JUVENİL İDİOPATİK ARTRİT Dr. Z.Birsin Özçakar Çocuk Nefroloji & Romatoloji B.D.

JİA 16 yaşından önce başlayan 6 haftadan uzun süren Nedeni belli olmayan bir grup artrit Dışlama tanısı

JİA En sık görülen kronik romatizmal hastalık Kısa ve uzun dönemde önemli bir engellilik nedeni

JİA Jüvenil romatoid artrit (Kuzey Amerika) Jüvenil kronik artrit (Avrupa) Jüvenil idiopatik artrit (2007, ILAR)

ILAR sınıflandırması Sistemik Poliartiküler RF (-) Oligoartiküler Persistan Uzamış Psöriatik artrit Entezit ilişkili artrit Sınıflandırılamayan artrit

Epidemiyoloji Gerçek insidansı ve prevelansı bilinmiyor Coğrafi bölge, etnik köken ve çevresel faktörler etkilemekte İnsidansı 1-20/100000 Prevelansı 8-150/100000 1-3 yaş ve kızlarda daha sık

Epidemiyoloji Ülkemizde Oligoartiküler %30 (%41) Poliartiküler RF (-) %20 (%20.3) Poliartiküler RF (+) %5 (%3.2) Sistemik %5 (%14.5) Psöriatik artrit %5 (%2.1) Entezit ilişkili artrit %25 (%18.9) Sınıflandırılamayan artrit %10

Etiyoloji Bilinmiyor Muhtemelen birçok nedene bağlı Genetik yatkınlık, çevresel faktörler, uyarıcı enfeksiyonlar, hormonal faktörler TNF, IL-6, IL-1 ANA, RF, anti CCP

Patogenez Humoral + hücresel immünite T hücreler – proinflamatuar sitokin salınımı (TNF-α, IL-6, IL-1) Hümoral immünite; otoantikorlar (ANA), Ig artışı, dolaşan immün komplexler, kompleman aktivasyonu

Patogenez Sinoviumda kronik inflamasyon T ve B hücre, makrofaj, dentritik ve plazma hücre infiltrasyonu, sitokin salınımı, sinovisit proliferasyonu İlerleyici hastalık pannus oluşumu; kıkırdak ve bitişik kemik dokuda erozyona sebep olmakta Sistemik JİA – Otoinflamatuar bir sendrom ?

Hikaye Eklem ağrısı Sabah sertliği Eklem şişliği Eklemi koruma, kullanmama Ayrıntılı FM gerekli Artrit olmalı - Şişlik ya da - Hareket kısıtlılığı, hareketle ağrı ya da hassasiyet, ısı artışı ya da kızarıklık (en az iki bulgu)

Sistemik JİA Diğer gruplardan farklı Kız-Erkek oranı benzer Erişkinde nadir Hasta görünümlü, eklem ağrısı, yaygın kas ağrısı, döküntü, HSM, LAP, kas hassasiyeti, serozit Ateş; Günde bir ya da iki kez aynı saatlerde yükselen, ≥39ºC, hızla normale ya da altına düşen, genelde akşamları ve döküntüyle beraber

Sistemik JİA Artrit + Ateş (2 hafta) + aşağıdakilerden en az biri döküntü yaygın LAP hepatomegali +/- splenomegali serozit Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan)

Sistemik JİA

Sistemik JİA

Sistemik JİA Artrit genelde simetrik ve poliartiküler Başlangıçta olmayabilir, zaman içerisinde gelişebilir Lab: Lökositoz, EÇH ve CRP artışı, trombositoz, anemi

Mas %5-8 sJİA hastasında gelişir Hayatı tehdit eden bir komplikasyon Ani başlayan ateş, pansitopeni, hepatosplenomegali, lenfadenopati, karaciğer yetmezliği, kanama ve nörolojik bulgular PT, PTT uzar; EÇH ve fibrinojen düşer Trigliserid ve ferritin artar Kemik iliğinde hematopoetik hücrelerin makrofajlar tarafından fagosite edildiği görülür Erken tanı ve tedavi önemli

Sistemik JİA - Ayırıcı tanı Enfeksiyon (Septisemi, endokardit, brusella, tifo....) Kanser (Lösemi, lenfoma) Romatizmal ateş Kollajen doku hastalıkları (SLE, KS, PAN) İnflamatuar barsak hastalıkları Otoinflamatuar sendromlar

Oligoartiküler JİA Hastalığın ilk 6 ayında 4 ya da daha az eklemin tutulması Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan) e. Hastada sistemik JİA olması

Oligoartiküler JİA Çocuklara özgül Asimetrik artrit Erken başlangıçlı (6 yaş altı) (2-4 yaşta sık) Kızlarda sık ANA (+) liği sık Üveit sık

Oligoartiküler JİA Özellikle alt ekstremite (diz, ayak bileği) tutulumu %30-50 başlangıçta tek eklem AFG genelde normal ya da hafif yüksek %70-80 ANA (+) (üveit riski yüksek)

Oligoartiküler JİA Persistan oligoartrit 4 ya da daha az eklem tutulumu Uzamış oligoartrit İlk 6ay sonrası 4 ten fazla eklem tutulumu Daha ağır seyirli Başlangıçta üst extremite tutulumu, yüksek EÇH uzamış oligoartrit için risk faktörü

Oligoartiküler JİA

Poliartiküler RF (+) JİA Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklem tutulumu + IgM RF (+) liği (3 ay ara ile bakılan ≥2 kez) Dışlama kriterleri a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması e. Hastada sistemik JİA olması

Poliartiküler RF (+) JİA Erişkin hastalığı ile aynı Özellikle ergen kız çocuklarında Tipik olarak el ve ayağın küçük eklemlerinde simetrik poliartrit (+ büyük eklemler) Romatoid nodüller (1/3 hastada) Dirsek dış kısmında ve Aşil tendonu üzerinde Daha ağır hastalık ile ilişkili

Poliartiküler RF (+) JİA

Poliartiküler RF (-) JİA Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklem tutulumu + RF (-) Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan) e. Hastada sistemik JİA olması

Poliartiküler RF (-) JİA 1-4 yaş ve 6-12yaşlarda 3 farklı alt grup - Küçük yaşta başlayan asimetrik artrit, kızlarda sık, ANA (+)’liği sık, üveit sık - Erişkin RA’ne benzer, simetrik büyük ve küçük eklem tutulumu, okul çağında başlayan, EÇH yüksek, ANA (-) - Sişlik yerine sertlik ve kontraktürlerin hakim olduğu, tedavi yanıtı düşük, destrüktif artrit

Entezit ilişkili artrit Özellikle 6 yaşın üzerinde erkek hasta Sıklıkla HLA B27 (+) Artrit alt ekstremitede sık Entezit Tendon ve ligamanların kemiğe yapıştıkları yerde inflamasyon En sık aşil tendonu, plantar fasia ve tarsal bölgede Bazı hastalarda AS’e dönüşüm

Entezit ilişkili artrit Entezit + artrit ya da Entezit veya artrit + aşağıdakilerden en az ikisi Sakroiliak eklem hassasiyeti +/- inflamatuar lumbasakral ağrı HLA B27 (+)’liği >6 yaş erkek hastada artrit olması Akut ön üveit 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması Dışlama kriterleri: a, d, e

Entezit ilişkili artrit

Psöriatik artrit Artrit + Psöriatik döküntü ya da Artrit + aşağıdakilerden en az ikisi 1. akrabada psöriasis olması Daktilit Tırnaklarda noktalanma Dışlama kriterleri: b,c,d,e

Psöriatik artrit

Psöriatik artrit

Sınıflandırılamayan artrit Hiçbir kategoriye girmeyen 2 ya da daha fazla kategoriye giren

Üveit Oligoartiküler JİA’da %30 sıklıkta Sinsi ve asemptomatik başlangıç Çoğunlukla tanı sırasında ya da hemen sonrasında Tekrarlayıcı ya da kronik, artrit ile paralel değil ANA (+) hastalar en riskli grup Periyodik yarıklı lamba muayenesi

Üveit taraması 6 yaş altı, oligoartiküler JİA ya da psöriatik artrit, ANA (+)  4 yıl 3 ayda bir, 7 yıla kadar 6 ayda bir, sonra yıllık Polyartiküler JİA, ANA (-) 7yıl 6 ayda bir, sonra yıllık Sistemik JİA  Yıllık RF (+) polyartiküler JİA  Yıllık

JİA-Tanı Tanı öykü ve fizik muayene ile konur Laboratuvar testleri tanısal değil (sınıflama, ayırıcı tanı, eklem dışı bulguları değerlendirmek için)

JİA - Tanı Tam kan sayımı Akut faz göstergeleri Antinükleer antikor Romatoid faktör HLA B27 Üveit değerlendirmesi Radyolojik görüntüleme (x-ray, MRG, USG) (Özellikle TMJ, sakroiliak, servikal, ayak, kalça, omuz için)

JİA - Tanı

Tedavi Erken dönem: Ağrıyı geçir Fonksiyonu koru Deformiteyi engelle İnflamasyonu kontrol et Geç dönemde: Remisyon sağla Tedaviye bağlı yan etkileri azalt Normal büyüme ve gelişme Rehabilitasyon Eğitim

Tedavi Her hastada JİA tipine, şiddetine, kötü prognostik göstergelere ve ilaç yanıtına göre tedavi belirlenmeli Farmakolojik tedavi Fiziksel ve okupational tedavi Psikolojik destek

Tedavi Steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar Sıklıkla kullanılmakta Naproksen, ibuprofen, indometasin, meloxicam İyi tolere ediliyorlar Yan etkiler erişkine göre daha az

Tedavi İntraartiküler steroid enjeksiyonu Triamcinolon hexacetonide Hastalık başlangıcında ve ilerleyen dönemde Hızlı ve efektif bir tedavi Uzun etkili (en az 4 ay klinik düzelme)

Tedavi Sistemik steroidler Sistemik JİA tedavisinde MAS tedavisinde Ağır poliartiküler JİA’da kısa süre, düşük doz Ciddi yan etkilerinden dolayı mümkün olduğu kadar kullanılmamalı

Tedavi Metotrexate Persistan, aktif artritte ikinci seçenek Max etki 15 mg/m2/hafta, sk 6-12 hafta sonra düzelme Folik asit desteği

Tedavi Biyolojik ajanlar Önemli ve etkin bir tedavi seçeneği Anti TNF: Etanercept, infliximab, adalimubab Anti IL-1: Anakinra Anti IL-6: Tocilizumab İyi tolere edilmekte Tbc reaktivasyonu

Tedavi Üveit tedavisi Erken tanı başarılı tedavi için gerekli Glukokortikoidli ve midriatik göz damlaları Sistemik steroidler Mtx Biyolojik ajanlar (Infliximab, adalimubab)

Tedavi Yeterli beslenme Yüzme, bisiklet gibi sporlar Artroskopik sinovektomi Artroplasti

Prognoz Kötü prognoz göstergeleri Başlangıçta daha ağır ve daha yaygın artrit, simetrik hastalık, erken el bileği ve kalça tutulumu, RF(+)’liği, persitan aktif hastalık, erken radyografik değişiklikler Sistemik JİA → özellikle devam eden kronik artrit en ağır form ve eklem hasarına neden olabilir MAS akut, ciddi, ölümcül Oligoartiküler JİA → en iyi prognoz RF (+) poli JİA → kötü prognozlu

Prognoz Üveit → Ciddi komplikasyonlar (katarakt, glokom, körlük) Bölgesel büyüme sorunları (fazla ya da az büyüme) Mikrognathi, bacak boyu farklılığı Büyüme geriliği, osteopeni, osteoporoz

Prognoz Son 20 yılda yeni tedaviler ile prognozda ciddi düzelme Sistemik ve poliartiküler JİA’da %50-70 hastada; oligoartiküler JİA’da %40-50 hastada erişkin dönemde hastalık aktif devam etmekte