BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUKTA ALTERNATİF BİYOLOJİK TEDAVİLER Prof. Dr. Süheyla Ünal İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD-Malatya

Kortikal uyarım yöntemleri ECT TMS DBS VNS

TMS Manyetik uyarım cihazı bir güç jeneratörü, bir kapasitör ve kontrolu gerçekleştiren elektronik cihazlardan oluşur.

Etki mekanizması Oluşan manyetik alan kafa derisi ve kafatasından azalmaksızın geçerek, sinir dokusunu uyarır. Beyinde nörotransmisyonu geçici olarak etkileyerek nöron hücresinin davranışını değiştirebilir.

Etki mekanizması Post ve ark. (1999) rTMS’nin sinir hücresini beta-amiloid ve glutamat gibi oksidatif stresörlere karşı koruyucu etkisi olduğunu göstermiştir.   Uzun süreli rTMS uygulaması hipokampal formasyon ve serebral korteksin belirli alanlarındaki BDNF ekspresyonunu arttırdığı bildirilmiştir (Müller ve ark 1999).

rTMS rTMS kortikal aktiviteyi arttırma ya da azaltma kapasitesi ile kortekste aşırı ya da az aktivite gösteren nöronların etkinliğini düzenleyebilir.

rTMS rTMS uygulamalarında uyarıcı halka kişinin başına tutulur ve kısa bir akım verilerek manyetik alan oluşturulur.

rTMS Duygulanımı modüle edici etkisi birçok çalışmada saptanmıştır. 5 Hz’den yüksek rTMS arttırmakta, 1 Hz civarındaki bir uyarım ise kortikal uyarılabilirliği azaltmaktadır.

Duygudurumu üzerine etkisi Sağlıklı bireylerde sol prefrontal rTMS uygulamasının üzüntü duygusuna, sağ prefrontal rTMS uygulamasının mutluluk duygusuna yol açtığı gösterilmiştir.

Depresyon ve rTMS Sol DLPF’nin hızlı uyarımı (Pascual-Leone ve ark 1996) antidepresan etki göstermektedir.

Depresyon ve rTMS Sağ DLPFK’in çok yavaş uyarımı (Klein ve ark 1999) sonrasında %46 oranında iyileşme saptanmıştır. Klein et al,(2000) Arch Gen Psychiatry

Depresyon ve rTMS George ve ark (2000) 30 tedaviye dirençli depresyon olgusunda sol prefrontal korteksin uyarımı ile HDRS’da düşme saptamışlardır.

Depresyon ve rTMS Psikotik olmayan depresif hastalarda 4 haftalık günlük rTMS uygulamasının etkinliği EKT’ye eşdeğer bulunmuştur. Psikotik depresyonda EKT üstünlüğünü korumuştur (Grunhaus ve ark 1998).

Padberg et al, (2002). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Major Depression Relation between Efficacy and Stimulation. Neuropsychopharmacology 27, (4).

Mani ve rTMS 2 haftalık sağ prefrontal hızlı rTMS uygulaması manik semptomları azaltmıştır (Grisaru ve ark 1998). Michael ve Erfurth (2004) 9 bipolar mani olgusuna 4 hafta süreyle ek tedavi olarak sağ prefrontal loba hızlı rTMS uygulamış ve olumlu sonuç almışlardır.

Derin beyin uyarımı (DBS) Bu teknikte ince bir elektrot beynin içine sokulur ve uygun etki ortaya çıkıncaya kadar farklı derinlikte farklı akımlar uygulanır. Tedaviye dirençli affektif bozukluk olgularında potansiyel bir kullanıma sahiptir.

Derin beyin uyarımı Nuttin ve ark. OKB’de DBS elektrodları ile bilateral olarak internal kapsüle yüksek frekansta uyarım yaparak bu bölgeden bilgi akışını etkin olarak durdurduklarını ileri sürmüşlerdir.

Vagal sinir uyarımı (VNS) 1992’de Zabara köpeklerde oluşturduğu deneysel epilepside VNS’nin antikonvulsan etkinliğe sahip olduğunu gösterdi. Vagus otonom bir sinir olmasına rağmen epilepsinin motor ve otonomik komponentlerini kontrol etmekte ya da önlemektedir.

Niçin N. Vagus? Otonom, duyusal ve motor bilgi taşır. N. Vagus liflerinin %80’i beyne ileti taşır. Az sayıda ağrı lifi içerir. Locus coruleusu uyarır.

VNS Epilepsi hastalarının epilepsi nöbetinden sonra duygudurumlarında iyileşme olduğu gözleminden yola çıkılarak tedaviye dirençli depresyonda VNS uygulanmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.

VNS Pacemaker benzeri bir jeneratör ile iki elektrodu bulunan iki uçlu bir kablodan oluşur. Sol servikal n. Vagusa aralıklı elektrik uyarısı verilir. Jeneratör küçük bir insizyonla göğüs üzerinde cilt altına, kurşun kablo boyuna inplante edilir.

VNS Jeneratörün vereceği uyarı hızı hastalığa göre ayarlanır. Hasta uyarıyı kendisi verir. Süresini kendisi ayarlayabilir.

Depresyon tedavisinde Bipolar ve major depresif bozulkluğu olan hastalarda 3 ay sonra % 39.5’unda depresyon testlerinde % 50 reduction % 15’inde tam iyileşme (George et al)

Depresyon tedavisinde Rush et al. (2000) daha önce uygulanan antidepresif tedaviye yanıt vermeyen major deprese hastalarda uygulamış, %40’ında HAM-D-28 skorlarında %50’lik bir düşüş saptamışlardır.

Işık Tedavisi Yüksek yoğunlukta ışık depresyonda hızlı etki göstermekle birlikte, bu etkisi kısa sürmektedir. Işık kesildiğinde depresyon hızla yinelemektedir (Goodwin & Jamison, 1990). Mevsimsel tipte depresyonda yararlı olabilir.

Uykusuzluk Tedavisi Total uykusuzluk, kısmi uykusuzluk, REM uykusuzluğu, nonREM uykusuzluğu, Total uyku yoksunluğu kısmi (geç) uyku yoksunluğuna göre daha etkili görünmektedir (Giedke ve ark 2003).