İnfektif Endokardit

Tanım Kalp ve büyük damarların iç yüzeyinin akut ve subakut mikrobik enfeksiyonu Bakteriyal veya non-bakteriyal (virüs, mantar vs) Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının en önemli komplikasyonu Nadir bir hastalıktır (sıklık < % 0.1) Mortalite ve morbiditesi yüksek Uzun süreli tıbbi, bazen de cerrahi tedavi gerekir

Etiololoji Doğal - sık etkenler Doğal - nadir etkenler Prostetik kapak Strep. viridans (Streptococcus mutans, Strep. sanguinis, Streptococcus mitis) Staphylococcus aureus Grup D enterokoklar (Streptococcus bovis, Streptococcus faecalis) Strep. pneumoniae Haemophilus influenzae Coagulase-negative staphylococci Coxiella burnetii Brucella Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Legionella HACEK group Pasteurella multocida Campylobacter fetus Culture negative (6%) Staf. epidermidis Staf. aureus Strep. viridans P. aeruginosa Serratia marcescens Legionella species Fungi

Etiololoji En sık etken: Streptokokus viridans (α-hemolitik streptokok) ve Staflakokus aureus Staf. Aureus kalp hastalığı olmayanlarda, Strep. Viridans dental girişim, Grup D enterekoklar GİS ve GÜS girişimleri ve Candida açık kalp ameliyatı sonrası, P. Aeruginosa veya S. Marcescens IV ilaç kullananlarda, ve koagülaz negatif Staflakok kalıcı santral venöz kateter takılanlarda daha sık

Epidemiyoloji Doğumsal veya romatizmal kalp hastalarının bir komplikasyonu Kardiyak patoloji olmadan da olabilir Bebeklerde nadir – açık kalp cerrahisi veya santral venöz katater sonrası

Patogenez Kalp veya büyük arterlerin yapısal anomalisi Türbülans oluşturan darlık veya delik VSD, TOF, BAT, Şantlar, RKH, HOCM Prostetik kapaklar, kateter, pacemaker teli Yüzeyinde yapışkan madde – “biofilm” Türbülan akım → endotel hasarı → steril trombosit ve fibin kümesi birikimi → non-bakteriyel trombüs (endokarditin başlangıç lezyonu) → “vejetasyon” Bakteriyemi (geçici bile olsa)

Patogenez Geçici bakteriyemi Bakteri yüzey proteinleri (S.viridans’ da FimA antigen), non-bakteriyel trombüs veya biofilme yapışmayı sağlar, daha sonra ise Bakteri vejetasyon içinde hızla çoğalır, ve “infekte trombüs” oluşur.

Bakteriyemi Lokalize enfeksiyonlar abse, osteomiyelit, pyelonefrit Dental girişim sonrası: özellikle çürük diş veya dişeti hastalığı olanlar (en sık neden) Diş fırçası, veya diş ipi ile diş temizliği Bakteriyemi - %20-68 Çiğneme (çürük diş veya dişeti hastalığı varlığında daha sık) Bakteriyemi - %7-51

Bakteriyemi Dental ve diğer invaziv girişimlerde ortaya çıkan bakteriyemi, diş temizliği ve çiğneme esnasında oluşan bakteriyemi oranları ile aynıdır, bu nedenle: Bakteriyemi sıklığını ve büyüklüğünü azaltmada ağız içi hijyeni ve diş bakımı profilaksiden daha önemlidir.

Klinik - öykü Doğumsal veya romatizmal kalp hastalığı Girişimsel işlemler: Dental, üriner ve intestinal sistem IV ilaç kullanımı Santral venöz kateter Prostetik kalp kapağı

Klinik – semptomlar Ateş, titreme Göğüs ve karın ağrısı Atralji, miyalji Dispne Halsizlik Gece terlemesi Kilo kaybı Stroke, konvülziyon, başağrısı

Klinik – bulgular Ateş, 38-39 ˚C Taşikardi Üfürüm (yeni veya şiddeti değişmiş) Emboli bulguları (Roth spots, peteşi, splinter hemoraji, Osler nodes, CNS veya oküler lezyonlar) Janeway lezyonları Splenomegali

Klinik – bulgular Artrit Kalp yetersizliği Aritmiler Metastatik enfeksiyonlar (artrit, menenjit, perikardit, abseler, septik pulmoner emboli, mikotik arterial anevrizma)

Laboratuvar Kan kültürü (+)* ESR ↑, kalp ve böbrek yetersizliğinde düşük Yüksek CRP Anemia, Lökositoz, sola kayma Immun kompleksler Hipergamaglobulinemi Hipokomplementemi Kryoglobulinemi Rheumatoid factor (+) Hematuri Azotemia, kreatinin ↑ (glomerulonefrit)

Kan kültürü Endokardit tanısı ve tedavisinde çok önemli Nedeni açıklanamayan ateşi olan çocukta predispozan bir faktör varsa endokardit düşün Üç ayrı venden kan kültürü alınır Eğer 2 gün içinde üreme olmazsa iki kültür daha Küçük çocuklarda 1-3 ml, büyük çocuklarda 5-7 ml Etkeni üretme - %90, öncesinde antibiyotik almışsa %50-60 Diğer kültürler – idrar, deri lezyonları, abse, eklem sıvısı, BOS (menenjit varsa)

Göğüs grafisi Bilateral infiltrasyon, nodüller Plevral efüzyon

Ekokardiyografi, +TEE Kapak vejetasyonları, ≥ 3 mm Lezyonun boyutu, şekli, yeri, mobilitesi Miyokardiyal abse Yeni kapak yetersizliği Prostetik kapak disfonksiyonu veya kaçırması Kardiyak fonksiyonlar

Vejetasyon yokluğu endokarditi ekarte ettirmez

Tanı – Duke kriterleri Majör bulgular : 1. Pozitif kan kültürü Bir mutant etken için 2 ayrı kültür (+) Atipik etken için ≥ 2 kültür (+) 2. Ekokardiyografide endokardit bulgusu

Tanı – Duke kriterleri Minör bulgular : Predispozan faktör varlığı: doğumsal veya edinsel kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı Ateş ≥ 38 C Embolik vaskuler bulgular: arteriyel emboli, intrakraniyal kanama, Janeway lezyonları İmmun kompleks: Osler nodülleri, glomerülonefrit, Roth lekeleri, RF pozitifliği Serolojik enfeksiyon bulgusu, majör kriteri karşılamayan pozitif kan kültürü ve EKO bulgusu

Tanı – Duke kriterleri, modifiye Minör bulgular : Splenomegali Clubbing, yeni Splinter hemoraji Peteşi Yüksek ESR ve CRP Mikroskopik hematüri

Tanı – Duke kriterleri Klinik kesin tanı : 2 major 1 major, 3 minör 5 minör bulgu ile Patolojik kesin tanı : Intrakardiyak abse, vejetasyon veya embolize vejetasyonun içinde mikroorganizmanın gösterilmesi – histolojik veya kültürde İntrakardiyak vejetasyon veya abse varlığı – histolojik

Tanı – Duke kriterleri Olası tanı : 3 minör kriter varlığında 1 majör ve 1 minör kriter, veya 3 minör kriter varlığında Endokarditin dışlanması: Kesin alternatif tanı < 4 gün içinde bulguların düzelmesi < 4 gün antibiyotik alan hastaların vejetasyonlarında patolojik kanıt yok Olası tanı kriterlerinin karşılanmaması

Prognoz, komplikasyon Mortalite - %20-25 Morbidite - %50-60 Kalp yetersizliği Miyokardial abse Toksik miyokardit Aritmiler Sistemik emboliler – sıklıkla SSS Pulmoner emboli Mikotik anevrizma Büyük vejetasyonların obstrüksiyonu

Proflaksi Enfeksiyonun önlenmesi tanı ve tedavisinden daha önemlidir Dental ve diğer invaziv girişimlerde ortaya çıkan bakteriyemi sonuçları, diş fırçalama ve çiğneme enasındaki bakteriyemi sonuçları ile benzer bulunmuş, bu nedenle: iyi bir ağız hijyeni ve diş bakımı antibiyotik profilaksisinden daha önemlidir.

Antibiyotik proflaksi Günlük diş bakımına bağlı gelişen bakteriyemi oranı, diş müdahalesine göre çok daha fazladır. Profilaksi yüksek riskli grup dışında doğumsal kalp hastalığı olan hastalara önerilmez. Profilaksi yüksek riskli grupta : her çeşit diş, solunum yolu, deri yapıları ve kas-iskelet sistemi müdahalelerinde yapılmalıdır.

Antibiyotik proflaksi – yüksek riskli grup* Prostetik kalp kapağı veya kapak tamiri için prostetik malzeme kullanılan hastalar Geçirilmiş infektif endokardit Doğumsal Kalp Hastalıkları Tamir edilmemiş siyanotik DKH (palyatif şant veya kondüit takılan hastalar dahil) Prostetik materyal ile veya cihaz kullanılarak tamamen düzeltilmiş DKH’da, cerrahi veya kateter müdahalesinin yerine bakılmaksızın, işlemden sonraki 6 ay Prostetik malzeme veya cihazın kenarında veya komşuluğunda rezidüel defekt kalmış olan DKH Valvulopati gelişmiş kalp transplantasyonu yapılmış hastalar *2007 Statement of the American Heart Association (AHA)

Dental, oral, solunum yolu ve ösefagus girişimleri (S. viridans) Standart Allerji varsa Amoksilin Ampisilin Klindamisin Sefaleksin Sefazolin Azitromisin Klaritromisin 50mg/kg (max. 2 gr), PO, 1 saat önce 50mg/kg (max. 2 gr), IM/IV, 30’ önce 20 mg/kg (max. 600 mg), PO 20 mg/kg (max. 600 mg), İM/İV 50 mg/kg (max. 2 gr), PO 25 mg/kg (max. 1 gr), İM/İV 15 mg /kg (max. 500 mg), PO

Genitoüriner ve gastrointestinal girişimler (Enterococcus faecalis) Standart Allerji varsa Ampisilin + Gentamisin Ampisilin Vankomisin + 50 mg/kg (< 2 gr) + 1.5 mg/kg (< 120 mg), İM/İV, 30’ önce 25 mg/kg (< 1 gr), İM/İV, 6 h sonra 20 mg/kg (< 1 gr) + 1 mg/kg (< 120 mg), İV, 30’ önce

Tedavi Patolojik kardiyak üfürümü, doğumsal veya romatizmal kalp hastalığı veya geçirilmiş endokardit öyküsü ile birlikte açıklanamayan ateşi olan tüm hastalarda: Kan kültürü (3 farklı venden) ve diğer kültürleri al Hematolojik, biyokimyasal, serolojik ve ekokardiyografik tetkiklerini yap

Ampirik antibiyotik : kültür sonuçları beklenirken Anti-stafilokokkal semisentetik penisilin (nafsilin, oksasilin veya metisilin) ve bir aminoglikozid (gentamisin) kombinasyonu: s. viridans, s. aerus ve gram negatif organizmalara etkili. Metisiline dirençli s. aerus düşünülürse semisentetik penisilin yerine vankomisin Penisilin alerjisi olanlarda penisilin veya semisentetik penisilin yerine vankomisin

Üreyen organizmaya duyarlı antibiyotik Streptokokal endokardit: S. viridans Penisilin, iv, 4 hafta (veya seftriakson, 2 hafta ) Penisiline dirençli streptokok varlığında 4 hafta süreyle penisilin, ampisilin veya seftriakson ile birlikte iki hafta gentamisin Stafilakokal endokardit: S. aureus Metisiline duyarlı stafilokoklarda beta laktamaza dirençli penisilinlerden birisi (nafsilin, oksasilin, metisilin) 6 hafta, ilk 3-5 günde gentamisin eklenerek verilmesi Metisilin dirençli ise vancomisin 6 hafta, ilk 3-5 gün Gentamisin

Üreyen organizmaya duyarlı antibiyotik Enterokokal endokardit: Penisilin veya ampisilin ile gentamisin, 4- 6 hafta HACEK endokardit: Ampisilin dirençli, seftriaxon veya ampisilin + gentamisin, 4 hafta Fungal enfeksiyonlarda: Amfoterisin B Kültür negatif endokardit: seftriakson ve gentamisin, staflakok şüphesi varsa nafsilin veya vancomisin ilave et Prostetik kapaklı hastalarda tedavi süresi 6 hafta

Cerrahi tedavi endikasyonları > 2 hafta süreli pozitif kan kültürü Tedaviye rağmen önemli embolik olaylar Uygun antibiyotik tedavisine rağmen bakteriyolojik rölaps Tedaviye dirençli progresif kalp yetersizliği Önemli kapak disfonksiyonu Büyük vejetasyonlar (>10 mm) Apse kaviteleri Psodöanevrizma

Ne öğrendik ? Endokardit – önemi, patogenizi Temel klinik bulgusu Kan kültürünün önemi Duke kriterleri – klinik kesin tanı Ampirik antibiyotik tedavisi Profilaksi – önemi, kimlere, niçin Park's Pediatric cardiology for practitioner 6th Edition Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition