Erişkin İleri Yaşam Desteği Dr.Sibel Temür Sakınmaz

Erişkin ileri yaşam desteği Amaçlar: Kalp-solunum durmasının erken tedavisini sağlamak. Kalp durmasını oluşturan muhtemel nedenlerin tedavisi. Başarılı bir resüsitasyonu izleyen erken dönemde hastanın stabilizasyonunu sağlama.

Erişkin ileri yaşam desteği Yapılacaklar: Etkin ventilasyon ve sirkülasyon sağlamak ve devam ettirmek için araç, gereç ve yöntemlerin kullanılması. Elektrokardiyografik monitorizasyon ve aritmilerin tanınması. İntravenöz girişim yapılması. Solunum veya kalp durması halinde hastanın acil tedavisinin sağlanması.

ÜNİVERSAL İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ALGORİTMİ

Öncelikle; ► Ventriküler Fibrilasyon (VF) ve Nabız Alınamayan Ventriküler Taşikardi(VT) halindeki hastaların tedavileri ► Non- VF/VT ritmindeki; [Asistoli ve Nabızsız Elektriksel Aktivite(NEA)]

Üniversal İYD Algoritmi Kardiyak Arrest VF/VT Non-VF/VT Prekordiyal Darbe (uygunsa) TYD Algoritmi (uygunsa) Defib-Monitor uygula Ritm Analizi +/- Nabız kontrolü VF/VT Non-VF/VT Defibrilasyon X 3 (Gerekiyorsa) CPR 1 dk CPR 3 dk* *Defibrilasyondan hemen sonra ise 1 dk CPR sırasında Geridöndürülebilir Nedenleri düzelt Henüz yapılmadı ise: - Monitör ve Defibrilatörün elektrotlarının pozisyon ve temasını kontrol edin - Havayolu, O2, IV yol için çaba sarfedin, -3 dak.’da bir ADRENALİN verin Düşünün: Amiodaron, atropin / Pace maker Geri döndürülebilir nedenler: Hipoksi Hipovolemi Hipo/hiperkalemi & metabolik bozukluklar Hipotermi Tansiyon pnömotoraks Tamponad Toksik/terapötik bozukluklar Trombo-embolik & mekanik obstrüksiyonlar Üniversal İYD Algoritmi

Kardiyak Arrest Prekordial Thumb (Uygun ise) TYD Algoritmi Monitörizasyonu sağlayın Defibrilatörü hazırlayın

Ritmi değerlendiriniz Nabzı Kontrol ediniz Non VF / VT Asistoli NEA VF / VT Defibrilasyon CPR 2 dak. CPR 2 dak. CPR SIRASINDA

CPR’97 “ILCOR” VF / VT Non - VF / VT Sadece iki kardiyak arrest ritmi vardır: VF / VT Non - VF / VT Non - VF/VT Asistoli Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) (Pulseless Electrical Activity - PEA, Electromechanical Dissociation – EMD) Resuscitation.34:109-111,1997. Circulation.95:2180-2182,1997.

Ventriküler Fibrilasyon Değişen büyüklük ve şekillerdeki, dalgalı, düzensiz kalıplar ile karekterli, dezorganize bir ritm ve nabzın olmayışı; ile tanınır. Resuscitation. 34: 109-111, 1997. Circulation. 95: 2180-2182, 1997.

VF, ventriküllerin koordine hareketlerinin kaybolması ile karakterlidir. Kalbin pompa yeteneğinin kaybolur. Vital organlarına kan akımının ve O2 sunumunun azalmasına (ve durmasına) neden olur. Kardiyak Arrest ! Beyne O2 sunumunda bir kaç dakikalık azalma beyin hasarı ve beyin ölümü ile sonuçlanır.

Zamanınız Kısıtlı Kalp durduktan sonra beş dakikadan az bir süre içinde beyin hasarı oluşmaya başlar. Derhal CPR uygulayınız

Ventriküler fibrilasyonun başlangıç mekanizması; - Bir “aritmojenik substrat”ın varlığı ve bir “tetikleyici faktör”ü içerir. Substrat, genellikle infarkt bölgesini çevreleyen; - “İskemik miyokardiyum” veya “iskemik sınır bölgesi”dir.

Dolaşımda katekolaminlerin artması, Sempatik denge kaybı, Tetikleyici faktör Dolaşımda katekolaminlerin artması, Sempatik denge kaybı, Metabolik bozukluklar, Proaritmojenik ilaçlar, Hipertermi veya Hipotermiden

Fibrilasyon sırasında; Miyokard perfüzyonu kesilir. Yüksek enerjili fosfat (ATP, ADP, AMP, CP) yapımı ve kullanımı bozulur. Hücre yüzeyindeki pompalar iyonik gradiyenti sürdüremezler. Anaeorobik metabolizma ve yüksek enerjili fosfatlarda meydana gelen azalma ile birlikte laktat ve hidrojen iyonu seviyesi artar. ATP seviyesinde meydana gelen azalma ile miyokard hasarı arasında ilişki vardır. Jennings RB et al.:Total ischemia in dogs hearts in vitro.... Circ Res 1981: 49: 892-900.

Hastanın kardiyak arrestte (VF) kaldığı süre içerisinde, başarılı bir defibrilasyon yapma şansı, geçen her dakikada yaklaşık olarak % 7-10 arasında azalmaktadır. Miyokardın yüksek enerjili fosfat depolarının tükenmesie bağlıdır. Bu da, VF dalga şeklinin ve amplitüdünün bozulması ile belirginleşir. Annals of Emerg Med. 22: 1652-1658, 1993. Resuscitation. 19: 199-226, 1990. Resuscitation. 22: 85-91, 1991.

gecikme sonucunda ortaya çıkan olumsuz etkilerin hızını azaltır, TYD uygulaması, gecikme sonucunda ortaya çıkan olumsuz etkilerin hızını azaltır, fakat onları geri döndürmez. Sonuç olarak, kardiyak arrestin başlaması ile defibrilasyon uygulanması arasındaki zamanı azaltmak için çaba sarfedilmesi öncelik taşımalıdır. Brit J Anaest. 79: 172-177,1997. Resuscitation. 37: 81-90,1998.

VF ASİSTOLİ VF dalgası başlangıçta, Büyük bir amplitüde sahiptir (>0.2 Mv) Ve Ortalama hızı 200-300 /Dak’dır. Hız ve amplitüdü azalır, 12-15 dak. Sonra izoelektrik çizgi haline gelir. VF ASİSTOLİ

Defibrilasyon mekanizması Defibrilasyondan beklenen; Fibrilasyonun sonlandırılması yani şok verilmesinden sonra VF/VT ritminin yok olmasıdır. Bunu başarmak için, yeterli miktardaki kalp kasını eşzamanlı olarak depolarize etmek amacıyla miyokarddan bir elektrik akımının geçirilmesi ve Doğal pacemaker etkisi gösteren dokunun tekrar kontrolü ele alması gereklidir.

Şok Enerjisi Başlangıç 360J monofazik*,2dk CPR Başarısız ise tekrar 360 J*,2dk CPR Şoklar gruplar halinde uygulanmıyor. * veya bifazik eşdeğeri Resuscitation. 48: 41-58,2005

Başarı myokarda uygulanan akıma bağlıdır. Akımın %4 kadar küçük bir kısmı kalbe ulaşır. Bunu Bunu arttırmak için sarfedilen çabalar önemlidir. Transtorasik empedansı azaltmak ve başarı şansını arttırmak önemlidir. Belirli yoğunluktaki akım tüm miyokardda yeteri kadar uzun refrakter bir süreç oluşturursa ritmin yeniden (sinüs veya AV nod) başlaması mümkün olabilir.

Torasik empedansı yüksek kişiye düşük enerji seviyeleri uygulanırsa, defibrilasyon başarısız olur. Düşük transtorasik empedansta yüksek enerjinin seçilmesi; miyokarda fonksiyonel ve morfolojik hasara neden olur. Otomatik olarak torasik empedansı ölçen ve ona göre akımı ayarlayan otomatik defibrilatörlerin kullanılması uygundur.

Transtorasik Empedansı etkileyen faktörler: - Göğüsün büyüklüğü, elektrodlar arasındaki mesafe - Elektrodun büyüklüğü (13 cm) ve pozisyonu - Elektrod / göğüs duvarı ilişkisi (jel-semi solid jel ped) - Elektrodların temas basısı (10 kg) Solunumun fazı (ekspiryum) Aralıklı şok (sık aralıklı) Verilen enerji (360 J...)

Elektrodlar, kalp aralarında kalacak tarzda yerleştirilmelidir. Polaritesi önemli değildir. Apex-anterior pozisyon: Bir elektrod sağ klavikula altına ikinci bir elektrod Kalbin apeksine yerleştirilir. * Kadınlarda meme dokusuna hasar vermemek ve akımın etkisini azaltmamak için meme geriye çekilir.

Apex-Posterior yerleşim: Bir elektrod apex üzerine diğeri infraskapular bölgeye yerleştirilir. Standart pozisyonda başarı sağlanamıyorsa düşünülmelidir. Brit J Anaest. 79: 172-177,1997. Resuscitation. 37: 81-90,1998.

Defibrilatörler Tasarım Enerji kaynağı Kapasitör Elektrodlar Dalga şekli Monofazik Bifazik Tipleri Manual Otomatik

Dalga şekilleri Monofazik Bifazik

Bifazik Defibrilatörler Defibrilasyon için daha az enerji gerekir Daha küçük kapasitörler ve bataryalar Daha hafif ve daha rahat taşınabilir Monofazik şoklara oranla, 150-360J’lük bifazik şoklar VF/VT nin, daha başarılı şekilde sonlanmasına neden olur

Manuel Defibrilasyon VF/VT ritmini tanıdıktan sonra Enerji düzeyini ayarlayın “Uzak durun” diye bağırın ve etrafı kontrol edin Monitorü kontrol edin Şok uygulayın

Ritmi yeniden değerlendirin Elektrodları, şoklar arasında göğüsün üzerinde tutun Şok için; Enerji düzeyini artırın: Şayet varsa defibrilatörün elektrodları üzerindeki düğmeyi kullanarak, Cihaz üzerinden ayarlanıyorsa,enerji ayarlaması bir yardımcı tarafından yapılmalı. Yardımcı yoksa; elektrodlardan birini defibrilatörün üzerindeki yerine koyup serbest kalan elinizi kullanarak enerji seviyesi ayarını değiştirin.

Manuel Defibrilasyonda Güvenlik Asla tek elle, iki elektrodu bir arada tutmayın Elektrodları yalnızca hastanın göğsünde iken şarj edin Hasta ile dolaylı ya da dolaysız temastan kaçının Hastanın göğsündeki en ufak bir sıvıyı temizleyin Yüksek akımlı O2’i defibrilasyon alanından uzaklaştırın.

Verilen bir şoktan sonra, izlenen EKG trasesi sadece kardiyak output ile uyumlu değişiklikler gösterdiğinde nabzı kontrol edin,CPR’a devam edin.

Farmakolojik tedavi başlatılmadan önce, refrakter VF/VT için uygulanması gereken optimal defibrilasyon sayısı bilinmemektedir. Erken defibrilasyonda, hızlı bir şekilde şok uygulamasından sonra, eğer stabil perfüzyon sağlayan bir ritm restore edilemiyorsa farmakolojik tedavi uygulanması mantıklıdır. Amiodaron (Class II b) Lidokain (Class Indeterminate) Resuscitation. 46:135-153, 2000. 8

DİKKAT ! VF/ nabız alınamayan VT algoritminde, defibrilasyon farmakolojik tedaviden daha önemlidir. İV yolun açılması ve ilaçların verilmesi için zaman kaybedip, defibrilasyon uygulaması geciktirilmemelidir. Resuscitation. 46:169-184, 2000.

Nabızsız VT senkronize olmayan şok ile VF protokolü kullanılarak tedavi edilir.

Ventriküler fibrilasyonun tek ve en önemli tedavisi defibrilasyondur. Ventriküler fibrilasyonun başlaması ile defibrilasyon uygulanması arasındaki zaman, yaşama dönmeyi tayin eden temel faktördür. The 1998 ERC Guidelines for the Use of AED..... Resuscitation 37:91-94, 1998.

Ventriküler fibrilasyon halindeki bir hastanın, kollapstan sonra geçen her dakikada, yeniden yaşama dönebilme şansının, yaklaşık olarak % 7-10 azaldığı gösterilmiştir. Defibrilasyon 5 dakika geciktiğinde, sağkalım şansı %50 azalır Predicting survival from cardiac arrest... Ann Emerg Med 22:1652,1993. Resuscitation 46: 73-91, 2000.

O anda yardım ulaşma olanağı yoksa, AHA kılavuzunda; O anda yardım ulaşma olanağı yoksa, Kurtarıcının, hastanın bilinçsiz olduğunu saptamasından sonra, ambulans çağırmak için, erişkin hastayı bir süre terketmesi önerilmektedir. “Önce Yardım Çağırınız” (call first, phone first). Bunun asıl amacı çok hızlı bir şekilde ambulans çağırılması ve ambulansta bulunan defibrilatör ile mümkün olduğu kadar erken defibrilasyon uygulanmasıdır.

Kazazede bir erişkinse ve bilinç kaybının nedeni Travma Suda boğulma Yabancı cisimle havayolu tıkanması İlaç veya alkol intoksikasyonu değilse; Hastanın bir kardiyak problemi olabileceği kabul edilmeli ve hastanın solumadığı saptandıktan hemen sonra yardım çağırmaya gidilmelidir. Resuscitation. 48:199-205, 2001.

Çocuklarda, kardiyopulmoner arrestten yaşama dönme şansı, derhal yapay solunum uygulanmasına bağlıdır. Bu nedenle yardım çağırmaya veya telefona gitmeden önce, bir dakika süreyle yaşam desteği sağlanması önerilmektedir. Resuscitation. 48:199-205, 2001.

En büyük ve öncelikli amaç Erken Defibrilasyon sağlamak için Acil Yardım Sisteminin 5 dakika içinde hastaya ulaşabilmesidir. Resuscitation. 46: 73-91, 2000.

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER Nasıl Çalışır? Bir mikroişlemci sistemi VF’u araştırır. Bu cihazlar, QRS kompleksinin, izoelektrik hat üzerindeki frekansını, amplitüdünü ve eğimi (slope) araştırarak, kalbin elektriksel aktivitesini analiz etme, VT veya VF bulunup bulunmadığını saptama yeteneğine sahiptir. Br Med J 302:1517-1520,1991 Resuscitation 41:219-223,1999

Amplitüd Frekans Eğim

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER Avantajları: Daha az eğitime gerek gösterir EKG değerlendirmesine gerek yoktur Defibrilasyona ilk yanıt veren kişilerin kullanması için uygundur Halkın uygulayabileceği defibrilasyon (HUD) programları için idealdir.

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER Yapışkan elektrodları uygulayın Sesli ve görsel uyarıları izleyin Otomatik EKG analizi Eğer şok edilebilir ritm varsa otomatik olarak şarj eder Bazı cihazlar manuel olarak da ayarlanabilir

OED hazır Değilse TYD Uygulayınız OED ALGORİTMASI TYD Kılavuzuna Göre Hastayı Değerlendiriniz. OED hazır Değilse TYD Uygulayınız Defibrilatörü Çalıştırınız. Elektrodları Yapıştırınız. İşitsel / Görsel Uyarıları İzleyiniz.

Şok Gerekli Şok Gerekli Değil ANALİZ Her Şoktan Sonra CPR 2 Dakika Dolaşım Belirtisi Yoksa CPR İYD ulaşıncaya kadar OED Algoritmine devam ediniz.

ASİSTOLİ Asistoli düzeltilmesi en zor kardiyak arrest ritmidir.

Nabızsız Elektriksel Aktivite Pulseless Electrical Activity (PEA) Electromechanical Dissociation (EMD) Normal veya normale yakın elektriksel aktivite bulunmasına rağmen, kardiyak output’un bulunmamasıdır. Bazı Nedenler: Geniş akut MI (prognoz kötü) Masif pulmoner emboli Tansiyon pnömotoraks Perikardiyak tamponad Aşırı kan kaybı ERC ALS Course Provider Manual 4th Ed.p:53, 2000.

Tansiyon pnömotoraks

Perikardiyak tamponad

Nabız alınamayan sinüs taşikardisi NEA  Asistoli

Hava yolu açılması ve ventilasyon - İleri Yöntemler - Oksijenasyon CPR SIRASINDA Hava yolu açılması ve ventilasyon - İleri Yöntemler - Oksijenasyon - ETCO2 - O2 Satürasyonu Dolaşım - IV yolun açılması ve sıvı verilmesi, - Arter basıncı ve Kalp Atım Hızının monitörizasyonu, - Adrenerjik ajan verilmesi, Düşünün: Antiaritmik, Tampon solüsyonlar ve Pacemaker Geri döndürülebilir nedenlerin araştırılması ve tedavisi 34

Solunum yollarını güvence altına almak için Endotrakeal tüp yerleştirilmesi en uygun yöntemdir. Alternatif olarak; Trakeal tüp yerleşiminin kontrolü: Perfüzyon sağlayan bir ritme sahip olan hastalarda, trakeal tüpün uygun yerleşip yerleşmediği, kapnografi (veya ekspire edilen CO2 ölçümü) ile kontrol edilmelidir. Resuscitation. 48:231-234, 2001.

İntravasküler yolun açılması: İntravasküler yol açılması mümkün değilse, Adrenalin, atropin gibi ilaçlar, intravenöz yoldan kullanılanın en az iki misli dozda olmak koşulu ile endotrakeal tüp içerisinden verilebilir. Resuscitation.34:109-111,1997. Circulation.95:2180-2182,1997.

Adrenalin Non VF / VT: VF / VT: Adrenalin 1 mg. IV. 3-5 dakikada bir. CPR SIRASINDA Adrenalin Non VF / VT: Adrenalin 1 mg. IV. 3-5 dakikada bir. VF / VT: Vazopressin 40 U. IV. (Sadece tek doz). Yanıt yoksa: Adrenalin 1 mg. IV. 3 dakikada bir. Resuscitation. 46:169-184, 2000. 35

Atropin Atropin sülfat kolinerjiklerin oluşturduğu CPR SIRASINDA Atropin Atropin sülfat kolinerjiklerin oluşturduğu kalp atım hızındaki azalmayı tersine çevirir. Atropin sinüs bradikardisinin tedavisinde yararlıdır. Bradikardi için dozu İV 0.5 - 1.0 mg dır, Resuscitation. 46:135-153, 2000.

Atropin Atropin: Nodal seviyede AV bloklarda veya ventriküler asistolide yararlı olabilir. Asistolide önerilen, 3 mg’lık total doz (0.04 mg/kg) insanlarda tam bir vagus blokajı oluşturur. Sadece tek doz halinde uygulanır. Resuscitation. 46:135-153, 2000.

Atropin Miyokardın oksijen gereksinimini artırır ve taşiaritmileri başlatabilir, Atropinin total vagolitik dozu SADECE, asistolik kardiyak arrest olgularında uygulanmalıdır.. Resuscitation. 46:135-153, 2000.

Atropin Nabızsız Elektriksel Aktivite’de CPR SIRASINDA Atropin Nabızsız Elektriksel Aktivite’de Elektriksel aktivite 60 atım/dakikadan az ise, İV 3 mg Atropine verilmelidir. Resuscitation. 48:211-221, 2001.

4 H 4 T Geri döndürülebilir nedenler: Hipoksi, Hipovolemi, Hipotermi, CPR SIRASINDA Geri döndürülebilir nedenler: Hipoksi, Hipovolemi, Hipotermi, Hiper ve hipokalemi, Metabolik bozukluklar, Tansiyon pnömotoraks, Tamponad, Toksik ve terapötik bozukluklar, Tromboembolik ve mekanik obstrüksiyon. 4 H 4 T Resuscitation.34:109-111,1997. Circulation.95:2180-2182,1997. Resuscitation. 48:211-221, 2001.

CPR’97 “ILCOR” Kardiyak arrestin effektif tedavisi: Ritim analizi ve defibrilasyon dışında CPR’a ara vermeyiniz VF / VT ortadan kalkıncaya kadar defibrilasyon devam ediniz. Hava yollarını kontrol altına alınız, ventilasyon ve oksijenasyonu sağlayınız. İntravenöz boluslar halinde adrenalin veriniz. Geri döndürülebilir nedenleri düzeltiniz. Bunları, mümkün olduğu kadar hızlı ve effektif bir şekilde uygulayınız. Resuscitation.34:109-111,1997. Circulation.95:2180-2182,1997.

ÖZET ► Kardiyak arrest tanısı konduktan sonra VF/VT’deki hastalar derhal identifiye edilmeli ve gecikmeden defibrilasyon uygulanmalıdır. ► Refrakter VF veya non-VF/VT ritmi olan hastaların hayatta kalması geri döndürülebilir nedenlerin çabuk tanınması ve tedavisine bağlı olabilir.

Bradikardi

Resusitasyon Sonrası Stabilizasyon Vazoaktif destek Hipotermi 32oC-34oC, 12-24 sa, başlangıç ritm VF (Class IIa). Hastane dışı arrest ise non-VF’de de yararlı olabilir (Class IIb). Glisemik kontrol