Çeşitli Maternal Durumlarda Olan Elektronik Fetal Monitörizasyon Değişiklikleri Dr.Mete SUCU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji Bilim Dalı Adana

Çeşitli maternal durumlar uterus ve plasenta arasındaki kan akımının azalmasıyla fetusun oksijenlenmesini bozarak etkili olabilir Preeklampsi, eklampsi, hipertansiyon Diyabet, ketoasidoz Solunum sistemi hastalıkları Kalp-damar sistemi hastalıkları Gebeliğin karaciğer içi safra tıkanıklığı İlaçlar Egzersiz Vücut sıcaklığı değişiklikleri Anemi Travma İleri yaş

Tekrarlayıcı geç deselerasyonlar ve değişken deselerasyonlar, fetusun oksijenasyonun bozulduğu her durumda olduğu gibi preeklampsi ve eklampside de görülebilir. Sık ve şiddetli kasılma kalıpları preeklampsi ve eklampsi ile ilişkili olabilir. Ancak bu kalıp sadece preeklampsiye sınırlı değildir.

Normal kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik Değişken ardışık olmayan akselerasyonlar, tek v şekilli değişken deselerasyon . Büyük tepeli kasılmalar Bu kalıp preeklampside görülür ancak sadece preeklampsiye sınırlı değildir. 20y g1p0 39 hafta, spinal anestezi ile vajinal yoldan 3033 gr apgar 9/9 kız bebek doğurdu, preeklampsi nedeniyle eylem sırasında magnezyum infüzyonu aldı, oksitosin almadı.

Diyabet Diyabetli hastalarda hem doğum eylemi sırasında, hem de doğum eylemi öncesinde görülen anormal kalıplar değişkenlikte azalma ve geç deselerasyonlardır. Fetusun izlemi sırasında annenin tedavi edilmesiyle fetustaki stres kalıbının ortadan kalktığı gösterilebilir. Bu sırada annedeki hızlı ve derin solunumun (Kussmaul) da tedaviye yanıt verdiği gösterilebilir.

Üst sınıra yakın kalp hızı, azalmış değişkenlik, geç deselerasyonlar, olasılıkla ters dönmüş kasılmalar, annenin hareketleri taşipnede olduğunu çağrıştırmaktadır. Fetus hipoksidedir.

İnsülin şoku İnsülin şoku bir hipotermi nedenidir. Diğer hipotermi sebepleri: düşük çevre ısısına fazla maruziyet, magnezyum sülfat kullanımı, vb. Annedeki hipoglisemi annenin düşük vücut sıcaklığı ve fetusta hipoglisemi fetusta bradikardi. Diğer taraftan annede orta dereceli bir hipoglisemi, fetusta katekolaminler ile uyarılmış akselerasyonlara neden olabilir.

Normalin alt sınırından üst sınırına doğru değişkenlik gösteren kalp hızı, orta dereceli değişkenlik mevcut, deselerasyonlar yok, uterus kasılmaları görülmüyor. Kalp hızında kademeli artış mevcut. Bu durum özellikle doğum eylemi başlamadan vücut sıcaklığındaki artış ile ilişkilidir. Bu kalp atım trasesi doğumdan 4 gün önce anne şiddetli insülin şoku ve hipotermi yaşarken kaydedildi, glikoz tedavisi ile anne ve fetus kalıcı hasar olamadan bu dönemi atlattılar.

Solunum sistemi hastalığı Solunum sistemi hastalığı olanlarda tokodinamometre kaydına yansıyan uterus kasılmalarıyla üst üste binen tipik eğriler görülebilir. Hiperventilasyon, Kussmaul solunumu, uyku, tıkayıcı uyku apne sendromu ve taşipne sırasında görülenler buna dahildir.

Doğum eylemi sırasında annede şiddetli suçiçeği pnömonisi gelişti. Orta dereceli taşikardi ve değişkenlik var. Akselerasyonlar mevcut, deselerasyonlar kaydedilmemiş. Sığ uterus kasılmaları mevcut, kasılma kalıbıyla üst üste binmiş hızlı paralel çizgiler mevcut. Bu kalıp annenin taşipnesi sırasında izlenmiştir. 18y primigravida 34 hafta 3 gün ayak gelişi nedeniyle sezaryen oldu, 2353 gr apgar 7/9 kız bebek dünyaya geldi. Doğum eylemi sırasında annede şiddetli suçiçeği pnömonisi gelişti.

Annede kalp damar sistemi hastalığı Gebelikte açık kalp cerrahisi ciddi hipoksi yaratır ya da fetusun ölümüne yol açabilir. Fetusun izlemi fetusa oksijen sağlayan mekenizmalardan etkilenecektir. Siyanozlu kalp hastalığı olan annelerin fetuslarının izlemindeki bulgular kronik hipoksemideki fetuslara benzer.

Gebeliğin karaciğer içi safra tıkanıklığı Perinatal dönem için ölüm ya da ciddi hastalıkla yakından ilişkilidir. Myometriumda biriken bilurubin kontrolsüz kasılmalara neden olabilir . Safra asitleri fetusun kalbine ve oksijen tüketimine doğrudan etki edebilir. Safra tıkanıklığı ile ilgili fetusun tehlike altında olduğunu gösteren özgün bir kalp atımı kalıbı mevcut değildir.

Orta dereceli varyabilite ile birlikte 140-150 arasında normal kalp hızı. Akselerasyonlar var, 2.5 dakikalık kasılmaya rağmen deselerasyon yok. Polisistolik kasılma dışında düşük genlikli kısa kasılmalar. Değişik şekillerdeki kasılmalar sırasında oksijenlenmesini sürdürebilen, iyi oksijenlendiği varsayılan bir fetus.

Olgu 21y g2 p0a1 34 haftalık gebe, önceden bilinen bir sorunu yok, döküntü olmadan kaşıntı gelişti,semptomatik tedavi yapılmış. 36. haftaya ulaşıldığında koyu renkli işeme ile başvurmuş, karaciğer enzimleri hafif, alkalaen fosfataz belirgin yükselmiş olarak bulundu. Tbil: 1.8 mg/dl , direkt bil: 1.4 mg/dl olarak rapor edildi. Kolestiramin ile tedavi edilmiş. 39. haftada nst reaktif, kendiliğinden başlayan sancı ile olan kontraksiyon stres test te normaldi. 1 gün sonra hasta azalmış bebek hareketleri ve doğum eyleminin başlaması ile başvurdu ve fetusun ölmüş olduğu saptandı. 3487 gr ölü fetus vajinal yoldan doğurtuldu.

İlaçlar magnezyum sülfat efedrin/norepinefrin benzodiazepinler, sedatifler ve narkotik analjezikler (injeksiyon steroidler

Magnezyum sülfat Vücut sıcaklığı önemli derecede düşer. Olası neden titremenin azalması ya da vazodilatasyona bağlı ısı kaybıdır. Ortalama kalp hızında azalma görülür (ilacın doğrudan etkisi de var). Magnezyum sülfatın uzun süre uygulanmasına bağlı, gebelik haftasına göre beklenen akselerasyonlarda azalma da görülür. Değişkenlik üzerine etkileri çalışmalar arası farklılıklar göstermektedir.

Efedrin/epinefrin Endojen katekolaminlere veya dışarıdan verilen efedrin ya da psödoefedrine fetusun cevabı genellikle taşikardidir. Oksimetazolin (uzun etkili bir sempatomimetik) maruziyeti sonucu , fetusun reaktif özelliklerinin azaldığı ve geç deselerasyonların olduğu olgular mevcuttur.* Annedeki anaflaksi tedavisinde kullanılan epinefrinin güvenli olduğu, sürekli kalp hızı takibi ve yenidoğan değerlendirmesiyle gösterilmiş** * **

Normal hız ve orta dereceli değişkenliğin ardından aniden artmış değişkenlik ve hafif taşikardi. Deselersyon yok Küçük kasılmalar ve fetusun hareketleri nedeni ile dikensi çıkıntılar izleniyor. ??? Çevre koşullarının aniden değişmesine sağlıklı bir fetus tarafında oluşturulan yanıt. Hipoksemi sonrası artmış varyabiliteden farklı.( bradikardi ve artmış uterus etkinliği) 36y g1p0 41 hafta , epidural sonrası hipotansiyonu gidermek için efedrin uygulanmış. Apgar 9/9 3572 gr bebek vajinal yoldan doğdu.

Benzodiazepinler, sedatifler ve narkotik analjezikler (injeksiyon) Kısa dönem varyabilite kaybolur. Diazepamın değişkenliği ciddi olarak baskılama gücü vardır. İnjeksiyon şeklinde morfin, meperidin, fentanil, skopolamin, prometazin hidroklorid ve hidroksizin verildiğinde değişkenlikte azalma görülmüştür. İlaç uygulaması sonrasında iyi derecede değişkenliğin olması, fetus oksijenlenmesinin iyi olduğunu kuvvetle gösterir.

Normal kalp hızı, varyabilite yok. Deselerasyonlar yok. Uzamış eğik kasılmalar var. ??? Öncesi bilinmeyen bir eğri, eğrinin tamamı değerlendirilip güven verici bilgiye rastlanmazsa doğum düşünülmelidir. Narkotik öncesi fetusun oksijenlenmesinin iyi olduğunun ve hipoksiye ait değişikliklerin olmadığının gösterilmesi güven verici bulgulardır. 18 y g1p0 40 hafta, doğum eylemi sırasında anneye meperidin ve prometazin verilmişti, eğrinin devamında akselerasyonlar ve hafif değişken deselerasyonlar izlenmişti, vajinal yoldan apgar 8/8 2977 gr bebek doğurtuldu.

Normal kalp hızı, varyabilite yok. Uzamış akselerasyonlar var, deselerasyon yok. Annenin hareketleri nedeniyle şekli bozulmuş kasılmalar var. ???Akselerasyonun hiç olmadığı durumlara göre daha güven verici fakat değişkenlik yokluğu nedeniyle fetusun iyilik hali doğrulanamıyor. 18y g1p0 40 hafta, bu eğriden 44 dakika önce meperidin ve prometazin uygulanmış, narkotik uygulaması öncesi normal kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik vardı, apgar7/9 4139 gr.

Steroidler Betametazonun değişkenliği azalttığı, deksametazonla böyle bir değişikliğin olmadığı gösterilmiştir. Betametazon alan hastalar etkiden kurtulduklarında akselerasyonlarda artış izlenir.

Epidural analjezi ve anestezi Epidural uygulamaya fetusun kalp hızı cevabı doğrudan fetusun etkilenmesinden çok, dolaylı olarak annenin vücudundaki etkilere bağlı olarak gelişir. Epidural anestezinin etkileri hipotansiyon, periferik vazodilatasyon, vücut sıcaklığındaki artış şeklindedir. Kalp hızı artışı, uzamış deselerasyonlar görülebilir.

Fetustaki kalp hızı değişiklikleri işlemin tekniğinden çok annenin sıvı tedavisi alıp almaması ile ilişkilidir. Epidural sonrası izlenen değişiklikler fetusun tamamlayıcı mekanizmaları devreye sokup sokmadığının gözlemlenmesi için fırsattır.

Nikotin/sigara içiciliği Gebelikte sürekli sigara içiciliği kronik hipoksemi yaratır. Ortalama kalp atım hızında anlamlı düşüklük yapar. Değişkenliğin azlığı dönemleri daha sık görülür. Sigara içiciliğinin ablasyo plasenta, gelişme geriliği ve perinatal ölüm gibi tehlikelerle sıkı birlikteliği vardır.

Kokain kullanımı Uzun dönem değişkenliğin azaldığı ve uterin kasılmaların arttığı gözlemlenmiş. Akselerasyonlarda ise belirgin olmayan düşüş izlenmiştir. Artmış ablasyo plasenta ve fetusta iskemik myokard nekrozu riski nedeniyle , doğum öncesi ve doğum sırasında fetusun kalp atımı izlemi sürekli olmalıdır.

Egzersiz Anne yorucu egzersiz yaptığında fetusta görülen cevap sıklıkla geçici taşikardidir. Bu durum fetusun sağlığı üzerinde olumsuz etki oluşturmaz. Kalp hızındaki artış derecesi egzersizin yoğunluğuna, tipine ve süresine bağlıdır. Düşük riskli gebelerde orta dereceli egzersiz sırasında fetusun reaktif özelliği kaybolmaz.

Hipertermi Taşikardi, fetusun kalp atım hızının >160 atım/dakika olmasıdır ve en sık sebebi annedeki ateştir. Annede sıcaklık artarsa hem fetusun sıcaklığı hem de metabolizma hızı artar. Ortalama kalp hızının adım adım arttığı veya azaldığı durumlarda ısı değişikliğine fetusun verdiği yanıt mutlaka akılda tutulmalıdır.

Sıklıkla taşikardi ve orta dereceli değişkenlik vardır. Fetusta da infeksiyon yoksa, annenin ateşinin düşürülmesi veya infeksiyon nedeninin tedavi edilmesinden sonra fetusun kalp hızı normalleşir. Fetus enfeksiyon nedeniyle baskılanmışsa değişkenlik azalabilir.

Sinüs taşikardisi, orta derece varyabilite. Düzensiz akselerasyonlar. Seyrek kasılmalar. ??? Orta derecli varyabilite ile birlikte olan taşikardi şağlıklı fetusu işaret ediyor. Annede ilaç ateş veya ilaç etkisini araştırmak uygundur. 21 y g4 p2a1y2 32 hafta, pyelonefrite bağlı annenin ateşi 38.7 derece ölçüldü tedavi sonrası annenin ateşi ve fetusun kalp atışı normale döndü, daha sonra miadında apgar 8/9 3459 gr fetus doğdu.

Epidural anestezi, annenin vucüdundaki sempatolitik etki ile , anne vücut sıcaklığında artış olur. Sıcaklık artışı ve taşikardi geçicidir, ısı artışına yol açacak diğer etkenler değerlendirilmeli. Kalp hızı başlangıçta normal iken belirgin taşikardiye yükselmiştir. Orta dereceli değişkenlik mevcuttur. Akselerasyonlar var. Ufak şekilli dalgalar varken sonlara doğru daha sivri dalgalar var, son dalgalarda anne ıkınmasına bağlı dikensi çıkıntılar var. 21y g1p0 43 hafta, epidural analjeziyi takiben annede hipertermi gelişti, vajinal yoldan 4337 gr, apgar 8/9 bebek doğdu.

Orta dereceli veya belirgin bradikardi gelişir, orta dereceli varyabilite olabilir. Sepsis tedavisi sırasında(endotoksin salınımına bağlı), magnezyum tedavisi sırasında, hipoglisemik şok ve düşük ısıya maruziyet sonrası hipotermi gelişebilir. İlk trase sırasında ateş 39.1 dereceydi. 2. trasede vücut ısısı 34 derece. Ortalama kalp hızı taşikardiden bradikardiye doğru ilerliyor. Orta dereceli varyabilite mevcut. Akselerasyonlar var, özellikle bradikardi hızlarında varyabl deselerasyonlar izleniyor. Düzensiz polisistolik kasılmalar var. 29y g5p4y4, ACTH eksikliği ve hipotiroidisi olan hastaya pyelonefrit tedavisi için antibiyotik verildikten sonra hipotermi gelişiyor, annenin vücut sıcaklığı normale dönünce bradikardi de düzeliyor.

Anemi Annede anemi olsa bile fetus hemoglobin 7 g/dl’nin altına düşene kadar fetus etkilenmez. Annede akut anemi gelişirse ( orak hücre krizinde olduğu gibi) fetusta deselerasyonların eşlik edebileceği taşikardi görülebilir. Oraklaşma atağının normalleşmesiyle fetusun durumu da iyileşecektir.

Travma En büyük risk ablasyo plasentadır. Uterus kasılmalarında sıklığın artması ablasyo plasenta için haberci olabilir. Travma hastalarında ablasyo plasentayı en çok düşündüren kalıp taşikardi ve deslerasyonlardır.

İleri anne yaşı 40 yaş ve üzeri annelerde fetusu etkileyebilecek diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi hastalıkların bulunma olasılığı artmıştır. Bağ dokusu ve diğer dokuların azalmış esnekliği nedeniyle uterus rüptürü riski yükselir. Doğum öncesi doğum sırasında risk altındaki anneler belirlenip daha sıkı izlem yapılmalıdır.