Gebelikte Üriner Sistem İnfeksiyonları Yard Doç Dr Serkan GÜÇLÜ

Üriner Sistem İnkesiyonu Sıklığını arttıran risk faktörleri: Kadınlar Cinsel aktivite Gebelik İdrar yolu enstrümantasyonu (Foley sonda) Toplayıcı sistemde dilatasyon ve staz

Gebelik neden İYE sıklığını arttırır?

Gebelikte hormonal etkiler sonucu gelişen, kalikslerden başlayan ve üreterleri kapsayan tonus azalması ve dilatasyon meydana gelir. Üreterlerde bükülmeler görülür. İdrar akımı yavaşlar ve staz gelişir. İdrarın içerdiği yüksek aminoasid ve glukoz nedeniyle mikroorganizmaların üremelerine uygun bir ortam oluşur. Gebelik değişimleri içinde meydana gelen üretero-vesical sfinkterlerdeki gevşeme nedeniyle, zaman zaman dolu mesaneden idrar üreterlere doğru geri kaçar (Vesico-üreteral reflü) ve assendan infeksiyonlara zemin hazırlar.

Travay sırasında yapılan muayeneler, idrar sondası takma girişimleri ve doğum sırasındaki travmalar, uzamış ve zor doğumlar da infeksiyon gelişmesinde rol alırlar. Gebelikte gastrointestinal sistem motilitesindeki azalma sonucu barsakta atoni gelişir ve kabızlık meydana gelir. Özellikle sağ pelvis renalis barsağa çok yakındır ve buradan lenfatik geçişle bakteriler böbreğe kolayca ulaşıp enfeksiyon geliştirebilirler

Gebelikte Üriner Sistem Değişiklikleri: Renal dilatasyon olur Böbrek boyu 1-15 cm uzar Renal pelvis 60 mL’ye çıkar (N: 10 mL) Üreter uzar, genişler, kıvrımlı bir hal alır Üriner staz mey gelir. Toplayıcı sistemde 200 mL’e kadar idrar birikir. Mesane üste doğru yer değiştirir ve ön-arka boyutunda yassılaşır. Uterusun yaptığı basınçla idrar çıkarma sıklığı artar. Gebelikte mesane vaskülaritesi artar, tonusu azalır ve sonuçta kapasitesi 1500 ml'ye kadar yükselir

Gebelikte Renal Fonksiyon Değişiklikleri: Glomerül filtrasyon oranı %50 kadar artar ve postpartum 20. haftada normale döner. Renal plasma akımında %25-50 oranında artış olur Glomerüler filtrasyon oranındaki artışa bağlı olarak kreatinin klirensi artar Glomerüler filtrasyon oranındaki artışa bağlı olarak serum kreatinin ve BUN seviyelerinde azalma meydana gelir Gebelikte glukozürinin görülmesi mutlaka bir anormalliği göstermez. Ancak bu arada özellikle persistan glukozürinin Diabetes Mellitus'ta da görülebileceği unutulmamalıdır Gebelik boyunca 200-300 mg/gün proteinüri normal kabul edilir.

İdrar Yolları İnfeksiyonları: Asemptomatik bakteriüri Sistit-Üretrit Pyelonefrit (Pyelitis Gravidarum) En sık rastlanan sorumlu organizmalar; Escheria coli (%75-90), Klebsiella (%10-15), Proteus (%5), Pseudomonas, Staphylococcus ve Grup B Streptecoc'lardır.

Asemptomatik Bakteriüri (AsB) “Üriner sistem infeksiyonu belirtilerinin bulunmamasına karşın, üriner sistemde persistan ve aktif olarak çoğalan bakterilerin mevcudiyeti” Bu gebelerde ateş, titreme, sık idrara çıkma, abdomende ve kostovertebral bölgede ağrı olmaksızın, idrar kültüründe mL'de 100.000’nin üzerinde organizma üremesi gözlenir. Gebelerin %4-10'unda rastlanır Gebelikte tedavi edilmeyen AsB vakalarının %20-40‘ında ileride akut pyelonefrit gelişecektir.

Asemptomatik Bakteriüri için risk faktörleri: Orak hücreli anemisi Zenci ırk Multiparlar Sosyo ekonomik durumun kötü olması Gebelik Nefrolitiyazis Yineleyen idrar yolu infeksiyonu öyküsü

Tüm gebe kadınlar asemptomatik bakteriüri açısından taranmalıdır. Nitrit testi (+) olanlardan idrar kültürü yapılmalıdır (Nitrit testi; idrarda bakterilerin yaptığı nitritlerin mevcudiyetini gösteren renk testidir.). Öyküsünde idrar yolları infeksiyonu bulunan, orak hücre özelliği taşıyan, diabeti olan ve nefrolitiazisi olan gebelere direk olarak kültür yapılmalıdır.

Çok sayıda araştırıcı bakteriürinin sık olarak prematür eyleme ve dolayısıyla neonatal morbidite ve mortalite artışına yol açtığına inanmaktadır. Ayrıca bu gebelerde, düşük doğum ağırlıklı bebek insidansının yüksek olduğunu ve bunun tersini de gösteren bir çok çalışma vardır. Son yıllarda yayımlanan bazı çalışmalarda, asemptomatik bakteriürili gebelerde, gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve maternal anemi insidansının arttığı bildirilmektedir.

Asemptomatik Bakteriüri'de Tedavi Modaliteleri: Tek dozluk rejimler: Amoxicillin 3 gr Ampicillin 2 gr Cephalosporin 2 gr Nitrofurantoin 200 mg Sulfonomide 2 gr Trimethoprim-sulfamethoxazole 320/1600 mg Üç günlük rejimler: Amoxicillin 500 mg, 3x1/gün. Ampicillin 250 mg, 4x1/gün Cephalosporin 250 mg, 4x1/gün Nitrofurantoin 50-100 mg, 4x1/gün Sulfonomide 500 mg, 4x1/gün.

On günlük tedavi rejimleri: Nitrofurantoin 100 mg, 4x1/gün Nitrofurantoin 100 mg, 1x1/gün Tedaviye cevabın yetersiz olduğu hastalarda: Nitrofurantoin 100 mg, 4x1/gün, toplam 21 gün Bakteriyel persistans ve rekürrenslerin sık olduğu hastalarda supresyon tedavisi: Nitrofurantoin 100 mg, 1x1/gün, gebelik boyunca kullanılır.

Sülfonomidler: Miada yakın verilmezler, kernikterus tehlikesi vardır: Sülfisoksazol tb 1gr (Azo-gantrisintb ) Ampisilin : (Azosilin tb 3x1, Alfasilin kapsül 3x1, Silina tb 2x1), ampisilin+sülbactam tedavisi (Duocidtb 2x1,Combicidtb 2x1) Nirtofurantoin tedavisi: Bulantı ve kusmaya neden olabilir.(Piyeloseptyl kapsül, Uriseptin kapsül 4-6 kez 1-2 kapsül) Sefalosporinler: sefaleksin (Maksiportb, Seftb), sefuroksim (Cefatintb, Zinnat tb).

AsB Gebelerin Takibi: Tedavinin bitiminden 1 hafta sonra ve 4-6 haftada bir kültür tekrarı ve her kontrolde nitrit testi yapılmalıdır.

Sistit ve Üretrit İdrar tutmada zorlanma, sık idrara çıkma ve disüri semptomlarının eşlik ettiği piyüri ve bakteriüridir. Ateş ve yan ağrısı yoktur. İdrar sedimentinde eritrositlere de rastlanılabilir ama gros hematüriye genellikle sebep olmaz. Herhengi bir komplikasyona sebep olmayabilir fakat, assendan yolla üst üriner sistem infeksiyonlarına da yol açabilir. Bu oranın yaklaşık %40 olduğu bildirilmektedir. Hastalara idrar kültürü yapılmalı ve sadece piyürinin varlığına dayanarak idrar yolu infeksiyonu tanısı konulmamalıdır. Tedavisi asemptomatik bakteriüri tedavisine benzer ve hastaların hospitalize edilmelerine gerek yoktur.

Chlamidya trachomatisin sebep olduğu üretritlerde de pollakiüri, urgency, dizüri gözlenir Fakat bu vakalarda bakteriürisiz piyüri (steril piyüri) görülür. Klamidyal enfeksiyonlarda genelde tabloya mükopürülan servisit te eşlik eder. Tedavide farklı olarak Eritromisin tb kullanılır.

Akut Pyelonefrit Akut pyelonefrit gebeliğin en yaygın görülen medikal komplikasyonudur. Gebelik ve puerperal dönem komplikasyonu olarak akut pyelonefritin insidansı yaklaşık %2 olarak bildirilmektedir. Bu hastalık genellikle gebeliğin sonlarına doğru veya erken puerperal dönemde görülmektedir. Hastalığın tek taraflı olduğu vakalarda olay genellikle sağ taraftadır. Vakaların yarısına yakını asemptomatik olabilmektedir. Bu yüzden bu vakaların yakalanması açısından sistematik kontroller önem arzetmektedir.

Özellikle idrar yolu infeksiyonlarını kolaylaştıran diyabet, anemi, idrar yolu anomalileri, kronik kabızlık vb. durumlar iyi değerlendirilmelidir. Gebelikte tedavi edilmeyen AsB vakalarının %20-40‘ında ileride akut pyelonefrit gelişeceği unutulmamalıdır. AsB vaklarının tedavisi ile akut pyelonefrit gelişme riski önemli bir şekilde azalmaktadır.

APN’de Klinik: Hastalığın belirti ve bulguları genellikle ani olarak başlar. Daha önceden sağlıklı olan veya hafif dereceli mesane irritasyonundan ya da hematüriden yakınan kadınlarda ani olarak ateş, titreme ve tek taraflı veya iki taraflı olarak lumbar ağrı gelişir. İştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Ateş genellikle yüksektir ancak hastalığın seyri sırasında 400C'ye varan hipertermi ile 340C'ye kadar düşük hipotermi arasında herhangi bir değerde olabilir. Tek veya iki taraflı kostovertebral bölgede hassasiyet sık rastlanan bir bulgudur. İdrar sedimentinde bol miktarda küme oluşturmuş lökosit ve bakteri bulunur. Kültürde genellikle E. Coli ürer. İnfeksiyon sırasında kreatinin klirensinde geçici bir düşme gözlenebilir.

Gebelik ve APN’in Ayırıcı Tanısı: Erken doğum eylemi, Apandisit Ablasyo plasenta Myom dejenerasyonu Hiperemesis gravidarum Preeklampsi Bazal pnömoni Over kisti torsiyonu Nefrolitiazis-renal kolik

Fetal Komplikasyonlar: Gebelik ve APN’in Maternal Komplikasyonları: Septik şok ve yetişkin tip respiratuar distres sendromu (ARDS) Erken doğum tehditi Akut böbrek yetmezliği Kronik pyelonefrit ve buna bağlı hipertansiyon. Endotoxinlerce uyarılan hemoliz sonucu akut anemi ve trombositopeni. Fetal Komplikasyonlar: Prematürite, fetal gelişme bozukluğu (düşük kilolu çocuk), dismatürite, plasental yetersizliğe bağlı hipoksemi ile abortus ve inutero mort fetalis, konjenital malformasyonlar(dorsal füzyon defektleri)

APN TEDAVİSİ Hospitalizasyon İdrar kültürü Yeterli hidrasyon (200 ml/saat) İV antibiyotik tedavisi: 1-2 gm/4 saat ampisilin, 1-2 gr/8saat sefoksitin kullanılabilir. Ciddi enfeksiyon durumlarında ampisilin + gentamisin kombinasyonu kullanılabilir. Ateşsiz 24 saat geçirilirse oral antibiyotiklere geçilebilir. Oral antibiyotik tedavisi sonrası ateşsiz 24 saat geçirilirse hasta taburcu edilebilir ve antibiyotik tedavisinin 10 güne tamamlanması önerilir.

48 saat geçmesine rağmen ateş hala devam ediyorsa kültür sonucuna uygun olan bir antibiyotik veya ampirik olarak gentamisin tedaviye eklenmelidir. Yan ağrısı ve ateş uygun antibiyotik kullanımının 4. ve 5. günü de devam ediyorsa, taş veya perinefrik abse akla gelmeli ve hasta ürolojik açıdan ileri değerlendirmeye alınmalıdır. Tedaviye başlanmasından kısa bir süre sonra plazma kreatinin düzeyleri saptanmalıdır. Gebelikte akut pyelonefrit glomerüler filtrasyon hızında bozulmaya neden olmakta ve etkin tedavi ile bu fonksiyonlar düzelmektedir. Tedavinin ilk günlerinde hastalar septik şokun belirtileri açısından yakından gözlenmelidir. Bu amaçla hastaların çıkardıkları idrar miktarı, kan basıncı, ateşi ve nabzı yakından takip edilmelidir.

İlaçların düzelme sağladığı kadınlarda antimikrobiyal ajanlarla tedavinin sonlanmasından 7-10 gün sonra idrar kültürü tekrarlanmalıdır. Aynı gebelik içinde pyelonefritin tekrarlama insidansı %10-18'dir. Takipteki idrar kültürü sonucunda ikinci bir idrar yolu infeksiyonu saptanırsa supresif tedaviye başlanması önerilir (100 mg nitrofurantoin). Tedaviye yardımcı genel tedbirler ise: Bol sulu gıdalar ve su vererek idrar akımını arttırmak Barsak fonksiyonlarını düzene koymak, kabızlığı önlemek Vaginit ve vulvit gibi enfeksiyonlar eşlik ediyorsa lokal tedavi eklemek Koitus kısıtlaması ve yatak istirahati