TOKSİK ŞOK SENDROMU Dr.ihsan YILDIZ
Toksis şok sendromu(TŞS) ilk defa 1978 yılında Todd ve arkadaşları tarafından derin refraktör hipotansiyon diare eritrodermi şuur bulanıklığı renal yetmezlik ve yüksek ateşle seyreden enfeksiyöz bir sendrom olarak tanımlanmıştır.
mukozal yüzeylerde hiperemi, farenjit, Toksik şok sendromu: yüksek ateş, derin hipotansiyon, yaygın eritroderma, mukozal yüzeylerde hiperemi, farenjit, ishal ve yapısal semptomlarla karakterize, toksin aracılı, ciddi, hayatı tehdit eden bir sendromdur.
Ciddi elektrolit bozuklukları, böbrek yetmezliği ve şokun birlikte olduğu çoklu sistem disfonksiyonuna hızla ilerler. Toksik şok sendromu birçok risk faktörü ile ilişkilidir. Artık olguların çoğunun menstrüasyon ve tampon kullanımı ile ilişkisi yoktur.
Menstrüasyonla ilişkili olmayan toksik şok sendromu olgularının %12’si kontraseptif olarak vajinaya yerleştirilen sünger ve diyafram gibi aletlerin kullanımı ile ilişkilidir. Kontrol deneklerindeki %8-10 taşıyıcılık oranı ile karşılaştırıldığında, toksik şok sendromlu kadınların%98’inin vajinasından Staphylococcus aureus izole edilmiştir.
Toksik şok sendromlu hastaların yaklaşık onda biri erkektir. Erkeklerdeki toksik şok sendromunun mortalitesi, kadınlardaki menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromunun mortalitesine göre 3.3 kat fazladır. İnfluenza ve influenza benzeri hastalıkları takiben %43 gibi önemli mortalite oranı olan toksik şok sendromu da bildirilmiştir. Burun tamponları da toksik şok sendromu ile ilişkilidir
İki yaş altındaki çocuklardaki toksik şok sendromunun risk faktörlerini yanıklar, suçiçeği veziküllerinin enfeksiyonu, felonlar ve enfekte kesiler gibi cerrahi olmayan deri lezyonlarını içerir.
PATOFİZYOLOJİ Toksik şok sendromunun toksini direkt toksik etki yapar ve ikincil mediyatörleri uyarır. Toksik şok sendromu toksininin biyolojik özellikleri; hipotalamus üzerine direkt etki ile veya interlökin-1 (IL-1) aracılığı ile indirekt olarak ateş oluşmasını indükleme, T-lenfosit superantigenizationu ve fazla uyarılmasını teşvik etme, interferon üretimini indükleme, gecikmiş hipersensitiviteyi arttırma, nötrofıl göçünü ve immunglobilin salgılanmasını baskılama, konakçının endotoksine duyarlılığını artırmayı içerir.
Menstrüasyonla ilişkili olguların büyük kısmına toksik şok sendromu toksin -1 üreten S.aureus türleri neden olur. Vajinanın 39°C-40°C(102.2°F-104°F) ısı, nötral pH, parsiyel oksijen basıncının >%5 olması,suplemental karbondioksit gibi bazı koşulları toksin üretim miktarını artırır. Menstrüasyon sırasında vajinanın pH’nın asidikten nötrale değişmesi, tampon yerleştirilmesi veya vajina içi aletler ile vajina oksijen ve karbondioksit içeriğinin artması ile bu koşullar sağlanmış olur. Tampon bileşiminin sentetik fiber yapısı ve S.aureus ve Escherichia coli arasındaki sinerjik bir ilişki diğer etkileri oluşturur
Toksik şok sendromunun patofızyolojisinin en dikkat çekici yönü,masif vazodilatasyon ve damar içinden damar dışı alana serum proteinleri ve sıvıların süratle geçmesidir. Hipotansiyon, vazomotor tonusun azalması, intertisyuma hidrostatik olmayan sıvı kaçışı, kardiyak fonksiyonların depresyonu, kusma, ishal ve ateşten dolayı toplam vücut sıvısı açığına bağlı gelişir.
TNF, hayvan modellerinde toksik şok sendromu toksininin etkisine benzer şekilde derin asidoz, şok ve çoklu sistem organ yetmezliğini indükler. Çoklu sistem organ yetmezliği, hem toksinin dokular üzerine direkt etkisini, hem de hızla gelişen hipotansiyon ve azalmış perfüzyonu yansıtabilir. Toksik şok sendromu toksini, enterotoksin B ve C’nindüşük iyileşme titreleri enfeksiyondan sonraki bir yıla kadar geçen sürede toksik şok sendromlu hastaların çoğunluğunda bulunur
Akut tübuler nekroza ikincil akut böbrek yetmezliği toksik şok sendromunun bir komplikasyonudur. Böbrek yetmezliği, vücut sıvılarının azalmasına, hipotansiyona, rabdomiyolize, toksin mediyatörlerinin muhtemel direkt hasarına bağlı gelişir.
Ventriküler aritmiler, dal blokları, birinci derece kalp bloğu, T ve ST dalga değişiklikleri bildirilmiştir. Toksik şok sendromlu hastaların ekokardiyografılerinde duvar hareket anormallikleri ve toksik kardiyomiyopati düşündüren bulgular görülür. İnatçı hipotansiyon ile birlikte akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) uç organ hasarının son belirtisidir.
Klinik Özellikler Eritroderma, hipotansiyon ve yaygın organ patolojisi ile birlikte açıklanamayan ateşi olan hastalarda toksik şok sendromu düşünün…
Hafif toksik şok sendromu genellikle ateş, titreme, kas ağrısı, karın ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı, kusma ve ishalle karakterizedir. Hipotansiyon çoğunlukla yoktur ve hastalık kendini sınırlar. Ciddi toksik şok sendromu, çoklu organ tutulumunu gösteren semptom, bulgu ve laboratuvar anormallikleri ile birlikte akut başlangıçlı bir çoklu sistem hastalığıdır.
Hastalar eritroderma ve hipotansiyon ile birlikte akut hastalanırlar. Baş ağrısı en yaygın şikayettir. Hastalığın presentasyonundanyaklaşık 1-4 gün önce ani başlangıçlı ateş ve titreme meydana gelir. Özellikle ekstremitelerin proksimalinde, karın ve sırtta yayın kas ağrısı ve kas güçsüzlüğü bildirilmektedir.
Eklem ağrısı da yaygındır. Rabdomiyoliz gelişebilir. Hastaların çok büyük bir bölümünde bol, sulu ishal ve tekrarlayan kusmalar gelişir. Hastalar boğaz ağrısı, baş ağrısı, parestezi, fotofobi, konjuktival hiperemi, karın ağrısı veya öksürükten şikayet edebilir. Yüzde ve ekstremitelerde gode bırakmayan ödem olabilir
Hastaların yarısından dörtte üçüne kadarında çilek kırmızı dilli farenjit vardır. Menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromlu hastaların %25-35’inde hassas ödemli dış genital organlar, yaygın vajinal hiperemi, “çilek” görünümlü serviks, az miktarda pü-rülan servikal akıntı ve iki taraflı adneksiyal hassasiyet görülür.
Hastaların yaklaşık %75’inde meninks irritasyon bulguları olmadan diffüz nörolojik anormallikler gelişir. Konfüzyon, dezoryantasyon,ajitasyon, histeri, somnolans(uyku hali) toksik ensefalopatiden beyin ödemine kadar görülebilen tabloya eşlik eder
Toksik şok sendromunun başlıca sistemik, cilt ve muköz membran belirtilerinin birleşik çizimi.
AYIRICI TANI
TEDAVİ Başlangıç tedavide en önemli durum yoğun bakım ünitelerinde olduğu şekilde dolaşımsal şokun agresif yönetimidir. Nabız, solunum sayısı, kan basıncı oksijen satürasyonu, idrar çıkışı ve santral venöz basıncın sürekli monitörizasyonu tedavide temel unsurdur. İlk 24 saatte hastaya 4-20 litre kristaloid solüsyonu ve taze donmuş plazma gerekebilir.
Yeterli sıvı verilmesi kan kasıncını düzeltmede yetersiz kalırsa dopamin infüzyonu 5-20 mikrogram/kg/dakikadan başlanabilir. İnatçı hipotansiyonun tedavisi için fazla miktarda İV sıvı ve vazopresör ilaç verilmesi, pulmoner ödemin hızla başlamasına neden olur. ARDS gelişebilir ve ekspiriyum sonu pozitif havayolu basınçlı mekanik ventilasyon gerekebilir
Antibiyotik tedavisi başlamadan önce olası enfekte alandan kültür alınır. Burun tamponu,cerrahi tampon gibi yabancı cisimler çıkarılır. Enfeksiyon yerinde drenaj veya debritman gerekli ise bir cerrah yada jinekologdan erken konsültasyon istenir
Her ne kadar antibiyotiklerin akut hastalığın sonucuna etkisi olmasada stafilokokların toksin üretiminin yok edilmesi ve rekürrens oranını azaltmak için verilir. Seçilecek antibiyotikler bir antistafilokokal penisilin veya (beta-laktamaz dirençli) sefolosporini içermelidir. Nafsilin(NAFCİN amp.) veya Oksasilinin(OKSIN tb) her 4 saatte bir 2 gr İV dozu yeterli antimikrobiyal etkinliği kapsar veya Linezolid her 12 saatte bir 600 mg İV kullanılabilir.
Sefazolin her 6 saatte bir 2 gr İV uygulaması bir seçenektir, ancak birinci kuşak sefalasporinlerin (Beta-laktamaz direnci antistafilokokal penisilinlerden daha azdır. Bazı yazarlar, her birinin kanıtlanmış toksin üretimini azaltıcı etkilerinden dolayı; 8 saatte bir 600-900 mg İV KLİNDAMİSİN veya LİNEZOLİD önermektedir.
Şayet metisilin rezistans türlerle enfeksiyon şüphesi varsa her 12 saatte bir 1 gr vankomisin kullanılmalıdır. Penisilin alerjisi olan hastalarda klindamisin, vankomisin ve birinci kuşak sefalosporinler (klinisyenin istemine bağlı) kullanılır. Antimikrobiyal tedavinin optimal süresi için yeterli veri yoksa da, parenteral antibiyotik tedavisinin en az 3 gün veya hasta klinik olarak düzelinceye kadar verilmesi temkinli bir yaklaşım olarak görülmektedir.
Metilprednizolon veya İV immunglobilin verilmesi bir dereceye kadar iyileşmeye neden olmaktadır. 2009 yılında yayınlanan bir derlemede, agresif destek tedaviye rağmen 6 saat sonra klinik düzelme görülmez ise İV immunglobilin önerilmiştir. İmmunglobilinin önerilen dozu, 1-2gr/kg İV’dir, 48 saat içinde doz tekrarlanır, bazı hastalarda ise yüksek doz gerekebilir. İmmunglobilin A eksikliği İV immunglobilin kullanımı için kesin bir kontrendikasyondur
Beta-laktamaz dirençli antimikrobiyal ilaçlarla tedavi edilmeyen hastalarda hastalık nüks edebilir. Kadınlardaki menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromunda rekürrenslerin çoğu ilk epizodu takiben ikinci ayda görülür ve önceki ataktaki gibi mensin aynı günü meydana gelir. Bununla birlikte, bazılarında bir aydan kısa bir sürede bazılarında da bir yıldan sonrada nüks eder. İyileşme döneminde antikor titreleri düşük ve koruyucu olmadığından, hastaların büyük bir kısmında hastalık tekrar edebilir.
STREPTOKOKAL TOKSİK ŞOK SENDROMU Streptokokal toksik şok sendromu, invaziv yumuşak doku tutulumu,kısa sürede şok ve organ yetmezliği gelişimi ile ilişkili grup A streptokok (GAS) enfeksiyonudur. Streptokokal toksik şok sendromu, şiddetli yumuşak doku enfeksiyonu, kültürlerde (kan, beyin omurilik sıvısı,periton, plevra ve eklem sıvısı) veya doku biyopsisinde pozitif Streptococcuc pyogenes (GAS) varlığı dışında toksik şok sendromuna benzer
Hastalık, genellikle 20-50 yaş arası bireyleri (predispozan herhangibir hastalığı olmayabilir) etkiler. İleri yaş, diyabet, alkolizm, ilaç kötüyekullanımı, NSAİİ’lar ile tedavi ve bağışıklık yetersizliği invaziv GAS enfeksiyonları için risk faktörleridir. Streptokokal toksik şok sendromu nadiren semptomatik farenjitten gelişir
KLİNİK Fiziksel bulgulara göre orantısız yumuşak doku ağrısı ve ateş en çok görülen ilk belirtilerdir. Ağrı genellikle ani başlangıçlı ve şiddetlidir, ağrıdan önce lokal hassasiyet veya fizik bulgular oluşabilir. Kas ağrısı, eritem, ve hassasiyet hızla kompartman sendromuna götürür. Genel bulgu ekstremitelerin yumuşak doku enfeksiyonudur, bununla beraber peritonit, pelvik enflamatuvar hastalık, pnömoni veya perikardit gibi diğer lokalizasyonları da içerebilir.
Hastalık ateş, titreme, kas ağrısı ve ishal ile grip benzeri bir epizotla önceden belirti verebilir. Hırçınlık, konfüzyon veya koma gelişebilir. Başlangıçta streptokokal toksik şoku, toksik şok sendromundan ayırmak zor olabilir, ama imkansız değildir.
Şok tedaviye dirençli olabilir veya masif sıvı replasmanı gerekebilir. Menekşe rengi veya maviye ilerleyici renk değişimi olan vezikül ve büllerin gelişmesi nekrotizan fasit veya miyozit için bir belirtidir. Hastaların %55’inde, genellikle hipotansiyon başlamasını takiben ARDS gelişir ve olguların büyük çoğunda entübasyon gerektirir. Yaygın eritematöz döküntü olguların yaklaşık %10’da vardır ve takiben deskuamasyon izlenir.
TEDAVİ Başlangıç tedavisi volüm replasmanı ve vazopresörlerin erken kullanımı ile şokun agresif yönetimidir. Acil serviste derhal antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. İntravenöz penisilin G, 24 milyon ünite/gün bölünmüş dozlarda, klindamisin 900 mg İV her 8 saatte bir veya linezolid 600 mgİV her 12 saatte bir verilir.
Peniline alerjisi olan hastalarda; SEFTRİAKSON(rocephin) 2 gr İV her 24 saatte bir (klinisyenin isteğine bağlı) ve KLİNDAMİSİN(klindan) 900mg İV her 8 saatte bir kombinasyonu kullanılabilir. Tedaviye yardımcı olarak İV immunglobilin verilmesi 30 günlük sağkalım oranlarında düzelmeye neden olabilir. Yoğun bakım ünitesine yatış gerekebilir
Antibiyotik tedavisi önemli olmasına rağmen, derin S Antibiyotik tedavisi önemli olmasına rağmen, derin S. Piyogenes enfeksiyonlarında şüphelenilen bölgenin hemen ve agresif bir şekilde eksplorasyonu ve debridmanı zorunludur Şüpheli vakalarda acil cerrahi konsultasyonu gereklidir. Çünkü streptokokal toksik şoklu hastaların çoğu debritman, fasiyotomi veya amputasyon gerektirebilir.
TEŞEKKÜRLER…