmıştır. Csemiczky G et. al. Acta Obstet Gyneco Scan. 2002; 81: 954

CCCT sırasında over biyolojik belirteçlerinde (E2, inhibin B ve FSH) siklustan siklusa değişkenlik olması nedeniyle güvenirliği sınırlıdır. Kwee J, et. al. Hum Reprod 2004;19:590–5.

Hendriks DJ, et. al. Fertil Steril 2006;86:807–18. CCCT’de 10. günde uyarılan FSH seviyesi, zayıf over yanıtını öngörmekte ancak gebelik başarısızlığını öngörmemektedir. CCCT’de siklusun 10. günündeki FSH değeri, bazal FSH seviyesi ve antral folikül sayısı ile karşılaştırıldığında zayıf over yanıtı tahminini iyileştirmemektedir. Over rezervini değerlendirmek için bu testin rutin kullanılması önerilmemektedir. Hendriks DJ, et. al. Fertil Steril 2006;86:807–18. 

GnRH Stimülasyon Testi (GAST) Menstrüel siklusun 2. veya 3. gününde GnRH agonisti verilir. Bu FSH, LH ve E2 artışına neden olur. E2 artışı over rezervi için indirek göstergedir. Overin folliküler kohordu az ise; GnRH agonisti E2 artışını daha az seviyede yapar. GnRH agonist stimülasyon testi over rezervi ile korele cevap verir. Ranieri DM, et. al. Fertil Steril 1998; 70: 227-33. Ravhon A, et. al. Hum Reprod 2000; 15: 2297-301.

Ranieri DM et. al. Fertil Steril. 1998; 70:227 GnRH alımını takiben flare up etkiyle FSH ve LH artışı ve buna bağlı olarak iki kat artan estradiol düzeyi tespit edildiğinde gebelik oranlarının da arttığı bildirilmiştir. Ranieri DM et. al. Fertil Steril. 1998; 70:227

Eksojen FSH Over Reserv Testi (EFORT) Menstrüel siklusun 3. gününde FSH, E2 ve inhibin düzeyleri ölçülür. 300 IU rekombinant FSH uygulandıktan 24 saat sonra FSH, E2 ve inhibin düzeyleri tekrar ölçülür.

Fanchin R, et. al. Hum Reprod 1994; 9: 1607-11. EFORT testinin prediktif değerinin araştırıldığı bir çalışmada; E2 seviyesinin < 30 pg/ml artışı, bazal FSH’ya göre azalmış over cevabını daha iyi öngörmektedir. Fanchin R, et. al. Hum Reprod 1994; 9: 1607-11.

Kwee J, et. al.. Hum Reprod 2003; 18: 1422-7. Over cevabını değerlendirme yönünden CCCT ve EFORT testinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; EFORT testinde inhibin B ve E2 artışı, İVF tedavisinde maksimum ovarian hiperstimulasyon sonrası elde edilen total follikül sayısının iyi bir prediktörüdür. CCCT, bazal FSH ve E2, yaş daha az performans göstermektedir. Kwee J, et. al.. Hum Reprod 2003; 18: 1422-7.

CCCT, EFORT ve GAST pahalı, kompleks ve zaman alıcı testlerdir. Over cevabı veya gebelikteki prediktif değeri konvansiyonel belirteçlerden çok farklı değildir. Over rezervinin değerlendirilmesinde rutin olarak bu testlerin kullanılması önerilmemektedir.

Over Rezervinin USG ile Değerlendirilmesi Over volümü, Antral follikül sayısı (AFC) Over stromal kan akımı

Over Volümü Yaş ile birlikte primordial follikül sayısının azalması ile over volümünün de küçülmesi beklenir. Folliküler kayıbın fazla olduğu 38 yaşından menopoza kadar olan dönemde over volümünün azalması beklenir.

Yapılan bazı çalışmalarda over volümünün reprodüktif dönem boyunca farlıklık göstermediği bulunmuştur. Christensen JT, et. al. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 784-9. Ng EH, et. al. Hum Reprod 2003; 18: 2169-74. Over volümünün yaş gruplarına göre (35-39/40-44 ve 45-49 yaş) karşılaştırıldığı bir çalışmada ise; sadece 45-49 yaş grubunda ki kadınlarda over volümü düşük ölçülmüştür. Erdem A, et. al. J Reprod Med 2002; 47: 835-40.

Erdem M, et. al. Gynecol Endocrinol 2003: 17; 199-205. Benzer yaştaki fertil ve infertil olguların over volümlerinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ise; İnfertil gruptaki kadınların over volümü daha düşük bulunmuştur. Erdem M, et. al. Gynecol Endocrinol 2003: 17; 199-205.

Antral Follikül Sayısı (AFC) Yaş ile birlikte antral follikül sayısının azaldığı bir çok çalışmada gösterilmiştir. Ng EH, et. al. Hum Reprod 2003; 18: 2169-74. Erdem M, et. al. J Assist Reprod Genet 2004: 21; 37-45.

Ng EH, et. al. Hum Reprod 2003; 18: 2169-74. AFC, 37 yaşından önce yıllık yaklaşık % 4,8'lik bir gerileme gösterirken, daha sonraki yaşlarda bu gerileme % 11,7'ye yükselmektedir. Bununla birlikte, başka bir çalışmada fertil popülasyonda yıllık % 3,8 oranında bir gerileme gösterdiği belirtilmiştir. Ng EH, et. al. Hum Reprod 2003; 18: 2169-74.

AFC ölçümünde sınırlamalardan biri inter ve intraobserver değişikliklerdir. Bu da over rezervinin değerlendirilmesinde tutarsızlıklara neden olabilmektedir. Deb S, et. al.  Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2009;33: 477–483.  Te Velde, E.R. & Pearson, P.L.  Human Reproduction Update, 2002;8: 141–154. 

Over Stroma Kan Akımı TV Doppler USG ile ölçülen over stromal pik sistolik hızı (PSV); hem erken foliküler fazda, hem de pituiter supresyon ile pozitif ve bağımsız bir korelasyon vardır. Engmann L, et. al. Fertil Steril 1999; 71: 22-9. Zaidi J, et. al. Obstet Gynecol 1996; 88: 779-84.

AFC- AMH AFC sadece ultrasonografi ile görüntülenebilen antral follikülleri ölçerken, AMH ise preantral folliküllerin popülasyonunu da yansıttığından, primordiyal follikül havuzunun daha iyi bir belirtecidir.

AMH seviyesi ve AFC’nin karşılaştırıldığı meta analizlerde over cevabı ve sonucu açısından prediktif değerlerin benzer olduğu tespit edilmiştir. Broer SL, et. al. Fertil Steril, 2009;91:705–714. Broekmans FJ, et. al. Hum Reprod Update, 2006;12: 685–718. Broer SL, et. al. Hum Reprod Update, 2013;19: 26–36.

Başka çalışmalarda ise, AMH seviyesinin düşük ve yüksek yanıtlı over cevabını belirlemekle birlikte, alınan oosit sayısını da AFC’den daha iyi predikte ettiğini belirlemişlerdir. Andersen AN, et. al. Hum Reprod, 2011;26:3413–3423. Arce JC, et. al. Fertil Steril, 2013;99: 1644–1653. Polyzos NP, et. al. Fertil Steril, 2013);100:430–437. Nelson SM, et. al. Fertil Steril, 2015; 103: 923–930.

Broer SL, et. al. Human reproduction update, 2013;19: 26–36. Over rezerv testlerinden AMH ve AFC'nin zayıf over yanıtı tahmin etmek için en iyi parametreler olduğu önerilmiştir. Bununla birlikte, yaş dışında over rezerv testlerinden hiçbirinin gebeliği öngöremediği belirtilmiştir. Broer SL, et. al. Human reproduction update, 2013;19: 26–36.

Gonadotropinlere zayıf over cevabı öngörüsünde; Bazı çalışmalarda AFC’nin AMH’dan daha üstün olduğu tespit edilirken, bazı çalışmalarda ise AMH’nın AFC’den daha üstün olduğu tespit edilmiştir. Mutlu MF,  et. al. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2013;30:657–665. Fiçicioğlu C,  et. al. Fertility and Sterility, 2006;85: 592–596. McIlveen M,  et. al.  Human Reproduction, 2007;22: 778–785.

Broer SL, et. al. Fertility and Sterility, 2009;91: 705–714. Çalışmaların meta-analizi, AMH ve AFC'nin kötü over yanıtın tahmininde benzer doğruluk ve klinik değerinin olduğunu göstermiştir. Broer SL,  et. al. Fertility and Sterility, 2009;91: 705–714.

Sonuç Over rezervini (oosit sayı ve kalitesini) %100 güvenirlilikle gösteren bir test yoktur. Yaş, over rezervi için en önemli faktördür. Biyokimyasal testler arasında AMH, over rezervi öngörüsünde güvenilirliği en iyi olan markerdir. AFC ve AMH over rezervini değerlendirmede benzer öngörüye sahiptir.