CEAP 1-2 TÜM HASTALAR GİRİŞİMSEL OLARAK TEDAVİ EDİLMELİDİR Prof.Dr. Ufuk ALPAGUT İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

OLGU Z.H. 55 yaşında, öğretmen Her iki bacağında damar genişlemeleri (2 yıldır) Ayakta durmakla gün içerisinde artan ağrı, ağırlık hissi Gece gelen kramplar, huzursuz bacak Ayaklarda şişme hissi Son altı ayda şikayetleri giderek artmış.

C2sEpAs2,3Pr Klinik: Semptomatik variköz venler Etyolojik: Primer Anatomik: Süperfisyel venöz sistem tutulumu, diz üstü büyük safen ven, diz altı büyük safen ven Patofizyolojik: Reflü var

GİRİŞİMSEL TEDAVİ Bilateral vena safena magna strippingi Multiple pake eksizyonları

VARİS Varis, yüzeyel toplar damarların belirginleşmesi, kıvrımlı ve büklümlü bir hal almasıdır. Varis insanın gelişimi sürecinde iki ayak üzerinde yürümeye başladığı günden itibaren günümüze kadar en sıklıkla gelen sağlık sorunu olmuştur. İnsanlığın kayıtlı tarihinde venöz hastalıklarla ilgili ilk kayıtlara çok eski çağlardan itibaren rastlanmakta olup ilk yazılı belgeler MÖ 1500 lere kadar uzamaktadır. İlk kayıtlara Mısır papirüslerinde rastlanılmıştır

Tarihsel Bakış Antik kayıtlar MÖ Romalı piyadelerin uzun süre ayakta durmalarına bağlı olarak ortaya çıkan bacak ağrıları ve krampları gidermek için bacaklarını sıkıca sardıklarını belirtmektedir. Antik çağlarda kullanılan bu tedavi yöntemi bugün uygulanan kompresyon tedavisinin temelini oluşturmuştur.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK Kronik venöz yetersizlik bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen, epidemiyolojik ve sosyoekonomik sonuçlarıyla önemli bir klinik durumdur. Yüksek prevalansı, tanı ve tedavi maliyeti, belirgin işgücü kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde yaptığı etkilerle önem kazanır. İngiltere’de tüm sağlık harcamalarının %2’sinin kronik venöz yetmezlikli hastalara yapıldığı rapor edilmiş (Office of Health Economics, 1992).

TEDAVİ GİDERLERİ İtalya’ da varis tedavisinin kişi başı maliyeti 1320€, varis ülseri tedavisinin kişi başı maliyeti 2965€ ( yıllık 14 milyon €) İngiltere’de varis tedavisinin kişi başı maliyeti 1200£, varis ülseri tedavisinin kişi başı maliyeti 5000£ olduğu hesaplanmış.

PREVALANS VE İNSİDANS Prevalansı yetişkin erkeklerde %10-50, yetişkin kadınlarda %50-55 oranındadır. Klinik olarak varis görülmesi kadınlarda %10-33, erkeklerde %10-20 arasındadır. İnsidansı kadınlarda yılda %2.6, erkeklerde yılda %1.9 olarak bildirilmiştir. 65 yaş üzerinde toplumun %50’sinden fazlasında venöz problemler vardır. 60-69 yaş arasında kadınların %70’inde varis var.

Değişik Düzeylerdeki Hastalık Prevalansı CEAP Erkek (%) Kadın (%) Fransa Almanya Polonya C1-2 23.7 12.4 51.6 46.3 15.8 47.7 C3 1.1 11.6 9.2 2.2 14.9 10.5 C4 4.0 3.1 13.2 2.1 2.7 10.3 C5 1.4 0.6 4.2 0.7 C6 0.1

KVY’ DE SEMPTOMLAR Ağrı ve acıma; en sık yakınmadır ve gün içerisinde ayakta durmakla artar. Ağrı ekstremite elevasyonu ile belirgin şekilde hafifler. Kramp; özellikle günün sonuna doğru ve geceleri gastroknemius lokalizasyonunda belirginleşir. Şişlik hissi; ilerleyen gün ile beraber ayaklarda belirgin şişme ve ödem oluşur. Kaşıntı Ülsere bağlı şikayetler

CEAP SINIFLAMASI 1994 yılında Amerikan Venöz Forum’da KVY’nin tanısı, değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak bir dilde konuşmak için uluslar arası bir panel düzenlenip, CEAP sınıflaması kabul edilmiştir. KVY’li hastaların durumu harf ve rakamlarla ifade edilir. Açılımı: C : Klinik görünüm (C0-C6) E : Etyolojik faktörler (Ec, Ep, Es, En) A : Anatomik tanım (As, Ad, Ap, An) P : Patofizyolojik durum (Pr, Po, Pr+o, Pn)

KLİNİK (C0-C6) SINIFLAMA C0 : Venöz hastalık açısından görülebilen ya da palpe edilebilen bulgu yok C1 : Telenjektazi veya retiküler venler C2 : Variköz venler C3 : Ödem C4 : Cilt değişiklikleri (pigmentasyon, lipodermatosklerozis) C5 : İyileşmiş ülser C6 : Aktif ülser

TERMİNOLOJİ Telenjektazi : Çapı 1 mm’den küçük genişlemiş intradermal venül Retiküler Ven : Çapı 1-3 mm arasında, intradermal, küçük ve kıvrımlı, kalıcı olarak genişlemiş ven Variköz Ven : Çapları 3 mm’den geniş, kıvrımlı ven genişlemesi

Telenjektazi Dermisin yüzeyinde Çap<1 mm Palpe edilemez Eflatun ya da kırmızı Sıklık %90 erişkin

Retiküler Ven Dermisin altında Çapı < 4mm Palpe edilemez Siyanotik maviden yeşile Sıklık %80 erişkin

Variköz Venler Genellikle > 4 mm Subkutan, palpabl Lokalizasyon: VSM % 80 VSP % 20 Sıklık % 30 erişkin

VARİS TEDAVİSİNDE AMAÇ Toplumda son derece yaygın olan ve insanın yaşam konforunu önemli ölçüde etkileyen bu sorun nedeniyle hastalar, sorunlarına çare bulmamız amacıyla sıklıkla bizlere başvururlar. Eğer bu hastalık insanın yaşam kalitesini etkiliyorsa Varlığı ile ileride değişik komplikasyonlara yol açma olasılığı varsa tedavi endikasyonu vardır.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ I- Medikal Tedavi (Venoaktif Droglar) Doğal ürünler, Flavanoidler, Coumarinler, Ergot Alkoloidleri, Topikal ajanlar vs.) Damar duvarına lökosit yapışmasını önler İnflamatuar mediatörleri inhibe eder Kapiller permeabiliteyi azaltır Kapiller frajiliteyi azaltır Transkutan O2 basınçlarını arttırır

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ II-Kompresyon Tedavisi Venleri daraltır, hacmi azaltır, kas pompasını iyileştirir Mikrosirkülasyonu arttırır Ödemi azaltır Ekstravasküler sahadaki sıvı damar içine itilir Böylece kalbe dönen hacim artar

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ III- Skleroterapi Öncelikle kozmetik olarak, sonra reflüyü önleyerek semptomlara faydalı olur Telenjektazi, retiküler venler, izole varikoziteler, diz altı varikoz oluşumlar, tekrarlayan varikozitelerde endotel hasarı ve fibrozisle kalıcı obliterasyon oluşturur.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ IV-Cerrahi SFJ ligasyonu VSM / VSP total stripping Subfasiyal Endoskopik Perforatör Ven Cerrahisi Pake eksizyonu Açık perforan ligasyonu Derin ven tamiri (transpozisyon, kapak tamiri, venöz bypass)

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ V- Endovasküler obliterasyon (lazer, RF) VI-Fizyoterapi Kas pompasını iyileştirir, venöz dönüşü arttırır VII-Hidroterapi Geçici etkili bir vazokonstrüksiyon yaparak ödemi azaltır VIII-Ultrason Selüler aktiviteyi canlandırarak yara iyileşmesine faydalı olur

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ 1-Semptomatik Tedavi: (Medikal ve kompresyon) Kornik venöz yetmezliğin semptomları olan ağrı, şişme, kaşıntı, kramp, yanma, karıncalanma, yorgunluk gibi bulguların kaybolup kaybolmadığı, ayrıca ödem, hiperpigmentasyon, cilt değişiklikleri, ısı artışı, endürasyon, varis ülseri, kanama ve venöz klodikasyo gibi bulguların tedavi edilip edilmediği, hastaya kozmetik düzelme sağlayıp sağlamadığı değerlendirilmelidir. Eğer semptomlar ve bulgular iyileşmiş ise tedavi başarılıdır. Ancak tedavinin bırakılmasıyla semptomların tekrarlayacağı unutulmamalıdır !

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ 2-Girişimsel Tedavi: (skleroterapi,cerrahi,lazer,RF) Varikoziteler kalıcı olarak yok edilir. Dolayısıyla reflü ve venöz hipertansiyonun tedavi edilmesiyle kalıcı bir çözüm sağlanmış olur. Tedavi mümkün olduğunca kozmetik yapılmalıdır. Komplikasyonlar en aza indirilmelidir. Selülit, akıntı, ağrı, tromboz, enfeksiyon gibi komplikasyonları en az içeren tedaviler en çok tercih edilenlerdir.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ Girişimsel tedavi yöntemleriyle hastalığın ileri evrelere geçerek, derin ve perforan sistemin bozulması ve bunların yaratacağı komplikasyonlar engellenebilir. Dolayısıyla girişimsel tedavinin, C1-2 hastaların tedavisinde sağlayacağı maksimum fayda zamanlaması kaçırılmamalıdır. Tedavinin kalıcı olması yöntemin üstünlüğünü gösterir. Tedavinin seçiminde, hastanın memnuniyeti ve yaşam kalitesine sağladığı katkı ön planda gelmelidir.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ Quality of life dediğimiz hasta yaşam kalitesini ortaya koyan istatistikler dört ana parametreyi araştırır: Fizik, psikolojik, sosyal ve ağrı başlıklarını içeren bu araştırmalarda varis iyileşmiş ve kozmetik yönden tatminkar ise, fizik olarak yeterli anlamına gelir. Psikolojik açıdan rahatlamış ise yeterlidir Sosyal olarak işinden gücünden kalmayıp, çalışabiliyorsa yeterlidir. Semptomları yok etmek için ilaç kullanmaya ihtiyacı yok ise tatminkardır, en uygun tedavi yapılmış demektir.

Rutherford RB, et al. Venous Severity Scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. 31, 1307-1312

Mackenzie RK, et al. yaptıkları çalışmada, CEAP 1-2 203 hastada uyguladıkları girişimsel tedavinin hasta yaşam kalitesini iyileştirmesine katkısını, 6 ay sonra %86 ve iki yıl sonra %87 olduğunu göstermişler (J Vasc Surg 2002.36,896-902).

C0 - C1 C2 – C3 C4 – C5 C6 Etyolojik Tedavi Yaşam tarzı değişikliği Mümkün olabildiğince hemodinamik düzeltme: Cerrahi/ Endovenöz Tedavi/ Skleroterapi Semptom. İlkseçenek Medikal + Kompres-yon Yüksek basınçlı kompresyon İkincilseç. Düşük basınçlı kompres-yon Ağrı devam ederse Vazoaktif ilaç İlave olarak Vazoaktif ilaç

SKLEROTERAPİ ENDİKASYONLARI Telenjektazi Retiküler variköziteler ve retiküler venler İzole variköziteler Diz altı variköz oluşumlar Tekrarlayan variköziteler Cerrahiye uygun olmayan hastalar

CERRAHİ ENDİKASYONLAR Genel görünüm Ağrı Bacaklarda ağırlık hissi Bacakların kolayca yorulması Yüzeyel tromboflebit Kanama Ayak bileğinde hiperpigmantasyon Lipodermatosklerozis Atrofi blanş Venöz ülser

GİRİŞİMSEL TEDAVİ Diz üstü parsiyel stripping ve minifilebektomi günümüzde vena safena ciddi yetersizliği ile birlikte variköz ven varlığında tercih edilmesi gereken tedavi yöntemidir (Kanıt düzeyi A) *Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Periferik Arter ve Ven Kılavuzu-2008

GİRİŞİMSEL TEDAVİ Radyofrekans veya lazer kullanılarak uygulanan endovenöz obliterasyon yöntemleri cerrahi tedaviye etkin bir alternatiftir (Kanıt düzeyi A). *Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Periferik Arter ve Ven Kılavuzu-2008

MEDİKAL TEDAVİ Vazoaktif ilaçlar, kronik venöz yetersizliğin subjektif ve fonksiyonel semptomlarının (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir (Karıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün değilse veya cerrahiye kombine olarak venöz ülserlerin tedavisinde kullanılabilirler (Kanıt düzeyi A). *Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Periferik Arter ve Ven Kılavuzu-2008

KOMPRESYON TEDAVİSİ CEAP 1: Mevcut veriler uzun süreli kullanımı desteklememektedir (Kanıt düzeyi C) CEAP 2: Kompresyon tedavisi önerilir (Kanıt düzeyi B) *Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Periferik Arter ve Ven Kılavuzu-2008

SONUÇ Sarin et al.(Br J Surg 1994) ve Dwerryhouse et al.(J Vasc Surg 1999) cerrahi girişim uyguladıkları C1-2 hastalarda tedavi sonrası memnuniyetin %95 olduğunu bildirmişler. Morrison et al (Semin Vasc Surg 2005) ve Min RJ et al JVIR 2001) yaptıkları çalışmalarda, laser ablation (EVLT) ve RF uyguladıkları C1-2 hastalarda orta dönem sonuçlarının hastalar için oldukça tatminkar olduğunu göstermişlerdir.

SONUÇ Barret JM et al (Dermatol Surg 2004), Yamaki T et al (Dermatol Surg 2004), Frullini et al (Dermatol Surg 2002) yaptıkları çalışmalarda aynı grup hastalarda uyguladıkları skleroterapi sonrası erken-orta dönem sonuçlarda iyileşmenin %80’in üzerinde olduğunu, %20’nin altında rekürrens gördüklerini bildirmişlerdir.

CEAP 1-2 HASTALAR GİRİŞİMSEL TEDAVİ EDİLMELİDİR ! Tedavi kılavuzları da kronik venöz yetersizliğin C1- C2 evresinde tedavinin amacının mümkün olduğunca hemodinamik düzeltmeyi sağlamaya yönelik ve kalıcı olması gerektiğini kabul etmişlerdir. Bu evredeki girişimsel tedavi aynı zamanda hastalığın ilerlemesini, derin ve perforan sistemin etkilenmesini ve başta venöz ülserler olmak üzere olası komplikasyonlarını da engeller. Hemodinamik düzeltme ancak hastaların girişimsel olarak (SKEROTERAPİ, LAZER, RF, CERRAHİ) tedavisi ile gerçekleşebilir. Semptomatik tedavi varisi ortadan kaldırmaz ! Hastalığı ancak maskeler. Toplumumuzda da olduğu gibi, düzenli uygulanamayan semptomatik tedavi sonucu (özellikle kompresyon tedavisi) zaman içerisinde kronikleşen, yaşam kalitesi bozuk, hoşnutsuz ve arayış içinde bir hasta grubu ile karşılaşırız.

CEAP 1-2 HASTALAR GİRİŞİMSEL TEDAVİ EDİLMELİDİR ! ☺Kronikleşen ve komplikasyonlar gelişmiş variste kaybedilen işgücü ve harcanan tedavi giderleri göz önüne alınırsa (İngiltere’de 200 milyon pound/yıl, Fransa’da 2 200 000€/yıl, Almanya’da 1200 000€/yıl, İtalya’da 845 000€/yıl) bu hastalara C1-2 evresinde uygulanacak girişimsel tedavinin, giderlerinin çok daha düşük olma avantajının yanında, kalıcı çözüm getirmesiyle de hasta yaşam kalitesine sağladığı katkıyı takdirlerinize sunarım.