-Nefrolojik Hastalıkta- Çocuk Nefroloji Bilim Dalı Kronik Tanılı Çocuk Akut Tablo ile Geldiğinde Çocuk Hekimi Ne Yapmalı?   -Nefrolojik Hastalıkta- Dr. Ali ANARAT Çocuk Nefroloji Bilim Dalı Kronik tanılı böbrek hastalığı olan bir çocuk, akut tablo ile geldiği zaman ne yapmalı sorusunu irdeleyip cevap vermeye çalışacağım

KONU AKIŞ ŞEMASI Terminoloji ve Tanımlar Kronik tanılı –böbrek- hastası Akut tablo Epidemiyolojisi Klinik Bulgular Önlemler ve Tedavide Yaklaşımlar Mesajlar Bu sorunun cevabını son 3 özet slaytımda vereceğim mesajlarda bulmak mümkün ancak ben cevabın daha iyi anlaşılabilmesi için sizlere önce terminolojide kronik tanılı böbrek hastası kimdir, akut tablo nedir açıklamalarından sonra konunun epidemiyolojisi, kliniği ve tedavisini literatür ve tecrübelerim ışığında aktarmaya çalışacağım.

Kronik –Tanılı- Böbrek Hastası 3 aydan uzun süre ile devam eden, Geri dönüşümsüz ve İlerleyici olan her türlü (doğuştan yada kazanılmış) böbreğin yapısal yada işlevsel bozukluğu ile giden hastalıklara sahip olan çocuk Bu tanıma her türlü böbrek hastalığı, yani CAKUT, VUR, kr. piyelonefrit, kr. Glomerülonefritler ve böbreğin dahil olduğu sistemik hastalıklar girmektedir.

KBH Tanı Kriterleri GFR’nin ≥3 ay süre ile <60 ml/dk/1.73m2 olması GFR azalsın yada azalmasın, ≥3 ay süre devam eden böbreğin yapısal veya işlevsel bozukluğu sonucu aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlasının olması Kan ve idrar kompozisyonunda anormallik Görüntüleme testlerinde anormallik Böbrek biyopsisinde anormallik Literatüre bakıldığında bu konuda terminolojide bazı kavram karmaşasının olduğu görülmektedir. 2002 sonrası kullanılan bu terim, 3 ay ve daha uzun süre devam eden ve böbreği ilgilendiren tüm sorunları, yani konj anomalileri, piyelonefrit, glomerülonefrit ve böbreğin dahil olduğu tüm sistemik hastalıkları “kronik böbrek hastalığı” adlı büyük bir şemsiye altında toplamıştır. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266

KBH Evreleri Evre GFR Tanım 1 ≥90 (ml/dk/1.73 m2) Tanım 1 ≥90 Normal yada yüksek GFR’li böbrek hasarı 2 60-89 Hafif azalmış GFR’li böbrek hasarı 3 30-59 Orta azalmış GFR’li böbrek hasarı 4 15-29 Ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı 5 <15 veya dializ Kronik böbrek yetmezliği Evre 3’ün ilk yarısı (45-59) ile ikinci yarısı (30-44) farklı özellik ve prognoza sahip olduğu için otörler son yıllarda 3a ve 3b olarak ayrı grup gibi değerlendirmeyi tercih etmektedirler. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266

Akut Tablo Akut problemler, dakikalar, saatler yada günler içinde hızla gelişen ve -kalıcı hasarların oluşmaması için- hızla tanı ve tedavi gerektiren durumlardır. Akut böbrek yetmezliği, böbrek fonk.larının hızlı kaybı ile oluşan ve çoğu doğru müdahele ile geri dönüşümlü olan klinik tablodur

ABY Tanımı İçin RİFLE Kriterleri Risk Injury Failure Loss ESRD Scr x1.5 veya GFR azalışı>%25 SDBY>3 ay Scr ve GFR kriteri İdrar miktarı kriteri < 0.3 ml/kg/saat x24 saat veya Anüri x12 saat < 0.5 ml/kg/saat x12 saat x6 saat Scr x2 veya GFR azalışı>%50 Böbrek fonklarının tam kaybı > 4hafta Oligüri Scr x3 veya GFR azalışı >%75 Scr 4 mg/dl Bellomo R, et al. Crit Care. 2004;8:R204–R212

Modifiye Pediatrik RİFLE Akcan-Arikan A et al. Kidney Int 2007;71:1028-1035

Akut Böbrek Hasarı Tanı Kriterleri AKI tanımı için aşağıdakilerden birisinin olması 48 saat içinde Scr’nin ≥0.3 mg/dl artışı 7 gün içinde Scr’nin bazal değerin ≥1.5 katı artması 6 saat içinde idrar volümünün <0.5 ml/kg/s olması ABY tanımı RİFLE’nin yetmezliği ifade eden Failure kısmını daha çok yansıttığı için 2008 sonras AKI yada ABH terimi kullanılmış olup bu terimde aynen KBH’nın olduğu gibi tüm akut böbrek sorunlarını aynı şemsiye altında toplayan bir terimdir KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Suppl (2012) 2, 8-12

Akut Böbrek Hasarı Evreleri Evre Serum kreatinin İdrar miktarı I bazal değer x 1.5-1.9 6-12 s için <0.5 ml/kg/s veya ≥ 0.3 mg/dl artış II bazal değer x 2.0-2.9 ≥ 12 s için <0.5 ml/kg/s III bazal değer x ≥ 3.0 ≥ 24 s için <0.3 ml/kg/s veya Scr ≥ 4 mg/dl veya 12 s anüri veya RRT tv başlanması veya <18Y hastalar için GFR <35 ml/dk/1.73 m2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Suppl (2012) 2, 8-12

Acute-on-chronic kidney disease KBH olan hastalarda, komorbid faktörlerin varlığında akut böbrek hasarı gelişmektedir. Buna literatürde “acute-on-chronic kidney disease” (ACKD) “akut-kronik böbrek hastalığı” (AKBH) Daha önceleri “KBH’nın akut hecmesi yada alevlenmesi” denilen durumdur. Akut böbrek hasarının birazdan sayacağımız çeşitli riisk faktörlerinin varlığında daha önce hiç sorunu olmayan herhangi bir kişide oluşması mümkünse de bilinen veya bilinmeyen KBH olan hastalarda gelişme olasılığı daha yüksektir. Bu tabloya 2008’den itibaren literatürde “acute-on-chronic kidney disease” yani “akut-kronik böbrek hastalığı” denilmektedir.

Akut-KBH Epidemiyolojisi ABY nedeni ile diyaliz olan 1746 erişkin hasta incelenmiş Hastaların %74‘ünün önceki eGFR‘leri <60 ml/dk/1.73 m2 bulunmuş eGFR 45-59 ml/dk/1.73 m2 ise ABY riski 1.66 katı, eGFR 30-44 ml/dk/1.73 m2 ise ABY riski 4.75 katı, eGFR 15-29 ml/dk/1.73 m2 ise ABY riski 20.42 katı, eGFR <15 ml/dk/1.73 m2 ise ABY riski 47.17 katı artmış bulunmuş. Epidemiyolojik çalışmalar çok kısıtlı (çoğu gözlemsel ve erişkinlerde) Tüm hastaneye kabul edilen hastaların %1’i ABY ile gelmektedira KBH, ABY için ciddi bir risk faktörüdür, ABY’nin önemli bir kısmının akut-KBH olduğu aşikar bir bulgudur,

Akut-KBH Epidemiyolojisi 6862 KBH 11.1-32.4 ay (median 19.4 ay) takip edilmiş Hastaların 3079‘u (%44.9) en az bir, 678‘i iki, 414‘ü üç ve üzeri AKI epizodu geçirmiş AKBH insidans oranı 39.6/100 hasta-yılı bulunmuş. AKI geçiren hastaların %18.0‘i, geçirmeyenlerin %13.0‘ü diyaliz öncesi ex olmuş. AKI geçiren hastaların %23.1‘i, geçirmeyenlerin %14.1‘i diyalize başlamış AKI ile pre-diyaliz mortalite riski 2.32, diyalize başlama riski 2.33 katı artmış

Akut-KBH Kliniği KBH’lı hastaların akut sorunları Altta yatan hastalıkla ilişkili olanlar KBH ile ilişkili olanlar Diyaliz ile ilişkili olanlar

I.Altta Yatan Hastalıkla İlişkili Akut Sorunlar Akut Böbrek Hasarı (AKI) Hipertansif Ensefalopati Tromboembolik komplikasyonlar ABH dışında, altta yatan hastalığa bağlı ABH olmaksızın hipertansif ensefalopati özellikle bu hastaların aşırı tuz ve sıvı yüklenmesi yada kan basıncını arttıran ilaç ve benzeri maddeleri alması ile olabilir. Bu konuda aileler uyarılmalıdır. Ayrıca özellikle nefrotik seyirli glomerüler hastalıklarda tromboembolik yatkınlık unutulmamalıdır. Bu hastalarda çoğu kez periferal ve venöz emboliler olmakla birlikte bazen hayati tehdit edecek derecede santral ve arteriel embolilerde olabilir. Bu konuda hastanın dehidrate olmaması ve aldığı antiagreganlara devam etmesi konusunda aileler uyarılmalıdır.  

Akut Böbrek Hasarı Genel pratik yapanlar, KBH’lı bir çocukta ABH olasılığını, Neden olan faktörlerin varlığını, Alınacak önlemleri, Bu durumda yapılacak ilk araştırmaları ve Acil yapılacakları BİLMELİDİR

Akut Böbrek Hasarı Pre-renal nedenler Renal nedenler Post-renal nedenler

Akut Böbrek Hasarı Pre-renal nedenler Renal nedenler Post-renal nedenler Pre-renal nedenler en sık görülen nedenlerdir

Pre-renal nedenli ABH Ana problem renal kan akımında azalmadır. Çocuklarda böbrek tam olgun olmadığı için sıvı kaybından daha fazla etkilenir. Evre 1, Evre 2 ve Evre3a gibi KBH hastalarında, özellikle ishal, kusma, diüretik kullanımı, kanama ile septik şokda ABH gelişebilir. Bu hastalara erken sıvı tedavisi ve hidrasyonun düzeltilmesi planlanmalıdır. Sıvı tedavisinde dehidratasyon derecesine göre; Total mayi = Günlük ihtiyaç + %5-10-15 kayıp toplam miktarı hesaplanıp, İlk 30 dk da %09 NaCl, sonrası %5D+%04.5 NaCl şeklinde verilmelidir Kalp yetmezliğinde efektif dolaşan kan volümü az, ama sıvı yerine KY ve hipotansiyona yönelik inotropik ajanlar verilmelidir.

Akut Böbrek Hasarı Pre-renal nedenler Renal nedenler Post-renal nedenler

Renal nedenli ABH Nedenler Önlem ve Tedavi Akut tubuler nekroz Post-iskemik (hipovolemi ve hipotansiyona sekonder) Hemoliz Rabdomiyolizis Akut piyelonefritler Akut glomerülonefritler (nadir) Önlem ve Tedavi Sıvı tedavisi ve inotropik ajanlar Hemolize neden olan bir hastalığı olan KBH’lı çocukların ailesi bu konuda uyarılmalıdır. Ağır ekzersizlerden kaçınılması tembih edilmelidir. RN, NM, CAKUT gibi enf. riski yüksek olan KBH’lı hastalar sık idrar analizi ve gerekirse uygun antibiyotik tv verilmelidir. Özellikle HSN erken teşhis ve tedavi edilmelidir

Renal nedenli ABH Nedenler Önlem ve Tedavi Akut interstisiyel nefritler Nefrotoksik ilaçların kullanımı NSAIDs Antibiyotikler Aminoglikozidler, Makrolidler Antifungaller Penisilin Önlem ve Tedavi Genelde tercih edilmemeli, en az doz verilmeli GFR <30 ml/dk/1.73 m2 verilmemeli, <60 ml/dk/1.73 m2 düşük dozda ve kısa süreli verilmeli GFR <60 ml/dk/1.73 m2 düşük doz/geniş aralıkta verilmeli ve monitorizasyon GFR <30 ml/dk/1.73 m2 yarı dozda GFR <60 ml/dk/1.73 m2 amfoterisin verilmemeli, <45 ml/dk/1.73 m2 ise flukonazol yarı dozda verilmeli GFR <15 ml/dk/1.73 m2 kristalüri nedeni ile düşük doz verilmeli

Renal nedenli ABH Nedenler Önlem ve Tedavi Akut interstisiyel nefritler Kemoterapotikler Cisplatin Melphalan Methotrexate ACEİs ve ARBs Anestezik ilaçlar, Lityum içeren ajanlar, CNIs, vb Önlem ve Tedavi GFR <30 ml/dk/1.73 m2 verilmemeli, <60 ml/dk/1.73 m2 doz düşürülmeli GFR <60 ml/dk/1.73 m2 doz düşürülmeli GFR <60 ml/dk/1.73 m2 doz düşürülmeli, <15 ml/dk/1.73 m2 verilmemeli GFR <45 ml/dk/1.73 m2 doz düşürülmeli, renal a. stenozunda verilmemeli

Renal nedenli ABH Nedenler Önlem ve Tedavi Radyokontrast Nefropati İyotlu kontrast maddeler Gadolinum Önlem ve Tedavi GFR <60 ml/dk/1.73 m2 yüksek ozmolar ajanlardan kaçınılmalı, En düşük doz kontrast verilmeli, İşlemden önceki ve sonraki 6-12 saat,ile işlem sırasında 1 ml/kg/s SF ile uygun hidrasyon sağlanmalı, İşlemden 48-96 saat sonra tekrar GFR hesaplanmalıdır N-asetilsistein ve askorbik asidin yararı genel kabul görmemektedir GFR <15 ml/dk/1.73 m2 ise MR’da bu ajan kullanılmamalı GFR 15-29 ml/dk/1.73 m2 ise MR’da bu ajanın makrosiklik şelat preperatı önerilir

Akut Böbrek Hasarı Pre-renal nedenler Renal nedenler Post-renal nedenler

Post-renal nedenli ABH Genelde ABH’nın en az görülen (%5) nedenleridir KBH’lı hastaların tek böbreğinin fonksiyon görmediği yada çok az olduğu durumlarda, daha iyi olan böbreğin idrar akımını engelleyen taş, pıhtı, kitle yada enfeksiyondan kaynaklanan ödem gibi obstruktif durumlarda ABH gelişeceği unutulmamalıdır.

Hipertansif Ensefalopati ABH olmaksızın hipertansif ensefalopati özellikle bu hastaların aşırı tuz ve sıvı yüklenmesi yada kan basıncını arttıran ilaç alması ile olabilir. Bu konuda aileler uyarılmalıdır.

Tromboembolik komplikasyonlar Nefrotik seyirli glomerüler hastalıklarda tromboembolik yatkınlık unutulmamalıdır. Bu hastalarda çoğu kez periferal ve venöz emboliler var, Ancak nadiren hayati tehdit eden santral ve arteriel embolilerde olabilir. Bu konuda hastanın dehidrate olmaması ve aldığı antiagreganlara devam etmesi konusunda aileler uyarılmalıdır.

II. KBH İlişkili Akut Sorunlar Sıvı ve elektrolit bozuklukları Trombosit fonksiyon bozuklukları Kardiyovasküler hastalık riskinin artışı

Sıvı dengesinin bozulması Çocukluk çağı KBH’da Evre 5 dışında genelde overhidrasyondan çok dehidratasyon sorundur Genelde ilk 3 evrede aşırı kayıplar dışında kompanze edilir Evre 4 ve 5’de hidrasyon hassas bir dengede olup, sıvı yüklenmesi yada sıvı eksikliği durumunda böbrek bu regülasyonu sağlayamaz ve sorun çıkar Hastanın aldığı-çıkardığı yakın takip edilmeli, olumsuz durumlarda sıvı verilmesi yada kısıtlanması yapılmalıdır.

Hiperpotasemi Aşırı alım yada ağır ekzersiz, enfeksiyon gibi yıkım ile hiperpotasemi gelişebilir. Acilen EKG ve kan değerleri ile tespit edilir Semptomları güç kaybı, letarji, kas krampları, parestezi, DTR’lerde azalma ve ritm bozukluklarıdır

Hiperpotasemide EKG bulguları EKG bulguları T dalgalarının sivriliği, QT intervalinin kısalması (K+>6 mEq/L), PR uzaması ve P dalgasının kaybolması, ST segmentinde çökme, QRS genişlemesi (K + >8 mEq/L) ve fibrilasyon gelişmesi şeklindedir.

Hiperpotasemi Tedavi Prensipleri Serum K+’u yüksek ve EKG bulguları varsa acil tedavi gerektirir İlk aşamada potasyum alımı kısıtlanır, Kan transfüzyonu gerekli ise yıkanmış eritrosit verilir Tedavide 3 amaç vardır* Kardiak aritmileri önlemek yada düzeltmek Potasyumu hücre içine çekip serum K+ seviyelerini düşürmek Potasyumu vücuttan uzaklaştırmak * - 1.si dk.lar içinde yapılmalıdır, 2. ve 3. zaman alır - 1 ve 2. Çocuk Hekimi yapabilir, yeterli olmazsa dializ için hastayı Çocuk Nefroloji merkezine yönlendirir

Hiperpotasemi Tedavisi - Kalsiyum, kalp h.lerinin hücre membranını stabilize ettiği için önce birkaç dk da kalsiyum verilir (digital alanlarda >30 dk) Daha sonra K+’u HDS’dan HİS’ya geçişi sağlayacak bikarbonat, insülin, ß-agonistler (albuterol, salbutamol), Son olarak potasyumu vücuttan uzaklaştırmak için furosemid/tiazidler, kayexalat verilir. Gerekirse HD uygulanır .

Metabolik Asidoz Bunlarda metabolik asidoz genelde var ancak kompanze olduğu için semptom vermez. Enfeksiyon asidozu arttırıp semptomatik hale getirebilir. Bu durumda enfeksiyon tedavisi ile birlikte bikarbonat tedavisi (antiasidoz tablet, Sholl solüsyonu yada iv NaHCO3) verilmelidir.

Trombosit fonksiyon bozukluğu Kanamalara neden olabilir (en çok GİS) Desmopressin, kriyopresipitat, östrojen tedavisi, Gerekirse diyaliz önerilir

Kardiyovasküler hastalık riskinin artışı Tüm KBH’lı hastalarda KVH riski artmıştır Erişkinde bu ilişkide güçlü bulgular var - eGFR 45-59 ml/dk/1.73m2 ise MI riski %43 artmış* - eGFR <15 ml/dk/1.73m2 ise MI riski %343 artmış* Çocuklarda da CKiD Trial’da HT, dislipidemi, anormal glukoz toleransı ve obesite riskinin eGFR’si düşük olan çocuklarda arttığı gösterilmiş** Çocuklarda glomerüler hastalık ve nefrotik proteinüri varsa KVH riski 1.96 ve 2.04 kez artmış** * Go AS, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296–1305. ** Wilson AC, et al. Prevalence and correlates of multiple cardiovascular risk factors in children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2759–2765.

KBH’da KVH önlemek için Sigara içilmemeli Ekzersiz Kilo verme Lipid modifikasyonu Diabet kontrolü (HbA1C <%7) KB kontrolü Aneminin düzeltilmesi Aspirin

III. Diyaliz İlişkili Akut Sorunlar Hemodiyaliz ile ilişkili olanlar - Hipotansiyon - Disequlibrium sendromu - Disritmiler Periton diyaliz ile ilişkili olanlar - Enfeksiyon Hemodializ sırasında yada sonrasında hipotansiyon, sersemleme, disritmiler yanısıra hızlı diyalize bağlı özellikle ilk alımlarda konfüzyon, tremor, konvülziyon ve beyin ödemi ile giden disequlibrium sendromu gelişebilir. Bu durumda SF verilmelidir.   Periton diyalizinde olan hastalarda en sık görülen komplikasyon peritonit olup karın ağrısı, ateş, sıvıda tıkanıklık yada bulanıklık gibi bulgularla gelir. Tedavisi için hemen takip edildiği merkeze gönderilmesi uygundur.

ÖZET Kronik tanılı bir böbrek hastası akut tablo ile geldiğinde Çocuk Hekimi ne yapmalı? Olası sorunlar hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır KBH tanımı ve geniş spektrumunu, Bunlarda akut sorunların olasılığının daha fazla olduğunu, Akut sorunların iyi bir yaklaşım ve tv ile geri dönüşümlü olduğunu bilmelidir. Akut tabloya neden olacak faktörleri bilmelidir İshal, kusma vb sıvı kayıpları, Ağır ekzersiz, travma, cerrahi girişim, Nefrotoksik ilaç kullanımı, Radyokontrast nefropati

ÖZET Akut tablo oluşmaması için gerekli önlemleri almalıdır Aileleri bu konuda bilinçlendirmeli, Sıvı kayıplarında hidrasyonun bozulmaması için gerekli önlemler alınmalı, Özellikle piyelonefrit kaynaklı KBH’da İYE iyi tedavi edilmeli, Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalı, kullanmak zorunda ise alt dozdan ve kısa süreli kullanmalı, Kontrastlı çalışmaların öncesi, işlem sırasında ve sonrasında yeterli sıvı verilmelidir.

ÖZET Akut tablonun değerlendirmesinde ve tedavisinde hızlı ve bilinçli hareket etmelidir. Sıvı kayıplarında hidrasyonu sağlayacak şekilde sıvı tedavisini hemen vermeli, Hiperpotasemi tanısı için EKG değerlendirip hemen tedaviye başlamalı, Metabolik asidoz kliniği varsa hemen tedavi vermeli, Disequlibrium bulguları varsa SF ile sıvı tedavisi vermeli, İlk tedavileri yaptıktan sonra, daha ileri tetkik ve tedavi (diyaliz gibi) ihtiyacı varsa, yapılan işlemleri de yazarak, hastayı Çocuk Nefroloji olan bir merkeze yönlendirmelidir.

İlginiz ve Sabrınız için TEŞEKKÜRLER