ASTIM VE GIDA ALLERJİLERİ Doç. Dr. Arzu Babayiğit Hocaoğlu İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Allerji Bilim Dalı

Sunum planı Gıda allerjisi tanımı, sıklığı, doğal seyri Astım ve gıda allerjisi ilişkisi a. Gıda allerjisi- astım birlikteliği b. Astımlı hastada gıda allerjisi Gıda allerjisinin astıma bağlı morbiditelere etkisi Astım gelişimini öngören bir belirteç olarak gıda allerjisi c. Gıda allerjisi olan hastada astım Astımın gıda allerjisinin doğal seyrine etkisi Astımın gıdaya bağlı anafilaksi üzerine etkisi Astım ve gıda allerjisi olan hastada tedavi

Gıdalara Karşı Oluşan Advers Reaksiyonlar Toksik Toksik olmayan İmmun aracılı olmayan İmmun aracılı Allerji İntolerans Enzimatik Ig E aracılı Farmakolojik IgE-aracılı olmayan Belirsiz Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 50:623-635

Gıda Allerjisi Sıklığı Sıklık genetik faktörler, yaş, diyet alışkanlıkları, ve tanısal olarak kullanılan testlere bağlı olarak değişken Gerçek sıklık tam olarak bilinmemekte Çocuklarda <3 yaş: ~%6 Erişkinler: %1.4 - 2.4 Anafilaksi: %35-55 Oral allerji sendromu: %25-75 Atopik dermatit: ~%35 Astımlı çocuklarda: %6-8 Astımlı çocuklarda: %6-8 Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

Sıklık: ~%10

Gıda Allerjisi: Klinik Şekiller IgE IgE/Non-IgE Non-IgE Ürtiker/anjioödem Rinit Astım Anafilaksi Oral allerji sendromu Gastrointestinal semptomlar (GIT) Atopik dermatit Eozinofilik Gastrointestinal Hst’lar Proteinin indüklediği proktokolit/enterokolit Çölyak hast. Kontakt dermatit Herpetiform dermatit Heiner sendromu Astım Gıda ile ilişkili astım gıdanın ağız yolu ile alınması veya buharının inhalasyonu ile oç Çocuklarda sıklık %6-8 Daha küçük yaşlarda ve atopik dermatitlilerde sık J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-728

Doğal Seyir IgE-aracılı allerjiler IgE-aracılı olmayan GİS allerjiler ISA 3 yaş civarında %85 düzelir. Saarinen et al. JACI 2005 Yumurta 5 yaşta %66 düzelir. Bovano-Martinez et al. JACI 2002 Fıstık %20 düzelebilme (%8 tekrar) Fleischer et al. JACI 2004 Fındık ve deniz mahsulleri allerjileri genelde sebat eder. Spesifik-IgE azalma prediktif IgE-aracılı olmayan GİS allerjiler İnfant formları 1- 3 yaşta düzelir Büyük çocuk/adult formları daha persistan

Gıda Allerjisi - Astım Birlikteliği

Ağır ve çoklu gıda allerjilerinde ilişkili daha da anlamlı Gıda allerjisi ile ilgili kohort çalışmanın devamı, 567 çocuk, <6 yaş ve ≥6 yaş diye 2 grup Gıda allerjisi tanısı: Klinik, sp IgE, deri testi (Yumurta, susam, süt, buğday, balık, fıstık, soya, karides, fındık) Astım tanısı: Ailenin bildirimi (Doktor tanılı) Semptomatik gıda allerjisi olan çocuklarda astım daha sık ve daha erken ortaya çıkmakta Ağır ve çoklu gıda allerjilerinde ilişkili daha da anlamlı Asemptomatik gıda duyarlılığı ile ilişki yok

≥6 yaş <6 yaş Gerek <6 yaş ve ≥6 yaş grubunda gıda allerjisi olan vakalarda astım daha erken ortaya çıkmakta ve daha persistan seyretmekte

Gıda Allerjisi Ağırlığı - Astım Prevalans İlişkisi Ağırlık Gıda all. sayısı Astım tanısı OR p <6 yaş (n: 296) Yok 87 %5 1.0 n/a Hafif 63 %24 3.8 0.0322 Ağır 146 %36 6.2 0.0017 ≥6 yaş (n: 271) 119 %20 41 %50 2.9 0.0174 111 %68 6.1 <0.0001 %24 0.0322 %36 0.0017 %50 0.0174 %68 <0.0001

Amerikada yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirilmesi adlı araştırmada (NHANES 2005-2006) 8203 çocuk ve erişkin hastanın verileri incelenmiş Yer fıstığı, inek sütü, yumurta akı ve karides sp IgE bakılmış Gıda sp Ig E düzeylerine göre 3 grup: 1. Muhtemel gıda allerjisi, 2. Olası gıda allerjisi, 3. Gıda allerjisi olası beklenmeyen Klinik gıda allerjisi sıklığı %2.5 Astımlı grupta gıda allerjisi sıklığı anlamlı olarak artmış(%31.5) Astımın ağırlığı arttıkça gıda allerjisi sıklığı artmakta (Kontrol altında olmayan astımlı grupta %35) Muhtemel gıda allerjisi vakalarında astım tanısı ve acil servisi başvuruları anlamlı derecede artmış

Multipl gıda allerjisi 8.8 4 2.4 (1.9-3.1) 2.3 (1.9-2.7) Astım + (%) Astım – (%) OR (%95 CI) Sayı N: 1157 N: 7037 27.5 14.9 2.3 (1.9-2.7) İnek sütü 9.1 5.2 2.0 (1.5-2.5) Yumurta 8.7 3.2 2.9 (2.4-3.5) Yer fıstığı 13.3 6.6 2.3 (1.9-2.8) Karides 5.3 1.9 (1.2-2.9) Multipl gıda allerjisi 8.8 4 2.4 (1.9-3.1) 2.3 (1.9-2.7) 2.0 (1.5-2.5) 2.9 (2.4-3.5) 2.3 (1.9-2.8) 1.9 (1.2-2.9) 2.4 (1.9-3.1) Liu AH. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:798-806.e13

Liu AH. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:798-806.e13 Astım tanısı Muhtemel olmayan Olası Muhtemel Şimdiki astım tanısı Muhtemel olmayan Olası Muhtemel Acil servis başvurusu Muhtemel olmayan Olası Muhtemel Liu AH. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:798-806.e13

ASTIM GIDA ALLERJİSİ Sık

Astımlı Hastada Gıda Allerjisi

Gıda Allerjisinin Astıma Bağlı Morbiditelere Etkisi

Gıda allerjisi olan çocukların 504 astımlı hastanın serumunda 6 sık rastlanan gıda allerjeni (Yumurta, inek sütü, soya, fıstık, buğday ve balık) sp IgE değerlendirilmiş %45 hastada en az bir gıdaya duyarlılık + >% 95 pozitif prediktif değeri olan gıda sp IgE pozitifliği %4 Gıda allerjisi olan çocukların Astım nedeni ile hastaneye yatışları (p<0.01) Steroid ihtiyaçları (p: 0.025) Aeroallerjenlere duyarlılık (p<0.001) J Allergy Clin Immunol 2005;115:1076-80

Gıda Allerjisi Olan Astımlı Hastalar ve Gıda Allerjisi Olmayan Astımlı Hastaların Morbiditelerindeki Farklar Grup Ort Maksimum semptomlu günler Hışıltı Acil servis vizitleri Planlanmamış vizitler Hastaneye yatış Kullanılan ilaç sayısı Kullanılan steroid sayısı Gıda allerjisi olan astımlı grupta hastaneye yatış (p: 0.01) ve steroid ihtiyacı (p: 0.025) anlamlı olarak artmış Wang J. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1076-80

Yaşları 3 ay-14 yaş arasında değişen 201 astımlı çocuk 88 gıda allerjisi (%44) Tüm gıda allerjilerinde gıda spesifik IgE değerleri %95 pozitif prediktif değerin üzerinde Fıstık ve süt allerjisi astıma bağlı hastane yatışlarında artış ile ilişkili (p: 0.009, 0.016) İnek sütü allerjisi ilave olarak steroid ihtiyacında artış ile de ilişkili (p:0.001) Çoklu gıda allerjisi hastaneye yatış ve steroid ihtiyacında artış ile ilişkili

Hastane Yatış Sayısını Belirleyen Prediktörlerin Direkt Regresyon Analizi %95 CI Prediktörler Alt Üst GÖR Atopik dermatit Sigara maruziyeti Çevresel allerjenler Astım ağırlığı Yumurta allerjisi Yer fıstığı allerjisi İSA Balık allerjisi

Sistemik Steroid Kullanımını Belirleyen Prediktörlerin Direkt Regresyon %95 CI Prediktörler Alt Üst GÖR Atopik dermatit Sigara maruziyeti Çevresel allerjenler Astım ağırlığı Yumurta allerjisi Yer fıstığı allerjisi İSA Balık allerjisi

Astım alevlenmesi nedeni ile pediatrik yoğun bakım ünitesine yatmış olan 72 Hastaneye tedavi almış olan 108 Ayaktan izlenen 108 hastanın verileri incelenmiş %13 (38/288) gıda allerjisi + Yoğun bakım ünitesinde tedavi alan hastaların, normal odada tedavi edilenler (P: 0.004) ve ayaktan tedavi alanlara göre (p<0.001) önemli oranda fazla gıda allerjisi +

YBU-Normal oda YBU-ayaktan hasta Değişken OR (%95 CI) P Gıda all. 3.27 1.45, 7.40 0.004 7.36 2.54, 21.39 <0.001 Yaş 0.79 0.74, 0.86 1.11 1.02, 1.19 0.01 Irk 0.83 0.42, 1.65 0.59 10.09 4.64, 21.92 Etnik köken 2.18 0.53, 9.0 0.28 6.39 1.55, 26.31 Sigara 0.09 0.007, 1.10 0.059 4.67 0.22, 98.35 0.32 0.004 <0.001 0.004 0.01 <0.001 0.01

Astım Alevlenmesi Nedeni ile MV Tedavisi Almış 19 Çocuk (1-16 Yaş), 38 Astımlı Kontrol Allerjik hastalık OR Cl p Gıda allerjisi 8.58 1.85-39.71 0.006*** Astım nedeni ile >4 hastane başvurusu 14.2 1.77-113.59 0.012*** Rinit 1.72 0.55-5.41 0.350 Egzema 0.86 0.23-3.19 0.823 Hayvan tüyü allerjisi 2.82 0.97-8.19 0.056 >3 Allerjik hastalık 4.42 1.17-16.71 0.028 Gıda allerjisi 8.58 1.85-39.71 0.006*** 0.012*** 0.028 ***: Multivariate analizde anlamlı olanlar Roberts G. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168-74

Astım Gelişimini Öngören Bir Belirteç Olarak Gıda Allerjisi

118 ISA olan vaka okul çağına kadar izlenmiş Ort 8.6 yaşta diğer atopik hastalıkların ve duyarlılıkların gelişimi açısından değerlendirilmişler Ig E aracılı ISA vakalarında Astım (% 31, kontrollerde %13, p .01) Rinokonjuktivit (%66, kontrollerde %21, p  .001) Atopik egzema (%81, kontrollerde %26, p .001) Diğer allerjenlere duyarlılık (%88, kontrolde%39,p.001) J Allergy Clin Immunol 2005;116:869-75

Atopik hastalıkların gelişimi açısından risk faktörleri İSA’si ve ailede atopi hikayesi atopik hastalıkların gelişimi açısından bağımsız risk faktörü İSA inhalan allerjenlere duyarlıklık açısından da önemli risk faktörü

%73 IgE aracılı reaksiyon 6209 yenidoğanı kapsayan bir kohort çalışmada izlem süresinde tanı alan 118 ISA vaka, 80 kontrol %73 IgE aracılı reaksiyon Ort 8.6 yaş kontrol, solunum fonk. değerlendirilmesi Okul çağında ekshale NO düzeyleri (P = 0.0009) ve histamine bağlı bronş aşırı duyarlılığı (P = 0.027) anlamı olarak artmış (Ig-E aracılı gruptan kaynaklanan fark) Ig-E aracılı olmayan grupta fark anlamlı değil Clin Exp Allergy 2010;40:1491-97

Ekshale NO Histamine bağlı aşırı duyarlılık Havayollarında İnflamasyon Bronşial hiperreaktivite

İnfant döneminde saptanan yumurta allerjisi özellikle egzema ile birlikte ise, solunum yolu allerjileri gelişimi için önemli risk faktörü Arshad SH et al. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:162-167 İnfant döneminde yumurta ve/veya balık allerjisi olan çocuklarda okul çağında astım sıklığı artmış Priftis KN et al. Journal of Asthma, 2008;45:590-595

İlk 5 yıl yıllık kontrol Ig E, deri testi 11 ve 22 yaşlarda SFT 100 atopi açısından riskli yenidoğanın izlendiği prospektif kontrollü kohort bir çalışma İlk 5 yıl yıllık kontrol Ig E, deri testi 11 ve 22 yaşlarda SFT Yumurta ve/veya inek sütüne duyarlılık saptanması erişkin yaşta astım gelişimi açısından bağımsız bir risk faktörü (odds ratio, 10.7; %95 CI, 2.1-55.1; P = 0.001; sensitivite %57; spesifite %89). J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5

Erişkin astım prediktörleri %95 CI OR p 2. yaştan önce hışıltı Hayır Evet 30 (17-46) 12 (1-36) 0.3 (0.03-1.7) 0.19 2-5 yaş arası hışıltı 21 (9-36) 41 (18-67) 2.7 (0.6-11.1) 10-11 yaş arası hışıltı 13 (4-28) 59 (33-82) 9.4 (2.1-45.5) 0.001 Yumurta/ İnek s. deri testi + 13 (5-26) 62 (32-86) 10.7 (2.1-55.1) Aeroallerjen deri testi + 11 (3-25) 45 (23-68) 7.0 (1.5-35.9) 0.006 Egzema (<2 yaş) 23 (10-42) 27 (12-46) 1.2 (0.3-4.6) 1.0 0.001

Gıda Allerjisi Olan Çocukta Astım sıklığı artmış Astım daha ağır seyretmeye meyilli Alevlenmeler, steroid ihtiyacı Hastaneye yatış, YBU yatış fazla Gıda allerjisi (öz. İSA) astım gelişimini öngörmede bir belirteç

Gıda Allerjisi Olan Hastada Astım

Astımın Gıda Allerjisinin Doğal Seyrine Etkisi

Ig-E aracılı İSA olan 807 vakanın verileri incelenmiş 4 yaş %19, 8 yaş %42, 12 yaş %64, 16 yaş %79 düzelme Sp Ig E düzeyi tolerans gelişiminde prediktör (p<0.001) Astım ve allerjik rinit varlığı prognozu olumsuz etkileyen prediktör (p<0.001) Bu çalışmada İSA’nin daha önce bilinenden daha persistan seyirli olabileceği vurgulanıyor. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7.

Baltimore kohort: İSA’nde tolerans gelişiminde belirleyici olan etkenler İSA vakalarında astım ve allerjik rinit varlığı vakaların persistan seyri için önemli risk faktörleri Skripak JM. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7.

İSA’de Tolerans Gelişimine Etkili Faktörler Tolerans gelişen hastalar (n:59) Tolerans gelişemeyen hastalar (n:53) HR %95 Cl p Egzema 45 (76.27) 48 (90.56) 1.65 0.90-3.04 0.1 Ürtiker/ anjioödem 39 (66.10) 37 (69.81) 1.39 0.80-2.42 0.25 Astım/Rinit 20 (33.90) 23 (43.39) 2.19 1.26-3.82 0.005 GIS bulguları 13 (22.03) 14 (26.41) 1.40 0.75-2.62 0.3 Anafilaksi 4 (6.78) 9 (16.98) 2.49 0.90-6.94 0.08 Incremental prognostic factors associated with cow's milk allergy outcomes in infant referrals: the Milan Cow's Milk Allergy Cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:166-73

Astımın Gıdaya Bağlı Anafilaksi Üzerine Etkisi

Gıdaya Bağlı Olan Fatal ve Fatale Yakın Seyirli Anafilaksi Vakalarının Özellikleri Hasta no Cinsiyet Yaş Atopik hastalık Gıda all. Önceki reaks. Tanı yaşı 1 E 8 Astım, A.rinit, A.dermatit Yer fıstığı +, 5 yıl önce 18 ay 2 K 14 +, yıllar önce 8 ay 3 15 Ceviz, Yer fıstığı +, 2 hft önce 4 Yumurta, inek sütü +, 1 yıl önce 10 ay 5 Pekan cevizi, mahun cevizi +, 6 ay önce 5 yaş 6 16 Tüm vakaların ortak özelliği astım öykülerinin olması Sampson HA. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med. 1992;327:380-4

J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3 Hasta no Yaş Cins. Gıda allerjen Astım Önceki hikaye Gıda Epinefrin 1 2 E Brezilya fındığı Yok Çerez - 15 K Yer fıstığı Var Kek 3 19 Pekan Dip ? 4 14 Yumurta rol 5 18 Şekerleme 6 13 Fındık Geç 7 29 Meksika yemeği 8 16 9 17 Snack 10 12 Kuki 11 20 Burger Astım Var Var Var Var Var Var Var Var Var Var J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

21 fatal seyirli anafilaksi vakasının 20’si astım tanılı Hasta no Yaş Cins. Gıda allerjen Astım Önceki hikaye Gıda Epinefrin 12 14 K Yer fıstığı Var Fıstık sosu - 13 Fıstık yağı 18 Fındık Tatlı Geç 15 19 E Kuki 16 21 Kek 17 20 Çin yemeği 28 Brezilya fındığı Dondurma + Antep fıstığı Yok Çerez 33 Astım Var Var Var 21 fatal seyirli anafilaksi vakasının 20’si astım tanılı Var Var Var Var Var Var Var J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

Astım - Astım + 109 64 (%37) 21 28 (%57) 1 5 (%83) 3 (%100) Reaksiyon ağırlığı Astım - Astım + Hafif 109 64 (%37) Ciddi 21 28 (%57) Fatala yakın 1 5 (%83) Fatal 3 (%100) Ki kare p=0.0002 Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland.Arch Dis Child. 2002;86:236-9

Gıdaya Bağlı Anafilaksi Risk Faktörleri Gıda ile ilişkili fatal olmayan anafilaksi için risk faktörleri Gıda ile ilişkili fatal seyirli anafilaksi için risk faktörleri Yüksek riskli gıda allerjenleri Fıstık Fındık Balık Kabuklu deniz ürünleri Astım tanısı Egzersiz Ağır rinit Orta/Ağır atopik dermatit Hasta yaşı Adölesan ve genç erişkin Yüksek riskli gıda allerjenleri Fıstık Fındık Ev dışından gıda tüketimi Astım tanısı Adrenalin uygulamada gecikme PEDIATRIC ANNALS 37:8 | AUGUST 2008

Gıda allerjisi daha persistan seyirli Anafilaksi riski artmış Astım + Gıda allerjisi daha persistan seyirli Anafilaksi riski artmış

Astım ve Gıda Allerjisi Birlikteliğinde Tedavi Astım + gıda allerjisi Prognoz daha kötü Doğru tanı, hızlı tedavi

Astım ve Gıda Allerjisi Birlikteliğinde Tedavi Öncelikle gıda allerjisi ve astımın tanısının doğru olarak konulmalı Alternatif tanıların ekarte edilmiş olması Egzersizle indüklenen anafilaksi Gastroözefagial reflü Vokal kord disfonksiyonu

Tedavi Eğitim tedavinin ilk basamağı Gıda allejenlerinden uzak durma Etiket okuma Gizli allerjenlerin eliminasyonu Allerjik reaksiyon gelişmesi durumunda yapılacak acil tedavi Astımın uygun kontrol edici ilaçlar ile tedavi edilmesi Adrenalin hazır kit reçete edilmeli Anti-IgE Curr Opinion in Allergy Clin Immunol 2011;11:249-254

Astım ve gıda allerjileri birlikteliğine sık rastlanır. Son Söz Astım ve gıda allerjileri birlikteliğine sık rastlanır. Gıda allerjisi olan çocukların 1/3’ünde astım + Astımlı hastaların %4-8’inde gıda allerjisi + Roberts G et al. Paediatr Res Rev 2003;4:205-212.

Astıma bağlı morbiditeler Son söz Gıda allerjisi + Astım Astıma bağlı morbiditeler

Persistan seyirli gıda all. Son söz Astım + Gıda bağlı anafilaksi Persistan seyirli gıda all.

Son Söz Gıda allerjisi ve astım birlikteliği olan hastalar Mutlaka çok yakından izlenmeli Artmış riskler açısından bilgilendirilmeli ve eğitilmeli Astımları kontrol altına alınmalı Adrenalin hazır kit reçete edilmeli

Gıda allerjisi ile ilişkili astım olabileceği düşünülmeli Astım semptomları çok erken yaşlarda ortaya çıkmışsa Astım ve atopik dermatit birlikte ise Akut hayatı tehdit eden astım atağı geçiren, atopik çocuklarda, tetikleyici faktör bulunamıyorsa Astım bulguları kontrol altına alınamıyorsa Astım bulguları ile gıdalar arasında bir ilişki varsa İSA +

Teşekkürler…