Erektil Disfonksiyon: Sıklığı-Risk Faktörleri-Tedavisi Dr. Ateş Kadıoğlu, FECSM Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

İlk cinsel ilişki – Anadolu (M.Ö. 5600) CISS1511-1 İlk cinsel ilişki – Anadolu (M.Ö. 5600)

ED Prevalansı Dünyada: 40-49 yaş arasında %6 (%1-29) 50-59 yaş arasında %16 (%3-50) 60-69 yaş arasında %32 (%7-74) 70-79 yaş arasında %44 (%26-76) Türkiye’de ortalama %34 ve yaşlara göre IIEF ortalaması: 40-49 yaş arasında 27,9 50-59 yaş arasında 26 60-69 yaş arasında 23,2 >70 yaş 17,8 Kendirci et al Andrology 2014 Eardley I et al Sex Med Rev 2013

Türkiye Nüfusu Projeksiyon: 2025 2015 nüfus : 4.760.000 – ED (%34) 5.600.000 – AUSS (40%) 2025 hedef nüfus: 5.639.000 – ED 6.600.000 - AUSS EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

ED Risk Faktörleri OR: Diabetes mellitus 2,69 Hipertansiyon 1,56 Hiperlipidemi 1,26 Androjen eksikliği 1,68 Obezite 1,7 Sigara 1,74 Depresyon 2 Metabolik sendrom 2,67 AÜSS 3,13 Sedanter yaşam 3,16 İleri yaş 4,2 Gacci M, Eur Urol, 2011 Seftel et al, Eur Urol, 2011 McCabe MP et al, J Sex Med, 2015

Park KH et al J Korean Med Sci 2015

ED Risk Faktörleri Diabetes Mellitus Diyabetlilerin %35-90’nında ED Diyabetli olmayanlara göre 10-15 yıl daha erken ED Diyabet süresi arttıkça ED insidansı artıyor Kötü glisemik kontrol ve artmış insülin direnci ED’yi şiddetlendiriyor Kirby J Sex Med 2015

ED Risk Faktörleri Hipertansiyon Hipertansiyonluların %30’unda ED Endotelyal disfonksiyon Bozulmuş hemodinami Artmış ateroskleroz Anti-hipertansiflerin yan etkisi DeLay et al W J Mens Health 2016

ED Risk Faktörleri Hiperlipidemi ED’lilerin %42,4’ünde hiperlipidemi Total kolesterol seviyesi 240 mg/dl’nin üstünde 2,7 kat daha yüksek ED LDL kolesterol 160 mg/dl’nin üstünde 2,6 kat daha yüksek ED Miner et al J Sex Med 2008 Ponholzer et al Int J Impot Res 2006

ED Risk Faktörleri Androjen eksikliği Testosteron 231 ng/dL altındaysa ED riski yüksek Testosteron replasmanı olanlarda ED riski %18 düşüyor NOS ekspresyonu, PDE5 aktivitesi, kontraktil yolakların düzenlenmesi Kavernozal sinir fonksiyonu ve venooklüzyon EAU Male Sexual Function 2016 Khera J Sex Med 2009 Traish et al Eur Urol 2007

ED Risk Faktörleri Obezite MMAS: 593 hasta, 9 yıl takip Başlangıçta ve takipte obez olmayanlarda ED:%15 Başlangıçta ve takipte obez olanlarda ED :%25 BMI’si 29kg/m2’den yüksek olanlarda %30 daha yüksek ED riski Penil kan akımında azalma, testosteron seviyesinde düşme Mulhall et al J Sex Med 2006 Glina et al J Sex Med 2012

ED Risk Faktörleri Sigara Günde 10 sigara içmek ED riskini %14 artırır On yıl boyunca sigara içmek ED riskini %15 artırır Pasif içici olmak bile ED riskini 1,33 kat artırıyor Sigarayı bırakmak uzun dönemde erektil fonksiyonları koruyor Glina et al J Sex Med 2012 Cao et al J Sex Med 2014

ED Risk Faktörleri Depresyon Depresyon ED İnsidansı %0,59/yıl Antidepresanlar da ED nedeni olabilir Antidepresan kullananların %30-60’ında ED Lewis et al J Sex Med 2010 Glina et al J Sex Med 2010

ED Risk Faktörleri Metabolik sendrom Metabolik sendromluların %27-80’inde ED Visseral adipozite ve hiperglisemi Azalmış penil kan akımı ve düşük testosteron seviyeleri Besiroglu et al J Sex Med 2015 Kaya et al J Sex Med 2015

ED Risk Faktörleri Sedanter yaşam Fiziksel aktiviteyle ED negatif korele Haftada 3000 kcal’lik fiziksel aktivite şiddetli ED riskini %89,2 düşürüyor Haftada 150 dakika egzersiz IIEF skorunu 11’den 16,5’e yükseltir La Vignera et al Aging Male 2011 Maiorino et al AJA 2015

ED Risk Faktörleri Yaş Sağlık durumundan ve daha önceki erektil fonksiyondan bağımsız ED için rölatif risk 10 kat yüksek Yaş arttıkça ED prevalansı artıyor Komorbid hastalıkların artması riski artırıyor McCabe et al J Sex Med 2016 Tirado et al Sex Med Rev 2016

ED Risk Faktörleri AÜSS AÜSS şiddetiyle ED şiddeti arasında güçlü korelasyon Yaştan ve komorbiditelerden bağımsız ilişki Ortak risk faktörleri Obezite Yüksek açlık kan glukozu HT Androjen eksikliği Depresyon Sigara Gacci M et al Eur Urol 2011 Fusco et al J Sex Med 2013

ED Risk Faktörleri 5000 hasta ED’lilerde AÜSS: %72,2 ED olmayanlarda AÜSS: %37,7 AÜSS olanlarda ED : %65,3 AÜSS olmayanlarda ED : %13,6

ED Risk Faktörleri 11.217 hasta ED için odds ratio: Depolama AÜSS : 3 İşeme AÜSS : 2,6 Hem işeme hem de depolama AÜSS: 4

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? Erken uyarı sistemi Altta yatan daha ciddi bir patolojinin işareti Koroner arter stenozu Diabetik periferal nöropati Retinopati Hipertansif kardiyomiyopati Penis genel sağlığın barometresi

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? ED, kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörü Koroner arter hastalığı Periferal arter hastalığı İnme Tüm nedenlere bağlı ölüm Ortak risk faktörleri ve patofizyolojik yolaklar Nehra A et al Mayo Clin Proc 2012 Dong JY et al J Am Coll Cardiol 2011

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? ED’si olanlarda en az bir kardiyovasküler risk faktörü bulunmakta ED’li hastaların kavernozal dokuları ateroskleroza benzer Endotelyal disfonksiyon ikisinin ortak paydası

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? Vaskülojenik ED’si olan Kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda Framingham risk skorlaması yapılmalı ED şiddeti ve süresi değerlendirilmeli Orta ve ağır ED’si olanlara kardiyoloji konsültasyonu istenmeli Kostis JB et al Am J Cardiol 2005

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): Yetersiz Cinsel Disfonksiyon Tedavisi n=639 (≥45 yaş) Tedavi olmak isteyen veya tedavi gören % 10 %90 Hiç tedavi olmak istemeyen McKinlay JB. Int J Impot Res 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine göre. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999.

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri %74’ü utanma sebebiyle1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3 2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Three Years Later, 2001,Canada

28.511 erkek 5.184 ED Hastaların %52’si hala doktorla bu konuda konuşmaya utanmakta veya konuya önem atfetmemektedir. ED’si olan hastaların sadece %32’si ilaç kullanmaktadır.

ED’si olan hastaların sadece %28’ine ürolog tarafından tedavi başlanmakta. Doktora başvuran hastaların %72’si hiç ilaç kullanmamış. PDE-5 inhibitörlerinin ortaya çıkışı ile toplumdaki erektil disfonksiyon konusundaki genel farkındalık artmış.

ED’nin Yaşam Kalitesine Etkisi Erektil disfonksiyon selim bir hastalık olsa da erkeğin: Fiziksel Psikososyal Özgüven kaybı Cinsel ve genel hayat kalitesini İş yaşamını Üretkenliği olumsuz etkiler EAU Guidelines 2014 Janini EA et al Avrupa Birliği prevalans çalışması 2014

ED’nin Yaşam Kalitesine Etkisi ED’li erkeklerde depresyon oranı %56 Cinsel ilişki sırasında anksiyete yaygın ve bunun sonucunda ilişkiden kaçınma Kendi yaşam kalitesini etkilediği gibi eşini de etkilemekte Kadın cinsel disfonksiyon nedeni Yafi FA et al Nat Rev Dis Primers 2016

İstanbul Tıp Fakültesi AÜSS ve ED Dr Ateş Kadıoğlu, FECSM Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji AÜSS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Endotelyal Disfonksiyon Endotel vasküler tonüs ve kan akımında önemli Gevşetici ve vazokonstrüktif ajanların salınması Endotelyal nitrik oksit Endotelyal disfonksiyon sadece penise sınırlı değil Koroner ve periferal vasküler sistem

Endotelyal Disfonksiyon Prostat Kan Akımının Azalması Oksidatif Stres ve Enflamasyonda Artış Benign Prostat Büyümesi ve AÜSS

ED Risk Faktörleri 11.841 erkek Hastaların %28,8’inde cinsel ilişkiden alınan zevk azalmış Hastaların %24,8’i cinsel ilişkiye girmeyi bırakmış veya azaltmış.

ED Risk Faktörleri 12.815 erkek Katılımcıların %83’ü cinsel aktif %71’i son dört haftada bir defa cinsel ilişkiye girmiş

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji AÜSS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

NOS Teorisi (NOS/NO) NO’nun penis, uretra, prostat ve mesane düz kas regülasyonuyla ilgili kanıtlar mevcuttur. Nitrerjik yolağın sadece peniste değil AÜSS’nin de önemli modülatörleri olarak kabul edilir. Korpus kavernosum: PDE1A, 1B, 1C, 2A, 3A, PDE4A, 4B, 4C, 4D, 5A, 7A, 8A ve 9A,10A,11 Prostatın stromasında başlıca PDE 4 Glanduler dokuda başlıca PDE 5 ve 11 Gacci e al- Eur Urol, 2011

Tadalafil NO aracılığı ile artmış vazorelaksan cevap oluşturmakta ve AÜS perfüzyonunda artışa neden olmaktadır. Hayvan çalışmalarında AÜS deki iskemiye bağlı gelişen aşırı aktif mesane ve prostattaki değişikliklerde vardenafil ve tadalafilin mesane ve prostattaki oksijenizasyonu artırdığı gösterilmiştir. Morelli A et al J Sex Med 2010 Morelli A et al J Sex Med 2009

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Ateroskleroz ve Pelvik İskemi Aterosklerozun neden olduğu pelvik iskemi sonucu TGF beta 1 ekspresyonunda artış, mesane kompliansında azalma, prostat düz kası elastik özelliğinin kaybı ve erektil dokularda değişiklikler Ayrıca aterosklerozun neden olduğu pelvik iskemi; NO sinyalini azaltarak,otonomik hiperaktivite ve Rho kinaz aktivasyonuna yol açarak da patogenezde rol oynar PDE5 inhibitörleri ile pelvik kan akımında artma ve vasküler endotelyal fonksiyonlarda iyileşme görülür. Carson C et al Int J Clin Pract, January 2014 Fukumoto K et al J Urol Int 2016

Tadalafil 20 mg verildikten 90 dk sonra TRUS 12 hasta Tadalafil 20 mg verildikten 90 dk sonra TRUS Prostat vaskülaritesindeki hemodinamik değişiklikler Bertolotto et al Radiol med ,2009

Tadalafil uygulaması sonrası prostattaki oksijenizasyon hidroksiprob ile ve hipoksi markerlarıyla (HIF-1 alfa, endotelin 1 Tip B) araştırılmıştır. Üç yöntemle de tadalafilin prostat dokusunda oksijenizasyonu artırdığı gösterilmiştir. Morelli et al J Sex Med 2011

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Rho-kinaz Aktivasyonu Düz kas kontraksiyonu intraselüler Ca konsantrasyonu artışı sonrası oluşur Rho-kinaz yolağı ise, Ca bağımsız mekanizma ile myozin hafif zincir fosfatazı inhibe ederek kontraksiyona neden olur Penil RhoA–ROCK yolağı bazı patolojik durumlarda aktive olur (DM, HT vs) Metabolik sendromlu hayvanların mesanesinde, artmış RhoA/ROCK aktivitesi ve mesane disfonksiyonu CISS1511-1 Fusco et al-J Sex Med 2013

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Otonom Aşırı Aktivite Korpus kavernozum Prostat ve mesane boynu Alfa 1A ve alfa1D: Prostat ve mesane boynu Alfa 1A Alfa1-adrenerjik reseptörler mesane, prostat ve penil dokuda bulunur. Alt üriner sistem ve penisteki düz kas ve vasküler tonus düzenlenmesinde rol alır. Noradrenalin ve α1- adrenoseptörler, prostat, mesane boynu, uretra ve penil korpus kavernozumda düz kas kontraksiyonu yaparak etki eder. Artmış sempatik aktivite artışı, ED ve AÜSS’larının patofizyolojisinde önemli rol oynar. CISS1511-1 Fusco et al-J Sex Med, 2013

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Proliferasyon ve Transdiferansiyasyon Genç erkeklerde stromal doku/glanduler doku oranı 2:1 BPH’da stromal doku/glanduler doku oranı 5:1’dir. Kronik iskemiye bağlı prostatik stromada artış Hücresel yaşlanmaya bağlı prostatta TGF beta 1 artışı Buna bağlı fibroblast–myofibroblast transdiferansiyasyonu

Proliferasyon ve Transdiferansiyasyon – Tadalafil İlişkisi PDE5 inhibitörleri ile cGMP-PKG yolağı ile antiproliferatif etki TGF beta 1 artışının indüklediği fibroblast–myofibroblast transdiferansiyasyonunda tadalafil ve vardenafil ile inhibisyon Rat’larda tadalafil uuygulaması ile mesanede antiproliferatif ve antifibrotik etki MEK: Mitogen extracellular signal regulating kinase Zenzmaier et al Endocrinology 2010 Gacci M et al. Eur Urol. 2016

Rho-kinaz Aktivasyonu Ateroskleroz Pelvik iskemi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi İnflamasyon Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

Afferent Sinir Aktivitesi Mesane boynu ve prostatik uretra uroepitelyumunda afferent sinirler ve interstisyel hücreler tespit edilmiştir. PDE5 inhibitörleri ile oluşturulan NO/cGMP yolağının aktivasyonunun mesane afferent aktivitesinde inhibisyon yaptığı gösterilmiştir Mesane dolumunu algılamada ve urgency de azalma olmaktadır Gacci M et al. Eur Urol. 2016

Sıçanlarda kauçuk halka ile mesane çıkım obstrüksiyonu Miksiyon sayısı ve ortalama miksiyon volümünde tadalafil ile anlamlı olarak azalma Total miksiyon volümünde değişiklik yok Tekrarlayan tadalafil uygulamaları ile miksiyon sıklığında azalma Kawai Y et al Neurourol Urodyn 2015

Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi AÜSS- ED - Patofizyoloji LUTS&ED Otonom overaktivite Rho-kinaz Aktivasyonu NOS/NO azalması Ateroskleroz Pelvik iskemi Otonom overaktivite Proliferasyon ve transdiferansiyasyon Afferent sinir aktivitesi LUTS&ED Ateroskleroz Pelvik iskemi Rho-kinaz Aktivasyon İnflamasyon NOS/NO azalması Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS1511-1

İnflamasyon – Tadalafil İlişkisi BPH ın patofizyolojisinde metabolik sendromun rolü olabilir. Metabolik sendroma bağlı prostatta PDE5 ekspresyon artışı Tadalafil, BPH’ın patojenik sürecinden sorumlu olduğu düşünülen IL 8’i, TNF alfa yoluyla inhibe eder Hayvan çalışmalarında, metabolik sendromla ilişkili prostat değişikliklerinde tadalafil ile prostat inflamasyonunda, lökosit infiltrasyonunda ve ayrıca hipooksijenizasyonda ve fibrozis/miyofibroblast aktivasyonunda azalma sağlandı. Morelli A et al Prostate 2013

TNF alfa ile uyarılan IL-8 sekresyonunun tadalafil ve vardenafil ile inhibisyonu Vignozzi L et al Prostate 2013

AÜSS ve ED Tedavisinde Tadalafil

PDE5i’nin AÜS’de Etki Mekanizması Afferent sinir aktivitesinin düzenlenmesi ve miksiyon refleksinin inhibisyonu AÜSS ile ilişkili inflamasyonun önlenmesi AÜS stromasında proliferasyon ve transdiferansiyasyon düzenlenmesi AÜS’de oksijenizasyon artışı Prostat ve mesanede düz kas gevşemesi Abbreviations: BPH-LUTS: lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia, LUTS: lower urinary tract symptoms, ANS: autonomic nervous system, PDE5: phosphodiesterase type 5, NO: nitric oxide, cGMP: cyclic guanosine monophosphate, LUT: lower urinary tract Key Point: While the pathophysiology of LUTS is complex and influenced by multiple factors, increasing the activity of the NO/cGMP/PKG pathway through inhibition of the PDE5 isoenzymes may influence various pathological mechanisms contributing to LUTS and, therefore, may provide an innovative approach to the treatment of men with LUTS. Reference: Andersson KE, de Groat WC, McVary KT, Lue TF, Maggi M, Roehrborn CG, Wyndaele JJ, Melby T, Viktrup L. Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurourol Urodyn 2011;30(3):292-301. CISS1511-1 Gacci M et al. Eur Urol. 2016

PDE 5 enziminin %90 inhibe olduğu plasma tadalafil konsantrasyonu: 55 ng/ml Günlük Tadalafil 5 mg kullanımı, kan düzeyini 55 ng/ml’nin üzerinde tutarak daimi etki gösterir. CISS1511-1 Wrishko et al J Sex Med. 2009

Gacci M et al. Eur Urol. 2016

Gacci M et al. Eur Urol. 2016

PDE 5 İnhibitörlerinin Genel Klinik Etkinliği Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil Tadalafil 5mg AÜSS tedavisi için lisanslı Meta analiz (4 tadalafil, 1 vardenafil, 1 sildenafil); n=3214, takip süresi 12 hafta IIEF: +5.5, IPSS: -2.8, Qmax’ta anlamlı fark yok Tadalafil 5 mg ile; takip süresi 12 hafta IPSS de %37 veya -6.3 puan düzelme depolama -2.2, boşaltım -4.1 puan EAU Guidelines 2016, Oelke M, et al. Eur Urol 2012, Gacci et al Eur Urol 2012

Plasebo (n=172), Tamsulosin (n=168), Tadalafil (n=171) 12 hafta Tadalafil ve tamsulosin monoterapisinde plaseboya göre IPSS ve Qmax ta anlamlı düzelme Tadalafil monoterapisinde tamsulosin ve plaseboya göre IIEF te anlamlı düzelme Oelke et al Eur Urol 2012

PDE 5 İnhibitörlerinin Etkinliği Kaç Haftada Ortaya Çıkar? Tadalafil 5 mg günlük kullanım ile IPSS’te ≥3 puan düzelme %69.1, plaseboda %54.8 (p<0.001) Tadalafil 5 mg günlük kullanım ile klinik anlamlı semptom düzelmesi 1. haftada %50, 4. haftada %73 Başka bir post-hoc analizde tadalafil 5 mg günlük kullanımda 12. haftanın sonunda klinik anlamlı semptom düzelmesi %81.7, plaseboda %71.2 (p<0.001, OR 1.9, %95 CI:1.4-2.4) Oelke et al J Urol 2015 Nickel et al BJU Int 2015

Tadalafil - Noktüri Noktüri ≥ 1 olan hastalarda tadalafil ile noktüri ataklarında -0.5 azalma (p=0.002) Noktüri 2 olan hastalarda tadalafil ile noktüri ataklarında -0.8 azalma (p=0.003) Noktüri ≥ 1 olan hastalarda noktüri ataklarında tadalafil ile %47.5, plasebo ile %41.3 azalma (p=0.004) Oelke et al J Sex Med 2014

Farklı Hasta Gruplarında Tadalafil-AÜSS İlişkisi IPSS’deki düzelme dikkate alındığında aşağıdaki parametrelerden herbirinde tadalafil benzer etki etmekte Tedavinin olumlu veya olumsuz sonuçlarını tahmin etmede herhangi bir prediktif faktör yok Ancak; bir çalışmada yaş ≥ 75 olanlarda IPSS’deki düzelmenin daha az olduğu gösterilmiştir (p=0.034) Yaş (≤65 yaş vs >65 yaş) Semptomların şiddeti (IPSS<20 vs IPSS≥20) Serum testosteron düzeyi (<300 ng/dl vs ≥300 ng/dl) Prostat volümü (<40 ml vs ≥40 ml) Önceden alfa bloker veya PDE5i kullanımı HT, DM, KAH varlığı Porst et al Urology 2013 Nishizawa et al Int J Urol 2015 Oelke M et al BJU Int 2016

Üriner semptomlardaki düzelmede PDE5i başlanmasındaki en iyi hasta adayları; Genç erkekler Düşük BMI Ciddi AÜSS Gacci et al Eur Urol 2012

Tadalafil – Alfa bloker – 5 ARİ İlişkisi Tamsulosin+tadalafil / tamsulosin / tadalafil karşılaştırmasında ED’de ve LUTS’da kombinasyon tedavisi monoterapilere göre daha iyi Tadalafil+finasterid / finasterid karşılaştırmasında 4., 12. ve 26. haftalarda erektil fonksiyonlardaki düzelme kombinasyon tedavisinde anlamlı olarak daha iyi (p<0.001) Singh et al J Sex Med 2014 Glina et al J Sex Med 2015

Yan Etki, PDE5i PDE5i ile toplam yan etki oranı %37,31, plasebo ile %24.03 (p<0.05) Flushing %4.37 Başağrısı %4.23 Dispepsi %3.69 Nazofaranjit %2.27 Baş dönmesi %1.69 Liu et al Urology 2011 Wang et al PloS One 2014

Yan Etki, Tadalafil 8 randomize kontrollü çalışma BPH nedeniyle tadalafil monoterapisi alan hastalar Tadalafil (n=1871) Plasebo (n=1042) Dong Y et al, Urol Int 2013

EAU Guideline 2016