DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI DEPRESYON Nazlı Seda Gökdereli

DUYGULANIM (AFFECT) DUYGUDURUM (MOOD) Bireyin uyaranlara, olaylara, düşüncelere, anılara neşe, öfke, üzüntü gibi duygusal tepki ile katılabilme yetisidir. “HAVA DURUMU” DUYGUDURUM (MOOD) Bireyin belli bir süre, belli sınırlarda , belli tip bir duygulanım içinde bulunuşudur. “İKLİM”

DUYGUDURUM TİPLERİ 4SIKINTILI TEDİRGİN(Dysphoric) 1 NORMAL (Euthymia) Belli sınırlar içinde dalgalanmalar gösterir 2 ÇÖKKÜN (Depressed) Üzüntü, elem, keder baskındır 3 YÜKSELMİŞ (Elevated)(Euphoria) Neşe, coşku, öfke baskındır. 4SIKINTILI TEDİRGİN(Dysphoric) Tedirginlik, sıkkınlık, öfke, mutsuzluk baskın. Çökkün duygudurumuyla beraberliği sıktır.

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI DSM-V’e göre Major Depresif Bozukluk Tek nöbet Yineleyici (Unipolar Bozukluk) Yineleyen depresif ataklarla giden arada iyilik dönemleri olan bir bozukluk Bipolar Bozukluk Yineleyen manik ya da manik-depresif ataklar Arada iyilik dönemi

SIKLIK VE YAYGINLIK Major Depresif Bozukluk Yaşam boyu yaygınlığı: %9-20 Kadınlarda %10-25, erkeklerde %5-12 Ülkemizde yaygınlık %10 (1992, birinci basamakta,Ankara) Başlama yaşı: 20-50 (ortalama 40) Dünyada:Amerikan yerlilerinde, düşük gelir düzeyinde, orta yaş, eşinden ayrılmış kişilerde risk artmış. Asyalılarda, Afrikalılarda, Hispaniclerde ise risk azalmıştır.

OLUŞ NEDENLERİ 1.Biyolojik nedenler a) Biyolojik aminler (Nörotransmitterler): Depresyonda NE, serotonin, dopamin etkinliğinde azalma, manide artış

b) Nöroendokrin Bozukluklar Hipotalamo-pitüiter adrenal (HPA) ve tiroid (HPT) eksenlerinde değişiklikler Depresyonda adrenal kortizol salınımında artış Tiroid ekseninde bozulma ( TSH yanıtında azalma, subklinik hipotiroidi)

c) Kalıtımsal nedenler Aile çalışmalarında birinci derece akrabalarda Depresyon riski 2-3 kat fazla BP bozukluk riski 8-18 kat fazla İkiz çalışmalarında da monozigot ikizlerde dizigotlara göre risk fazla Moleküler biyoloji alanında yapılan çalışmalarda karmaşık, çok faktörlü, polijenik bir kalıtımsal geçişin olduğu düşünülmektedir.

d) Beyindeki Yapısal Değişiklikler: Depresyonda frontal lopda ve kaudat nükleusta küçülme, kan akımında azalma, BP bozuklukta ventriküllerde genişleme belirlenmiştir e) Uyku Bozuklukları: Depresyonda uyku EEG’sinde; REM latansında kısalma, REM yoğunluğunda artma görülmüştür.

OLUŞ NEDENLERİ 2.Psikososyal nedenler a) Yaşam olayları ve çevresel etkenler: Yaşam olaylarının özellikle ilk atakta nörotransmitter ve reseptörler üzerinde etkiler yaptığı, nöronal bir duyarlılığın geliştiği ileri sürülmektedir b) Hastalık öncesi kişilik: Kesin bir tip olamamakla birlikte karşın oral-bağımlı, obsesif- kompülsif, histrionik kişilik özellikleri olanlarda depresyonun daha sık görüldüğü düşünülmektedir

d) Ego Psikolojisi: Egonun narsisistik emelleri ve gerçekler arasındaki çatışmadan kaynaklanır. Egonun yetersizliğe düşmesi. Freud'un sözüyle ego şahlanmış bir at üzerindeki şovalye gibidir. İd ile süperegonun isteklerini uzlaştırmaya çalışan hakemdir. İd, ego ve süperego insan zihninin katmanlarıdır. Bu katmanlar birlikte yer almalarına karşın farklı düzlemlerde fonksiyon görürler. İd, zevk temelli bir istekler ve aşırı ısrarcı temel enerjinin çıkış noktasıdır. Temel ve en ilkel benliktir. Ana kaynağı cinsellik, açlık gibi ihtiyaçların en bencilce doyurulmasıdır.

e) Kognitif (bilişsel) Kuram: Depresyonda hatalı bilgi işleme sonucu kognitif üçlü oluşur. Bunlar; dünyaya, kendine ve geleceğe bakışın olumsuz olmasıdır Biliş, insanın dünyayı tanımaya ve anlamaya yönelik zihinsel etkinlikleridir. Bilişsel yaklaşıma göre insan diğer canlılardan farklı olarak dikkat, algı, düşünme gibi zihinsel süreçlerle etkin bir canlı olarak çevresini anlar ve yorumlar. O halde davranışları biçimlendiren bilişsel süreçlerdir. Bilişsel süreçler insanın gelişim aşamalarına göre sırayla ortaya çıkar. İnsanı gelişmiş bir bilgisayar sistemi olarak gören bu yaklaşım, insan zihninin bilgi edinmek, bilgiyi işlemek ve depolamak gibi işlemler yaptığı görüşündedir. Bilişsel yaklaşım, kendine özgü eğitim anlayışları da geliştirmiş, öğrenmenin gerçekleşmesi için gelişim aşamalarının tamamlanması gereğini vurgulamıştır. f) Davranışcı Kuram: Öğrenilmiş çaresizlik

Savunma mekanizmaları İçe Atım (İntrojeksiyon): Benliğin oluşması beş duyu vasıtasıyla dış dünyadaki uyaranların içeriye alınmasıyla olur. Anne memesini bebek ilk emdiği andan itibaren içe alım eylemi başlamış olur. Zaman içinde diğer duyular vasıtasıyla görsel ve işitsel içe alımlar zenginleşerek devam eder. İlk nesne tasarımının oluştuğu bebeğin emme ile beslenmesi sırasındaki hoşnutluk anında ortamda konuşulanlar, odanın kokusu, gelen sesler, çalınan müzik, sıcaklık, nem oranı gibi her türlü uyaran ilerideki zevk ve tercihlerimizi belirleyen koşullu uyaranlardır. Bir takım anlamsız korkuların, duyguların ve hislerin çeşitli ortamlarda, çeşitli tad ve seslerde aktive olmasının arka planında bu yatar. Ağzında pamukçuk oluşmuşken emmeyle oral doyum sağlayıp, beslenmenin hazzını yaşayan bebek, bir taraftan acı da hisseder. Böyle bir içe alım, ileride cinsellikte sadist, mazoşist ve sadomazoşist bir ilişki tercihine yol açabilir. İçe alım (inkorporasyon) insanın gelişiminde doğal bir süreç iken, içe atım (introjeksiyon) bir ego savunma düzeneğidir. İçe atım dışarıdaki bir nesnenin veya nesnenin bir parçasının ya da nesnenin bir özelliğinin pozitif veya negatif anlamda içe alınarak zihinsel anlamda onun yaşatılmasıdır.

Kendine Yöneltme: Masanın üzerinde duran bardağı eline alıp, yere atıp kırarak büyük bir haz ve deşarj yaşayacak bebeğin elinden bardak bir anda alınarak yüksek bir yere kaldırılır. Çocuk bir anda büyük bir hazdan yoksun bırakılmış ve bir travma yaşamaktadır. Bunun adı güçsüzlük, çaresizliktir. Bir ömür boyu yaşanacak acı ve elemlerin ilk prototipidir. Hedefine ulaşamayan dürtüler acı ve elem verir. Anksiyete, bunaltı ve gerilim oluşturur. Daha sonra yoğun bir öfke, kızgınlık ve sinirlilik hali ruhu kaplar. Engellenen bebek çok güçlü olan annesine bir zarar veremez. Bu noktada kendine yöneltme mekanizması devreye girer, bebek kendini yerlere atabilir, başını duvarlara vurabilir. Tüm zarar kendi bedenine yönelmiştir. Bebek burada tapılacak kadar kendini sevdiğini bildiği annesine ceza vermek istemektedir. Anne paniğe kapılır ve korkarsa bebek tekrar elinde bardak ile savaşı kazanmıştır. Erişkin dönemde, psikopatolojik anlamda kendine acı ve işkence eden, intihar girişimlerinde bulunan bireyler aslında sevdiklerinin canını yakmak istemektedirler. Birçok ruhsal tabloda, kişi kendine yöneltme düzeneği ile varoluşunu gerçekleştirmektedir. Bazen birey kendi kendinin ego'sunun bir parçasını diğer bir parçasıyla cezalandırma yoluna gider. Yalan söylediği veya zina yaptığı için utanan bir birey, çok da inançlı olmamasına rağmen oruç ve namaza başlayabilir. Ticarette çok başarılı biri iflas ettiğinde, narsistik bir yapının altında utancından intihar edebilir.

c) Psikoanalitik kuram (Freud) Dört temel öge -Oral dönemde bozuk anne çocuk ilişkisi -Gerçek ya da imgesel nesne kaybı -Kayıptan doğan gerginliği azaltmak için nesnenin içe atımı -Nesneye karşı olan ambivalan(çelişik) duyguların kişinin kendine yöneltilmesi

DEPRESYON : Bir sendrom Derin üzüntülü bir duygudurum içinde, Düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama Değersizlik, küçüklük, yetersizlik, isteksizlik, duygu ve düşünceleri ile Fizyolojik işlevlerde yavaşlama gibi belirtiler içerir

DEPRESYON KLİNİĞİ Duygudurum alanı Çökkün, kederli, mutsuz Sözel olarak ya da yüz görünümünden İlgi istek azlığı ve anhedoni(zevk alamama) Psikomotor alan: İnhibisyon ya da ajitasyon Bilişsel alan: Yetersizlik, değersizlik, suçluluk, cezalandırılma ve ölüm Vejetatif alan: Uyku, iştah bozukluğu, cinsel isteksizlik, kabızlık

DEPRESYONDA BULGULAR GENEL GÖRÜNÜM VE DIŞA VURAN DAVRANIŞ Hareketlerde yavaşlama, durgunluk Baş öne eğik, omuzlar çökük bir postur Alın ve yüz çizgileri belirgin, üzüntülü, kederli , sıkıntılı, tedirgin bir yüz görünümü Katatoni, stupor, psikomotor ajitasyon

DEPRESYONDA BULGULAR KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA Alçak ses tonuyla ve yavaş ritimde konuşma İlişki kurmada güçlük, ağır durumlarda hiç konuşmama DÜŞÜNCE AKIŞI (Çağrışımlar) Düşünce akışında yavaşlama, %10’unda durma

DEPRESYONDA BULGULAR DÜŞÜNCE İÇERİĞİ Kendine, geleceğe ve dünyaya karşı olumsuz bakış Çaresizlik, umutsuzluk, karamsarlık Yetersizlik, değersizlik, işe yaramama düşünceleri Suçluluk, cezalandırılma, günahkarlık düşünceleri Ölüm düşünceleri ( hastaların 2/3’inde) Küçüklük, kötülük görme ve nihilistik sanrıları Bedensel yakınmalar (%25)

DEPRESYONDA BULGULAR Çökkün Duygudurum Bunaltı (sabah bunaltısı tipik) Zevk alamama (Anhedoni) BİLİŞSEL YETİLER Bilinç ağır durumlarda bulanık gibi görülebilir Yalancı demans (psödodemans) Dikkati toplamada güçlük Ağır durumlarda algı bozukluğu

DEPRESYONDA BULGULAR FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Uyku bozukluğu İştah bozuklukları Enerji kaybı, çabuk yorulma Kabızlık, ağrılar, bulantı (maskeli depresyon) Cinsel isteksizlik Menstrüel düzensizlik

Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (DSM-V’e göre) A. İki haftalık bir dönem sırasında, aşağıdaki semptomlardan en az 5’inin ya da daha fazlasının bulunması; semptomlardan en az birinin 1 ya da 2 olması (1) Hemen hergün, yaklaşık gün boyu süren, depresif duygu durum. (2) Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma. (3) Hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması, kilo kaybı (4) Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı uyku) olması

Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (DSM-V’e göre) (5) Hemen her gün ajitasyon ya da retardasyonun olması (6) Hemen her gün, yorgunluk bitkinlik ya da enerji kaybının olması (7) Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması (8) Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (9) Yineleyen ölüm düşünceleri, özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen özkıyım düşünceleri, özkıyım girişimi ya da tasarısının olması

Major Depresif Bozukluk Alt Tipleri Psikotik Özellikli Depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma, nihilistik Özkıyım riski 5-6 kat fazla Melankolik özellikli (Özkıyım girişimi %15) Katatonik özellikli Atipik özellikli Postpartum depresyonKadınlarda doğum sonrası depresyon geçirme oranı %10-15 dolayındadır. Belirtiler genelde doğumdan sonra ilk 6 ayda ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla yoğun üzüntü hissetme, sık ağlama, uykusuzluk, gerginlik ve çabuk sinirlenmeden şikayetçidir. Doğum sonrası depresyonun neden ortaya çıktığı tam bilinememektedir. 

AYIRICI TANI I) İKİNCİL (sekonder) DUYGUDURUM BOZ Organik hastalıklar Süregen enfeksiyon ve enflamatuar hastalıklar (RA, SLE, Tbc, hepatit, AİDS) Endokrin hastalıklar (Hipotiroidi, Addison, Cushing, vb) Nörolojik hastalıklar (SVO, demans, parkinson, MS, tümör) Diğerleri: Neoplaziler, vit eks, postoperatif durumlar, ağır anemiler İlaçlara bağlı Steroid, kardiyak (rezerpin, propranolol) antineoplastik, oral kontraseptifler, nonsteroid antiinflamatuarlar, antitbc

II) DİĞER RUHSAL DURUMLAR Psikotik durumlar Yeme bozuklukları Somatoform bozuklukları Madde kullanım bozuklukları Anksiyete bozuklukları Uyum bozuklukları Yas

Yatarak Sağaltım İlkeleri İlk görüşmelerde yeterli bir kanıya varılamamışsa, daha geniş bir inceleme ve diğer uzmanlık dallarıyla işbirliği gerekiyorsa, Çalışan hasta görev ve işlevini sürdüremeyecekse, Yememe, içmeme, ilaç kullanmaya direnç varsa, Psikotik özellikler bulunuyorsa, Özkıyım düşünce ve girişimleri varsa, Ayaktan izlemede yeterli yanıt alınamamışsa hasta yatırılmalıdır.

Özkıyım (İntihar) Kişinin kendi istek ve kararıyla canına kıyması ya da yaşamına son verecek bir tehlikeden, olaydan kaçınmayarak ölümüdür. Ölüm gerçekleşmemişse özkıyım girişimi olarak tanımlanır. Depresyonda özkıyım girişimi %15 dolayındadır. Psikotik depresyonda özkıyım riski 5-6 kat daha fazladır.

Farmakoterapi ilkeleri Ayaktan izlemede düşük dozlarla ilaca başlamalı, yavaş yavaş doz yükseltilmelidir. Hasta bir ilacı kullanmış ve yarar görmüşse ilaç değiştirilmemelidir Yetersiz süre ve dozda ilaç kullanımı önemli sorunlardan biridir. Düzelmenin 2-4 haftadan sonra başlayacağı hasta ve yakınlarına anlatılmalıdır. Psikomotor yavaşlama içindeki hastalara uyarıcı etkileri daha fazla, psikomotor huzursuzluğu olanlarda ise yatıştırıcı etkileri daha fazla olan ilaçlar verilmelidir.

EKT Özkıyım riski yüksekse, Psikotik özellikli depresif durumlarda, Yememe içmeme, konuşmama, negativistik bir tutum içindeyse, Antidepresif ilaçların yan etkileri, aşırı duyarlılık ya da gebelik nedeniyle ilaç verilemiyorsa, Yeterli süre ve dozda ilaç sağaltımına yanıt alınamamışsa

Psikoterapiler Bilişsel terapi Davranışcı terapi Kişiler arası ilişki ve iletişim sorunlarının sağaltımı Destekleyici terapi