SAĞLIK SORUNLARININ BELİRLENMESİNDE EPİDEMİYOLOJİK YAKLAŞIM VE BULAŞICI HASTALIKLARDA HALK SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ VE TÜBERKÜLOZ

SAĞLIK SORUNLARININ BELİRLENMESİNDE EPİDEMİYOLOJİK YAKLAŞIM VE BULAŞICI HASTALIKLARDA HALK SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ HEDEFLER Epidemiolojinin tanımını yapacaklar Epidemiyolojinin tarihsel gelişimini açıklayacaklar Sağlık sorunlarının belirlenmesinden çözümlenmesine kadar olan çeşitli aşamaları sayabilme Epidemiyolojide nedensel ve nedensel olmayan ilişkileri söyleyecek

Epidemiyolojinin kullanım yerlerini sayacak Epidemiyolojik yöntemlerin kullanım alanlarını sayacaklar Buz dağı olgusunu açıklayacaklar Sağlıkla düzeyini belirleyen epidemiyolojik göstergelerden doğumla ilgili göstergelerin hepsini sayacak Sağlıkla düzeyini belirleyen epidemiyolojik göstergelerden hastalıkla ilgili göstergelerin hepsini sayacak Sağlıkla düzeyini belirleyen epidemiyolojik göstergelerden ölümle ilgili göstergelerin hepsini sayacak Yıllık doğal artış hızını söyleyecek

Beklenen yaşam süresini söyleyecek En çok görülen hastalığı sırasıyla söyleyecek Yıllık yüzde nüfus artış hızını söyleyecek Bulaşıcı hastalık sorununun genel özelliklerini sayacak Bulaşıcı hastalıkları meydana getiren faktörleri sayacak Bulaşıcı hastalıklarda sürveyansı tanımlayacak

Bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde uygulanacak genel kontrol önlemlerini sayacak Bulaşıcı hastalıklarda kaynağa yönelik önlemleri sıralayacak Bulaşma yollarına yönelik önlemleri sıralayacak Sağlıklı kişiye yönelik önlemleri sıralayacak Bulaşıcı hastalıklarda hemşirenin görevlerini sıralayacak Doğal bağışıklamayı tanımlayacak Kazanılmış bağışıklamayı tanımlayacak Bağışıklamada hemşirenin sorumluluklarını sayacak Uluslar arası bildirimi zorunlu hastalıkları sıralayacak

Ülke içinde bildirimi zorunlu olan hastalıkları sıralayacak Bildirmekle görevlileri sıralayacak Bildirimin yapılacağı yerleri sayacak Bildirimde kullanılan kayıtları sayacak Deskriptif araştırmayı tanımlayacak Analitik araştırmayı tanımlayacak Deneysel araştırmayı tanımlayacak Epidemiyolojik yöntemlerin kullanım alanlarını sayacak Soğan kabuğu prensibini açıklayacak Rölatif artmayı tanımlayacak

Tanımlayıcı epidemiyolojide kişi özelliklerini sayacaklar Tanımlayıcı epidemiyolojide yer özelliklerini sayacaklar Tanımlayıcı epidemiyolojide zaman özelliklerini sayacaklar Analitik araştırmalarda elde edilen sonuçlara göre bağımlı ve bağımsız değişkenler arasında bulunan herhangi bir ilişkinin nedensel olup olmadığını incelemek için 5 kriteri söyleyecek

Prospektif araştırmayı tanımlayacak Retrospektif araştırmayı tanımlayacak Vaka kontrol araştırmayı tanımlayacak Sınırlılıklarını sayacak Avantajlarını sayacak Kesitsel araştırmayı tanımlayacak Kesitsel araştırmanın avantaj ve sınırlılıklarını sayacak

Kesin artmayı tanımlayacak Herhangi bir hastalığın toplum sağlığı için sorun olup olmadığını belirlemek için kriterleri sayabilme Kohort araştırmayı tanımlayacak Kohort grupları kimlerden seçeceklerini söyleyecek Kohort araştırmasının yararlarını ve sınırlılıklarını sayacak Müdahale araştırmasını tanımlayacak Müdahale araştırma çeşitlerini sayacak Müdahale araştırmasının yarar ve sakıncalarını sayacak Metodolojik araştırmayı tanımlayacak Tüberküloz

1.1 SAĞLIK SORUNLARININ BELİRLENMESİNDE EPİDEMİYOLOJİK YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ: Hem klinik hem de toplum bilimlerinde hastalıkların/sağlık sorunlarının dağılımını, nedenleri ile bunların teşhis, tedavi ve önlenmesi için uygun yöntemleri belirlemeye yarayan araştırma tekniklerini öğreten bir bilim dalıdır.(1) Sağlık alanında ki niteliği yüksek klinik ve toplum araştırmalarının tamamı epidemiyolojik ilkelere uygun biçimde yapılmalıdır.

Epidemiyoloji bilimi, tüm tıp dalları yanında, biyoistatistik, demografi ve sosyal bilimler ile de yakından ilişkili olup bu disiplinlerin çeşitli yöntemlerinden yararlanır. Bugün nedenleri bilinenlerin önlemlerinde en etkili yöntemleri ise klinik veya toplumsal müdahale sağlık sorunlarının dağılımı çoğunun nedenleri hakkındaki ilk bilgiler tanımlayıcı ilk bilgiler epidemiyolojik araştırmalardan elde edilmiştir ve edilmektedir.Bu bilgiler ışığında hastalıkların nedenlerine yönelik hipotezler geliştirerek, bunların doğrulukları analitik epidemiyolojik araştırmalarla test edilmektedir.

Hastalıkların tedavileri yada araştırmaları ile belirlenmektedir Hastalıkların tedavileri yada araştırmaları ile belirlenmektedir. İlk iki araştırma grubunda gözlemsel, son grupta ise deneysel yaklaşımlar kullanılır. Epidemiyolojik çalışmada hedef bir insan topluluğudur. Bu toplum coğrafik olarak belirlenebilir. Veya başka şekillerde de saptanabilir epidemiyoloji de en sık kullanılan topluluk belli bir bölgede, belli bir zamanda veya ülkedeki topluluktur. Yaş, cins, etnik özellikler vb. niteliklere göre alt gruplar belirlenebilir.

Halk sağlığının geniş alanında epidemiyoloji, çok çeşitli şekillerde kullanılmaktadır. İlk epidemiyolojik çalışmalar, bulaşıcı hastalıkların nedenlerine yönelik olarak yapılmıştır. Bu tür çalışmalar koruyucu yöntemlerin belirlenmesini sağladıkları için gereklidir. Bu anlamıyla epidemiyoloji, toplumun sağlıklarını iyileştirmeyi hedefleyen temel bir tıp bilimidir. Epidemiyoloji aynı zamanda kişilerdeki ve gruplardaki hastalıkların doğal seyirleri ile de ilgilidir. Epidemiyolojik kurallar ve yöntemlerin tıp uygulamalarında karşılaşılan hasta sorunlarına yönetilmesi klinik epidemiyolojinin doğmasını sağlamıştır. Bu anlamıyla epidemiyoloji, hem koruyucu hem de klinik tıpta büyük destek sağlamaktadır.

1.2 EPİDEMİYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ Hastalıkların epidemiolojik olarak incelenmesi tıp bilimi kadar eskidir. Dolayısıyla tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak hastalıların epidemiyolojisine ilişkin bilgilerde artmaktadır. Örneğin bir hastalığın epidemiyolojik olarak incelenebilmesi için o hastalığın tanımının iyi yapılması gerekir ki, bu da ayrıntılı klinik ve patolojik bilgileri gerektirir.

1.3 SAĞLIK SORUNLARININ BELİRLENMESİNDEN ÇÖZÜMLENMESİNE KADAR ÇEŞİTLİ AŞAMALAR AŞAMALAR YÖNTEMLER I. Sağlık Sorunlarını ve boyutlarını Saptama Deskriptif Epidemiyoloji II. Sorunların Nedenlerini Belirleme Analitik Epidemiyoloji III. Sorunların En Uygun Çözümlerini Saptama Deneysel Epidemiyoloji IV. Sorunlara Yaygın Çözüm Getirme Hizmet Sunma V. Sağlıklı Bireyler Sağlıklı Toplum Sonuç

1.4 EPİDEMİYOLOJİK YÖNTEMLERİN KULLANIM ALANLARI Morris, epidemiolojinin kullanım alanlarını aynı adı taşıyan kitabında 7 başlık altında toplamıştır. Bu alanlar şunlardır: Sağlık sorunlarını zaman süreci içinde gösterdiği değişimin incelenmesinde, Toplumun sağlık sorunlarına tanı konulmasında, Bir hastalığın klinik tablosunun tam olarak belirlenmesinde, Kişilerin belirli sağlık sorunları ile karşılaşma olasılıklarının-risklerinin saptanmasında,

Sendromların belirlenmesinde, Hastalık ve sağlık sorunlarının nedenlerinin araştırılmasında, Sağlık kurumlarının çalışmalarının değerlendirilmesinde, Son yıllarda epidemiyolojide görülen gelişmeler dikkate alınırsa bu kullanım alanlarına sağlık sorunlarının çözümüne yönelik deneysel müdahale çalışmalarını da eklemek gerekir.(2) Epidemiyolojik düşünce ve yöntemlerin gelişmesine yardımcı olan, katkıda bulunan alanlar üç grupta toplanabilir:

a. Hayati Olaylar ve Diğer Sağlık İstatistiklerinin Gelişmesi Genellikle Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletlerinde endüstrileşme ve kentleşme dönemlerinde toplumda meydana gelen doğum, ölüm ve hastalık gibi olayların kaydedilmesinin epidemiyolojinin gelişmesine önemli katkıları vardır. John Graund adlı iş adamı 1692’de yayınladığı kitapta Londra’da 1603 yılından itibaren din adamlarınca tutulan ölüm kayıtlarını incelemiş ve ilk defa ölüm ve doğurganlık olayları hakkında bazı sonuçlara varmışlardır. Bunlar arasında ölümlerin mevsimlere dağılımda ki farklılık, yüksek bebek ölümleri, erkek bebeklerin daha fazla sayıda doğmaları sayılabilir.

Graund ayrıca ölüm nedenlerine ilişkinde bazı incelemeler yapmıştır Graund ayrıca ölüm nedenlerine ilişkinde bazı incelemeler yapmıştır. Ölüm nedenlerini akut ve kronik hastalıklar olarak iki büyük grupta toplamış ve ölümlerdeki kırsal-kentsel farklılığa işaret etmiştir. Bu çalışmanın en önemli ve ilginç bir diğer yanı ise ilk kez hayat tablosu yönteminin kullanılması ve yaşam boyunca belirli yaşlarda ölme veya hayatta kalma olasılıklarının (beklenen yaşam süresi) hesap edilmesidir. 19. yy başlarından itibaren, sosyal reformlara paralel olarak İngiltere’de doğum ve ölümleri sürekli olarak kaydetmek için Ulusal Kayıt Ofisi kurulmuştur. Bu kuruluşun sorumlusu olan William Farr adlı hekim toplanan kayıtlarda ki verileri değerlendirerek koleranın nedeninin miasma olduğu yolunda ki bazı epidemiyolojik hipotezleri test etmiştir.(1)

b. Bazı Hastalıkların Nedenlerinin Epidemiyolojik Olarak İncelenmesi Doğumlar ve ölümlerin kaydedilmesi, toplanan bilgilerin değerlendirilmesi yanında bazı hastalıkların nedenleri de epidemiyolojik gözlemlerle incelemeye başlanmıştır. Bu konuda en önemli örneklerden bazıları kronolojik sıra ile şöyle özetlenebilir:(1) Kızamık Epidemiyolojisi Kolera Epidemiyolojisi Tifo Epidemiyolojisi

c. İnsanlar Üzerinde Deneysel Epidemiyolojik Araştırmalar Epidemiolojik bilgileri henüz deneysel olmayan, gözlemlere dayanan dönemlerde dahi sorunları çözmeye yönelik müdahale uygulamaları da vardır. Bu konuda ilk defa 1747 yılında yayınlanan raporda James Lind skorbüt hastalığının nedeni ve tedavisi konusunda gözlemlere dayanarak geliştirdiği hipotezleri belirtmiş ve bunları şöyle test etmiştir. Lind Salisburg gemisinin 20 Mayıs 1747 deki seferinde gemide çalışanlardan klinik bulguları, hastalığın derecesi aynı olan 12 skorbütlü hastayı almıştır. Hastaların hepsini özel bir odada yatırarak aynı diyeti almalarını sağlamış, bu diyete ilaveten bunları alt gruba ayırarak:

İki kişiye günde 3 kez aç karnına 25 damla eliksir vitriol, İki kişiye birer litre elma suyu, İki kişiye her öğünde ikişer kaşık sirke, İki kişiye günde yarım litre deniz suyu, İki kişiye günde ikişer portakal ve bir limon, İki kişiye özel bir karışımı 6 gün süreyle vermiştir. Bu sürenin sonunda en çabuk ve gözle görülen düzelmeyi portakal ve limon verilen iki hastada görmüştür. Bu deneysel bulguların sonuçlarına dayanarak Lind sitrik asit içeren meyvelerin skorbütü tedavi edeceği ve önleyeceği sonucuna varmıştır.

1.4.1 Sağlık Sorunlarının Zaman Süreci İçinde Gösterdiği Değişimin İncelenmesi Bu tür incelemelerle, farklı zaman kesitlerinde toplumda sık görülen sağlık sorunlarının neler olduğu, bunların boyutlarının ne ölçüde değiştiği gibi sorulara yanıt bulmaya çalışır. Zaman süreci içinde birey ve topluların sağlık konusunda ki bilgi, tutum ve davranışları, sosyal yaşantıları, ekonomik olanakları, çevre koşulları, sağlık alanında ki yeni buluş ve uygulamaları, sağlık hizmetlerinin niceliği ve niteliği, sağlık sorunlarının tanıları, tedavileri, prognozları ve bu sorunlardan korunmayı önemli ölçüde etkiler. Zaman süreci içinde sağlık sorunlarının boyutlarında ki değişmeleri değerlendirirken değişmelerin gerçek mi yoksa rölatif arta veya azalmalar mı olduğunu saptamaktır.

Soğan kabuğu prensibi; bazı durumlar önemini kaybederken bazılarının daha yaygınlaşması, toplumun sağlık sorunlarını değişmesi ‘yeni sorunların’ ortaya çıkmasına yol açar. Soyulan her kabuğun altından bir yenisi ortaya çıktığı için bu olguda soğana benzetilmiş ve ‘soğan kabuğu prensibi’ diye adlandırılmıştır. Örneğin 20.yy ilk yarısında kitle halinde öldüren bulaşıcı hastalıklar kontrol altına alındıktan sonra kronik dejeneratif hastalıklar ön plana çıkmıştır.

Rölatif artma; herhangi bir sisteme ilişkin hastalık grubunun içinde, bazılarında diğerlerine oranla artama veya azalma olabilir. Örneğin 1920’lerde erkek bebeklerde konjenital anomaliler den ölüm hızı binde 5 iken 197’0lerde binde 4’ün altına düşmüştür. Ancak aradaki 50 yıllık sürede bebek ölüm hızı binde 81’den 20’lere inmiştir. 1920’lerde konjenital anomaliler erkek bebek ölüm nedenlerinin sadece binde 5’ini oluştururken çocuklarda konjenital kalp hastalıklarına yakalanma riski gerçekte artmadığı halde, romatizmal kalp hastalıklarında ki azalmaya bağlı olarak rölatif artış göstermiştir.

Kesin artma; herhangi bir hastalığın görülme sıklığının arta olup olmadığı konusunda genellikle klinik izlemler yardımcıdır. Ancak bu izlenimlerin doğru olup olmadığını toplumda elde edilecek sağlık istatistikleri ile belirlenmesi gerekir. Artışın kesin olabilmesi için hasta kişi sayılarını bilmek yeterli değildir. Hasta sayısının hastalığa yakalanma riski altında ki kişilere oranlanması ile elde edilen hastalık hızlarında artış olmalıdır. Çünkü hasta kişi sayısı çok çeşitli nedenlerle ilgili olarak artmış olabilir. Herhangi bir hastalık zaman süreci içinde artış gösteriyorsa bu kesin artış olarak kabul edilir.(1)

1.4.2 Toplumun Sağlık Sorunlarına Tanı Konulması Bir klinisyene başvuran hasta kişinin yakınmaları, öyküsü, fizik muayene bulguları ve çeşitli laboratuar testleri yardımıyla hastalığın belirlenmesi klinik tanıdır. Aynı şekilde toplumda sağlık sorunlarına epidemiyolojik incelemeler, bilgiler ile toplumsal tanı konulması gerekir. Herhangi bir hastalığın veya sağlığı ilgilendiren başka bir olayın toplum sağlığı için sorun olup olmadığını belirlemek için en önemli kriterler şunlardır: Toplumda görülme sıklığı Neden olduğu ölüm düzeyi Neden olduğu kalıcı sekel, komplikasyon sıklığı ve önemi Yol açtığı iş gücü ve ekonomik kayıp boyutları

Bunlara göre en sık görülen, en çok öldüren, kalıcı sekeller bırakan, büyük iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan hastalık ve olaylar bir toplumun sağlık sorunlarıdır ve bu alanda ki kaynakların en etkin biçimde kullanılmasında öncelikle ele alınması gerekir. Sağlık sorunları, toplumun nüfus yapısına ilişkin özelliklerine(yaş, cins, sosyo ekonomik durum, eğitim düzeyi vb.) yerleşim yerine, bölgelere göre ve zaman içinde değişimler farklılık gösterir.(1)

3 KLİNİK TABLONUN TANI OLARAK BELİRLENMESİ Klinisyenler çeşitli nedenlerle, genellikle hastalıkların tüm klinik şekillerini tam olarak belirleyemezler. Hasta evreninden bir hastaneye, bir klinisyene başvurular homojen değildir. Çeşitli faktörler bu başvuruyu belirler. Bunlar arasında hastalığın derecesi, hastanenin coğrafi yerleşim yeri, ulaşım durumu, teşhis-tedavi-bakım ücretleri, belirli alanlarda az veya çok iyi veya olumsuz ün yapmış olması, bazı doktorların toplumda yarattıkları olumlu izlenimler, hastane personelinin genel tutumu, halkın sağlık anlayışı, sosyo-ekonomik düzeyi, sağlık hizmetlerinin ücretli veya ücretsiz oluşu, o hastalık hakkında ki genel bilgi ve inanışlar gibi faktörler sayılabilir. Oysa epidemiyolog bir toplumda ki tüm belirlenmiş vakalarla ilgilendiği için, her hastalığın en hafiften ağıra giden farklı şekilleriyle karşılaşacaktır. Böylece ancak epidemiyolojik yöntemlerle bir hastalığın farklı klinik şekilleri ve hastalığın doğal gidişi belirlenebilir. Klinik epidemiyolojik çalışmalar ise daha çok tıbbi nedenlerin ve tedavi yöntemlerinin araştırılmasında önemlidir.

Buzdağı olgusu; Toplum da herhangi bir hastalığı olan kişilerin tümü ‘hastalığın evreni, bir buz dağına benzetilirse belirti veren, kendiliğinden bir sağlık kuruluşuna başvuran ve tanı konulabilen bölümün bu dağın, ancak tepesinde ki küçük bir kısmını oluşturduğu çeşitli araştırmalar göstermiştir. Özellikle başlangıcı sessiz, belirtisiz olan veya hafif belirti veren hastalıklarda sağlık kuruluşlarında teşhis ve tedavi olan evrenin ihmal edilebilecek kadar küçük bir bölümünü oluşturur. Eğer bu evrenin tamamı belirlenmezse, yani buz dağının görünmeyen, suyun yüzeyi altında ki bölümü ortaya çıkarılmazsa, bu kişilerin hastalıkları ilerleyecek, tedavileri güçleşecek, kalıcı hastalıklar oluşacak, prognozları kötüleşecektir. Bu ise hem bireye hem de topluma zarar verecek, büyük ölçüde iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açacaktır. Buz dağı olgusuna ilişkin önemli bazı hastalıklar şunlardır:

Kronik hastalıklar: Tüberküloz, sifiliz, kurşun zehirlenmesi, diş çürükleri, gebelik toksemileri, pnömokonyazlar, deri kanseri, serviks kanseri, doğuştan kalça çıkığı, üriner sistem enfeksiyonları, diyabet, iskemik kalp hastalıkları, meme kanseri. Akut bulaşıcı hastalıklar: meningokoksik enfeksiyonları, streptokok enfeksiyonları, poliomyelit, difteri, tetanos, trohomdur.

1.4.4 KİŞİLERİN ÇEŞİTLİ SAĞLIK SORUNLARI İLE KARŞILAŞMA OLASILIKLARININ RİSKLERİNİN SAPTANMASI Epidemiolojik yöntemlerle belirli özelliklere sahip olan kişilerin oluşturduğu grupların incelenmesi yolu ile herhangi bir sağlık sorunları ile karşılaşma olasılıkları ve en yüksek risk taşıyan gruplar belirlenebilir. Bu olasılıklar ile gruplarda ki kişiler için ortalama bir değerdir. Pratikte bu ortalamanın birimi insidas hızıdır. İNSİDANS: Belirli özelliği taşıyan kişilerin oluşturduğu grubun herhangi bir hastalığa yakalanma olasılığını verir. Örnek: Gebeliğin ilk üç ayı içinde ki kızamıkçık enfeksiyonu geçiren annelerin konjenital anomalili bebek doğurma olasılığını kızamık geçirmeyen annelerde daha yüksek olması.(1)

1.4.5 SENDROMLARIN BELİRLENMESİ Sendrom çok geniş bir anlamlı kelimedir. Tıpta en sık kullanılan tanımı ile, belirli semptom ve bulguların sık görüldüğü, ortak anatomik ve biyokimyasal bozukluklar gösteren, ilk bakışta birbirleriyle ilgiliymiş gibi görünmesine rağmen sıklıkla aynı neden bağlı olarak meydana gelen durumlardır. Klinikte, birbirleriyle ilişkisiz sanılan olayların, çeşitli epidemiyolojik yöntemlerle incelenmeleri sonunda kişi-yer-zaman özellikleri yönünden benzer dağılım gösterdikleri, ortak bir nedene bağlı oldukları saptanabilir. Bu incelemeler sonucunda çeşitli durumlar belirli bir sendrom olarak tanımlanabilir.(1)

1.4.6 NEDENLERİN BELİRLENMESİ Epidemiolojik yöntemlerin en önemli kullanım amaçlarından biriside çeşitli sağlık sorunlarının ‘nedenlerini’ belirlemektir. Nedenler belirlendikçe hastalıkların ve diğer sağlık sorunlarının primer ve sekonder konumları yapılarak toplumun sağlık düzeyini yükseltir.

1.4.7 SAĞLIK HİZMETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Son 20-30 yıl içinde sağlık kurumlarının çalışmalarını değerlendirerek daha etkin biçimde hizmet sunulması için yoğun çaba gösterilmektedir. Epidemiyolojik araştırmalar içinde bu konuya ilişkin alanlar önemli yer tutmaktadır. Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi için çeşitli sorunların yanıtı epidemiyolojik yöntemlerle verilebilir. Hizmet araştırmaları aşağıdaki konulara yönelik olarak planlanabilir:

Sunulan hizmetin amaçları ve kapsamının tanımlanması Hizmetlerin sunuluş biçiminin, bu konu ile ilgili yasalara, yönetmeliklere ve planlara uygun olup olmadığının belirlenmesi Hizmetlerin değişen sağlık sorunlarına göre uyum sağlayıp sağlamadığının saptanması Bilimsel buluşların yeni bilgilerin sağlık hizmetlerine ne ölçüde yansıdığının ve kullanıldığının belirlenmesi Hizmetlerin toplumun önemli sağlık sorunlarını çözmede, yüksek risk gruplarının ihtiyaçlarına cevap vermede yeterli olup olmadığının saptanması

Bu sorulara çeşitli gözlemsel ve deneysel epidemiyolojik araştırma yöntemleri ile cevap verilir. Toplum un yararlandığı sağlık hizmeti türü, bunlardan yararlanma boyutu ve halkın hizmetlerin niteliği hakkında ki görüşleri saptamak amacıyla uygulanan toplumsal ‘durum saptama’ araştırmalarıdır. Sağlık hizmetleri epidemiyolojisinin en önemli yararları şunlardır: Halkın sağlık konusunda ki gereksinimlerini saptamak Halkın sağlık hizmeti konusunda ki isteklerini belirlemek Araç- gereç-personel yönünden elde ki olanakların ihtiyaçlara, önceliklere göre en akılcı ve ekonomik biçimde dağıtılmasının planlanması (1)

2.1 TANIMLAYICI EPİDEMİYOLOJİ Toplumun sağlık sorunlarının ne olduğunun saptanması, bunların kişi, yer ve zaman özellikleri bakımından incelenmesi tanımlayıcı epidemiyolojik araştırmalar ile gerçekleştirilir. Hastalıklar veya sağlığı etkileyen diğer olaylar incelenirken, temel olarak şu sorulara yanıt aranır: Sağlığı etkileyen olay-hastalık nedir? Bu hastalık kimlerde görülmektedir? Bu hastalık nerede görülmektedir? Bu hastalık ne zaman görülmektedir?

Bu araştırmanın ana amacı tanımlamaktır Bu araştırmanın ana amacı tanımlamaktır. Herhangi bir hipotez kurulmaz ve sınanmaz, genellikle risk altında ki grubun tümü incelenmez. Sadece belli bir durumla karşılaşmamış veya herhangi bir hastalığa yakalanmış olanlar (örneğin bir polikliniğe başvuranlardan hipertansiyon veya anemi tanısı olanları kişi yer zaman yönünden) tanımlanır. Sağlığı ilgilendiren olaylar kişi, yer ve zaman niteliklerine göre tanımlanırken bunların nedenlerine yönelik bazı önemli bilgilerde elde edilebilir. Dolayısıyla olayların nedenine yönelik hipotezlerin kurulmasında da tanımlayıcı epidemiyolojik çalışmaların önemi büyüktür. Her araştırmanın konusu ve amaçlarına göre değişmekle beraber, bir sağlık olayını tanımlarken en sık kullanılan kişi-yer ve zaman özellikleri şunlardır:

2.1.1 KİŞİ ÖZELLİKLERİ Yaş Cinsiyet Etnik yapı ve ırk Din Medeni durum Sosyo ekonomik durum Meslek Eğitim düzeyi Aile tipi Aile büyüklüğü Doğurganlık öyküsü Stres

Beslenme durumu Genetik özellikler Bağışıklama durumu Evcil havya belsem durumu Seyahat etme durumu Hobileri Devam ettiği okul Aldığı ilaçlar Alışkanlıkları

2.1.2 YER ÖZELLİKLERİ Kurum içi dağılım Kırsal-kentsel dağılım Bölgesel dağılım Ulusal dağılım Uluslar arası dağılım

2.1.3 ZAMAN ÖZELLİKLERİ Saat Gün Hafta Ay Mevsim Yıllar

2.1.1 KİŞİ ÖZELLİKLERİ: Yaş: Kişi özellikleri içinde yaş ile sağlığı ilgilendiren pek çok olay arasında yakın ilişki vardır. Birçok hastalığın mortalite, morbidite hızları ve kişisel özellikler yaşa göre farklılık gösterir. Bu nedenle epidemiyolojik araştırmalarda kişinin bu özelliği mutlaka dikkate alınmalıdır. Eğer yaş dağılımları benzer değilse, farklı toplumların mortalite ve morbidite hızları karşılaştırılamaz. Bu benzerliği sağlamak için karşılaştırılacak ölçütlerin yaşa göre standardize edilmesi gerekir.

Cinsiyet: hastalıkların sıklığı genellikle cinsiyete görede farklılık gösterir. Burada dikkat edilecek nokta yine, sadece bir sağlık kurumuna başvuran vakaların cinsiyetlere göre dağılımını incelemenin yeterli olmasıdır. Çünkü toplumda ki cinsiyet oranlarını da bilmek gerekir. Türkiye’de yaşa, cinse ve yerleşim yerine özel mortalite hızları incelendiğinde düzenli bir seyir görülmemektedir. Bunun nedenin de büyük olasılıkla ülkemizdeki kayıt bildirim sisteminin tam ve yeterince güvenilir olmamasıdır.

Etnik yapı ve ırk: Hastalıkların görülme sıklığı ve klinik seyri etnik yapı ve özelliklerine göre de değişebilir bu farklılıklar bazen genetik yapı bazen de ırk ve etnik grupların sosyo ekonomik durumları ve yaşantı farklılığından kaynaklanabilir. Bazı hastalıklar ırka bağlı yükselmeler ve alçalmalar göstermektedir. Ayrıca her iki ırkın yaşam standartları, beslenme durumları, olumsuz çevresel etkenlerle karşılaşma olasılıkları ve alışkanlıkları gibi sosyo ekonomik faktörlerle de ilişkilidir.

Din: Kişilerin dini inançları, kültürel yapıları ve etnik özellikleri arasında yakın ilişkiler vardır. Bu karşılıklı etkileşimler sonuçta bireyin sağlık düzeyini etkiler. Örneğin; Hristiyanlığın bazı alt dallarında sigara içme yasaklandığı için bu toplumlarda dudak ve solunum sistemi kanserleri insansidansı çok düşük düzeydedir Medeni durum: Gelişmiş ülkelerin örneğin; ABD’nin istatistikleri incelendiği zaman tüm nedenlere bağlı ölüm hızlarının evli erkek ve kadınlar arasında en düşük boşanmışlar arasında ise en yüksek boyutlarda olduğu görülmektedir.

Sosyo ekonomik durum: Sosyo ekonomik durum tek bir değişkenle ölçülmez; bunu belirlemek de meslek, ailenin toplam geliri kişi başına düşen gelir, öğrenim düzeyi, konut koşulları gibi değişkenlerden yararlanılır. Bu değişkenlerin her birisi sosyo ekonomik durumun farklı yönünü ölçerler. Meslek: Çeşitli mesleklerin sağlık üzerine olumsuz etkilerini belirlemek için mümkünse mesleğe özel mortalite ve morbidite hızları ile standart mortalite oranları kullanılır.

Alışkanlıklar: Bireylerin diyetini hazırlama, saklama ve yemeye ilişkin alışkanlıkları ile alkol, sigara, kahve gibi keyif verici maddeleri tüketim boyutları, uyuşturucu madde, ilaç bağımlılığı ve seksüel yaşam biçimi sağlıklarını çok yakından ve olumsuz yönde etkiler. Aile yapısına ilişkin diğer değişkenler: Olağan üstü durumlar( ölüm, terk edilme v.s) dışında her bireyin doğumdan itibaren bir ailesi vardır. Bu ailenin ve aile bireylerin den özellikle anne-babanın bazı özellikleri aile bireylerinin sağlığını yakından etkileyebilir. Bunlardan en önemlileri aile tipi, büyüklüğü, annenin yaşı, eğitim düzeyi, bebeğin doğum sırası, anne-babanın beden ve ruh sağlığı düzeyidir.

2.1.2 YER ÖZELLİKLERİ: Kurum içi dağılım: Okul-sınıf, askeri kışla-yatakhanesi, fabrika v.s kurumlarda görülen, özellikle bulaşıcı tipteki sağlık sorunları hasta kişilerin bir okul sınıfında, sınıfın hangi sıralarında oldukları, askeri yatakhanede veya bir işyerinde ilk vakaların hangi bölümde görüldüğünün belirlenmesi hastalığın kaynağının bulunmasında çok önemlidir. Kırsal-kentsel dağılım: Bazı hastalıklar kırsal alanda, bazı hastalıklar kentsel alanda sık görülür. Bunun nedeni kırsal ve kentsel alanlarda gerek kent, gerek çevre ve gerekse diğer yaşam koşullarının farklı olmasıdır. Bu farklılıklar bazen kentsel avantaj/dezavantaj sağlar.

Bölgesel dağılım: Bazı durumlarda hastalıkların bölgesel dağılımının incelenmesi sorunun nedeninin araştırılmasına ve dolayısıyla çözümüne önemli katkıda bulunur. Ulusal ve uluslar arası dağılım: Çeşitli sağlık sorunlarının ülke genelinde dağılımının incelenmesi hem hastalıkların nedenlerine ışık tutabilir hem de hangi yöreler de yoğun olduğunu belirlemek çözümleri için gerekli örgütlenmelerin yapılmasını sağlar.

2.1.3 ZAMAN ÖZELLİKLERİ Her hastalığın, her sağlık olayının zamanla ilişkisi bunlarla meydana gelmeleri için gereken süreye bağımlıdır. Akut sorunlar(zehirlenmeler, doğal afetler v.b) dakika, saat, kadar kısa zaman birimleri önemlidir. Çeşitli bulaşıcı hastalıklar da vakaların günlere, aylara, mevsimlere göre dağılımını incelemek gerekir. Daha uzun süreli hastalıklarda birkaç yılda periyodik olarak meydana gelen değişiklikleri incelenir. Kronik-dejeneratif türdeki hastalıklarda, mortalite, fertilite ile ilgili olayların değişimini incelemek için ise 5-10-20-30 yıl gibi aralıklar alınmalıdır. (1)

3. ANALİTİK EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMALAR 3 3.ANALİTİK EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMALAR 3.1 EPİDEMİYOLOJİDE ‘NEDEN’ KAVRAMI Epidemiyolojinin en büyük hedefi, hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne yardımcı olmak ve hastalıkların nedenlerini ve bunların değiştirilme yollarını bularak, sağlığın geliştirilmesine katkı yapmaktadır. Epidemiyolojinin en önemli amaçlarından biriside sağlığı ilgilendiren çeşitli olayların veya hastalıklarında dağılımları saptandıktan sonra, bunlara neden olan faktörlerin belirlenmesidir.

3.2 VAKA-KONTROL ARAŞTIRMALARI Analitik araştırmalar içinde, özellikle klinik düzeyinde, en sık başvurulan yöntemdir. Bu yöntemde belirli bir hastalığı olanlar(vaka grubu) ile bu hastalığı ilgilendiren diğer konularda ki sorunların düzeylerini belirlemek üzere geliştirilmiş sağlık ölçü birimleridir. Bunları sağlık kurumları bölge veya ülke düzeyinde elde etmek mümkündür. Güvenilir sağlık ölçütleri elde etmek için, ilk basamak veya hastane düzeyindeki sürekli tutulan tanı ve doğru bir kayıt sistemine gerek vardır. Böyle bir sistem olmadığı, iyi işleme veya bu konuda kayıt kapsamından daha ayrıntılı bilgiye gerek duyulduğu hallerde bölgesel veya ulusal düzeyde epidemiyolojik araştırmalar yapılarak toplumsal tanı koyma yoluna gidilir. (1)

TOPLUMUN SAĞLIK SORUNLARI A.Tanı Koyma 1.Toplumun Yapısının İncelenmesi -Nüfus yapısı -Fizik, biyolojik, sosyal çevrenin incelenmesi 2.Toplumun Sağlık Sorunlarının İncelenmesi -Çevresel etkenlerin belirlenmesi -Toplum taramaları -Konu ile ilişkili çalışmaların tümünün dökümünün yapılması

3.Ayrıntılı Tanı Yöntemleri -Toplumsal tanı yöntemleri ölüm, doğum, hastalık, hız ve oranları -Bazı hastalıkların epidemiyolojisi ile ilgili özel araştırmalar -Toplumun sağlık gereksinimlerini, sunulan hizmetlerden yararlanma düzeylerini belirlemek -Bazı konularda karşılaştırmalar yapabilmek için geliştirilmiş ortak standartların kullanılması

B.Koruma-Tedavi ve Değerlendirme 1.Koruma Tedavi Aşaması -Sağlık eğitimi -Çevreyi olumlu hale getirme -Bağışıklama -Beslenme düzeyini yükseltme -Aile planlaması -Bazı konularda kampanyalar açılması -Bazı konularda özel programlar başlatma -Bazı konularda özgü sağlık hizmetleri sunma

2.Değerlendirme Aşaması a.Müdahale araştırmaları -Saha -Klinik -Sağlık hizmet araştırması b.Maliyet-yarar analizleri

VAKA VE KONTROLLERİN SEÇİMİ Vaka kontrol araştırmaların da en sık kullanılan vaka seçimi kaynakları şunlardır; 1.Herhangi bir sağlık kurumunda (hastane,sağlık ocağı,özel poliklinik vb.) belirli bir hastalığın tanısını alan kişiler. 2.Toplum taramalarında saptanan kişiler. Kontrol grubu ise şu kaynaklardan seçilebilir; 1.Vakaların seçildiği hastane veya sağlık kurumuna diğer nedenlerle başvuranlar 2.Akrabalar, komşular, arkadaşlar 3.Toplumun tümüne ait veriler, toplum taramalarında sağlam olarak saptanan kişilerden seçilecek örnekler.

VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARININ AVANTAJLARI 1.Zaman, insan gücü ve parasal yönlerden ucuz, kolay uygulanabilir araştırmalardır. 2.Vaka ve kontrollerin araştırmayı terk etmeleri söz konusu değildir. 3.Toplumda seyrek görülen ve etkenle karşılaşma ve etkilenme süresi uzun olan hastalıkların etiyolojik faktörlerinin araştırılmasında en uygun yöntemdir.

VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARININ SINIRLILIKLARI 1.Vaka ve kontrol grupları “hasta” ve “sağlam” popülasyonlarını genellikle temsil etmedikleri için bu araştırmaların sonuçları kendi evrelerine genellenemez, sadece araştırma kapsamına alınan grup için geçerlidir. 2.Bu yöntemde hasta ve sağlam evrenlerinin büyüklüğü genellikle bilinmediği için sadece vaka ve kontrol gruplarında etkenle karşılaşma boyutu bulunur, araştırma konusu olan hastalığa ilişkin morbidite, mortalite hızları, rölatif ve atfedilen risk gibi önemli epidemiyolojik ölçütler bulunamaz,

3.Vaka kontrol araştırmalarında sonuçtan (hastalık) hareket ederek nedenler bulunmaya çalışıldığı için bazı durumlarda nedeni hastalıktan önce başlayıp başlanmadığını belirlemek güç olur. 4.Bu araştırmalarda taraf tutma olasılığı yüksektir.

3.3 KESİTSEL ARAŞTIRMALAR Bu araştırmalar belirli bir zaman kesitinde neden-sonuç ilişkisi birlikte incelenir. Kesitsel araştırmalara risk altındaki toplumu ya tamamı yada buradan seçilen bir örnekte herhangi bir hastalığın veya sağlık sorununu araştırmanın yapıldığı zaman kesitindeki bulunma sıklığı, yani prevelansı belirlenir. Kesitsel araştırmalarda veri kaynağı olarak sürekli biçimde tutulan sağlık kayıtları, fizik muayene, laboratuar inceleme kayıtları kullanılabilir.

Etken (+), Hastalık (+) (a) Etken (+), Hastalık (-) (b) Risk Altındaki Toplum-------örnek------------ Etken (-), Hastalık (+) (c) Etken (-), Hastalık (-) (d) Elde edilen ölçütler: Toplam prevelans =[(a+c)/(a+b+c+d)] x k Prevelans (etken +) =[a/(a+b)] x k Prevelans (etken -) =[c/(c+d)] x k

KESİTSEL ARAŞTIRMALARIN AVANTAJLARI Kesitsel araştırmalar, toplumun sağlık sorunlarını ve önceliklerini kısa sürede belirlemek, sağlık hizmetlerini planlamak değerlendirmek ve yönlendirmek için en sık başvurulan yöntemdirler. Kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumun tümü veya bu toplumu temsil eden bir örnekle çalışıldığı için elde edilen sonuçlar topluma genellenebilir. Birden fazla sağlık sorununu saptamaya yönelik kesitsel araştırmalar daha ucuza mal olur ve yararları yüksektir.

KESİTSEL ARAŞTIRMALARIN SINIRLILIKLARI Kesitsel araştırmalardan elde edilen prevelanslar eski ve yeni hastaların tümünü kapsadığı, sağlıklı kişilerin belirli süre içinde hastalığa yakalandığı olasılığı vermediği için insidansı, rölatif risk, atfedilen risk gibi analitik epidemiyolojinin en önemli risk ölçütleri hesap edilemez. Geçmişe dönük olaylarla ilgili bilgiler kayıtlardan elde ediliyorsa kayıtların güvenilirliği, kişilerden alınıyorsa hafıza faktörü nedeni ile sonuçlar gerçeği tam olarak yansıtmayabilir. (1)

3.4 KOHORT ARAŞTIRMALARI Çok ayrıntılı, büyük ekipleri ve çabaları gerektiren analitik araştırmalardır. Bu analitik epidemiyolojik araştırma yönteminde, henüz bir hastalığa yakalanmamış “sağlam” belirli bir etkenle karşılaşma durumlarına göre, izleme süreci içinde incelenen hastalığa yakalanma riskleri(insidasları/olasılıkları) belirlenir. Yani neden-sonuç ilişkisi, nedenden başlanarak sonucun(hastalığın) oluşması ile ileriye dönük biçimde incelenir. Belirli bir özelliği(aynı yıl doğma, aynı iş de çalışma, aynı okula gitme) paylaşan kişilerin oluşturduğu gruba Kohort grubu adı verilir. Bu araştırmalarda Kohort grupları şu kaynaklardan seçilebilir:

Belirli bir etkenle karşılaşan gruplar Belirli bir hastalığı geçirenler Belirli bir yöntemle tedavi edilenler İnceleme kolaylığı olan gruplar Coğrafi sınırlarla belirlenen kohortlar

Bu kohortlar etkenle karşılaşma durumlarına göre gruplara ayrılırlar ve izleme süresi sonunda etkenle karşılaşan ve karşılaşmayan gruplardaki hastalık insidansı arasında fark olup olmadığı saptanır. Eğer bu kohordun hepsi etkenle aynı biçimde karşılaşmışsa, etkenle hiç karşılaşmamış ve sağlam olan kişilerden oluşan başka bir grup seçilerek, bunlardan elde edilecek sonuçlarla karşılaştırılır.

Kohort araştırmalarında izleme süresi, etiolojisi incelenen hastalığın latent dönemi (etkenle karşılaşıldığı andan hastalığın başladığı zamana kadar geçen süre) ile insidansına bağlıdır. Eğer araştırma konusu olan hastalığın latent dönemi uzun, insidansı düşük ise, güvenilir sonuçlar için yeterli sayıda hasta birikmesi için çok sayıda kişiyi uzun süre izlemek gerekecektir. Bu durum ise araştırmanın maliyetini çok arttırır.

Kohort araştırmalarında elde edilen en önemli ölçütler, toplam insidans etkene özel insidanslar, rölatif ve atfedilen riskler ile korunabilirlik hızıdır. Bunlar aşağıdaki şekilde formüle edilmiştir. İnsidans belirli bir süre içinde etkenle karşılaşma durumlarına göre sağlam kişilerin incelenen hastalığa yakalanma risklerini verir. Yani insidans belirli bir süre içinde saptanan yeni vaka sayısının risk altındaki sağlam kişi sayısına bölünmesiyle elde edilir.

Rölatif risk ise etkenin bulunduğu grubun insidansının, etkenle karşılaşmayan grubun insidansına bölünmesi ile elde edilir ve neden-sonuç ilişkisinin boyutunu kontitatif olarak gösteren bir ölçüdür. Atfedilen risk ile korunabilirlik hızı halk sağlığı uygulamalarında önemlidirler. Şüphe edilen etiolojik faktör ortadan kaldırıldığı zaman ne kadar yarar sağlanabileceğini tahmin etmeye yarayan ölçütlerdir.

Hastalık var (a) Hastalık yok (b) Risk Referans Populasyon Örnek İzleme dönemi Altındaki Toplum (sağlam kişilerden oluşur) Hastalık var (c) Hastalık yok (d) Elde edilen ölçütler: Toplam insidans = [(a+c)/(a+b+c+d)] x k Etkene- özel insidanslar İnsidans (etken +)=[a/(a+b)] x k İnsidans (etken -)=[c/(c+d)] x k Rölatif risk =[insidans (etken)]/[insidans (etken-)] Atfedilen risk =[insidans (etken +)-insidans( etken - )] /[insidans (etken +)]x100

KOHORT ARAŞTIRMALARININ YARARLARI Hastalıkların nedenlerini belirlemek için en güvenilir gözlemsel araştırma yöntemidir. Kohort araştırmalarında en önemli sorun, araştırmaya katılanların zaman içinde azalmaları, çeşitli nedenlerle araştırmayı terk etmeleridir. İzleme süresi uzadıkça araştırmayı yürütmekle sorumlu olan kişiler zaman içinde başka göreve atanabilirler, araştırma fonları azalabilir veya tamamen kesilebilir. İzleme dönemi içinde çevrede ve toplumda meydana gelebilecek değişiklikler (savaşlar,açlık, çevre kirlenmesi) inceleme konusu olan neden sonuç ilişkilerini etkileyebilirler.

3.5 MÜDAHALE ARAŞTIRMALAR Hastalıkların veya sağlığı ilgilendiren çeşitli olayların etiyolojileri, nedenleri hakkında analitik araştırmalarda yeterli bilgi birikimi elde edildikten sonraki aşama, bunlardan korunmak için önlemlerin alınmasıdır. Bu önlemin ne olacağı analitik bulguların ışığında belirlendikten sonra, etkinlik düzeyinin ölçülmesi önemlidir. Bu tür önlemlere dönük çalışmalar deneysel epidemiyolojinin alanına girer ve müdahale araştırmaları diye adlandırılır. Müdahale araştırmalarının amaçlarına göre çeşitli tipleri vardır:

Primer koruma önlemlerine yönelik müdahale araştırmaları Klinik deneyler Sağlık hizmet araştırmaları

MÜDAHALE ARAŞTIRMALARININ YARAR VE SAKINCALARI Müdahale yönteminin etkisinin en doğru ve tarafsız biçimde değerlendirebilmek için araştırma çok dikkatle planlanmalı, veriler çok dikkatle toplanıp, analiz edilmelidir. Aksi halde gerçekte etkili olmadığı halde, planlamadaki hatalardan dolayı bir yöntemin korunma veya tedavi de etkili olduğu saptanarak yaygın uygulamalara geçilebilir. Müdahale araştırmalarında en güç konulardan birisi de etik sorunlardır. İnsan sağlığını ilgilendiren araştırmaların tümünde ana kural kişiye zarar vermemektedir.

Nadir görünen hastalıkların tedavisi konusunda yapılacak müdahale araştırmalarında yeterli sayıda vaka toplayabilmek için uzun süre beklemek gerekebilir. Bazı hastalıklar ise nispeten sık görülseler dahi uygulanan müdahale yönteminin kesin sonuçlarını ölçebilmek için uzun yıllar beklemek gerekebilir. Bazı konularda ise uygulamayı tamamen standardize etmek çok güçtür. Bu konuda ne kadar ayrıntılı protokoller hazırlanırsa hazırlansın, katılan kişilerin uygulamalarından doğabilecek farklılıkların hepsini önceden hesap ederek hazırlıklı olmak mümkün değildir.

Tüm izleme araştırmalarında olduğu gibi müdahale araştırmalarında da çeşitli nedenlerle katılanların tümü araştırma süresince izlenemeyebilir, araştırmayı terk oranı araştırma süresine göre artar. Bu durum dikkate alınarak deney ve kontrol gruplarında yeterli sayıda kişi bulunmalıdır. Tüm çabalara rağmen klinik deneylerde gerçek hayattaki tüm faktörler dikkate alınmamış, yanıltıcı sonuçlar elde edilmiştir.(1)

3.6 METODOLOJİK ARAŞTIRMALAR Hastalıkların teşhisinde, tarama programlarında hastalarla sağlamların ayırt edilmesinde çeşitli fiziki muayene yöntemleri, çeşitli laboratuar yöntemleri kullanılır. Bu yöntemlerin kişiye doğru tanı koymada ne kadar geçerli oldukları ve bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan gözlem – ölçüm hatalarının boyutunun ne olduğunu, yani gözlem ve ölçümlerin kalitesini belirlemek için yapılan araştırmalar metodolojik araştırmalar adı verilir. Bu grupta validite (tanı yönteminin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirleme) ve güvenirlilik-tutarlılık (gözlem ve ölçümü yapan kişilerin, gözlemcilerin kendi kendileri veya birbirleriyle ne kadar tutarlı gözlem ve ölçüm yaptıklarını belirleme) araştırmaları yer alır.

Validite (geçerlilik): Gözlem veya ölçüm yapılırken kullanılacak test-yöntem kimin gerçekten hasta, kimin gerçekten sağlam olduğunu ayırabilme, saptayabilmelidir. Geçerliliğin iki değişkeni vardır. Sensitive; validitesi belirlenecek olan ölçüm yönteminin gerçekten hasta olanlardan ne kadarını hasta olarak saptayabildiğini gösterir. Spesifisite ise; validitesi saptanacak olan yeni ölçüm yönteminin, sağlam olanlardan ne kadarını doğru olarak saptayabildiğini gösterir.

SAĞLIKLA İLGİLİ GÖSTERGELER Doğumla ilgili göstergeler Kaba doğum hızı Genel doğurganlık hızı Hastalıklarla ilgili göstergeler Prevelans hızı İnsidans hızı Fatalite hızı

Ölümle ilgili göstergeler Kaba ölüm hızı Bebek ölüm hızı Perinatal ölüm hızı Ana ölüm hızı Yaşa özel orantılı ölüm hızı Ölüm nedenine göre orantılı ölüm hızı Cinse özel ölüm hızı

Diğer göstergeler; Yıllık doğal artış hızı Beklenen yaşam süresi En çok görülen on hastalık sırası Yıllık yüzde nüfus artış hızı

DOĞUMLA İLGİLİ GÖSTERGELER Doğum hızları; bir ülkenin eğitim düzeyi ve sağlık örgütünün aile planlamasında ki başarısını göstermesi yönünden önemlidir.(1) Kaba Doğum Hızı: Bir yılda ki toplam canlı doğum sayısının aynı yılın yıl ortası nüfusa bölümünün 1000 ile çarpımıyla bulunur. Kaba Doğum Hızı = Bir Yılda ki Toplam Canlı Doğum Sayısı x 1000 Aynı Yılın Yıl Ortası (30 haziran) Nüfusu

Genel Doğurganlık Hızı: ana sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin etkinliğini belirler. Bir yıl içinde toplam canlı doğum sayısının 15-44 (veya 15-49) yaşları arası kadın nüfus sayısına bölümünün 1000 ile çarpımıyla bulunur. Genel Doğurganlık Hızı = bir yıl içinde ki toplam canlı doğum sayısı x 1000 15-44 yaşları arası kadın nüfusu

HASTALIKLARLA İLGİLİ GÖSTERGELER Hastalıkların çeşidi, görülme sıklığı, yer, zaman ve kişisel özelliklere göre dağılımları konusunda bilgi verir. İncelenen sürede hastalık ve hasta kişi sayısı değişik olabileceği için hastalık hızları, hastalık ve hasta için ayrı olarak hesaplanmalıdır. (1) a)Prevelans Hızı: Prevelans ; belli bir süre de verilen nüfusta vakaların, olayların, durumların sayısıdır. Eski, yeni tüm olguların azlığı çokluğu konusunda bilgi verir. Bir toplulukta belirli bir hastalığa yakalanmış olanların, o hastalığa yakalanma tehlikesi altında bulunan nüfusa bölümünün 100 veya 1000 veya 10000 ile çarpımı ile bulunur.

b)İnsidans Hızı: insidans; bir toplumda bir yıl içinde görülen yeni vakaların toplam sayısıdır. İnsidans hızı belli bir hastalığın belirli bir zaman aralığında ne kadar yayıldığını, çoğaldığını yani vakarların meydana çıkma sıklığını gösterir. İnsidans hızı incelenen süre içinde başlayan yeni vakaların risk altında ki nüfusa bölümünün 100 veya 1000 ile çarpımıyla bulunur. Hastalık veya hasta için ayrı hesaplanır. İnsidans Hızı = İncelenen Süre İçinde Belirli Bir Hastalığa Yakalananlar x 100 (Hastalık) Risk Altındaki Grup İnsidans Hızı = İncelenen Süre İçinde Belirli Bir Hastalığa Yakalananlar x 100 (Hasta) Risk Altındaki Nüfus

c)Fatalite Hızı: Özellikle bulaşıcı hastalıklar başta olmak üzere bir hastalığın ne kadar öldürücü olduğunu belirlemek ve o hastalığa yakalananlardan ölenlerin oranını bulmak için kullanılan bir ölçüttür. Belirli bir hastalıktan ölenlerin bu hastalığa yakalananların sayısına bölümünün 100 ile çarpımıyla bulunur. Fatalite Hızı = Belirli Bir Hastalıktan Ölenlerin Sayısı x 100 Bu Hastalığa Yakalananların Sayısı

Ölüm Nedenine Göre = Belli Bir Nedenden Ölenlerin Sayısı x 100 f)Ölüm Nedenine Göre Orantılı Ölüm Hızı: Belli bir nedenden ölenlerin, toplam ölüm sayısına bölümünün 100 ile çarpımı ile bulunur. Ölüm Nedenine Göre = Belli Bir Nedenden Ölenlerin Sayısı x 100 Orantılı Ölüm Hızı Toplam Ölüm Sayısı

g)Cinse Özel Ölüm Hızı: Ölümlerin hangi cinste fazla olduğunu belirler. Kadın veya Erkek = Bir Yıl İçinde Ölen Kadın Veya Erkek Sayısı x 100 İçin Ölüm Hızları Aynı Yılın Yıl Ortası Kadın Veya Erkek Nüfusu

DİĞER GÖSTERGELER Bir Yıl İçindeki Bir Yıl İçindeki a)Yıllık Doğal Artış Hızı: Bir bölgedeki nüfusun bir yıl içinde yalnız doğumlar ve ölümlere bağlı olarak azalması veya çoğalması doğal artışı verir. (1) Bir Yıl İçindeki Bir Yıl İçindeki Canlı Doğum Sayısı - Ölenlerin Sayısı Yıllık Doğal = O Yılın Yıl Ortası O Yılın Yıl Ortası Artış Hızı Nüfusu Nüfusu

b)Beklenen Yaşam Süresi: Bir kişinin yaşaması beklenen ortalama yıl sayısıdır. Doğuşta ve 5 yaşta beklenen yaşam süreleri en çok kullanılan ölçütlerdir. c)En Çok Görülen On Hastalık Sırası: Bu artış her yıl, yıl ortası nüfus sayımından sonra hesaplanır. Yıllık Nüfus Artış Hızı: Yıllık Artış Yıl Ortası Nüfus

BULAŞICI HASTALIKLARDA HALK SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ Bulaşıcı Hastalık: Çeşitli şekillerde etken, sağlam kişilere ulaşarak bir anda toplumu tehdit eden boyutlara ulaşması ve kişide hastalık oluşturmasına denir.(1,7)

BULAŞICI HASTALIK SORUNUNUN GENEL ÖZELLİKLERİ Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda bakteriyel ve paraziter türde ki bulaşıcı hastalıklar hastalık ve ölümlerin en önemli nedenidir. Bulaşıcı hastalıklar genellikle çocukluk yaşlarında görüldüğü ve ölümlere yol açtığı için toplumun yaş yapısını etkiler. Bulaşıcı hastalıkların yapacağı salgınların önlenmesi için sürekli, kapsamlı ve pahalı sürveyans gereklidir. Bulaşıcı hastalıklar bazı tür sakatlıklarında en önemli nedenidir. Bulaşıcı hastalıklar endüstride, işte ve okullarda devamsızlığın en önemli nedenidir.

Bazı bulaşıcı hastalıkların önlenmesi çevre faktörlerinin düzeltilmesine bağlıdır. Uluslar arası ulaşımın, seyahatlerin artması sonucu bulaşıcı hastalıklar bir yöreden diğerine kolaylıkla taşınmaktadır. Bulaşıcı hastalıklar kolay yayıldıkları için çok sayıda kişiyi etkilerler. Bunlarda sağlık kurumları için en önemli yükü oluştururlar. Gelişmekte olan ülkelerde gerek ulusal gerekse bölge düzeyinde bulaşıcı hastalıkların bildirilmesi yetersizdir. Bazı hastalıklar ülkenin ekonomik durumunu olumsuz etkileyebilir.

BULAŞICI HASTALIKLARI MEYDANA GETİREN FAKTÖRLER 1.İNSANLAR: Hasta ve taşıyıcı insanlardır. Bunlar da çeşitli gruplara ayrılabilirler. Tipik hastalar: Hastalığın tipik belirtilerinin görüldüğü vakalardır Atipik vakalar: Hastalığın tipik, nonspesifik belirtilerle seyrettiği, teşhis edilemeyen vakalardır. Bunlar taşınıp kontrol edilemediği için halk sağlığını olumsuz etkiler. Sağlam taşıyıcılar: Enfeksiyon ajanı taşıyan, fakat hiçbir hastalık belirtisi olmayan kişilerdir. İnkübasyon dönemi taşıyıcıları: Hastalık semptomlarının kaybolduğu, ancak enfeksiyon ajanının halen bulunduğu durumlardır.

Kaynağı sadece insan olan hastalık etkenlerinden bazıları şunlardır: tifo, para tifo, su çiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, difteri, boğmaca, streptokok, stafilokok, menengokok, poliomyelit, hepatitler, kolera, lepra, influenza, tüberküloz, trahom, gonore, sifiliz. Enfeksiyon Spektrumu: Bulaşıcı hastalık etkeninin insan vücuduna girdiği andan itibaren başlayan enfeksiyon spektrumu boyunca kişi taşıyıcı, hafif veya ağır hasta olarak etkeni başkalarına bulaştırabilirler.(1,4)

2. VERTEBRALI HAYVANLAR: Rezervuar hayvan ise enfeksiyon etkeni bu hayvanlarla temas eden insanlara geçer. Kaynağı hayvan olan etkenlerle meydana gelen enfeksiyon hastalıklarına zoonozlar denir. Hangi hayvanlardan hangi hastalıkların geçebileceğine ilişkin bazı örnekler şunlardır: (1,4) Sığırlar: Brusellozis, tüberküloz, şarbon, salmonella, gıda zehirlenmeleri, şap, tenya saginata. Domuzlar: Ruam, tetanoz. Köpekler: Kuduz, kist hidatik. Kediler: Mantar enfeksiyonları, kedi sıyrığı hastalığı.

3. EKLEMBACAKLILAR: Keneler: Q humması Pireler: Veba Bit: Tifüs 4. TOPRAK VE DİĞER CANSIZ ARAÇLAR: Mantarların çoğu tetanos, gazlı kangrendir.(1,4)

BULAŞICI HASTALIKLARIN KONTROLÜ Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için önerilen işlemler genel olarak kişi, konut ve çevrenin temizliğine ilişkin olabilir ancak bunlara ek olarak spesifik bazı önlemelerin alınması gerekir. Genel ve özel bazı önlemler ise daha az başarılı biçimde uygulanmaktadır. Bunun sonucu olarak da birinci grupta ki ülkelerde bulaşıcı hastalıkların pek çoğu önemli soeon olmaktan çıkmış, gelişmekte olan ülkelerde ise halen önemli morbidite, mortalite ve sakatlıklar nedenidirler.

İZOLASYON: Kelime olarak ‘ ayırma, soyutlama, tecrit’ anlamına gelmektedir. Patojen mikroorganizmaların spesifik bir alandan yayılımını önlemede en etkili yol kaynağın izole edilmesidir. İzolasyon yöntemi bir dizi işlemler ile gerçekleşir. El yıkama hastanın aynı özel bir odaya konulması, odaya girenlerin koruyucu giysiler giymesi, hastanın atıklarını veya çıkarttıklarını dezenfeksiyonu yada sterilizasyonu gibi.

Tüm bu uygulamalarda temel amaç; hastanede ki hastalar, sağlık personeli ve ziyaretçiler arasında mikroorganizmaların yayılımını engellemektedir. İzolasyon iki çeşittir: Kaynak izolasyonu Koruyucu izolasyon Kaynak izolasyon: Enfeksiyon hastalıklarının bulaşma yolunu temel alan izolasyon türüdür. Koruyucu izolasyon: Enfeksiyona karşı duyarlı kişileri enfeksiyonlardan korumayı temel alan izolasyon türüdür.

BULAŞICI HASTALIKLARIN ÖNLENMESİNDE UYGULANACAK GENEL KONTROL ÖNLEMLERİ

Sağlık eğitim Kişisel temizlik kurallarına uyma Yeterli ve dengeli beslenme Sosyo-ekonomik durumun iyileştirilmesi Suların arıtılması Besin kontrolü Etkin bağışıklama programlarının uygulanması Fizik ve mental stresin azaltılması ile ilgili önlemler Gıda sektöründe çalışanların periyodik sağlık kontrolleri İlgili yasal düzenlenmesi Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, yaygınlaştırılması Zoonozların kaynağı olan hayvanların kontrolü Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi konusunda ki klinik ve epidemiolojik çalışmaların yapılaması.(1,4)

1.KAYNAĞA YÖNELİK ÖNLEMLER Hastalıkların kaynağının türünü bilmek kaynağa yönelik alınacak insan ise önlemler farklı, kaynak enfekte hayvan veya cansız araçlar ise farklıdır. Genelde kaynağa yönelik işlemler şunlardır: Kesin tanı Hastalığın bildirim Erken tedavi İlk kaynağın belirlenmesi Taşıyıcıların aranması İzolasyon-karantina Aktif sürveyans Hastaların atıklarının sürekli dezenfeksiyonu Hasta hayvanların yok edilmesi

2.BULAŞMA YOLLARINA GÖRE YÖNELİK ÖNLEMLER Bulaşıcı hastalıkların etkenleri salam kişini vücuduna solunun yolu, sindirim yolu, cinsel organlar gibi çeşitli yollardan damlacık enfeksiyonu, su besinler ve diğer vücut salgıları aracılığı ile girebilir. Bunlara yönelik önlemler ise şunlardır: Suların arıtılması Besinlerin kontrolü ve sanitasyonu Vektör kontrolü Sağlıklı tuvalet Dezenfeksiyon Besinlerle uğraşanların periyodik kontrolü Çöp ve gübre kontrolü

3. SAĞLILKI KİŞİYE YÖNELİK ÖNLEMLER Bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde sağlam kişilere yönelik uygulamalar çok önemlidir. Böylece en etkin ve en ekonomik korunma sağlanmış olur. Bu önlemler şunlardır: Bağışıklama Kemoprofilaksi Uluslar arası önlemler

BAĞIŞIKLAMA: Bağışıklama, spesifik virüs ve bakterilerin meydana getirdiği hastalıklardan korunmak üzere vücudun kendi bağışıklık sistemini hazır hale getirmesidir. Yani; mikroorganizmalara karşı bağışıklık sisteminin kendi savunmasını oluşturmasına yardım eder.(1)

BULAŞICI HASTALIKLARIN BİLDİRİMİ (İHBAR-DUYURMA) Bulaşıcı hastalıkların bildirimi enfeksiyon kaynaklarının belirlenmesi, hastalığın yaygınlık boyutunun saptanması ve alınacak kontrol önlemleri için gerekli araç-gereç, personelin temini için çok önemlidir. Ülkemizde bulaşıcı hastalıklarla savaş devletin görevidir. Bu nedenle bu konuda yapılacak işlemler 1930 tarihinde kabul edilen 1593 sayılı Umumi-Hıfzısıhha Kanunu ile düzenlenmiştir. Bu yasanın 58, 60, 61 ve 62. maddeleri gereğince hastalığı ilgili sağlık kuruluşlarına duyurmakla yükümlü olanlar aşağıda verilmiştir.(1,5)

BULAŞICI HASTALIĞI BİLDİRMEKLE GÖREVLİ OLANLAR Hekimler Eczacılar Hastane müdürleri ve başhekimler Özel laboratuar sorumluları Ebe, hemşire, sağlık memuru, hasta bakıcılar Okul, fabrika, imalathane, hayır kurumları sorumluları Mağaza, otel, pansiyon, hamam, sahip ve kiracıları Gemi kaptanları ve liman başkanları Cezaevi müdürleri Apartman görevlileri Hastalığa tutulan kişiler Diş hekimleri Köy ihtiyar kurulları

ULUSLAR ARASI BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR Çiçek Sarı humma Veba Tifus İnfluenza Kolera Poliomyelit Boğmaca Tetanoz Neonatal tetanoz Kızamık Tifo

Para tifo Basilli dizanteri Amipli dizanteri Hepatit A Serum hepatit (B) Kuduz Brucella Şarbon Kızıl Şark çıbanı Sifiliz AIDS Lepra Trahom Sıtma Tüberküloz Streptekok anjini ve diğer streptekok enfeksiyonları

BİLDİRİMİN YAPILACAĞI YERLER

Umumi-Hıfzısıhha Kanunun 58 Umumi-Hıfzısıhha Kanunun 58. maddesine göre ‘sanatını yürüten her tabip 57. madde sözü edilen vakaları, kesin veya şüpheli teşhis koyar koymaz ilk 24 saatlik sürede sağlık kuruluşlarına, sağlık ocağına veya belediye tabibi bulunmadığında polis veya jandarma karakoluna, hastanın isim ve adresiyle birlikte yazılı veya sözlü haber verir. Polis veya jandarma dairelere öğrendikleri bu vakaları hiç vakit kaybetmeden ilgili yetkililere bildirecekleridir.’

Bu bulaşıcı hastalığın bildirilmesinde şu noktalara dikkat edilmelidir; Uluslar arası bildirimi zorunlu olan 8 hastalık en seri haberleşme aracı ile (telefon, telgraf vb.) sağlık müdürlüğüne aynı gün ve yolla sağlık bakanlığına bildirilir. Uluslar arası bildirimi zorunlu olmayan diğer bulaşıcı hastalıklarla ilgili bildirimi kayıt formları ile bunlara ait genelge usulleri içinde bildirilir. Sağlık müdürlüğü komşu illerin sağlık müdürlükleri ile kendi ilinde ki sağlık ocaklarına durumu bildirir. Bu özellikle salgın sonrasında gerekli önlemlerin önceden, erken alınması için önemlidir.

Bildirimin şekli ve süresi, bildirilecek hastalığın özelliği ve çıktığı yere göre değişir. Örneğin; hastalık süratle salgın yapma özelliği gösteriyorsa en hızlı iletişim araçları ile ilgili sağlık kuruluşlarına bildirilmelidir. Bulaşıcı hastalık tanısı hastanede konulmuş ise bildirimi en yakın sağlık ocağına veya sağlık müdürlüğüne yapılır. Sağlık müdürlüğü de sağlık bakanlığına başka illerde ki diğer sağlık ocaklarını uyarmak amacı ile duyurur. Bulaşıcı hastalık hayvan kaynaklı ise (Şarbon, Brusellozis, Ruam vb.) bölgede ki veteriner kuruluşları da uyarmalıdır.